Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Plan de salud Care N Care (PPO) Plan de salud Care N Care (HMO) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario se actualizó el 08/19/2015. Para obtener información más reciente o para realizar otras preguntas, comuníquese con el conserje de atención médica del Plan de salud Care N Care al ; los usuarios de TTY deben llamar al 711, de 8:00 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, o visitar Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) mencione nosotros, nos, o "nuestro", hace referencia a Care N Care Insurance Company. Cuando menciona "plan" o "nuestro plan", hace referencia al Plan de salud Care N Care. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan que está vigente a 08/19/2015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguros cambien a partir del 1. de enero de 2016 y de vez en cuando durante el año. Care N Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan Care N Care depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llame a su conserje de atención médica al Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios para Miembros al para obtener información adicional. Esta información está disponible en un formato diferente, incluso en letra de imprenta grande, cintas de audio y en español. Llame a su conserje de atención médica al número indicado arriba si necesita información del plan en otro formato o idioma. Care N Care es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan Care N Care depende de la renovación del contrato. Id. del Formulario Versión 6 Y _46_03SP FINAL Accepted

2 Qué es el Formulario del plan de salud Care N Care? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos y seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de atención médica que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, el plan de salud Care N Care cubrirá los medicamentos que figuran en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan de salud Care N Care y se cumplan las demás reglas del plan. Revise su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario 2016 y que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año 2016, excepto si está disponible un nuevo medicamento genérico y menos costoso o si se divulga nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento del formulario, no afectarán a los miembros que actualmente tomen ese medicamento. El medicamento seguirá estando disponible para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura con la misma participación en los costos. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional o en los que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o si ponemos un medicamento en un nivel superior de participación en los costos, debemos notificar el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que los cambios entren en vigencia o cuando el miembro vuelva a surtir el medicamento. En ese último caso, el miembro recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos el medicamento de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman este medicamento. El formulario que se adjunta se actualiza a partir de 08/19/2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por el plan de salud Care N Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en las páginas de la portada y de la contraportada. Si el plan de salud Care N Care realiza algún cambio negativo en el formulario sin mantenimiento, los miembros afectados recibirán un aviso por escrito que les explicará el cambio y se actualizará el formulario publicado en nuestro sitio web. Cómo debo usar el Formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos que se incluyen en este formulario aparecen agrupados por categorías según el tipo de afección médica que generalmente tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca figuran bajo la categoría Agentes cardiovasculares (medicamentos para tratar afecciones cardíacas y circulatorias)". Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el nombre de su medicamento dentro de esa categoría. ii

3 Lista por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría se encuentra, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos que se incluyen en este documento. En el Índice figuran los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Vea el Índice y busque su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de página en donde puede encontrar la información de la cobertura. Consulte la página enumerada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? El plan de salud de Care N Care cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. La FDA aprueba un medicamento genérico si tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cobertura. Dichos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: El plan de salud Care N Care exige que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener nuestra aprobación antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, el plan de salud Care N Care limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 9 comprimidos por receta para comprimidos de sumatriptan de 100 mg. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, el plan de salud Care N Care exige que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que brindemos cobertura de otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, probablemente el plan de salud Care N Care no cubra el Medicamento B, a menos que usted primero pruebe el Medicamento A. Si no obtiene buenos resultados con el Medicamento A, el plan de salud Care N Care cubrirá el Medicamento B. Usted puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional al consultar el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada. Puede solicitar al plan de salud Care N Care que realice una excepción a estas restricciones o límites para obtener una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario del plan de salud Care N Care? en la página iii para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. iii

4 Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con su conserje de atención médica y preguntar si su medicamento está cubierto. Si le informan que nuestro plan no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a su conserje de atención médica una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por el plan de salud de Care N Care. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarnos que realicemos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte la información que figura a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario del plan de salud Care N Care? Puede solicitarnos que realicemos una excepción en nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en nuestro formulario. Si lo aprobamos, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de participación en los costos y usted no podría solicitarnos que le proporcionemos el medicamento a un nivel inferior de participación en los costos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel inferior de participación en los costos si este medicamento no se encuentra en un nivel de especialidad. Si lo aprobamos, esto reducirá el monto que debe pagar por su medicamento. Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos al límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, el plan de salud Care N Care sólo aprobará su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de nivel inferior de participación en los costos o las restricciones de uso adicionales no fueran lo suficientemente eficaces para tratar su afección y/o le provocaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial sobre la cobertura de una excepción del formulario, determinación de nivel o restricción de uso. Al solicitar una excepción del formulario, de la determinación de nivel o las restricciones de uso, debe enviar una declaración realizada por su médico o persona que recete, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la declaración de respaldo del médico que le recete el medicamento. Usted podrá solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada si debe aguardar 72 horas para conocer la decisión. Si le conceden su solicitud para obtener una excepción acelerada, debemos otorgarle una decisión antes de las 24 horas a partir de la iv

5 recepción de la declaración de respaldo de su médico u otro médico que recete el medicamento. Qué debo hacer antes de consultar a mi médico la posibilidad de que me cambie los medicamentos o de solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, probablemente esté tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, podría estar tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para adquirirlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su receta. Debe consultar a su médico para decidir si debe cambiar un medicamento por otro adecuado que se encuentre dentro de nuestra cobertura o si debe solicitar una excepción relativa al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted consulta a su médico para determinar el plan de acción adecuado para usted, nosotros podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario o en el caso de que su capacidad para adquirir los medicamentos sea limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando los adquiera en una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le proporcionemos el suministro de transición para 91 días, de forma consistente con el incremento de entrega, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos para los primeros 90 días de su membresía en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentre en nuestro formulario o si su capacidad para adquirir los medicamentos es limitada, pero hace más de 90 días que inició su membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción del formulario. Política de transición Como nuevo miembro de nuestro plan, probablemente esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista de medicamentos aprobados (también denominado formulario) o medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, pero que requieren autorización previa, terapia escalonada o restricciones en el límite de cantidad, en virtud de las reglas de administración de uso. Si está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o que se encuentra en el formulario pero requiere terapia escalonada, debe consultar a su médico para determinar si existe un medicamento adecuado del formulario con el que pueda sustituirse. Si su médico determina que no hay ningún medicamento del formulario que pueda sustituirse en su terapia actual, puede solicitar una excepción al formulario (una solicitud para obtener la cobertura de un medicamento que no se encuentre en el formulario, excepción de terapia escalonada o una excepción en el límite de cantidad). Si está tomando un medicamento que requiere autorización previa, solicitamos documentación que cumpla con el criterio de cobertura del medicamento. Mientras usted y su médico determinan el plan de acción adecuado para usted, garantizaremos que no se v

6 quedará sin sus medicamentos recetados. Consulte estas políticas de Care N Care: Los nuevos miembros de Care N Care al inicio del año del contrato (incluidos los nuevos afiliados de Care N Care, beneficiarios recientemente elegibles por Medicare que tienen otra cobertura al inicio del año del contrato o miembros que cambian de un plan a otro después del inicio del año del contrato): Dentro de los primeros 90 días de cobertura de Care N Care que comienza a partir de su fecha de entrada en vigencia de la cobertura, proporcionaremos a los nuevos afiliados un surtido temporal para 30 días (a menos que presente una receta por menos de 30 días, en cuyo caso le permitiremos realizar varios surtidos para ofrecerle un total de 30 días de medicamento) de medicamentos que no se encuentren en el formulario o de medicamentos que requieran terapia escalonada, autorización previa o que estén sujetos a restricciones de límite de cantidad (a menos que la receta sea para menos días). Residentes de Centros de atención a largo plazo (LCT): Dentro de los primeros 90 días de cobertura de Care N Care que comienza a partir de su fecha de entrada en vigencia de la cobertura, los nuevos afiliados de Care N Care que residan en un centro de atención a largo plazo (Long Term Care, LTC) recibirán un suministro temporal de medicamentos que no se encuentren en el formulario o de medicamentos que requieran autorización previa, terapia escalonada o que estén sujetos a restricciones de límite de cantidad. El suministro temporal será por un máximo de 31 días (a menos que la receta sea para menos de 31 días). Además, Care N Care cubrirá múltiples surtidos de medicamentos que no se encuentren en el formulario o de medicamentos sujetos a autorización previa, terapia escalonada o a restricciones de límite de cantidad, hasta alcanzar un suministro máximo de 98 días dentro de los primeros 90 días de cobertura. Si es nuevo en el centro de atención a largo plazo (Long Term Care, LTC) o actualmente se encuentra en el LTC y ha vencido su período de transición de 90 días, le proporcionaremos un suministro de emergencia para 31 días de medicamentos de la Parte D que no se encuentren en el formulario o de medicamentos que se encuentren en el formulario, pero que requieran autorización previa, terapia escalonada o restricciones en el límite de cantidad, en virtud de nuestras reglas de administración de uso (a menos que la receta presentada sea para menos de 31 días) mientras se esté procesando una excepción o una autorización previa. Además, si ingresa o le dan de alta de un LTC, tendrá acceso a resurtidos anticipados, si es necesario. Transición de años del plan: Debido a que la lista de medicamentos cubiertos del formulario se encuentra sujeta a cambios de un año al otro, contamos con una política de transición para los miembros actuales de Care N Care que estén tomando un medicamento que no estará cubierto en el nuevo año del plan o medicamentos que tendrán terapia escalonada, autorización previa o restricciones en el límite de cantidad en el nuevo año del plan. En los primeros 90 días del nuevo año del plan, Care N Care proporcionará un suministro temporal para 30 días (a menos que presente una receta por menos de 30 días, en cuyo caso le permitiremos realizar varios surtidos para ofrecerle un total de 30 días de medicamento) del medicamento recetado solicitado que no se encuentra en el formulario (o de un medicamento que tiene nueva terapia escalonada, requisitos de autorización previa o restricciones del límite de cantidad) cuando ha tenido una receta para el medicamento surtido dentro de los 120 días previos a la fecha del intento de surtido. Además, a los miembros que recibieron una excepción en el año anterior del plan y permanecen en el mismo plan para el nuevo año, se les permitirá un suministro para 30 días (a menos que presente una receta para menos de 30 días, en cuyo caso le permitiremos realizar varios surtidos para ofrecerle un total de 30 días de medicamento). vi

7 Transiciones de emergencia y cambios de nivel de atención: Los miembros que se encuentran fuera de su período de transición y experimentan un cambio en el nivel de atención por moverse de un centro de tratamiento a otro, como de un centro de atención a largo plazo (LTC) a un hospital o a otro LTC; de hospitales al hogar o del hogar al LTC, pueden recibir un suministro para 30/31 días (30 días en el centro minorista y 31 días en el LTC) para medicamentos del formulario al ingresar a un centro de tratamiento o al recibir el alta. Los miembros también tendrán permitido recibir un suministro de emergencia para 30/31 días (30 días en el centro minorista y 31 días en el LTC), un surtido de transición de medicamentos que no se encuentren en el formulario, incluidos los medicamentos cubiertos de la Parte D que se encuentren en el formulario Care N Care pero que requieran autorización previa, terapia escalonada o restricciones en el límite de cantidad. Esta política no se aplica a licencias breves (por ejemplo, días feriados o vacaciones) de los LTC u hospitales. Los miembros que hayan cumplido el período de transición de 90 días, aún pueden recibir un suministro de emergencia de medicamentos que no se encuentren en el formulario, si lo aprobamos. Si lo aprobamos, los miembros recibirán un suministro para hasta 30 días en el centro minorista y hasta 31 días en el LTC. Esto ocurrirá según el caso cuando se haya presentado una solicitud de excepción o apelación, pero que no haya sido finalizada antes del período de transición. Todos los surtidos de transición para nuevos miembros, en el centro minorista o LTC, se procesarán de forma automática. Si requiere un surtido de transición fuera de sus primeros 90 días en Care N Care, usted o su farmacéutico deberá comunicarse con Envision al , los 7 días de la semana, durante las 24 horas del día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para que podamos implementar nuestra política de transición para usted. Si se inscribe en nuestro plan mientras vive en su hogar y luego se convierte en residente de un LTC, comuníquese con nuestro conserje de atención médica al , los 7 días de la semana, durante las 24 horas al día (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) para informarnos que ahora es residente de un LTC. Podemos implementar una política de transición de LTC para usted. Le enviaremos el aviso por escrito a través del servicio de correo prioritario de los EE. UU. dentro de los tres días hábiles en que recibamos su transacción de surtido de transición de parte de la farmacia. Esto incluirá una explicación de la naturaleza temporal del surtido de esa receta, instrucciones sobre cómo identificar una alternativa terapéutica adecuada que se encuentre en nuestro formulario, una explicación de su derecho a recibir una excepción del formulario y el procedimiento para solicitar una excepción del formulario. Si es miembro y cuenta con un subsidio por bajos ingresos, nunca pagará más del monto de copago correspondiente que esté relacionado con el nivel de subsidio por bajos ingresos. (Otros miembros pagarán el copago/coseguro relacionado con nuestro nivel de medicamentos de marca no preferidos). vii

8 Para más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados del plan de salud Care N Care, revise su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre el plan de salud Care N Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figuran en las páginas de la portada y de la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario del plan de salud Care N Care El formulario que comienza en la página 1 ofrece información sobre la cobertura sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página. La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR) mientras que los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva y en minúscula (por ejemplo, atorvastatin). La información de la columna Requisitos/límites le indica si el plan de salud Care N Care tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Podría observar los siguientes indicadores que proporcionan los requisitos especiales o información adicional de la cobertura: BD - Algunos medicamentos pueden tener cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Es probable que necesite enviar información al plan de salud Care N Care que describa el uso y el lugar donde recibe y toma el medicamento para que podamos tomar la determinación. GC Se proporciona cobertura adicional en el período sin cobertura. LA - El Acceso limitado al medicamento recetado puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. NMO Pedido por correo no es elegible. El medicamento recetado no está disponible a través de pedido por correo. PA - La autorización previa se requiere antes de surtir el medicamento recetado. QL Un límite de cantidad se ha implementado en el medicamento recetado. ST - Los requisitos de la terapia escalonada deben cumplirse antes de surtir el medicamento recetado. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan se encuentra en uno de los cinco niveles de participación en los costos. La segunda columna del cuadro indica el nivel de cada medicamento. Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos: Medicamentos genéricos o de marca comúnmente utilizados y de menor costo Nivel 2 - Medicamentos genéricos no preferidos: Medicamentos genéricos o de marca que le ofrece el plan a un costo superior que los medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1 Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos: Varios medicamentos de marca comunes y algunos medicamentos genéricos de mayor costo Nivel 4 - Medicamentos de marca no preferidos: Medicamentos genéricos no preferidos de mayor costo y medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 - Medicamentos de especialidad: Medicamentos exclusivos y/o de costo alto viii

9 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte que le corresponde de los costos de sus medicamentos recetados cubiertos y usted paga la suya (el monto de su copago o coseguro). Su parte del costo variará según el medicamento y el lugar donde surta su receta. A continuación, encontrará un resumen del monto de su copago según el nivel del medicamento. Plan de salud Care N Care I (PPO) Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 - Medicamentos genéricos Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 - Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 - Medicamentos de especialidad Plan de salud Care N Care II (PPO) Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 - Medicamentos genéricos Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 - Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 - Medicamentos de especialidad Plan de salud Care N Care III (PPO) Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 - Medicamentos genéricos Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 - Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 - Medicamentos de especialidad Plan de salud Care N Care I (HMO) Nivel 1 - Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 - Medicamentos genéricos Nivel 3 - Medicamentos de marca preferidos Nivel 4 - Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 - Medicamentos de especialidad Pedido por correo o minorista estándar dentro de la red (hasta un suministro para 30 días) Copago de $0 Copago de $8 Copago de $36 Copago de $68 Coseguro del 33 % Copago de $0 Copago de $12 Copago de $40 Copago de $75 Coseguro del 33 % Copago de $4 Copago de $15 Copago de $45 Copago de $85 Coseguro del 33 % Copago de $0 Copago de $8 Copago de $40 Copago de $85 Coseguro del 33 % Pedido por correo o minorista estándar dentro de la red (hasta un suministro para 90 días) Copago de $0 Copago de $16 Copago de $72 Copago de $136 Coseguro del 33 % Copago de $0 Copago de $24 Copago de $80 Copago de $150 Coseguro del 33 % Copago de $8 Copago de $30 Copago de $90 Copago de $170 Coseguro del 33 % Copago de $0 Copago de $16 Copago de $80 Copago de $170 Coseguro del 33 % Para conocer más detalles sobre el beneficio de medicamentos recetados, consulte su Evidencia de cobertura. ix

10 LEYENDA NIVEL NOMBRE 1 Medicamentos genéricos preferidos 2 Medicamentos genéricos 3 Medicamentos de marca preferidos 4 Medicamentos de marca no preferidos 5 Medicamentos de especialidad SIMBOLO NOMBRE DESCRIPCION QL Límite de cantidad Un límite de cantidad se ha implementado en el medicamento recetado. PA ST Autorización previa Terapia escalonada La autorización previa se requiere antes de surtir el medicamento recetado. Los requisitos de la terapia escalonada deben cumplirse antes de surtir el medicamento recetado. LA Acceso Limitado El Acceso limitado al medicamento recetado puede estar disponible únicamente en ciertas farmacias. BD Parte B contra la Parte D Algunos medicamentos pueden tener cobertura de la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. GC Falta de cobertura Se proporciona cobertura adicional en el período sin cobertura. NMO Pedido por correo no es elegible Pedido por correo no es elegible 1

11 Care N Care Health Plan (List of Covered Drugs) NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES ANALGESICS OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING EMBEDA CAP 100-4MG 5 QL (60/30 DIAS), NMO EMBEDA CAP MG 4 QL (60/30 DIAS), NMO EMBEDA CAP MG 4 QL (60/30 DIAS), NMO EMBEDA CAP 50-2MG 4 QL (60/30 DIAS), NMO EMBEDA CAP MG 4 QL (60/30 DIAS), NMO EMBEDA CAP MG 4 QL (60/30 DIAS), NMO fentanyl dis 100mcg/h 3 QL (10/30 DIAS), NMO fentanyl dis 12mcg/hr 3 QL (10/30 DIAS), NMO fentanyl dis 25mcg/hr 3 QL (10/30 DIAS), NMO FENTANYL DIS 37.5MCG 3 QL (10/30 DIAS), NMO fentanyl dis 50mcg/hr 3 QL (10/30 DIAS), NMO FENTANYL DIS 62.5MCG 3 QL (10/30 DIAS), NMO fentanyl dis 75mcg/hr 3 QL (10/30 DIAS), NMO FENTANYL DIS 87.5MCG 3 QL (10/30 DIAS), NMO hydromorphon tab 12mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO hydromorphon tab 16mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO hydromorphon tab 32mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO hydromorphon tab 8mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO HYSINGLA ER TAB 100 MG 5 PA, QL (60/30 DIAS), NMO HYSINGLA ER TAB 120 MG 5 PA, QL (60/30 DIAS), NMO HYSINGLA ER TAB 20 MG 4 PA, QL (60/30 DIAS), NMO HYSINGLA ER TAB 30 MG 4 PA, QL (60/30 DIAS), NMO 2

12 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES HYSINGLA ER TAB 40 MG 4 PA, QL (60/30 DIAS), NMO HYSINGLA ER TAB 60 MG 4 PA, QL (60/30 DIAS), NMO HYSINGLA ER TAB 80 MG 4 PA, QL (60/30 DIAS), NMO KADIAN CAP 200MG ER 3 QL (60/30 DIAS), NMO KADIAN CAP 40MG ER 4 QL (60/30 DIAS), NMO LEVORPHANOL TAB 2MG 3 QL (240/30 DIAS), NMO METHADONE INJ 10MG/ML 4 QL (360/30 DIAS), NMO methadone sol 10mg/5ml 2 QL (1800/30 DIAS), NMO methadone sol 5mg/5ml 2 QL (3600/30 DIAS), NMO methadone tab 10mg 2 QL (240/30 DIAS), NMO methadone tab 5mg 2 QL (240/30 DIAS), NMO morphine sul beads cap 30mg e 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul beads cap 60mg e 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 100mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 10mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 120mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 20mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 30mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 45mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 50mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 60mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 75mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 80mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul cap 90mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO morphine sul tab 100mg er 2 QL (90/30 DIAS), NMO morphine sul tab 15mg er 2 QL (90/30 DIAS), NMO 3

13 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES morphine sul tab 200mg er 2 QL (90/30 DIAS), NMO morphine sul tab 30mg er 2 QL (90/30 DIAS), NMO morphine sul tab 60mg er 2 QL (90/30 DIAS), NMO NUCYNTA ER TAB 100MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO NUCYNTA ER TAB 150MG 3 QL (90/30 DIAS), NMO NUCYNTA ER TAB 200MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO NUCYNTA ER TAB 250MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO NUCYNTA ER TAB 50MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO OPANA ER TAB 10MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO OPANA ER TAB 15MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO OPANA ER TAB 20MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO OPANA ER TAB 30MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO OPANA ER TAB 40MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO OPANA ER TAB 5MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO OPANA ER TAB 7.5MG 3 QL (60/30 DIAS), NMO OXYCODONE TAB 10MG ER 3 QL (60/30 DIAS), NMO OXYCODONE TAB 20MG ER 3 QL (60/30 DIAS), NMO OXYCODONE TAB 40MG ER 4 QL (60/30 DIAS), NMO OXYCODONE TAB 80MG ER 4 QL (60/30 DIAS), NMO oxymorphone tab 10mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO oxymorphone tab 15mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO oxymorphone tab 20mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO oxymorphone tab 30mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO oxymorphone tab 40mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO oxymorphone tab 5mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO oxymorphone tab 7.5mg er 3 QL (60/30 DIAS), NMO 4

14 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES SUBSYS SPR 100MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO SUBSYS SPR 200MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO SUBSYS SPR 400MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO SUBSYS SPR 600MCG 5 PA, QL (240/30 DIAS), NMO SUBSYS SPR 800MCG 5 PA, QL (240/30 DIAS), NMO tramadol hcl tab 100mg er 2 QL (30/30 DIAS), NMO tramadol hcl tab 200mg er 2 QL (30/30 DIAS), NMO tramadol hcl tab 300mg er 2 QL (30/30 DIAS), NMO OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING ABSTRAL SUB 100MCG 4 PA, QL (120/30 DIAS), NMO ABSTRAL SUB 200MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO ABSTRAL SUB 300MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO ABSTRAL SUB 400MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO ABSTRAL SUB 600MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO ABSTRAL SUB 800MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO apap/codeine sol /5 2 QL (5000/30 DIAS), NMO apap/codeine tab mg 2 QL (400/30 DIAS), NMO apap/codeine tab mg 2 QL (400/30 DIAS), NMO apap/codeine tab mg 2 QL (400/30 DIAS), NMO ascomp/cod cap 30mg 2 PA, QL (180/30 DIAS), NMO but/apap/caf cap codeine 2 PA, QL (180/30 DIAS), NMO butorphanol inj 1mg/ml 2 QL (960/30 DIAS), NMO butorphanol inj 2mg/ml 2 QL (480/30 DIAS), NMO butorphanol sol 10mg/ml 2 QL (10/30 DIAS), NMO CAPITAL/COD SUS /5 2 QL (5010/30 DIAS), NMO CODEINE SULF TAB 15MG 2 QL (180/30 DIAS), NMO 5

15 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES codeine sulf tab 30mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO codeine sulf tab 60mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO duramorph inj 0.5mg/ml 2 BD, QL (7200/30 DIAS), NMO duramorph inj 1mg/ml 2 BD, QL (3600/30 DIAS), NMO endocet tab mg 2 QL (360/30 DIAS), NMO endocet tab 5-325mg 2 QL (360/30 DIAS), NMO endocet tab QL (360/30 DIAS), NMO fentanyl ot loz 1200mcg 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO fentanyl ot loz 1600mcg 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO fentanyl ot loz 200mcg 3 PA, QL (120/30 DIAS), NMO fentanyl ot loz 400mcg 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO fentanyl ot loz 600mcg 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO fentanyl ot loz 800mcg 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO FENTORA TAB 100MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO FENTORA TAB 200MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO FENTORA TAB 400MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO FENTORA TAB 600MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO FENTORA TAB 800MCG 5 PA, QL (120/30 DIAS), NMO hydroco/apap sol QL (5500/30 DIAS), NMO hydroco/apap tab mg 2 QL (370/30 DIAS), NMO hydroco/apap tab mg 2 QL (360/30 DIAS), NMO hydroco/apap tab QL (360/30 DIAS), NMO hydroco/apap tab 5-300mg 2 QL (370/30 DIAS), NMO hydroco/apap tab 5-325mg 2 QL (360/30 DIAS), NMO hydroco/apap tab QL (370/30 DIAS), NMO hydroco/apap tab QL (360/30 DIAS), NMO 6

16 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES hydrocod/ibu tab QL (150/30 DIAS), NMO hydromorphon inj 10mg/ml 2 BD, QL (150/30 DIAS), NMO hydromorphon liq 1mg/ml 2 QL (1920/30 DIAS), NMO hydromorphon tab 2mg 2 QL (360/30 DIAS), NMO hydromorphon tab 4mg 2 QL (360/30 DIAS), NMO hydromorphon tab 8mg 2 QL (240/30 DIAS), NMO LAZANDA SPR 100MCG 5 PA, QL (30/30 DIAS), NMO LAZANDA SPR 400MCG 5 PA, QL (30/30 DIAS), NMO lorcet plus tab QL (370/30 DIAS), NMO morphine sul sol 10mg/5ml 2 QL (3600/30 DIAS), NMO morphine sul sol 20mg/5ml 2 QL (2700/30 DIAS), NMO morphine sul sol 20mg/ml 2 QL (600/30 DIAS), NMO morphine sul tab 15mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO morphine sul tab 30mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO NUCYNTA TAB 100MG 3 QL (180/30 DIAS), NMO NUCYNTA TAB 50MG 3 QL (360/30 DIAS), NMO NUCYNTA TAB 75MG 3 QL (240/30 DIAS), NMO oxycod/apap tab mg 2 QL (360/30 DIAS), NMO oxycod/apap tab 5-325mg 2 QL (360/30 DIAS), NMO oxycod/apap tab QL (360/30 DIAS), NMO oxycod/asa tab 2 QL (360/30 DIAS), NMO oxycod/ibu tab 5-400mg 2 QL (240/30 DIAS), NMO oxycodone cap 5mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO oxycodone con 100/5ml 2 QL (360/30 DIAS), NMO oxycodone tab 10mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO oxycodone tab 15mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO 7

17 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES oxycodone tab 20mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO oxycodone tab 30mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO oxycodone tab 5mg 2 QL (180/30 DIAS), NMO oxymorphone tab hcl 10mg 3 QL (180/30 DIAS), NMO oxymorphone tab hcl 5mg 3 QL (180/30 DIAS), NMO REPREXAIN TAB QL (150/30 DIAS), NMO REPREXAIN TAB 5-200MG 4 QL (150/30 DIAS), NMO SYNALGOS-DC CAP 4 QL (330/30 DIAS), NMO tramadl/apap tab GC, QL (360/30 DIAS), NMO tramadol hcl tab 50mg 1 GC, QL (240/30 DIAS), NMO ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lido/prilocn cre % 2 NMO lidocaine inj 0.5% 1 GC, NMO lidocaine inj 2% 1 GC, NMO ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING acampro cal tab 333mg 2 disulfiram tab 250mg 1 GC disulfiram tab 500mg 1 GC naltrexone tab 50mg 1 GC, NMO VIVITROL INJ 380MG 5 NMO OPIOID ANTAGONISTS bupren/nalox sub 2-0.5mg 3 PA, NMO bupren/nalox sub 8-2mg 3 PA, NMO 8

18 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES buprenorphin sub 2mg 3 PA, NMO buprenorphin sub 8mg 3 PA, NMO NALOXONE INJ 1MG/ML 1 GC, NMO SUBOXONE MIS 12-3MG 4 NMO SUBOXONE MIS 2-0.5MG 4 PA, NMO SUBOXONE MIS 4-1MG 4 NMO SUBOXONE MIS 8-2MG 4 PA, NMO SMOKING CESSATION AGENTS buproban tab 150mg 1 GC, NMO bupropn hcl tab 150mg xl 1 GC CHANTIX PAK 0.5& 1MG 3 QL (53/28 DIAS), NMO CHANTIX PAK 1MG 3 QL (56/28 DIAS), NMO CHANTIX TAB 0.5MG 3 QL (56/28 DIAS), NMO CHANTIX TAB 1MG 3 QL (168/84 DIAS), NMO NICOTROL INH 3 NMO ANTI-INFLAMMATORY AGENTS NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS celecoxib cap 100mg 3 PA celecoxib cap 200mg 3 PA celecoxib cap 400mg 3 PA celecoxib cap 50mg 2 PA diclo/misopr tab mg 3 diclo/misopr tab mg 3 diclofen pot tab 50mg 2 diclofenac tab 100mg er 2 9

19 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES diclofenac tab 25mg dr 1 GC diclofenac tab 50mg dr 1 GC diclofenac tab 75mg dr 1 GC diflunisal tab 500mg 1 GC etodolac cap 200mg 2 etodolac cap 300mg 2 etodolac er tab 400mg 3 etodolac er tab 500mg 3 etodolac er tab 600mg 3 etodolac tab 400mg 2 etodolac tab 500mg 2 flurbiprofen tab 100mg 2 flurbiprofen tab 50mg 2 ibuprofen sus 100/5ml 1 GC, NMO ibuprofen tab 400mg 1 GC ibuprofen tab 600mg 1 GC ibuprofen tab 800mg 1 GC, NMO INDOCIN SUS 25MG/5ML 3 PA indomethacin cap 25mg 1 PA, GC indomethacin cap 50mg 1 PA, GC indomethacin cap 75mg er 3 PA ketoprofen cap 200mg er 3 ketoprofen cap 50mg 1 GC ketoprofen cap 75mg 1 GC mefenam acid cap 250mg 3 meloxicam sus 7.5/5ml 1 GC 10

20 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES meloxicam tab 15mg 1 GC, NMO meloxicam tab 7.5mg 1 GC MOBIC SUS 7.5/5ML 4 nabumetone tab 500mg 1 GC nabumetone tab 750mg 1 GC naproxen dr tab 375mg 1 GC naproxen dr tab 500mg 1 GC naproxen sod tab 275mg 1 GC naproxen sod tab 550mg 1 GC naproxen sus 125/5ml 1 GC naproxen tab 250mg 1 GC naproxen tab 375mg 1 GC naproxen tab 500mg 1 GC, NMO oxaprozin tab 600mg 2 piroxicam cap 10mg 2 piroxicam cap 20mg 2 SPRIX SPR 15.75MG 4 NMO sulindac tab 150mg 2 sulindac tab 200mg 2 tolmetin sod cap 400mg 2 tolmetin sod tab 600mg 2 ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES amikacin inj 500/2ml 3 NMO gentam/nacl inj 0.9mg/ml 2 NMO 11

21 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES gentam/nacl inj 1.4mg/ml 2 NMO gentam/nacl inj 100mg 2 NMO gentam/nacl inj 60mg 2 NMO gentam/nacl inj 80mg 2 NMO gentam/nacl inj 80mg pb 2 NMO gentamicin inj 10mg/ml 2 NMO gentamicin inj 40mg/ml 2 NMO neomycin tab 500mg 1 GC, NMO paromomycin cap 250mg 3 NMO streptomycin inj 1gm 3 NMO TOBI PODHALR CAP 28MG 5 NMO tobra/nacl inj 80/0.9 2 NMO tobramycin inj 10mg/ml 2 NMO tobramycin inj 80mg/2ml 2 NMO tobramycin neb 300/5ml 2 BD, NMO ANTIBACTERIALS, OTHER chloramphen inj 1gm 2 NMO CLEOCIN PHOS INJ 300MG 3 NMO clindamycin cap 150mg 1 GC, NMO clindamycin cap 300mg 1 GC, NMO clindamycin cap 75mg 1 GC, NMO clindamycin inj 150mg/ml 3 NMO clindamycin inj 300mg 3 NMO clindamycin inj 600mg 3 NMO clindamycin inj 900mg 3 NMO clindamycin sol 75mg/5ml 2 NMO 12

22 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES colistimeth inj 150mg 4 BD, NMO CUBICIN SOL 500MG 5 NMO FLAGYL ER TAB 750MG 4 NMO linezolid inj 2mg/ml 5 NMO linezolid tab 600mg 5 NMO methenam hip tab 1gm 3 NMO metro iv inj 5mg/ml 2 NMO metronidazol cap 375mg 2 NMO metronidazol tab 250mg 2 NMO metronidazol tab 500mg 2 NMO nitrofur mac cap 100mg 1 PA, GC, NMO nitrofur mac cap 50mg 2 PA, NMO nitrofur mono cap 100mg 2 PA, NMO nitrofurantn sus 25mg/5ml 2 PA, NMO polymyxin b inj NMO PRIMSOL SOL 50MG/5ML 4 NMO SYNERCID INJ 500MG 5 NMO tinidazole tab 250mg 3 NMO tinidazole tab 500mg 3 NMO trimethoprim tab 100mg 1 GC, NMO TYGACIL INJ 50MG 4 NMO vancomyc/dex inj 500mg 3 NMO vancomycin cap 125mg 4 NMO vancomycin cap 250mg 4 NMO vancomycin inj 1 gm 3 NMO vancomycin inj 10gm 3 NMO 13

23 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES XIFAXAN TAB 200MG 4 PA, NMO XIFAXAN TAB 550MG 5 PA, NMO ZYVOX SOL 2MG/ML 5 NMO BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor cap 250mg 2 NMO cefaclor cap 500mg 2 NMO cefaclor er tab 500mg 3 NMO cefadroxil cap 500mg 1 GC, NMO cefadroxil sus 250/5ml 2 NMO cefadroxil sus 500/5ml 2 NMO cefadroxil tab 1gm 1 GC, NMO cefazol/dex sol 1gm 3 NMO cefazolin inj 10gm 3 NMO cefazolin inj 1gm 3 NMO cefazolin inj 500mg 3 NMO cefdinir cap 300mg 2 NMO cefdinir sus 125/5ml 2 NMO cefdinir sus 250/5ml 2 NMO cefepime inj 1gm 4 NMO cefepime inj 2gm 4 NMO cefixime sus 100/5ml 3 NMO cefixime sus 200/5ml 3 NMO cefotaxime inj 2gm 2 NMO cefotaxime inj 500mg 2 NMO CEFOTETAN INJ 10G 4 NMO cefotetan inj 1gm/10ml 4 NMO 14

24 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES cefotetan inj 2gm/20ml 4 NMO cefoxitin flex inj 1gm 4 NMO cefoxitin flex inj 2gm 4 NMO cefoxitin inj 10gm 4 NMO cefoxitin inj vial 1gm 4 NMO cefoxitin inj vial 2gm 4 NMO cefpodo prox sus 100/5ml 4 NMO cefpodo prox sus 50mg/5ml 4 NMO cefpodoxime tab 100mg 4 NMO cefpodoxime tab 200mg 4 NMO cefprozil sus 125/5ml 2 NMO cefprozil sus 250/5ml 2 NMO cefprozil tab 250mg 2 NMO cefprozil tab 500mg 2 NMO ceftazidime inj 1gm 3 NMO ceftazidime inj 2gm 3 NMO ceftazidime inj 6gm 3 NMO CEFTAZIDIME/ SOL D5W 1GM 3 NMO CEFTAZIDIME/ SOL D5W 2GM 3 NMO CEFTIN SUS 125/5ML 4 NMO CEFTIN SUS 250/5ML 4 NMO ceftriax/dex inj 1gm 3 NMO ceftriax/dex inj 2gm 3 NMO ceftriaxone inj 10gm 3 NMO ceftriaxone inj 250mg 3 NMO ceftriaxone inj 2gm 3 NMO 15

25 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES cefuroxime inj 1.5gm 3 NMO cefuroxime inj 7.5gm 3 NMO cefuroxime inj 750mg 3 NMO cefuroxime tab 250mg 2 NMO cefuroxime tab 500mg 2 NMO cephalexin cap 250mg 1 GC, NMO cephalexin cap 500mg 1 GC, NMO cephalexin sus 125/5ml 2 NMO cephalexin sus 250/5ml 2 NMO cephalexin tab 250mg 1 GC, NMO cephalexin tab 500mg 1 GC, NMO CLAFORAN INJ 1GM 4 NMO FORTAZ INJ 1GM 4 NMO SUPRAX CHW 100MG 3 NMO SUPRAX CHW 200MG 3 NMO SUPRAX SUS 500/5ML 3 NMO TEFLARO INJ 400MG 4 NMO TEFLARO INJ 600MG 4 NMO ZERBAXA INJ GM 4 NMO BETA-LACTAM, OTHER AZACTAM/DEX INJ 1GM 4 NMO AZACTAM/DEX INJ 2GM 5 NMO aztreonam inj 1gm 4 NMO CAYSTON INH 75MG 5 PA, NMO DORIBAX INJ 500MG 4 NMO imipenem/cil inj 250mg 3 NMO 16

26 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES imipenem/cil inj 500mg 3 NMO INVANZ INJ 1GM 4 NMO meropenem inj 500mg 4 NMO BETA-LACTAM, PENICILLINS amox-pot cla tab er 3 NMO amox/k clav chw 200mg 2 NMO amox/k clav chw 400mg 2 NMO amox/k clav sus 200/5ml 2 NMO amox/k clav sus 250/5ml 2 NMO amox/k clav sus 400/5ml 2 NMO amox/k clav sus 600/5ml 2 NMO amox/k clav tab 250mg 2 NMO amox/k clav tab 500mg 2 NMO amox/k clav tab 875mg 2 NMO amoxicillin cap 250mg 1 GC, NMO amoxicillin cap 500mg 1 GC, NMO amoxicillin chw 125mg 1 GC, NMO amoxicillin chw 250mg 1 GC, NMO amoxicillin sus 125/5ml 1 GC, NMO amoxicillin sus 200/5ml 1 GC, NMO amoxicillin sus 250/5ml 1 GC, NMO amoxicillin sus 400/5ml 1 GC, NMO amoxicillin tab 500mg 1 GC, NMO amoxicillin tab 875mg 1 GC, NMO amp-sulbacta inj 1.5gm 3 NMO amp-sulbacta inj 15gm 3 NMO 17

27 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES amp-sulbacta inj 3gm 3 NMO ampicillin cap 250mg 1 GC, NMO ampicillin cap 500mg 2 NMO ampicillin inj 10gm 2 NMO ampicillin inj 125mg 2 NMO ampicillin inj 250mg 2 NMO ampicillin sus 125/5ml 2 NMO ampicillin sus 250/5ml 2 NMO BACTOCILL INJ DEX 1GM 4 NMO BACTOCILL INJ DEX 2GM 4 NMO BICILLIN C-R INJ NMO BICILLIN C-R INJ 900/300 3 NMO BICILLIN L-A INJ NMO BICILLIN L-A INJ NMO BICILLIN L-A INJ NMO dicloxacill cap 250mg 1 GC, NMO dicloxacill cap 500mg 1 GC, NMO nafcillin inj 10gm 4 NMO nafcillin inj 2gm 4 NMO NALLPEN/DEX INJ 1GM/50ML 4 NMO oxacillin inj 10gm 4 NMO oxacillin inj 1gm 4 NMO PEN G PROC INJ NMO pen g sod inj NMO penicill gk/ inj dex 2mu 3 NMO penicill gk/ inj dex 3mu 3 NMO 18

28 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES penicilln gk inj 5mu 3 NMO penicilln vk sol 125/5ml 2 NMO penicilln vk sol 250/5ml 2 NMO penicilln vk tab 250mg 1 GC, NMO penicilln vk tab 500mg 1 GC, NMO piper/tazoba inj gm 4 NMO piper/tazoba inj 4-0.5gm 4 NMO ZOSYN SOL GM 4 NMO ZOSYN SOL G 4 NMO MACROLIDES azithromycin inj 500mg 2 NMO azithromycin pow 1gm pak 2 NMO azithromycin sus 100/5ml 2 NMO azithromycin sus 200/5ml 2 NMO azithromycin tab 250mg 1 GC, NMO azithromycin tab 500mg 1 GC, NMO azithromycin tab 600mg 2 NMO clarithromyc sus 125/5ml 2 NMO clarithromyc sus 250/5ml 2 NMO clarithromyc tab 250mg 2 NMO clarithromyc tab 500mg 2 NMO clarithromyc tab 500mg er 2 NMO DIFICID TAB 200MG 5 NMO E.E.S. GRAN SUS 200/5ML 3 NMO ERY-TAB TAB 250MG EC 3 NMO ERY-TAB TAB 333MG EC 3 NMO 19

29 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES ery-tab tab 500mg ec 3 NMO ERYPED SUS 200/5ML 3 NMO ERYPED SUS 400/5ML 3 NMO erythrocin inj 500mg 4 NMO erythrocin tab 250mg 2 NMO erythrom eth tab 400mg 2 NMO erythromycin tab 250mg bs 2 NMO erythromycin tab 500mg bs 2 NMO PCE TAB 333MG EC 4 NMO PCE TAB 500MG EC 4 NMO ZMAX SUS 2GM 4 NMO QUINOLONES AVELOX INJ 4 NMO CIPRO I.V. INJ 200MG 4 NMO ciprofloxacn inj 200mg 2 NMO ciprofloxacn inj 400mg 2 NMO ciprofloxacn sus 250mg/5 4 NMO ciprofloxacn sus 500mg/5 4 NMO ciprofloxacn tab 1000mg 2 NMO ciprofloxacn tab 100mg 1 GC, NMO ciprofloxacn tab 250mg 1 GC, NMO ciprofloxacn tab 500mg 1 GC, NMO ciprofloxacn tab 500mg er 2 NMO ciprofloxacn tab 750mg 1 GC, NMO levoflox/d5w inj 750/150 4 NMO levofloxacin inj 25mg/ml 4 NMO 20

30 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES levofloxacin sol 25mg/ml 3 NMO levofloxacin tab 250mg 1 GC, NMO levofloxacin tab 500mg 1 GC, NMO levofloxacin tab 750mg 1 GC, NMO moxifloxacin tab 400mg 3 NMO SULFONAMIDES smz-tmp inj /5 2 NMO smz-tmp sus /5 2 NMO smz-tmp tab mg 1 GC, NMO smz/tmp ds tab GC, NMO sulfadiazine tab 500mg 2 NMO TETRACYCLINES demeclocycl tab 150mg 4 NMO demeclocycl tab 300mg 4 NMO doxy 100 inj 100mg 4 NMO doxycyc mono cap 100mg 1 GC, NMO doxycyc mono cap 50mg 1 GC, NMO doxycyc mono tab 100mg 1 GC, NMO doxycyc mono tab 150mg 3 NMO doxycyc mono tab 50mg 3 NMO doxycyc mono tab 75mg 3 NMO doxycycl hyc cap 100mg 2 NMO doxycycl hyc cap 50mg 2 NMO doxycycl hyc inj 100mg 4 NMO doxycycl hyc tab 100mg 2 NMO doxycycl hyc tab 100mg dr 4 NMO 21

31 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES doxycycl hyc tab 150mg dr 4 NMO doxycycl hyc tab 75mg dr 4 NMO doxycycline mono tab 50mg 1 GC, NMO doxycycline sus 25mg/5ml 2 NMO doxycycline tab 20mg 3 NMO minocycline cap 100mg 2 NMO minocycline cap 50mg 2 NMO minocycline cap 75mg 2 NMO minocycline tab 100mg 3 NMO minocycline tab 135mg er 4 NMO minocycline tab 45mg er 4 NMO minocycline tab 50mg 3 NMO minocycline tab 75mg 3 NMO minocycline tab 90mg er 4 NMO VIBRAMYCIN SYP 50MG/5ML 4 NMO ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER CEREBYX INJ 100/2ML 4 NMO fosphenytoin inj 500/10ml 2 NMO LEVETIRACETA INJ 10MG/ML 4 NMO LEVETIRACETA INJ 15MG/ML 4 NMO LEVETIRACETA INJ 5MG/ML 4 NMO levetiraceta sol 100mg/ml 1 GC levetiraceta tab 1000mg 1 GC levetiraceta tab 250mg 1 GC 22

32 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES levetiraceta tab 500mg 1 GC levetiraceta tab 500mg er 2 levetiraceta tab 750mg 1 GC levetiraceta tab 750mg er 2 levetiracetm inj 500/5ml 1 GC, NMO BARBITURATES phenobarb elx 20mg/5ml 1 PA, GC phenobarb tab 100mg 1 PA, GC phenobarb tab 15mg 1 PA, GC phenobarb tab 16.2mg 1 PA, GC phenobarb tab 30mg 1 PA, GC phenobarb tab 32.4mg 1 PA, GC phenobarb tab 60mg 1 PA, GC phenobarb tab 64.8mg 1 PA, GC phenobarb tab 97.2mg 1 PA, GC BENZODIAZEPINES clonazep odt tab 0.125mg 2 QL (180/30 DIAS) clonazep odt tab 0.25mg 2 QL (180/30 DIAS) clonazep odt tab 0.5mg 2 QL (180/30 DIAS) clonazep odt tab 1mg 2 QL (180/30 DIAS) clonazep odt tab 2mg 2 QL (300/30 DIAS) clonazepam tab 0.5mg 2 QL (180/30 DIAS) clonazepam tab 1mg 2 QL (180/30 DIAS) clonazepam tab 2mg 2 QL (300/30 DIAS) diazepam gel 10mg 3 NMO diazepam gel 2.5mg 3 NMO 23

33 NOMBRE DE NIVEL DE REQUISITO/LIMITES diazepam gel 20mg 3 NMO ONFI SUS 2.5MG/ML 4 ONFI TAB 10MG 4 ONFI TAB 20MG 4 CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTS CELONTIN CAP 300MG 3 ethosuximide cap 250mg 1 GC ethosuximide sol 250/5ml 1 GC LYRICA CAP 150MG 3 QL (120/30 DIAS) LYRICA CAP 200MG 3 QL (120/30 DIAS) LYRICA CAP 225MG 3 QL (120/30 DIAS) LYRICA CAP 25MG 3 QL (120/30 DIAS) LYRICA CAP 300MG 3 QL (60/30 DIAS) LYRICA CAP 50MG 3 QL (120/30 DIAS) LYRICA CAP 75MG 3 QL (120/30 DIAS) LYRICA SOL 20MG/ML 3 QL (900/30 DIAS) zonisamide cap 100mg 2 zonisamide cap 25mg 2 zonisamide cap 50mg 2 GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS divalproex tab 125mg dr 1 GC divalproex tab 250mg dr 1 GC divalproex tab 250mg er 1 GC divalproex tab 500mg dr 1 GC divalproex tab 500mg er 2 FYCOMPA TAB 10MG 4 24

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