Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health Plan, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health Plan, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014"

Transcripción

1 Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014 (Lista de s cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Este formulario fue actualizado el 8/14/1. Para una información más reciente u otras preguntas, comuníquese con Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health Plan, Inc. (HMO) and (HMO SNP) al , (TTY/TDD 711), al 24 horas al día, 7 días a la semana, o visite Coventry Health Plan of Florida, Inc. and es un plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare y otro con el programa Medicaid. La inscripción en nuestro plan depende de la renovación del contrato. Y0022_PDPCCP_2014_1085_1921_sp approved 8/201 Formulary ID: 14259, Version: 6 Last Update: 8/14/1 RX-14-CHCFL1S

2 Nota a los afiliados: Este formulario cambió desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún contenga los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) dice nosotros, nos o nuestro(a) hace referencia a Coventry Health Plan of Florida, Inc. or Cuando dice el plan o nuestro plan hace referencia a Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP). Este documento incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está vigente a partir del 8/14/1. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Generalmente usted debe usar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios de s recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de Puede haber limitaciones, copagos y restricciones. Este documento puede estar disponible de forma gratuita en formatos alternativos. Por favor llame al (Los usuarios de TTY / TDD solamente: 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones) 24 horas al día, 7 días a la semana si usted necesita información en otro formato Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al , TTY / TDD llame al 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones, 24 horas al día, 7 días a la semana si usted necesita información en otro format. Qué es el formulario de Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc.? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Coventry Health Plan of Florida, Inc. and tras consultar a un equipo de proveedores de atención de salud, los cuales representan los s recetados que se consideran como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and cubrirá los s que aparecen en nuestro formulario siempre que el sea clínicamente necesario, la receta sea adquirida en una farmacia de la red de Coventry Health Plan of Florida, Inc. and y se cumplan las demás reglas del plan. Para más información acerca de cómo adquirir sus s recetados, consulte su documento de Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Generalmente, si usted está tomando un incluido en nuestro formulario del 2014 que estaba cubierto a principios de año, no descontinuaremos ni reduciremos su cobertura de dicho durante el año de cobertura 2014, excepto cuando estuviera disponible un nuevo genérico más económico o si se divulgara información adversa sobre la seguridad o eficacia de un. Otro tipo de cambios al formulario, como por ejemplo, la eliminación de un de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que estén tomando actualmente el. Dichos s permanecerán disponibles al mismo nivel de gastos compartidos

3 para aquellos afiliados que lo tomen en lo que resta del año de cobertura. Creemos que es importante que usted continúe teniendo acceso, durante el resto del año de cobertura, a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. En caso de que eliminemos s de nuestro formulario, agreguemos la solicitud de una autorización previa, establezcamos límites en cuanto a la cantidad y/o apliquemos restricciones de terapia escalonada a un, o bien, traslademos el a un nivel de gastos compartidos más alto, debemos notificar a los afiliados que se vean afectados sobre este cambio al menos 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigor, o bien, en el momento en que el afiliado solicite una reposición del, oportunidad en la que a dicha persona se le suministrará el en una cantidad suficiente para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un de nuestro formulario no es apto para el consumo, o si el fabricante del retira el del mercado, nosotros inmediatamente sacaremos el de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el. El formulario adjunto está actualizado al 8/14/1. A fin de recibir información más reciente sobre los s cubiertos por Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la cubierta y en la contracubierta. En el caso de que a mediados del año se haga un cambio en el formulario (que no sea de rutina), tal como pasar un preferido del formulario a un nivel no preferido del formulario, añadir un requisito o límite de más a un, eliminar una dosis o cambiar un por una alternativa terapéutica añadiendo o eliminando un o modificando el nivel en que se encuentra a consecuencia de una alternativa terapéutica, notificaremos a usted por escrito el cambio (que no sea de rutina) en el formulario. Visite nuestro sitio en Internet o consulte su Explicación de Beneficios (EOB) mensual para informarse sobre cambios (que no sean de rutina) en el formulario. Además, actualizaremos el formulario nuestro que se puede buscar en línea. Cómo se usa el formulario? Hay dos formas de buscar su en el formulario: Problema de salud El formulario comienza en la página B-1. Los s en este formulario están agrupados por categorías, según el tratamiento de enfermedades en que se utilizan. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen en la categoría Agente Cardiovascular. Si usted sabe para qué se utiliza el, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página B-1 Después, busque su en la lista correspondiente a dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, deberá buscar su en el Índice que comienza en la página Indice-1. El Índice le ofrece una lista por orden alfabético de todos los s incluidos en este documento. En el Índice se relacionan tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre allí su. Junto a su, verá el número de la página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Coventry Health Plan of Florida, Inc. and cubre tanto los s de marca como los s genéricos. Un genérico es un

4 aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que contiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Qué son los s compuestos? Los s compuestos se componen de dos o más ingredientes y requieren una receta de un médico. Además, los s compuestos son preparados por un farmacéutico que mezcla varios ingredientes para personalizar el a fin de satisfacer sus necesidades médicas individuales. Los s compuestos generalmente tienen los mismos ingredientes activos que los s recetados genéricos y los s de marca, pero se diferencian en (a) la concentración, (b) los ingredientes inactivos, como conservantes, colorantes, azúcares y otros ingredientes inactivos que se encuentran en los s recetados normales y (c) la forma de presentación. El Plan solo cubre los compuestos cuando uno o más de los ingredientes del compuesto son reconocidos por Medicare como productos elegibles para s de la Parte D. El plan solo cubre un suministro para hasta 0 días por vez porque los s compuestos no tienen una fecha de vencimiento prolongada como los s de fabricación comercial. El gasto compartido del afiliado para un compuesto se basa en diversos factores. (1) Durante la fase de cobertura inicial del beneficio, el gasto compartido del afiliado se determina de acuerdo con el ingrediente individual del compuesto que se encuentre en el nivel más alto del formulario. (2) Durante la brecha de cobertura o la etapa catastrófica del beneficio, el gasto compartido del afiliado se basa en el diseño del beneficio y en los s individuales en el compuesto (para los detalles de beneficios vea el Aviso Anual de Cambios o el documento de Evidencia de Cobertura). Independientemente de la fase de beneficios, pueden aplicarse restricciones de s a los ingredientes individuales (ver abajo). Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden comprender: Autorización previa: Coventry Health Plan of Florida, Inc. and exige que usted o su médico reciba una autorización previa para adquirir determinados s. Esto significa que usted necesitará obtener una aprobación de Coventry Health Plan of Florida, Inc. and antes de adquirir sus s recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc. no cubra los s. Límites en cuanto a la cantidad: Para algunos s, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and establece un límite en cuanto a la cantidad del que Coventry Health Plan of Florida, Inc. and cubrirá. Por ejemplo, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and proporciona 2 unidades por receta de ProAir HFA. Esto puede ser además del suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc. exige que usted pruebe primero determinados s para tratar su problema de salud antes de cubrirle otro para ese padecimiento. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B sirve para tratar su problema de salud, es posible que Coventry Health Plan of Florida, Inc. and no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no da el

5 resultado esperado, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and cubrirá entonces el Medicamento B. Usted puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que comienza en la página B-1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a s cubiertos específicos visitando nuestra página en Internet. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Usted puede solicitar a Coventry Health Plan of Florida, Inc. and que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedir una lista de otros s o s similares que pudieran tratar su problema de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc.? en la página A-6 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Se puede obtener un suministro a largo plazo prolongado por hasta 90 días de todos los s en este formulario? Coventry Health Plan of Florida, Inc. and solamente proporciona un suministro a largo plazo prolongado (hasta 90 días) de aquellos s en los que aparece la abreviatura 90D en la columna de en el formulario. Si en la columna del formulario, el que usted necesita no tiene la abreviatura 90D, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and no proporcionará cobertura para el suministro prolongado. La cobertura de los s para los que no se indica 90D en la columna de es la siguiente: Se cubrirá automáticamente un suministro de hasta 0 días por reposición de aquellos s de los cuales no se indique un límite con respecto a la cantidad. Los s que están normalmente restringidos a un suministro de 0 días incluyen las sustancias controladas por la FDA y los agentes de alto costo. Se cubrirá un suministro de hasta 0 días por reposición de aquellos s de los cuales se indique un límite respecto a la cantidad, salvo que se especifique otra cantidad de días en la nota sobre el límite de cantidad. Los s que normalmente están limitados a un suministro menor a 0 días incluyen s selectos usados para el dolor y algunos antibióticos ya que normalmente estos solamente se necesitan por un corto plazo para el tratamiento de un problema médico. Un ejemplo de un limitado a menos de 0 días por receta es vancomicina (nombre comercial Vancocin) en tabletas de 125 mg, el cual tiene un límite de cantidad de 56 cápsulas cada 14 días en la lista de s del formulario. Para más información sobre cómo leer este formulario, consulte la sección Cómo leer la Lista de Medicamentos en la página A-8 Qué son los s sin receta (OTC)? Los s OTC (over-the-counter) son aquellos que se venden sin receta, que generalmente no están cubiertos por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. No obstante, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and cubre los s sin receta indicados en la siguiente tabla como parte de la Terapia Escalonada y cuando su médico u otro profesional le extienda una receta. Nosotros garantizamos un suministro de 0 días a todos los afiliados y un suministro de 1 días a los afiliados que están en cuidados prolongados. Su copago por estos s sin receta cubiertos es de $0, independientemente de la etapa en la que esté del

6 beneficio de s recetados. El costo de estos s sin receta cubiertos no contará para el total de los costos en s de usted (o sea, el monto que usted paga no cuenta para la brecha de cobertura). Todos los s sin receta tienen límites en cuanto a la cantidad. Nombre del Forma Concentración Loratadina Tabletas 10mg Loratadina Tabletas solubles 10mg Loratadina Jarabe 5mg/5 ml Loratadina y sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 12 horas 5mg/120mg Loratadina y sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 24 horas 10mg/240mg Cetirizina Tabletas 5mg Cetirizina Tabletas 10 mg Cetirizina Tabletas masticables 5mg Cetirizina Tabletas masticables 10 mg Cetirizina Jarabe 1 mg/ml Cetrizina HCL e Hidrocloruro de pseudoefedrina Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Qué puedo hacer si mi no está en el formulario? Si su, la concentración del o la forma de dosificación del (ejemplos de formas de dosificación incluyen entre otras, tabletas de liberación prolongada, suspensión o inyección) no están incluidos en este formulario (lista de s cubiertos), usted deberá comunicarse primero con Servicio al Afiliado y confirmar que su, la concentración o la forma de dosificación no estén cubiertos. Si tiene preguntas sobre la cobertura, llame a Servicio al Afiliado. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Si resulta que Coventry Health Plan of Florida, Inc. and no cubre su, usted tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al Afiliado que le proporcione una lista de s similares que estén cubiertos por Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc.. Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico o a la persona que extiende la receta y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Coventry Health Plan of Florida, Inc. and. Si lo prefiere, también puede llevar este formulario impreso a su próxima cita con el médico o con la persona que extiende la receta y preguntar a ellos si es posible usar otro en la lista del formulario para su afección. Usted puede solicitar a Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc. que haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción a Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc.

7 Usted puede solicitar a Coventry Health Plan of Florida, Inc. and que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos. Puede solicitar que cubramos su incluso si el mismo no está en nuestro formulario. De aprobarse su solicitud, este será cubierto a un nivel de gasto compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionáramos el a un nivel más bajo de gasto compartido. Nos puede solicitar que cubramos un del formulario a un nivel más bajo de gasto compartido si dicho no está en el nivel de especialidad. De aprobarse su solicitud, esto reduciría el monto que usted tendría que pagar por su. Puede solicitar que renunciemos a las restricciones o límites de la cobertura en el caso de su. Por ejemplo, para algunos s, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and establece un límite en cuanto a la cantidad del que cubrirá. Si su tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no hagamos valer el límite y cubramos una mayor cantidad del. De aprobarse su solicitud, este será cubierto a un nivel de gasto compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionáramos el a un nivel más bajo de gasto compartido. En general, Coventry Health Plan of Florida, Inc. and solo aprobará su solicitud para una excepción si los s alternativos están incluidos en el formulario del plan, los s de gasto compartido más bajo o las restricciones adicionales en su uso no tuvieran la misma efectividad en el tratamiento de su padecimiento y/o pudieran causarle efectos clínicos adversos. Usted deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión inicial sobre la cobertura para hacer una excepción de restricción de uso, formulario o cambio de nivel de un. Cuando solicite una excepción de restricción de uso, formulario o cambio de nivel de un, usted deberá presentar una declaración de su médico, o de quien extiende la receta, que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de quien extiende la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted, su médico o quien extiende la receta opina que la salud de usted se podría dañar seriamente al esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede su solicitud para acelerar el proceso, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico o de quien extiende la receta. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar de s o solicitar una excepción? Como afiliado, nuevo o no, a nuestro plan, usted podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O es posible que esté tomando un que está en nuestro formulario, pero que la posibilidad suya de adquirirlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa nuestra para adquirir su recetado. Deberá hablar con su médico o con quien extiende la receta para decidir si le convendría cambiar a otro adecuado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario de modo que cubramos el que usted toma. Mientras no hable con su médico o con la persona que extiende la receta para decidir lo que mejor le conviene a usted, en determinados casos podemos cubrir sus s los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan.

8 Cubriremos un suministro temporal a los nuevos afiliados (aquellos en el plan por menos de 90 días) o a los actuales afiliados sometidos a una terapia cuyo se retire del formulario o requiera de una nueva Autorización Previa o una modificación de la Terapia Escalonada con el nuevo año de beneficio. De cada uno de sus s que no aparezcan en el formulario o para los que su posibilidad de adquirirlos sea limitada, le cubriremos un suministro temporal de 0 días (a menos que tenga una receta extendida por menos días, en cuyo caso autorizaremos despachos múltiples para suministrarle el por un total de hasta 0 días), al acudir a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 0 días no pagaremos estos s aunque usted se hubiera afiliado al plan hace menos de 90 días. Cubriremos un suministro temporal a los nuevos afiliados (aquellos en el plan por menos de 90 días) o a los actuales afiliados sometidos a una terapia cuyo se retire del formulario o requiera de una nueva Autorización Previa o una modificación de la Terapia Escalonada con el nuevo año de beneficio. Si usted reside en una instalación de cuidados prolongados, le permitiremos la reposición de su recetado hasta recibir un suministro de transición de 91 días, coherente con el aumento del despacho (a menos que tenga una receta extendida por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos s durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesita un que no aparece en nuestro formulario, o si su posibilidad de adquirir los s es limitada, pero ya pasaron los 90 primeros días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 1 días de ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. En el caso de los afiliados que estén cambiando de una rutina de tratamiento a otra (por ejemplo, al ser dado de alta de un hospital para ingresar en una instalación de cuidados prolongados o regresar a su domicilio), tanto el afiliado como el proveedor necesitarán utilizar nuestro proceso de excepción y apelación si los s no están en nuestro formulario. A los afiliados que ingresen en, o se les dé de alta de, una instalación de cuidados prolongados, se les autorizará un único suministro de emergencia de 1 días de aquellos s para los que el afiliado no haya recibido ya un suministro de transición. Además, el farmacéutico a cargo de despachar podrá anular las correcciones de reposiciones anticipadas, donde sea adecuado, a los afiliados que ingresen o sean dados de alta de una instalación de cuidados prolongados donde a los beneficiarios no se les permita llevarse a su nueva ubicación los s que les hayan despachado previamente. Para más información Para obtener una información más detallada sobre la cobertura para s recetados de Coventry Health Plan of Florida, Inc. and, consulte su documento de Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc., comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para s recetados, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas que utilizan dispositivos TTY/TDD deberán llamar al O visite

9 Formulario de plan Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc. El formulario que comienza en la página B-1 proporciona información de cobertura sobre algunos de los s cubiertos por Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc.. Si usted tiene algún inconveniente para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página Indice-1. Cómo leer la lista de s La lista de s del formulario, que comienza en la página B-1, se muestra en forma de tabla para facilitar su lectura. Los encabezamientos de columnas se ven así: A Nombre del B C Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP) D E plan A. La primera columna de la tabla es para el Nombre del. Esta columna incluirá la lista de s. Los s de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los genéricos en cursivas minúsculas (por ejemplo, warfarina). B. La segunda columna se llama. Esta columna incluirá los requisitos de cobertura del. Remítase a la columna de plan para cualquier requisito adicional. C. Las columnas restantes son específicas del plan donde usted esté inscrito. El nombre y tipo d aparecerán encima de las columnas de y plan. Remítase a la cubierta del documento de Evidencia de Cobertura o a su tarjeta de identificación como afiliado para saber el nombre de su plan. D. La columna de define el tipo de y el nivel de copago y/o coaseguro. Remítase a la Explicación de los niveles de gastos compartidos en la página A-8 para informarse sobre los niveles de gastos compartidos y los niveles de cobertura. Además, para saber la cantidad exacta que usted paga por los s en cada nivel de gastos compartidos, consulte {Description D Paragraph 1}{Description D Paragraph 2} en su documento de Evidencia de Cobertura. E. La columna de plan incluye los requisitos adicionales de cobertura del bajo un plan específico. Los requisitos que aparecen bajo las plan se suman a aquellos relacionados bajo. NOTAS SOBRE EL MEDICAMENTO La siguiente lista explica las abreviaturas que usted verá en la columna de. Estos son los requisitos especiales que corresponden al en todos los casos donde el esté cubierto en el formulario.

10 Parte B de Medicare o Parte D de Medicare B v D Este requiere de autorización previa para determinar si está cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Para hacer la determinación, es posible que haya que presentar información que describa el uso del, cómo se adquirirá el y dónde será administrado. Medicamentos de alto riesgo HRM El plan reconoce que hay determinados s que son considerados de alto riesgo. Es posible que no sean convenientes para pacientes mayores o que puedan causar efectos secundarios perjudiciales. Lo alentamos a que hable con su médico o con quien extiende la receta, si se le receta uno de estos s para ver si hay otras alternativas disponibles para usted. Límites en cuanto a la cantidad QL El plan solo cubrirá una determinada cantidad de estos s para un copago/coaseguro o por un número de días definido. Por ejemplo, un cubierto hasta una tableta por día dirá 0 QY, lo cual indica que se cubrirá una cantidad de 0 tabletas cada 0 días. Estos límites pudieran estar vigentes para asegurar un uso seguro y eficiente del. Si su médico o quien extiende la receta, le receta más de esta cantidad o piensa que el límite no es el correcto para la situación de usted, usted, su médico o quien extiende la receta puede pedirle al plan que cubra la cantidad adicional. Suministro prolongado de 90 días 90D El plan proporciona un suministro a largo plazo (prolongado) de hasta 90 días de estos s. NOTAS SOBRE EL PLAN La siguiente lista explica las abreviaturas que usted verá en la columna de plan. Estos son los requisitos especiales que corresponden al en el formulario de su plan donde la nota está relacionada. Medicamentos cubiertos en la brecha de la cobertura G Ofrecemos cobertura adicional para este recetado en la brecha de la cobertura. Para más información sobre esta cobertura, consulte su documento de Evidencia de Cobertura. Medicamentos excluidos de la Parte D EXCL- D El plan ofrecerá cobertura limitada para estos s específicos que generalmente no están cubiertos en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. El monto que usted paga cuando adquiere este tipo de recetado no cuenta para su total de gastos directos en s (o sea, el monto que usted No incluido en el formulario NF Este no está incluido en el formulario. El plan no incluye este en el formulario. Usted, su médico o quien extiende la receta podría solicitar una excepción. Su médico o quien extiende la receta necesitará proporcionar una declaración de apoyo para una excepción. Autorización previa PA Usted, su médico o quien extiende la receta debe proporcionar información adicional al plan antes de que el plan dé cobertura a este. El plan usa esta información para garantizar que el esté cubierto adecuadamente para problemas de salud elegibles por Medicare. En algunos casos, es posible que a usted se le pida probar otro del formulario antes de

11 pague no contribuirá a que sea elegible para la cobertura catastrófica). Además, si usted recibe ayuda adicional para pagar sus s, no necesitará dicha ayuda adicional para el pago de estos s. El plan no hará ninguna excepción para coberturas que sobrepasen los límites de cantidad indicados en este formulario. Terapia escalonada ST que el plan cubra el que usted está solicitando. Si usted no obtiene la aprobación, su pudiera no estar cubierto por el plan, y usted sería responsable de todo el costo. Hay alternativas a este que son de bajo costo, efectivas y clínicamente comprobadas para tratar el mismo problema de salud. El plan podría exigir que usted pruebe un alternativo para su problema de salud antes de que el plan cubra el que usted está solicitando. Si usted ya ha probado otros s o su médico o quien extiende la receta considera que otros s no son correctos para la situación de usted, usted, su médico o quien extiende la receta puede pedir al plan que cubra estos s solicitando una excepción mediante el proceso descrito en la página A-6. Explicación de los niveles de gastos compartidos Cada del formulario está en uno de los 4 niveles de gastos compartidos en dependencia del plan en que usted esté inscrito. Cuando revise la lista de s en la página B-1, la columna le indicará si el está en el 1, 2,, or 4. En general, mientras más alto sea el nivel de gastos compartidos, más alto será también el costo del. He aquí cómo el plan define sus niveles de gastos compartidos: Planes de cuatro (4) niveles - Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc. 1: Medicamentos genéricos preferidos Los s genéricos preferidos tienen los gastos directos más bajos para usted. Usted y su médico o quien extiende la receta debe decidir si los s del 1 son los correctos para su tratamiento. 2: Medicamentos de marca preferidos Los s de marca preferidos tienen un menor gasto compartido que los s genéricos no preferidos y los s de marca no preferidos. Podría considerar pedirle a su médico o a quien extiende la receta que revise los s del 2 de la lista del formulario para ver si hay una alternativa de los s de marca no preferidos del. : Medicamentos de marca no preferidos Los s en este nivel incluyen aquellos de marca no preferidos y genéricos no preferidos del plan. El costo de estos s generalmente es mayor que los incluidos en los es 1 y 2. Al discutir sus necesidades de s recetados con su médico o con quien extiende la receta y mostrarle una copia de este formulario, usted y su médico o quien extiende la receta podrían encontrar alternativas de igual eficacia entre los s de marca de menor costo en el 2 y los genéricos de menor costo en el 1. Si usted, junto al médico o quien extiende la receta, solicita una excepción al formulario para un no incluido en el formulario (lista de s) y su solicitud es aprobada, el no incluido en el formulario será considerado del y usted será responsable de pagar el costo del no incluido en el formulario como si fuera un del.

12 4 - Medicamentos de especialidad Los s en este nivel son de muy alto costo/exclusivos e incluyen tanto s de marca como genéricos. El plan no reduce el monto de gasto compartido para s en este nivel. Dónde ver los costos reales correspondientes a los niveles de gastos compartidos? Para saber la cantidad exacta que usted paga por los s en cada nivel de gastos compartidos, consulte la sección 6 en su documento de Evidencia de Cobertura. Si usted está en un programa que ayuda a pagar sus s, le enviaremos por correo postal un inserto titulado Cláusula adicional al documento de Evidencia de Cobertura para aquellas personas que reciben ayuda adicional para costear sus s recetados (Cláusula LIS) que le explica sobre su cobertura de s. Esta cláusula adicional también incluye el monto que usted paga por sus s en cada nivel de gastos compartidos. También puede comunicarse con Servicio al Afiliado a los teléfonos que aparecen en la cubierta del presente formulario para conocer sus gastos en esta situación. Farmacias preferidas de la red Ofrecemos un menor gasto compartido cuando usted elige comprar sus s recetados en una de nuestras farmacias preferidas de la red. Una lista de nuestras farmacias preferidas de la red aparece en nuestro Directorio de Proveedores/Farmacias de Coventry Health Plan of Florida, Inc. and Coventry Summit Health Plan, Inc., así como en nuestro sitio en Internet en Farmacias no preferidas de la red Tenemos más de 65,000 farmacias en nuestra red en todo Estados Unidos y el Distrito de Columbia. Esto significa que usted puede adquirir sus s recetados cubiertos en cualquier farmacia de la red en el área incluso si está en viaje de negocios o de placer. Puede comprar sus s recetados en cualquier farmacia no preferida de la red, pero el monto que usted paga por dichos s recetados será levemente mayor que si los comprara en una farmacia preferida de la red. Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias de Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP) para ver una lista completa de nuestras farmacias no preferidas o visite nuestro Directorio de Farmacias consultable en nuestro sitio en Internet en Una lista de todas las farmacias de nuestra red aparece en nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias, así como en nuestro sitio en Internet en Distribución limitada de algunos s Algunos s pudieran estar sujetos a una distribución limitada o a un acceso restringido. Esto significa que un pudiera solo estar disponible en determinadas farmacias. Tales farmacias despachan s restringidos por la FDA a determinadas localidades o que requieren de una manipulación, coordinación con el proveedor o capacitación para el uso que sean especiales. (Nota: Esta situación se presenta con muy poca frecuencia.) Si tiene dificultad para encontrar una farmacia de la red donde adquirir un limitado por la FDA a farmacias selectas, comuníquese con Servicio al Afiliado a los números de teléfono que aparecen en la cubierta de este formulario

13 Medicamentos empaquetados para proporcionar un suministro prolongado Algunos s son empaquetados por el fabricante para proporcionar un suministro mayor de 0 días, tal como la inyección de acetato de medroxiprogesterona. En tales casos, es posible que usted sea responsable de pagar múltiples copagos por una sola receta al adquirir un empaquetado que normalmente proporcionaría un suministro para más de 0 días. Para más información, llame sin cargo al número de Servicio al Afiliado que aparece en la cubierta. Reposiciones anticipadas Tenemos directrices en relación con la reposición demasiado anticipada de sus s recetados. Estas directrices están concebidas para su seguridad y para minimizar el uso excesivo, el desperdicio y la acumulación de los s recetados. En general, el plan no cubre las reposiciones anticipadas. Si intenta reponer una receta varios días antes (por ejemplo más de 7 días antes de cumplir los 0 días del suministro anterior) es posible que la reposición sea demorada debido al suministro del que usted ya tiene en su poder. Si usted habitualmente obtiene una receta unos días antes todos los meses, puede acumular un suministro adicional de su recetado. Nosotros hacemos un seguimiento de las recetas que usted habitualmente adquiere en un período de 6 meses para determinar si se está acumulando una cantidad excesiva de un recetado. Si hay acumulación, la reposición de su recetado puede ser demorada. Demoramos la reposición porque nos preocupa que haya afiliados que no puedan obtener sus s y también que haya casos en que el afiliado tiene una cantidad excesiva de su según lo que el médico indicó en la receta. Para evitar que la reposición de un se retrase, sería conveniente que siguiera las siguientes directrices: Tenga en cuenta que estas son simplemente directrices. Para una receta adquirida en farmacias minoristas para 0 días, pida la reposición cuando le quede un suministro para no más de siete (7) días. Para una receta pedida por correo para 0 días, pida la reposición varios días antes, para que reciba la reposición antes de agotarse el en su poder Para una receta adquirida en farmacias minoristas o pedida por correo para 90 días, pida la reposición cuando le quede un suministro para no más de 14 días. La determinación de si su receta se despacha demasiado temprano se basa en varios factores, tales como: La receta original de su médico o de quien extiende la receta, incluyendo sus instrucciones de dosificación; Las reposiciones que haya comprado previamente del mismo recetado; y La cantidad de recetado que aún debe tener a mano, según sus reposiciones previas y las instrucciones de su médico o de quien extiende la receta sobre dosificación. Si usted pide una reposición en una farmacia de la red con mucha anticipación, se le dirá que espere hasta la fecha en que se permite la reposición. Si pide la reposición a través de nuestro servicio de pedidos por correo con mucha anticipación, dicho servicio podría retener la reposición hasta la fecha en que se permite. Si se le dice que es demasiado pronto para reponer su receta pero usted se quedó sin s (o ya casi no le queda) debido a un cambio en la forma en que su médico o la persona que extiende la

14 receta le dijo que tomara el, tendrá que pedirle a su médico o a quien extiende la receta que le proporcione a su farmacia una nueva receta con las nuevas instrucciones. Qué hago si necesito reponer mi recetado antes de haber usado todo el suministro que tengo en casa porque voy a viajar? Si necesita reponer un recetado anticipadamente debido a un viaje dentro del país, recuerde que, para su comodidad, este plan tiene farmacias de la red en todos los estados. Puede transferir su receta, en conformidad con la legislación del estado, a una farmacia de la red cuando viaja dentro del país o puede presentar su tarjeta de seguro de s recetados y una nueva receta en la nueva farmacia cuando deba volver a reponer su. Cuando tenga planes de viajar dentro o fuera del país, asegúrese de aprovechar las opciones de suministro prolongado para los s elegibles para suministros de 90 días; es posible que con esto tenga un suministro de sus s que le dure todo el viaje. Sin embargo, si viaja a un destino internacional por un período prolongado de tiempo y ha agotado otras opciones incluyendo la reposición para 90 días, pida a su farmacia que se comunique con Servicio al Afiliado para solicitar asistencia. Consulte la página A-1 de este formulario para ver cómo comunicarse con Servicio al Afiliado. Vacunas Su beneficio de s recetados cubre las vacunas contra la meningitis, el herpes zóster (culebrilla), la difteria, el tétanos y otras. Algunas vacunas, como aquellas contra la gripe y la neumonía, están cubiertas por la Parte B de Medicare. El costo de las vacunas depende de dónde se las administren. Para la mejor cobertura, le recomendamos que se vacune en una farmacia de la red, si el estado donde usted reside lo permite. El cargo por administración (el costo del servicio que cobra el profesional de la salud por poner la vacuna) posiblemente sea menor, de modo que le podría ahorrar dinero a usted. Consulte en su documento de Evidencia de Cobertura la descripción de otros métodos de cobertura para las vacunas, así como información sobre cómo se paga por estas vacunas. Si no ve la vacuna que necesita en la lista de s, llame a Servicio al Afiliado a los números telefónicos indicados en la página A-1 de este formulario. Ellos pueden ver si la vacuna está cubierta y enviarle un formulario de reembolso si usted lo necesita. Pedido por correo Nos complace ofrecer servicios de pedido por correo a todos nuestros afiliados. En general, nuestro servicio de pedido por correo está concebido para aquellos s que los afiliados deben tomar de manera constante. Es una excelente manera de comprar y recibir sus s. Mediante el pedido por correo, puede adquirir un suministro de 90 días de aquellos s indicados como 90D en la lista de s del formulario. Observe que la cantidad y/o los días de suministro real podrían variar para cada receta. Las instrucciones de su médico o de quien extiende la receta respecto a cómo tomar los s, las directrices estatales y federales para el suministro, o la manera en que se empaqueta el, pudieran afectar la cantidad y/o los días de suministro que usted puede recibir. Cuando pasa de su farmacia local al servicio de pedido por correo, asegúrese de tener en su poder un suministro suficiente de sus s recetados antes de enviar su próxima solicitud de reposición a la farmacia de pedido por correo. Plazo de entrega del pedido por correo El pedido hecho por primera vez generalmente se le entregará en el curso de 8 a 11 días después de que se reciba su pedido. Generalmente las reposiciones llegan en menos tiempo. Las reposiciones pedidas en Internet generalmente se entregan en el curso de 5 a 8 días después de que se reciba su pedido. Las

15 recetas nuevas y renovadas que se envían por fax desde el consultorio de su médico o de quien extiende la receta generalmente se entregarán en 5 a 8 días. Cómo se envían los s? La mayoría de los s se envían a través del Servicio Postal de EE.UU. sin ningún cargo para usted. Los s que contienen determinadas sustancias controladas se envían a través de United Parcel Service (UPS). De ser necesario, usted puede solicitar un servicio de envío rápido por un cargo adicional. Qué sucede si necesito hablar con un farmacéutico? Nuestros farmacéuticos certificados están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, para contestar cualquier pregunta acerca de sus s. Comuníquese con Servicio al Afiliado a los números de teléfono que aparecen en la página A-1 de este formulario. Cuánto debo pagar por el pedido por correo? El monto que usted paga por los s cubiertos a través de nuestro servicio de pedido por correo pudiera ser menor al de una compra efectuada en una farmacia de la red. Para conocer sus gastos compartidos en s comprados a través del pedido por correo, consulte el Capítulo 4 Lo que usted paga por sus s recetados de la Parte D en su documento de Evidencia de Cobertura. Cancelación de su pedido Si desea cancelar su pedido, debe llamar inmediatamente a los números gratuitos de Servicio al Afiliado que aparecen al dorso de su tarjeta de identificación de afiliado. Solo puede cancelar un pedido antes de que su sea despachado. Si no llama y solicita que cancelemos su pedido, se le enviará su y se le cobrará el copago/coaseguro correspondiente. Tenga en cuenta además que los s correctamente despachados y enviados no pueden ser devueltos a la farmacia de pedidos por correo para recibir un reembolso o crédito, excepto si el envío fue nuestro error. Esta política se basa en parte en determinadas leyes federales y estatales sobre la forma correcta de despachar s recetados. Para más información sobre la política de cancelación de pedido por correo, comuníquese con Servicio al Afiliado al número de teléfono que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. Puedo devolver mi y recibir un reembolso o crédito? Los s correctamente despachados y enviados no pueden ser devueltos a la farmacia de pedido por correo para recibir un reembolso o crédito, excepto si el envío fue nuestro error. Esta política se basa en parte en determinadas leyes federales y estatales sobre la forma correcta de despachar s recetados. Hacemos excepciones en caso de que el plan haya cometido un error. En dichos casos, podríamos solicitarle que nos devuelva el (asumiendo nosotros los gastos de envío), de modo que podamos destruirlo y reembolsarle o acreditarle cualquier cargo en que haya incurrido. Qué debo hacer con mis s vencidos o sin usar? Comuníquese con Servicio al Afiliado para recibir instrucciones generales sobre cómo deshacerse de sus s vencidos o sin usar. Colaboración con su médico o con quien extendió la receta Si recibimos una receta directamente de su médico u otro profesional que extiende recetas, colaboraremos con ellos para despacharle sus s. En algunos casos, si tenemos preguntas sobre su receta, podríamos comunicarnos con su médico o con quien la extendió, antes de que se la despachemos y enviemos. Para que usted esté bien informado de cualquier cambio en su receta hecho

16 por su médico o por quien la extienda, comuníquese con su médico o con quien le recete antes de que se le despache y envíe el, de modo que sepa si hicieron cambios en su receta con los que usted no está de acuerdo. Si ya le enviaron el, no podremos aceptarlo si usted nos lo devuelve. No podemos aceptar la devolución de s recetados despachados adecuadamente a cambio de un crédito o reembolso. Sustitución del genérico Si su médico u otro profesional que recete le extiende una receta por un de marca, podríamos sustituirlo por uno genérico cuando sea adecuado y en cumplimiento de las leyes estatales. Por ejemplo, si su médico o quien recete le extiende una receta por un de marca (y se dispone de un genérico equivalente), pero no indicó "despáchese tal como fue indicado" ni "solo de marca", podríamos despacharle en cambio el genérico equivalente, de estar permitido hacerlo. Para más información, consulte además el Capítulo "Utilizar la cobertura del plan para adquirir sus s recetados de la Parte D", Sección 4.2, " Qué tipo de restricciones son estas?", en su documento de Evidencia de Cobertura. Opciones disponibles de pago Usted puede pagar con tarjeta de crédito, cheque personal, transferencia electrónica de fondos o giro postal. No envíe dinero en efectivo. Si desea pagar con tarjeta de crédito, hay dos formas de configurar su cuenta para usar una tarjeta de crédito: Pago por única vez Si su pedido es mayor a $ y usted no incluyó su pago en su pedido, la farmacia de pedido por correo le llamará por teléfono y le solicitará el pago antes de que le envíe su pedido. Si decide usar una tarjeta de crédito, esta será usada solo para este pago, salvo que usted nos conceda permiso para facturar sus pedidos futuros a dicha tarjeta. Cobro automático Con esta opción, todos los pedidos de s que no excedan los $50.00 serán cobrados automáticamente a su tarjeta de crédito antes de enviarlos si usted ha solicitado la reposición automática de sus s. La farmacia de pedido por correo se comunicará con usted y solicitará su autorización para pedidos que exceden los $ Tenga en cuenta que el envío será retenido hasta que el servicio de pedido por correo haya recibido su autorización para el pago de su pedido. Tramitación de solicitudes de pedido por correo al final del año de beneficios A menos que usted nos notifique lo contrario, las solicitudes de pedido por correo recibidas hacia el final del año de beneficios se procesarán para el año de beneficios en curso y sus montos de gastos directos reales (TrOOP) y de s se aplicarán a su actual año de beneficios. Si quiere que le procesemos su solicitud para el siguiente año de beneficios y no para el actual, nos debe notificar por escrito sobre su solicitud y pondremos su receta en espera para una fecha futura que no exceda de 90 días a partir de la fecha de su solicitud. My Online Services My Online Services es una herramienta segura basada en Internet con funciones que le permiten ver, estar al tanto y guardar la información personal de salud. A través de My Online Services, usted puede encontrar una farmacia cercana, dar seguimiento a sus s actuales y a su historial de recetas, dar seguimiento a sus reclamaciones y autorizaciones, tener acceso a información sobre sus beneficios de salud, buscar información clínica y relacionada con la salud, solicitar una tarjeta de identificación, actualizar su dirección y mucho más. Para inscribirse en My Online Services, usted debe ser un afiliado inscrito y el proceso de inscripción es fácil. Visite y haga clic en My Online Services en la

17 parte superior de la pantalla. Usted necesitará su número de identificación de afiliado (al dorso de su tarjeta), su código postal, su fecha de nacimiento y su dirección de correo electrónico.

18 Le interesa saber por qué nuestras farmacias de la red le dan automáticamente la versión genérica de un de marca? Aquí está la respuesta! La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) se asegura de que todos los s genéricos son seguros y efectivos. La FDA somete cada genérico a un riguroso proceso de aprobación de múltiples etapas. La FDA exige el cumplimiento de estrictas normas de calidad y rendimiento, así como de fabricación y etiquetado. La FDA se encarga de que sea difícil llegar a ser un genérico en EE.UU., de modo que usted puede estar tranquilo que los s genéricos son seguros, efectivos y una opción de menor costo que los s de marca. Si usted actualmente toma s de marca, hable con su médico o con quien extiende la receta para ver si hay equivalentes genéricos disponibles para usted. No solo descubrirá que son seguros para usted e igualmente efectivos que los s de marca, sino también que su gasto compartido será menor. Visite o llame al INFO-FDA (46-62) para obtener más información.

19 Nombre del Agentes antiespasticidad Agentes antiespasticidad baclofen 10mg tab baclofen 20mg tab dantrolene 100mg cap dantrolene 25mg cap dantrolene 50mg cap Agentes antigota Agentes antigota allopurinol 100mg tab allopurinol 00mg tab COLCRYS 0.6MG TAB QL-120 QY probenecid 500mg tab probenecid/colchicine 0.5mg; 500mg tab Agentes antiinflamatorios Fármacos antiinflamatorios no esteroideos CELEBREX 100MG CAP QL-0 QY CELEBREX 200MG CAP QL-60 QY CELEBREX 400MG CAP QL-60 QY CELEBREX 50MG CAP QL-60 QY diflunisal 500mg tab etodolac 200mg cap etodolac 00mg cap etodolac 400mg tab etodolac 500mg tab etodolac er 400mg tb24 etodolac er 500mg tb24 etodolac er 600mg tb24 fenoprofen calcium 600mg tab ibuprofen 400mg tab ibuprofen 600mg tab 90D; QL 90D; QL 90D; QL 90D; QL 90D 90D 90D G: ofrecemos cobertura adicional para estos s recetados en la brecha de cobertura. Consulte su Evidencia de B-1

20 Nombre del Agentes antiinflamatorios Fármacos antiinflamatorios no esteroideos ibuprofen 800mg tab INDOCIN 25MG/5ML SUSP indomethacin 25mg cap indomethacin 50mg cap indomethacin er 75mg cpcr ketoprofen 50mg cap ketoprofen 75mg cap ketoprofen er 200mg cp24 meclofenamate 100mg cap meclofenamate 50mg cap meloxicam 15mg tab meloxicam 7.5mg tab meloxicam 7.5mg/5ml susp nabumetone 500mg tab nabumetone 750mg tab NALFON 400MG CAP naproxen 125mg/5ml susp naproxen 250mg tab naproxen 275mg tab naproxen 75mg tab naproxen 500mg tab naproxen 550mg tab naproxen dr 75mg tbec naproxen dr 500mg tbec oxaprozin 600mg tab piroxicam 10mg cap piroxicam 20mg cap sulindac 150mg tab 90D; HRM 90D; HRM 90D; HRM 90D; HRM 90D 90D G: ofrecemos cobertura adicional para estos s recetados en la brecha de cobertura. Consulte su Evidencia de B-2

Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health Plan, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014

Coventry Health Plan of Florida, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health Plan, Inc. (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014 Inc. (HMO) and (HMO SNP) Coventry Summit Health (HMO) and (HMO SNP) Formulario 2014 (Lista de s cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN

Más detalles

Formulario para el 2013

Formulario para el 2013 Advantra Silver (HMO-POS) Advantra Silver Plus (HMO-POS) Advantra Elite (HMO) Atlanta/Savannah/Augusta/Columbus Formulario para el 2013 (Lista de Medicamentos Cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO

Más detalles

Formulario 2014. (Lista de medicamentos cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN

Formulario 2014. (Lista de medicamentos cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP) (HMO) and (HMO SNP) Formulario 204 (Lista de s cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Este formulario

Más detalles

Formulario para 2014

Formulario para 2014 Coventry Advantage (HMO) Advantra Advantage (HMO) Coventry Medicare Advantage Total Care (HMO) Advantra Total Care (HMO) Advantra Freedom (PPO) Advantra Freedom Plus (PPO) Coventry Total Care (PPO) Grupo

Más detalles

Cobertura Medicare de Servicios de Ambulancia

Cobertura Medicare de Servicios de Ambulancia Cobertura Medicare de Servicios de Ambulancia Este folleto explica: Cuándo ayuda Medicare a pagar por los servicios de ambulancia Qué paga Medicare Qué paga usted Qué puede hacer si Medicare no cubre el

Más detalles

Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care

Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care TOMA TU DECISIÓN Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care Iluminando el camino a una mejor salud SM Y0022_CCP_2014_6014_1928SP_Final2 2013 Coventry Health Care, Inc. Agenda Quiénes somos Qué incluye

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2016

Aviso anual de cambios para 2016 Molina Medicare Options Plus HMO SNP, proporcionado por Molina Healthcare of New Mexico Aviso anual de cambios para 2016 Actualmente, está inscrito como miembro del plan Molina Medicare Options Plus HMO

Más detalles

Y0022_CCP_2013_H2672_012_EOCa_SP accepted EOC_13_H2672_012

Y0022_CCP_2013_H2672_012_EOCa_SP accepted EOC_13_H2672_012 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2013 Evidencia de cobertura: Los beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Coventry Advantage (HMO) Este

Más detalles

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente

Más detalles

que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Recibe ayuda para pagar sus medicamentos en la actualidad?

que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Recibe ayuda para pagar sus medicamentos en la actualidad? ? Sabía que existen programas para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos? Existen programas para ayudar a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. El programa Ayuda Adicional

Más detalles

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA

EVIDENCIA DE COBERTURA. www.care1st.com/az/medicare. ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) www.care1st.com/az/medicare ONECare by Care1st Health Plan Arizona, Inc. (HMO SNP) EVIDENCIA DE COBERTURA 2016 EVIDENCIA DE COBERTURA Condados de Maricopa

Más detalles

Notificación Anual de Cambios para 2016

Notificación Anual de Cambios para 2016 ELA Royal - Rubí (HMO) ofrecido por Triple-S Advantage, Inc. Notificación Anual de Cambios para 2016 Usted está actualmente afiliado a ELA Royal - Rubí. El año que viene, habrá algunos cambios en los costos

Más detalles

Notificación anual de cambios para el año 2015

Notificación anual de cambios para el año 2015 Coventry Summit Ideal (HMO) ofrecido por Coventry Health Plan of Florida, Inc. Notificación anual de cambios para el año 2015 Actualmente se encuentra afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO). El año próximo,

Más detalles

Formulario de solicitud de inscripción para 2015

Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Formulario de solicitud de inscripción para 2015 Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Health First Health Plans,

Más detalles

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015

FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 FORMULARIO DE ELECCIÓN DE PLAN 2015 ATRIO Health Plans Condados de Marion y Polk 2270 NW Aviation Drive, Suite 3 Roseburg, OR 97470 541-672-8620, 1-877-672-8620 o TTY/TDD 1-800-735-2900 Para inscribirse

Más detalles

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO)

Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO) 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos como afiliado a Coventry Summit Ideal (HMO) Este folleto

Más detalles

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual

Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Health First Health Plans Plan de medicamentos con receta de Medicare Formulario de inscripción individual Póngase en contacto con Health First Health Plans si necesita información en otro idioma o formato

Más detalles

Al servicio de los beneficiarios de Medicare en los condados de Marion y Polk

Al servicio de los beneficiarios de Medicare en los condados de Marion y Polk 2016 Notificación anual de Cambios (anoc) ATRIO Bronze (Willamette) (PPO) Al servicio de los beneficiarios de Medicare en los condados de Marion y Polk H7006_006_ANOC_16s CMS Accepted ATRIO Bronze (Willamette)

Más detalles

Certificados para la exportación de dispositivos médicos por David Racine

Certificados para la exportación de dispositivos médicos por David Racine Certificados para la exportación de dispositivos médicos por David Racine Diapositiva 1 Buenos días/buenas tardes. Mi nombre es David Racine y trabajo para la Administración de Alimentos y Medicamentos

Más detalles

AVISO ANUAL. Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP)

AVISO ANUAL. Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) AVISO ANUAL DE CAMBIOS Medica HealthCare Plans MedicareMax Plus (HMO-POS SNP) Llamada gratuita 1-800-407-9069, TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana www.medicaplans.com Tenemos

Más detalles

AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan.

AVISO ANUAL. Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana. www.uhccommunityplan. 2015 AVISO ANUAL DE CAMBIOS UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) (HMO SNP) Llamada gratuita 1-888-867-5511, TTY 771 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana www.uhccommunityplan.com

Más detalles

Preguntas Frecuentes FAQs. Información General. Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)?

Preguntas Frecuentes FAQs. Información General. Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)? Preguntas Frecuentes FAQs Información General Cómo obtener una copia de la hoja de explicación de beneficios (EOB)? Cigna le mandará una copia de su explicación de beneficios una vez que hayan procesado

Más detalles

Política sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare

Política sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare Esta política describe cómo se aplicarán los beneficios de transición cuando surta recetas en farmacias, entre las cuales se incluyen las farmacias de pedido por correo y en Centros de cuidados de largo

Más detalles

Affinity Medicare Solutions (HMO-SNP)

Affinity Medicare Solutions (HMO-SNP) Affinity Medicare Solutions (HMO-SNP) 2015 Evidencia de Cobertura AffinityMedicarePlan.org Índice 1 1 de enero 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud de Medicare

Más detalles

Mercy Care Advantage (HMO SNP) 2016 Evidence of Coverage Evidencia de Cobertura 2016. Visit/Viste www.mercycareadvantage.com

Mercy Care Advantage (HMO SNP) 2016 Evidence of Coverage Evidencia de Cobertura 2016. Visit/Viste www.mercycareadvantage.com Mercy Care Advantage (HMO SNP) 2016 Evidence of Coverage Evidencia de Cobertura 2016 Visit/Viste www.mercycareadvantage.com AZ-15-08-03 Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura:

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de enero 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y la cobertura para medicamentos con receta de Medicare como miembro de Health Alliance Medicare Companion

Más detalles

Evidencia de cobertura:

Evidencia de cobertura: 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos, así como la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, como miembro de Phoenix Advantage Select

Más detalles

Florida Blue lo tiene cubierto. Elija su plan. Elija su red.

Florida Blue lo tiene cubierto. Elija su plan. Elija su red. . Elija su plan. Elija su red. Cuando se trata de su cobertura de seguro de salud, puede contar con nosotros. Ofrecemos atención personalizada y apoyo adicional como parte de todos los planes. Usted elije

Más detalles

Beneficios de Farmacia

Beneficios de Farmacia Plan Comercial Guía del Afiliado para Beneficios de Farmacia Cómo aprovechar al máximo sus beneficios de farmacia Geoffrey Gomez, Health Net Manteniendo a nuestros afiliados informados sobre todas las

Más detalles

La cobertura Medicare Advantage es para usted. La tranquilidad, para toda la familia. Lighting the way to better health.

La cobertura Medicare Advantage es para usted. La tranquilidad, para toda la familia. Lighting the way to better health. Planes Medicare Advantage (HMO/HMO POS) de Coventry Health Care of Florida La cobertura Medicare Advantage es para usted. La tranquilidad, para toda la familia. Lighting the way to better health. Y0022_2011_4001_028

Más detalles

1 de enero al 31 de diciembre de 2014

1 de enero al 31 de diciembre de 2014 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos de Medicare, así como su cobertura de medicamentos recetados, como afiliado a Coventry Advantage (HMO) Este

Más detalles

Política sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare

Política sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM / Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM / Blue Cross Medicare Advantage (HMO SNP) SM / Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Esta política describe cómo se

Más detalles

Notificación anual de modificación 2015

Notificación anual de modificación 2015 Prestige Plan Touchstone Health Medicare Prestige Notificación anual de modificación 2015 Condados El Bronx, Kings, Queens, Richmond y Westchester www.touchstoneh.com Y0064_H3327_THPSMK_2371 SP Accepted

Más detalles

Descripción de servicios Servicio de Diagnóstico in Sitio

Descripción de servicios Servicio de Diagnóstico in Sitio Información general sobre los servicios El de Dell (el Servicio ) establece las condiciones de las actividades opcionales de diagnóstico in situ para los productos soportados en las instalaciones de la

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus beneficiosy servicios médicos, y la cobertura para medicamentos recetados de Medicare como miembro de Health Alliance Medicare Signal

Más detalles

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):

Dirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal): H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su

Más detalles

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare

Por favor, proporcione información sobre su seguro de Medicare Formulario de inscripción en el plan individual de medicamentos recetados de Medicare Health Alliance Medicare Stand-Alone Part D Plan Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille),

Más detalles

PLANES GUILDNET MEDICARE Agravios, determinaciones organizacionales / de cobertura y apelaciones

PLANES GUILDNET MEDICARE Agravios, determinaciones organizacionales / de cobertura y apelaciones PLANES GUILDNET MEDICARE Agravios, determinaciones organizacionales / de cobertura y apelaciones GuildNet Gold HMO-POS SNP y son planes coordinados de atención de la salud que tienen un contrato con Medicare

Más detalles

Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés.

Servicio al Cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés. Del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Su cobertura de medicamentos con receta y servicios y beneficios de salud del Programa Medicare como asegurado de Blue Cross

Más detalles

Tiene del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año.

Tiene del 15 de octubre al 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año. SM Blue Cross MedicareRx Value (PDP) es ofrecido por HCSC Insurance Services Company Aviso anual de los cambios para 2016 Actualmente, usted está inscrito como asegurado de Blue Cross MedicareRx Value

Más detalles

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable

Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable DE LA COBERTURA AL CUIDADO DE SU SALUD Una Guía para Un Mejor Cuidado y Una Vida Más Saludable Paso 4 Encuentre un proveedor Guía para su salud 1 COMIENCE AQUÍ 2 Entienda su cobertura de salud Comuníquese

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1. de enero hasta el 31 de diciembre de 2015 Evidencia de Cobertura: Sus beneficios y servicios de salud y su cobertura de medicamentos que requieren receta médica de Medicare como afiliado de

Más detalles

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher

GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher PROGRAMA DE CUIDADO AL PACIENTE PREGUNTAS FRECUENTES Y FORMULARIO DE SOLICITUD GenomeDx está comprometido a garantizar acceso a todo paciente elegible para Decipher A través de nuestro Programa de Cuidado

Más detalles

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial

Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial Fechas de vigencia Inscripción Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse

Más detalles

: Plan para Inversionistas de la Salud del Estado de Florida Período:01/01/2014 12/31/2014

: Plan para Inversionistas de la Salud del Estado de Florida Período:01/01/2014 12/31/2014 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.avmed.org/go/state o llamando al 888-762-8633. Preguntas

Más detalles

Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios

Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Prescription Plan - Basic (PDP) Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Llame gratis al 1-855-291-9311, del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a. m. a 8 p. m., los siete

Más detalles

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID

CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Su Guía sobre los Planes Medicare para Necesidades Especiales (SNP en inglés) Esta publicación oficial del gobierno contiene información importante acerca de

Más detalles

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Miami Lakes Surgery Center AVISO SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD Fecha de inicio de vigencia: 17 de febrero 2010 ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE PUEDE UTILIZARSE Y REVELARSE LA INFORMACIÓN SOBRE

Más detalles

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H2672-012 80.06.361.2-OK1 A

1.º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Resumen de Beneficios. Coventry Advantage (HMO) H2672-012 80.06.361.2-OK1 A .º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Resumen de Beneficios H2672-02 80.06.36.2-OK A Y0022_205_H2672_02_OKa_sp Accepted /204 Resumen de beneficios.º de enero de 205 al 3 de diciembre de 205 Este

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: 1 de Enero 31 de Diciembre, 2014 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud y Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare como Miembro de Valley Baptist Advantage (HMO) Este cuadernillo

Más detalles

Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Select 2016 1 Tabla de contenido. Evidencia de cobertura de 2016. Tabla de contenido

Evidencia de cobertura de Allegian Advantage Select 2016 1 Tabla de contenido. Evidencia de cobertura de 2016. Tabla de contenido 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos, así como la cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro de Allegian Advantage Select

Más detalles

Solicitud de seguro médico

Solicitud de seguro médico Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San

Más detalles

Estimado/a :

Estimado/a <Nombre del/la Miembro/a>: Mercy Maricopa Advantage 4350 e. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ 85040 < NOMBRE DEL/LA MIEMBRO > < DOMICILIO> < CIUDAD, ESTADO CÓDIGO POSTAL > Re: Subject line (optional) Estimado/a

Más detalles

Y0096_BEN_OK_PREMIERPLUS_HMOPOSANOCEOC2015aSPA Accepted 09112014. Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)

Y0096_BEN_OK_PREMIERPLUS_HMOPOSANOCEOC2015aSPA Accepted 09112014. Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014) Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus (HMO-POS) SM se brinda a través de GHS Health Maintenance Organization, Inc. d/b/a BlueLincs HMO (BlueLincs) Notificación anual de modificaciones para 2015 Actualmente

Más detalles

Aetna Better Health SM Premier Plan (un plan de Medicare- Medicaid) ofrecido por Aetna. Aviso Anual de Cambios para 2016. Recursos Adicionales

Aetna Better Health SM Premier Plan (un plan de Medicare- Medicaid) ofrecido por Aetna. Aviso Anual de Cambios para 2016. Recursos Adicionales Aetna Better Health SM Premier Plan (un plan de Medicare- Medicaid) ofrecido por Aetna Aviso Anual de Cambios para 2016 Usted está actualmente inscrito/a como miembro de Aetna Better Health Premier Plan.

Más detalles

CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO

CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO CUANDO TIENE MEDICAID Y OTRO SEGURO Facturación del saldo, Cómo seleccionar los proveedores y otros consejos sobre la Responsabilidad de Terceras Partes (TPL, siglas en inglés) Guía para entender la cobertura

Más detalles

Maricopa Care Advantage (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios 2015

Maricopa Care Advantage (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios 2015 Maricopa Care Advantage (HMO SNP) Aviso Anual de Cambios 2015 Usted está actualmente inscrito como miembro de Maricopa Care Advantage. El próximo año, habrá algunos cambios a los beneficios y costos del

Más detalles

2014 Guía para miembros

2014 Guía para miembros Guía para miembros 2014 Su tarjeta de identificación de Optima Health incluye: Tipo de plan médico Número de ident. del miembro Número de grupo Copagos y deducibles médicos Fecha de vigencia Copagos y

Más detalles

Carolina ACCESS Manual para el miembro

Carolina ACCESS Manual para el miembro COMMUNITY CARE OF NORTH CAROLINA Carolina ACCESS Manual para el miembro Índice Elección de un hogar médico: 1 Community Care of North Carolina o Carolina ACCESS? Cómo recibo atención médica? 2 Cuáles

Más detalles

Formulario de elección de inscripción individual

Formulario de elección de inscripción individual Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente

Más detalles

Cobertura de Medicare para Recetas Médicas. Información General acerca de los Beneficios Standards

Cobertura de Medicare para Recetas Médicas. Información General acerca de los Beneficios Standards Cobertura de Medicare para Recetas Médicas Información General acerca de los Beneficios Standards Una Guía de Preguntas y Respuestas Preparadas por el Programa CHOICES * * * * * * * * * * * * * * * * *

Más detalles

NEW YORK 2010 RESUMEN DE BENEFICIOS

NEW YORK 2010 RESUMEN DE BENEFICIOS NEW YORK 2010 RESUMEN DE BENEFICIOS S5580_10SB N7571 SECCIÓN UNA INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS PARA FIRST UA MEDICARE PART D - COBERTURA PARA RECETAS MÉDICAS (PDP) 1 DE ENERO DE 2010-31 DE DICIEMBRE

Más detalles

SCAN Classic (HMO) SCAN Options (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Evidencia de cobertura de 2015 Condado de San Francisco

SCAN Classic (HMO) SCAN Options (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Evidencia de cobertura de 2015 Condado de San Francisco SCAN Classic (HMO) SCAN Options (HMO) ofrecido por SCAN Health Plan Evidencia de cobertura de 2015 Condado de San Francisco Y0057_SCAN_8641_2014F_SP File & Use Accepted 08272014 G8658 09/14 Del 1 de enero

Más detalles

Guía de comienzo rápido de la HSA. El beneficio de tener opciones.

Guía de comienzo rápido de la HSA. El beneficio de tener opciones. Guía de comienzo rápido de la HSA El beneficio de tener opciones. Deseo un modo fácil y sin problemas para pagar los gastos de atención médica. El beneficio de saber. Ahora es más fácil manejar su dinero

Más detalles

ENERO DEL 2014. Tiene una hipoteca? Lo que puede esperar bajo las normas federales

ENERO DEL 2014. Tiene una hipoteca? Lo que puede esperar bajo las normas federales ENERO DEL 2014 Tiene una hipoteca? Lo que puede esperar bajo las normas federales Usted recibe apoyo cuando busca información o ayuda. Cuando está pagando su hipoteca, usted confía en recibir información

Más detalles

Evidencia de Cobertura:

Evidencia de Cobertura: Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud de Medicare y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica como Afiliado a

Más detalles

Planes de salud ATRIO Directorio completo de farmacias 2015

Planes de salud ATRIO Directorio completo de farmacias 2015 Planes de salud ATRIO Directorio completo de farmacias 2015 Para obtener más información, comuníquese con Planes de salud ATRIO al 1-877-672-8620 o, para los usuarios de TTY/TDD, 1-800-735-2900, de lunes

Más detalles

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company

Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio

Más detalles

[zapp] CONDICIONES GENERALES

[zapp] CONDICIONES GENERALES [zapp] CONDICIONES GENERALES ÁMBITO DE APLICACIÓN Y LAS PARTES (1) Las presentes Condiciones Generales, en su versión aplicable en el momento en que se realice el pedido, rigen la relación entre ZAPATOS

Más detalles

Política de privacidad de American Health Network

Política de privacidad de American Health Network Política de privacidad de American Health Network AVISO DE PRÁCTICAS SOBRE PRIVACIDAD Fecha de entrada en vigencia: 09/23/2013 ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO AMERICAN HEALTH NETWORK PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR

Más detalles

Resumen de Beneficios

Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Resumen de Beneficios S5768-188 S5768.188.2 Y0001_2016_S5768_188_SP Accepted 09/2015 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

Más detalles

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare

Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID Cosas en las que Debe Pensar Cuando Compare la Cobertura Medicare Usted tiene dos opciones para obtener la cobertura de Medicare para medicamentos. Si usted

Más detalles

Duración de la póliza: 01/09/2014-31/08/2015

Duración de la póliza: 01/09/2014-31/08/2015 Qué es el deducible general? Este es sólo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.healthselectoftexas.com

Más detalles

Primeros auxilios para el robo de identidad médica

Primeros auxilios para el robo de identidad médica Primeros auxilios para el robo de identidad médica para consumidores Hoja informativa para el consumidor 16 Octubre 201 Cuando otra persona usa su información personal para obtener servicios o bienes médicos,

Más detalles

Notificación anual de cambios para 2014

Notificación anual de cambios para 2014 [SeniorCare Senior Select] ([Cost]) ofrecido por [Scott & White Health Plan] Notificación anual de cambios para 2014 Actualmente usted está inscrito como miembro de [SeniorCare Senior Select]. El próximo

Más detalles

Suplemento de la Solicitud

Suplemento de la Solicitud Suplemento de la Solicitud para KC1100 Agency Use Only Outstationed Worker Este formulario es para aquellos solicitantes que ya han completado una solicitud para familias con niños, pero necesitan ayuda

Más detalles

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015

Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan. Notificación anual de cambios para 2015 Y0071_H0147_14_21489_T SP CMS Approved 09/19/2014 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Notificación anual de cambios para 2015 Usted está inscrito actualmente

Más detalles

Sus beneficios y servicios médicos y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como afiliado a Advantra Freedom (PPO)

Sus beneficios y servicios médicos y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como afiliado a Advantra Freedom (PPO) 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de cobertura: Sus beneficios y servicios médicos y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare como afiliado a Advantra Freedom (PPO) Este folleto

Más detalles

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión

Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión 1 de setiembre de 2013 Especialidades Médicas con Dedicación, Cuidado y Compasión THE OREGON CLINIC, P.C. Oficina Administrativa 847 NE 19 th Avenue, Suite 300 Portland, OR 97232 www.orclinic.com Esta

Más detalles

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353

Junta de médicos examinadores del estado de Texas Attn: Investigaciones Centre Creek Drive, Suite 300 Austin, TX 78714-9134 1-800-201-9353 Política de citas. Los nuevos pacientes deben llegar 30 minutos antes de su cita para completar el registro y el nuevo papeleo del paciente. Si un paciente llega 15 minutos tarde a una cita, puede que

Más detalles

distintos proveedores. Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan.

distintos proveedores. Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan. Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.landoflincolnhealth.org o llamando al 1-844-674-3834.

Más detalles

Atletas y Medicamentos Preguntas y respuestas

Atletas y Medicamentos Preguntas y respuestas Atletas y Medicamentos Preguntas y respuestas Qué puedo hacer para evitar un test positivo por tomar un medicamento? Existen dos formas para obtener un medicamento: por prescripción médica o bien, en una

Más detalles

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1

Parte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1 Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar

Más detalles

IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL.

IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. , IMPORTANTE: USTED SE HA INSCRITO EN UN PLAN NUEVO PARA SUS SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDI-CAL. : Bienvenido

Más detalles

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información:

Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Si necesita información en algún otro idioma o formato (Braille), por favor comuníquese con Senior Care Plus. Para inscribirse en Senior Care Plus, por favor proporcione la siguiente información: Por favor,

Más detalles

POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN RELACIÓN CON CIGNA EUROPE INSURANCE COMPANY S.A.- N.V. SEDE DE SINGAPUR

POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN RELACIÓN CON CIGNA EUROPE INSURANCE COMPANY S.A.- N.V. SEDE DE SINGAPUR POLÍTICA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN RELACIÓN CON CIGNA EUROPE INSURANCE COMPANY S.A.- N.V. SEDE DE SINGAPUR La protección de datos personales en Singapur está regulada por la Ley de Protección

Más detalles

Aviso anual de cambios para 2015

Aviso anual de cambios para 2015 H7885_MMP_15109_01R2_15_SP Accepted Plan CareAdvantage Cal MediConnect (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por el Health Plan of San Mateo Aviso anual de cambios para 2015 Actualmente usted se encuentra

Más detalles

Su farmacia de orden por correo 1-800-633-7928

Su farmacia de orden por correo 1-800-633-7928 Su farmacia de orden por correo 1-800-633-7928 Una manera conveniente de recibir sus medicinas a la puerta de su hogar. Integrated HMO Pharmacy provee una manera simple y conveniente para que usted ordene

Más detalles

Evidencia de Cobertura para 2016. Índice

Evidencia de Cobertura para 2016. Índice Desde el 1.º de enero hasta el 31 de diciembre de 2016 Evidencia de Cobertura: Sus Beneficios y Servicios de Salud de Medicare y su Cobertura de Medicamentos que Requieren Receta Médica como Afiliado a

Más detalles

GUÍA DE. Servicios de Salud Mental para Pacientes con Medi-Cal

GUÍA DE. Servicios de Salud Mental para Pacientes con Medi-Cal GUÍA DE Servicios de Salud Mental para Pacientes con Medi-Cal Condado de Fresno Español Revisado Marzo de 2015 If you are having an En emergency, caso de tener please call una 9-1-1 emergencia or visit

Más detalles

Cómo comprender su informe de crédito

Cómo comprender su informe de crédito Cómo comprender su informe de crédito Qué es un crédito? Un crédito es un servicio mediante el cual se usa el dinero de otra persona a cambio de una promesa de devolverlo en una fecha determinada. Existen

Más detalles

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S.

Aquia Dental Care Norma D. Gutierrez, D.D.S. AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE SER USADA Y REVELADA Y COMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA CON CUIDADO. I. Práctica Dental

Más detalles

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información

Más detalles

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN UN REGISTRO DE INVESTIGACIÓN DE LA DIABETES INVESTIGADOR PRINCIPAL: Andrew S. Pumerantz, DO 795 E. Second Street, Suite 4 Pomona, CA 91766-2007 (909) 706-3779

Más detalles

2. Tipos y usos de la información recolectada. Smartkidi recopila dos tipos de información sobre usted:

2. Tipos y usos de la información recolectada. Smartkidi recopila dos tipos de información sobre usted: POLÍTICA DE PRIVACIDAD Última actualización 29 de abril de 2014 Smartkidi permite a sus usuarios, a través del Sitio web Smartkidi (http://smartkidi.com), o el Sitio web, poder encontrar, ver y enviar

Más detalles

Su plan de medicamentos recetados

Su plan de medicamentos recetados Su plan de medicamentos recetados Sus medicamentos recetados 10-30-50 o 20% con un plan con deducible de $150 Hasta 30 días de suministro de medicamentos en una farmacia minorista participante Hasta 90

Más detalles

Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa:

Preguntas Importantes Respuestas Por qué Importa: Esto es solamente un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o documento del plan en tuftshealthplan.com o llamando al 888-257-1985.

Más detalles

Las primas mensuales de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos

Las primas mensuales de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos Las primas es de Medicare: Reglas para beneficiarios con ingresos altos 2016 Contenido Comuníquese con el Seguro Social... 3 Reglas para beneficiarios con ingresos altos... 4 Cómo me afecta esto?... 4

Más detalles

Solicitud para Asistencia de Indiana

Solicitud para Asistencia de Indiana *DFRAAFS01009LBJ27* INSTRUCCIONES: Por favor complete su solicitud de la manera más detallada posible. Es importante que usted responda todas las preguntas. Sin embargo, la solicitud será válida si usted

Más detalles