Lista de medicamentos cubiertos para 2015

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1 H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario)

2 Buckeye Health Plan MyCare Ohio H0022_ListOfDrugs15R2S_Approved Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Esta Lista de medicamentos está actualizada desde el 16 de agosto, Ésta es una lista de medicamentos que los afiliados pueden obtener en Buckeye Health Plan MyCare Ohio. Buckeye Health Plan MyCare Ohio es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medicaid de Ohio para proporcionar los beneficios de los dos programas a los afiliados. Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y/o copagos pueden cambiar durante el año y el 1 de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Buckeye en línea en Se pueden aplicar limitaciones, copagos, y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Afiliados de Buckeye o lea el Manual del afiliado de Buckeye. Los copagos de medicamentos recetados podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles. Usted puede pedir esta información en otros formatos, como letra grande. Llame al (866) La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call (866) The call is free. Usted puede obtener este documento en español, o hablar con alguien acerca de esta información en otros idiomas de forma gratuita. Llame al (866) La llamada es gratuita , Version Number 16 Updated 08/16/2014? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

3 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber más o buscar preguntas y respuestas. 1. Qué medicamentos recetados se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos Lista de medicamentos a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la 12 son los medicamentos cubiertos por Buckeye. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Buckeye cubrirá todos los medicamentos médicamente necesarios de la Lista de medicamentos, si: Su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y Usted surte la receta en una farmacia de la red de Buckeye. Buckeye podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos tipos de medicamentos (lea en el pregunta 5 de abajo). Usted puede también leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios para Afiliados al (866) La Lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. Buckeye podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos sólo cambiará si: Aparece un medicamento más barato, que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos o Nos enteramos que algún medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podríamos:? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 2

4 Decidir si exigir o no aprobación previa para algún medicamento. (Aprobación previa es el permiso de Buckeye antes que usted pueda obtener un medicamento.) Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "límite de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información sobre estas reglas para medicamentos, lea la 4.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamento algún medicamento que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de medicamentos. Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de Buckeye en internet, en También puede llamar a Servicios para Afiliados para revisar la Lista de medicamentos actual, al (866) Qué sucederá cuando aparezca un medicamento más barato que funcione tan bien como algún medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos? Si usted toma algún medicamento que hayamos quitado de la lista porque hay un medicamento más barato que funciona tan bien, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días d antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Le enviaremos un aviso si cambiamos nuestras reglas para la cobertura de algún medicamento que usted esté tomando. Recibirá este aviso por correo por lo menos 60 días antes que cambiemos las reglas d o lo saquemos de nuestra Lista de medicamento cubiertos. Por ejemplo, si añadimos autorización previa (aprobación) o un límite de cantidad a algún medicamento que esté tomando, el aviso que reciba explicará las nuevas reglas. Debemos notificarle del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor. O debemos notificarle en el momento en que solicite que se le repita la receta d. Si le notificamos en el momento en que solicite una recarga de su medicamento, recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Para mayor información acerca de estas reglas de medicamentos, vea la 4.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 Si tiene preguntas sobre el aviso que recibirá de Buckeye, comuníquese con Servicios para Afiliado llamando al (866) Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. 4. Qué sucederá cuándo averigüemos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta avisándole. Si tiene alguna pregunta después de recibir el aviso del cambio, comuníquese con el médico que le haya recetado. 5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener una aprobación de Buckeye antes de surtir su receta. Si usted no consigue la aprobación, Buckeye podría no cubrir. Límites de cantidad: A veces Buckeye limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces Buckeye exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Usted podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros de las s 12 a 112. Además, puede obtener más información visitando nuestro sitio web en Tenemos en internet un documento explicando nuestra restricción de aprobación previa o nuestra restricción de tratamiento progresivo o nuestras restricciones de aprobación previa y de tratamiento progresivo. También puede pedirnos que le enviemos una copia.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 4

6 Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días d que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos, sin importar que usted sea o no un afiliado nuevo de Buckeye. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabe si que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la 12 tiene una columna llamada "Acciones necesarias,. 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días d antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico sobre qué hacer después. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe como se escribe el nombre del medicamento) o Puede buscar por enfermedad.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista. Usted puede encontrarla revisando el índice de medicamentos que comienza en la 113. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la 12. Luego, busque su enfermedad. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en esa categoría. Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. 9. Qué pasará si que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para Afiliados al (866) y pregunte por él. Si se entera que Buckeye no cubrirá el medicamento, usted puede hacer uno de los siguientes: Pida a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos similares al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O, Usted también puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. 10. Qué pasará si usted es un afiliado nuevo de Buckeye y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarle. Podríamos cubrir su medicamento temporariamente por un suministro de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días que usted sea afiliado de Buckeye. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: Usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o requiere aprobación previa de Buckeye, o? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 6

8 Usted toma algún medicamento que forma parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por 91 a 98 días. Usted podrá resurtir varias veces durante los 91 a 98 días. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar su medicamento por alguno que esté en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción En determinadas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de un medicamento cuando el suyo no está incluido en la Lista de medicamentos o cuando está restringido de alguna forma. Este suministro temporal le da más tiempo para hablar con su médico sobre un medicamento o dosis diferente que esté cubierto dentro de las pautas del plan. Para ser elegible para una provisión temporaria, debe cumplir con los dos requisitos siguientes: 1. El medicamento que ha estado tomando ya no está incluido en la Lista de medicamentos de Buckeye o que ha estado tomando ahora está restringido de alguna forma. 2. Usted debe estar en alguna de las situaciones que se describen a continuación: Para los afiliados nuevos del plan y que no se encuentran en un centro de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días como afiliado de Buckeye. Este suministro temporal será para un máximo de 30 días, o menos si su receta dispone una cantidad menor de días. La receta se debe presentar en una farmacia de la red. Para los afiliados nuevos de Buckeye y que son residentes en un centro de cuidado a largo plazo: Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días como afiliado del plan. El primer suministro será por un máximo de 31 días, o menos si su receta dispone una cantidad menor de días. Si es necesario, cubriremos recargas adicionales durante sus primeros 90 días en Buckeye hasta un suministro máximo de 91 a 98 días. Para los afiliados que han sido afiliados de Buckeye durante más de 90 días y residen en un centro de cuidado a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato: Cubriremos un suministro único de 31 días, o menos si su receta dispone una cantidad menor de días. Esto se suma al suministro de transición de cuidado a largo plazo mencionado anteriormente. Debería también solicitar una excepción o autorización previa en el momento de recargar la receta médica.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 11. Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedirle a Buckeye que haga una excepción para cubrir su medicamento si éste no está en la Lista de medicamentos. Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento. Por ejemplo, Buckeye podría limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir un excepción, llame a Servicios para Afiliados al (866) , usuarios de TTY deben llamar al 711. Un representante de Servicios para Afiliados trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). Buckeye cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 8

10 15. Qué son los medicamentos genéricos (OTC)? OTC quiere decir "medicamentos que se venden sin receta". Usted puede comprar medicamentos de venta libre sin receta de su médico. Buckeye cubre algunos medicamentos OTC. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Buckeye para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 16. Cuánto es su copago? Usted puede leer la Lista de medicamentos de Buckeye para enterarse de los copagos de cada medicamento. Los afiliados de Buckeye que vivan en hogares para personas mayores u otras instituciones de atención a largo plazo, no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos afiliados que reciban atención a largo plazo en la comunidad. Los copagos están organizados por niveles. Los niveles son grupos de medicamentos con los mismos copagos. Nivel d LIS Nivel 1 LIS Nivel 2 LIS Nivel 3 Nivel 1 Medicamentos genéricos cubiertos por Medicare Nivel 2 Medicamentos de marca cubiertos por Medicare Nivel 3 Medicamentos cubiertos por Medicaid $0 $0 $0 $2.65 (genérico) $6.60 (de marca) $1.20 (genérico) $3.60 (de marca) $0 $0 $0 $0? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la siguiente le da información sobre los medicamentos cubiertos por Buckeye. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, lea el Índice que comienza en la 113. La primera columna del cuadro contiene el nombre d. Los medicamentos de marca están escritos en mayúsculas (por ejemplo, HUMALOG) y los medicamentos genéricos están escritos en cursivas minúsculas (por ejemplo, amoxicillin). La información de la columna titulada " ", le indica si Buckeye tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Abreviaciones B/D DP LA PA QL MO Descripciones Este medicamento de receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o la Parte D. Este medicamento puede estar cubierto bajo Medicare Parte B o D según las circunstancias. Puede que se tenga que presentar información que describa el uso y contexto d para tomar la determinación. El medicamento no es un medicamento de la Parte D Disponibilidad limitada. Esta receta médica podría estar disponible solo en farmacias determinadas. Para obtener mayor información, llame a Servicios para Afiliados al (866) Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Autorización previa. Buckeye requiere que su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener aprobación de Buckeye antes de surtir sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, Buckeye podría no cubrir. Límite de cantidad. Para ciertos medicamentos, Buckeye limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, solo 30 tabletas de ABILIFY cada 30 días. Esto podría ser en suma a un suministro estándar de uno o tres meses. Medicamento de mantenimiento. Este medicamento recetado es elegible para un suministro de 90 días a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como a través de ciertas farmacias de venta al detalle de la red. Considere el uso de pedidos por correo para sus medicamentos a largo plazo (mantenimiento, tales como medicamentos para la presión alta). Las farmacias minoristas de la red podrían ser más apropiadas para recetas a corto plazo (como antibióticos). Nota: El DP junto a un medicamento significa que no es un medicamento de la Parte D. El monto que paga al despachar una receta por este medicamento no cuenta hacia el total de sus costos de medicamentos (es decir, el monto que paga no le ayuda hacia su elegibilidad para cobertura catastrófica). Además, si usted se encuentra recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas médicas, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar por? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 10

12 estos medicamentos. Estos medicamentos tienen también diferentes reglamentos de apelaciones. Un apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos, si cree que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted toma no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su doctor no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Para pedir instrucciones acerca de cómo apelar, llame Servicios para Afiliados al (866) Puede además leer la Guía para Afiliados para informarse sobre cómo apelar una decisión.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye al (866) Usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es de 8 AM a 8 PM, siete días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 11

13 Cuánto le costará Analgesics Analgesics butal/asa/caff capsule 325mg; 50mg; 40mg $0 (Nivel 1) butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine capsule 325mg; $0 (Nivel 1) 50mg; 40mg; 30mg butalbital/acetaminophen/caffeine capsule 325mg; 50mg; $0 (Nivel 1) 40mg butalbital/acetaminophen/caffeine tablet 325mg; 50mg; 40mg $0 (Nivel 1) butalbital/acetaminophen tablet 325mg; 50mg $0 (Nivel 1) butalbital/aspirin/caffeine tablet 325mg; 50mg; 40mg $0 (Nivel 1) GRALISE STARTER MISCELLANEOUS 0 $0-$6.60 (Nivel 2) GRALISE TABLET 300MG $0-$6.60 (Nivel 2) GRALISE TABLET 600MG $0-$6.60 (Nivel 2) Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs diclofenac potassium tablet 50mg $0 (Nivel 1) MO diclofenac sodium dr tablet delayed release 25mg $0 (Nivel 1) diclofenac sodium dr tablet delayed release 50mg $0 (Nivel 1) diclofenac sodium dr tablet delayed release 75mg $0 (Nivel 1) diclofenac sodium er tablet extended release 24 hour 100mg $0 (Nivel 1) diflunisal tablet 500mg $0 (Nivel 1) etodolac er tablet extended release 24 hour 400mg $0 (Nivel 1) etodolac er tablet extended release 24 hour 500mg $0 (Nivel 1) etodolac er tablet extended release 24 hour 600mg $0 (Nivel 1) etodolac capsule 200mg $0 (Nivel 1) etodolac capsule 300mg $0 (Nivel 1) etodolac tablet 400mg $0 (Nivel 1) etodolac tablet 500mg $0 (Nivel 1) fenoprofen calcium tablet 600mg $0 (Nivel 1) flurbiprofen tablet 100mg $0 (Nivel 1) flurbiprofen tablet 50mg $0 (Nivel 1) ibuprofen suspension 100mg/5ml $0 (Nivel 1) ibuprofen tablet 400mg $0 (Nivel 1) ibuprofen tablet 600mg $0 (Nivel 1) ibuprofen tablet 800mg $0 (Nivel 1) indomethacin er capsule extended release 75mg $0 (Nivel 1) PA (Agentes anti-inflamatorios) indomethacin capsule 25mg $0 (Nivel 1) PA (Agentes anti-inflamatorios) indomethacin capsule 50mg $0 (Nivel 1) PA (Agentes anti-inflamatorios) ketoprofen er capsule extended release 24 hour 200mg $0 (Nivel 1) QL (30 EA cada 30 ketoprofen capsule 50mg $0 (Nivel 1) ketoprofen capsule 75mg $0 (Nivel 1) ketorolac tromethamine injection 15mg/ml $0 (Nivel 1) ketorolac tromethamine injection 30mg/ml $0 (Nivel 1) meclofenamate sodium capsule 100mg $0 (Nivel 1)

14 Cuánto le costará meclofenamate sodium capsule 50mg $0 (Nivel 1) meloxicam suspension 7.5mg/5ml $0 (Nivel 1) meloxicam tablet 15mg $0 (Nivel 1) QL (30 EA cada 30 meloxicam tablet 7.5mg $0 (Nivel 1) QL (30 EA cada 30 nabumetone tablet 500mg $0 (Nivel 1) nabumetone tablet 750mg $0 (Nivel 1) naproxen dr tablet delayed release 375mg $0 (Nivel 1) naproxen dr tablet delayed release 500mg $0 (Nivel 1) naproxen sodium tablet 275mg $0 (Nivel 1) naproxen sodium tablet 550mg $0 (Nivel 1) naproxen suspension 125mg/5ml $0 (Nivel 1) naproxen tablet 250mg $0 (Nivel 1) naproxen tablet 375mg $0 (Nivel 1) naproxen tablet 500mg $0 (Nivel 1) oxaprozin tablet 600mg $0 (Nivel 1) piroxicam capsule 10mg $0 (Nivel 1) piroxicam capsule 20mg $0 (Nivel 1) sulindac tablet 150mg $0 (Nivel 1) sulindac tablet 200mg $0 (Nivel 1) tolmetin sodium capsule 400mg $0 (Nivel 1) tolmetin sodium tablet 200mg $0 (Nivel 1) MO tolmetin sodium tablet 600mg $0 (Nivel 1) Opioid Analgesics, Long-acting fentanyl patch 72 hour 100mcg/hr $0 (Nivel 1) QL (10 EA cada 30 fentanyl patch 72 hour 12mcg/hr $0 (Nivel 1) QL (10 EA cada 30 fentanyl patch 72 hour 25mcg/hr $0 (Nivel 1) QL (10 EA cada 30 fentanyl patch 72 hour 50mcg/hr $0 (Nivel 1) QL (10 EA cada 30 fentanyl patch 72 hour 75mcg/hr $0 (Nivel 1) QL (10 EA cada 30 levorphanol tartrate tablet 2mg $0 (Nivel 1) QL (240 EA cada 30 METHADONE HCL INJECTION 10MG/ML $0-$6.60 (Nivel 2) methadone hcl solution 10mg/5ml $0 (Nivel 1) methadone hcl solution 5mg/5ml $0 (Nivel 1) methadone hcl tablet 10mg $0 (Nivel 1) methadone hcl tablet 5mg $0 (Nivel 1) methadose tablet 10mg $0 (Nivel 1) morphine sulfate er tablet extended release 100mg $0 (Nivel 1) QL (180 EA cada 30 morphine sulfate er tablet extended release 15mg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 morphine sulfate er tablet extended release 200mg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 morphine sulfate er tablet extended release 30mg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 morphine sulfate er tablet extended release 60mg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada

15 Cuánto le costará Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen/codeine #3 tablet 300mg; 30mg $0 (Nivel 1) QL (390 EA cada 30 acetaminophen/codeine tablet 300mg; 15mg $0 (Nivel 1) QL (390 EA cada 30 acetaminophen/codeine tablet 300mg; 60mg $0 (Nivel 1) QL (390 EA cada 30 ascomp/codeine capsule 325mg; 50mg; 40mg; 30mg $0 (Nivel 1) butorphanol tartrate injection 1mg/ml $0 (Nivel 1) butorphanol tartrate injection 2mg/ml $0 (Nivel 1) butorphanol tartrate solution 10mg/ml $0 (Nivel 1) DEMEROL INJECTION 50MG/ML $0-$6.60 (Nivel 2) duramorph injection 0.5mg/ml $0 (Nivel 1) duramorph injection 1mg/ml $0 (Nivel 1) endocet tablet 325mg; 10mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada 30 endocet tablet 325mg; 5mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada 30 endocet tablet 325mg; 7.5mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada 30 fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 1200mcg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 PA (Fentanyl Citrate Oral Transmucosal) fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 1600mcg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 PA (Fentanyl Citrate Oral Transmucosal) fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 200mcg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 PA (Fentanyl Citrate Oral Transmucosal) fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 400mcg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 PA (Fentanyl Citrate Oral Transmucosal) fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 600mcg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 PA (Fentanyl Citrate Oral Transmucosal) fentanyl citrate oral transmucosal lollipop 800mcg $0 (Nivel 1) QL (120 EA cada 30 PA (Fentanyl Citrate Oral Transmucosal) hydrocodone bitartrate/acetaminophen tablet 750mg; 10mg $0 (Nivel 1) QL (150 EA cada

16 Cuánto le costará hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada 30 hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 5mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada 30 hydrocodone/acetaminophen tablet 325mg; 7.5mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada 30 hydrocodone/acetaminophen tablet 500mg; 10mg $0 (Nivel 1) QL (240 EA cada 30 hydrocodone/acetaminophen tablet 500mg; 5mg $0 (Nivel 1) QL (240 EA cada 30 hydrocodone/acetaminophen tablet 500mg; 7.5mg $0 (Nivel 1) QL (240 EA cada 30 hydrocodone/acetaminophen tablet 650mg; 10mg $0 (Nivel 1) hydrocodone/acetaminophen tablet 650mg; 7.5mg $0 (Nivel 1) QL (180 EA cada 30 hydrocodone/acetaminophen tablet 660mg; 10mg $0 (Nivel 1) QL (180 EA cada 30 hydrocodone/acetaminophen tablet 750mg; 7.5mg $0 (Nivel 1) QL (150 EA cada 30 hydromorphone hcl injection 500mg/50ml $0 (Nivel 1) hydromorphone hcl tablet 2mg $0 (Nivel 1) hydromorphone hcl tablet 4mg $0 (Nivel 1) hydromorphone hcl tablet 8mg $0 (Nivel 1) LAZANDA SOLUTION 100MCG/ACT $0-$6.60 (Nivel 2) QL (600 EA cada 30 PA (Lazanda) LAZANDA SOLUTION 400MCG/ACT $0-$6.60 (Nivel 2) QL (150 EA cada 30 PA (Lazanda) meperidine hcl injection 100mg/ml $0 (Nivel 1) meperidine hcl injection 25mg/ml $0 (Nivel 1) meperidine hcl injection 50mg/ml $0 (Nivel 1) morphine sulfate solution 10mg/5ml $0 (Nivel 1) morphine sulfate solution 20mg/5ml $0 (Nivel 1) morphine sulfate tablet 15mg $0 (Nivel 1) morphine sulfate tablet 30mg $0 (Nivel 1) nalbuphine hcl injection 10mg/ml $0 (Nivel 1) nalbuphine hcl injection 20mg/ml $0 (Nivel 1) oxycodone hcl tablet 10mg $0 (Nivel 1) oxycodone hcl tablet 15mg $0 (Nivel 1) oxycodone hcl tablet 20mg $0 (Nivel 1) oxycodone hcl tablet 30mg $0 (Nivel 1) oxycodone hcl tablet 5mg $0 (Nivel 1) oxycodone/acetaminophen capsule 500mg; 5mg $0 (Nivel 1) oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 10mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada 30 oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 5mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada

17 Cuánto le costará oxycodone/acetaminophen tablet 325mg; 7.5mg $0 (Nivel 1) QL (360 EA cada 30 oxycodone/acetaminophen tablet 500mg; 7.5mg $0 (Nivel 1) QL (240 EA cada 30 oxycodone/acetaminophen tablet 650mg; 10mg $0 (Nivel 1) stagesic capsule 500mg; 5mg $0 (Nivel 1) QL (240 EA cada 30 TALWIN INJECTION 30MG/ML $0-$6.60 (Nivel 2) tramadol hcl tablet 50mg $0 (Nivel 1) QL (240 EA cada 30 tramadol hydrochloride/acetaminophen tablet 325mg; 37.5mg $0 (Nivel 1) QL (240 EA cada 30 Anestésicos Local Anestésicos lidocaine hcl jelly gel 2% $0 (Nivel 1) lidocaine hcl jelly gel 2% $0 (Nivel 1) lidocaine hcl injection 0.5% $0 (Nivel 1) lidocaine hcl injection 1% $0 (Nivel 1) lidocaine hcl solution 4% $0 (Nivel 1) lidocaine viscous solution 2% $0 (Nivel 1) lidocaine/prilocaine cream 2.5%; 2.5% $0 (Nivel 1) lidocaine ointment 5% $0 (Nivel 1) lidocaine patch 5% $0 (Nivel 1) QL (90 EA cada 30 PA (Anestésicos) XYLOCAINE-MPF INJECTION 1% $0-$6.60 (Nivel 2) Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr tablet delayed release 333mg $0 (Nivel 1) disulfiram tablet 250mg $0 (Nivel 1) disulfiram tablet 500mg $0 (Nivel 1) Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl injection 0.3mg/ml $0 (Nivel 1) buprenorphine hcl tablet sublingual 2mg $0 (Nivel 1) buprenorphine hcl tablet sublingual 8mg $0 (Nivel 1) naltrexone hcl tablet 50mg $0 (Nivel 1) SUBOXONE FILM 12MG; 3MG $0-$6.60 (Nivel 2) SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG $0-$6.60 (Nivel 2) SUBOXONE FILM 4MG; 1MG $0-$6.60 (Nivel 2) SUBOXONE FILM 8MG; 2MG $0-$6.60 (Nivel 2) SUBOXONE TABLET SUBLINGUAL 2MG; 0.5MG $0-$6.60 (Nivel 2) SUBOXONE TABLET SUBLINGUAL 8MG; 2MG $0-$6.60 (Nivel 2) ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 1.4MG; 0.36MG $0-$6.60 (Nivel 2) ZUBSOLV TABLET SUBLINGUAL 5.7MG; 1.4MG $0-$6.60 (Nivel 2) Opioid Reversal Agents naloxone hcl injection 1mg/ml $0 (Nivel 1) Smoking Cessation Agents

18 Cuánto le costará buproban tablet extended release 12 hour 150mg $0 (Nivel 1) CHANTIX STARTING MONTH PAK TABLET 0 $0-$6.60 (Nivel 2) CHANTIX TABLET 0.5MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (56 EA cada 28 CHANTIX TABLET 1MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (56 EA cada 28 NICOTROL NS SOLUTION 10MG/ML $0-$6.60 (Nivel 2) Antibacterianos Aminoglycosides amikacin sulfate injection 500mg/2ml $0 (Nivel 1) AMIKACIN SULFATE INJECTION 50MG/ML $0-$6.60 (Nivel 2) gentak ointment 0.3% $0 (Nivel 1) GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE $0-$6.60 (Nivel 2) INJECTION 0.9MG/ML; 0.9% GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE $0-$6.60 (Nivel 2) INJECTION 1.4MG/ML; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride injection 1.6mg/ml; $0 (Nivel 1) 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride injection 1mg/ml; $0 (Nivel 1) 0.9% gentamicin sulfate cream 0.1% $0 (Nivel 1) gentamicin sulfate injection 10mg/ml $0 (Nivel 1) gentamicin sulfate injection 40mg/ml $0 (Nivel 1) gentamicin sulfate ointment 0.1% $0 (Nivel 1) gentamicin sulfate ointment 0.3% $0 (Nivel 1) gentamicin sulfate solution 0.3% $0 (Nivel 1) isotonic gentamicin injection 0.8mg/ml; 0.9% $0 (Nivel 1) isotonic gentamicin injection 1.2mg/ml; 0.9% $0 (Nivel 1) KANAMYCIN SULFATE INJECTION 333MG/ML $0-$6.60 (Nivel 2) neomycin sulfate tablet 500mg $0 (Nivel 1) neomycin/polymyxin b sulfates solution 40mg/ml; $0 (Nivel 1) unit/ml paromomycin sulfate capsule 250mg $0 (Nivel 1) STREPTOMYCIN SULFATE INJECTION 1GM $0-$6.60 (Nivel 2) TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM CHLORIDE $0-$6.60 (Nivel 2) INJECTION 0.9%; 0.8MG/ML tobramycin sulfate injection 10mg/ml $0 (Nivel 1) tobramycin sulfate injection 80mg/2ml $0 (Nivel 1) tobramycin sulfate solution 0.3% $0 (Nivel 1) Antibacterianos, Other alcohol preps pad $0 (Nivel 1) baciim injection 50000unit $0 (Nivel 1) BACITRACIN INJECTION 50000UNIT $0-$6.60 (Nivel 2) CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE $0-$6.60 (Nivel 2) INJECTION 1GM CLEOCIN IN D5W INJECTION 300MG/50ML; 5% $0-$6.60 (Nivel 2) CLEOCIN IN D5W INJECTION 600MG/50ML; 5% $0-$6.60 (Nivel 2) CLEOCIN IN D5W INJECTION 900MG/50ML; 5% $0-$6.60 (Nivel 2)

19 Cuánto le costará $0-$6.60 (Nivel 2) CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLUTION RECONSTITUTED 75MG/5ML clindamycin hcl capsule 150mg $0 (Nivel 1) clindamycin hcl capsule 300mg $0 (Nivel 1) clindamycin hcl capsule 75mg $0 (Nivel 1) clindamycin palmitate hcl solution reconstituted 75mg/5ml $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate add-vantage injection 150mg/ml $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate in d5w injection 300mg/50ml; 5% $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate in d5w injection 600mg/50ml; 5% $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate in d5w injection 900mg/50ml; 5% $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate cream 2% $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate gel 1% $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate lotion 1% $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate solution 1% $0 (Nivel 1) clindamycin phosphate swab 1% $0 (Nivel 1) colistimethate sodium injection 150mg $0 (Nivel 1) B/D CUBICIN INJECTION 500MG $0-$6.60 (Nivel 2) LINCOCIN INJECTION 300MG/ML $0-$6.60 (Nivel 2) methenamine hippurate tablet 1gm $0 (Nivel 1) metronidazole in nacl 0.79% injection 500mg/100ml; 0.79% $0 (Nivel 1) metronidazole vaginal gel 0.75% $0 (Nivel 1) metronidazole cream 0.75% $0 (Nivel 1) metronidazole gel 0.75% $0 (Nivel 1) metronidazole lotion 0.75% $0 (Nivel 1) metronidazole tablet 250mg $0 (Nivel 1) metronidazole tablet 500mg $0 (Nivel 1) mupirocin ointment 2% $0 (Nivel 1) neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone ointment $0 (Nivel 1) 400unit/gm; 1%; 0.5%; 10000unit/gm neomycin/polymyxin/hydrocortisone suspension 1%; $0 (Nivel 1) 3.5mg/ml; 10000unit/ml nitrofurantoin macrocrystals capsule 100mg $0 (Nivel 1) PA (Antibacterianos) nitrofurantoin macrocrystals capsule 50mg $0 (Nivel 1) PA (Antibacterianos) nitrofurantoin monohydrate capsule 100mg $0 (Nivel 1) PA (Antibacterianos) polymyxin b sulfate injection unit $0 (Nivel 1) PRIMSOL SOLUTION 50MG/5ML $0-$6.60 (Nivel 2) silver sulfadiazine cream 1% $0 (Nivel 1) ssd cream 1% $0 (Nivel 1) SYNERCID INJECTION 350MG; 150MG $0-$6.60 (Nivel 2) trimethoprim tablet 100mg $0 (Nivel 1) TYGACIL INJECTION 50MG $0-$6.60 (Nivel 2) vancomycin hcl capsule 125mg $0 (Nivel 1) vancomycin hcl capsule 250mg $0 (Nivel 1) vancomycin hcl injection 1000mg $0 (Nivel 1) vancomycin hcl injection 10gm $0 (Nivel 1) vancomycin hcl injection 500mg $0 (Nivel 1)

20 Cuánto le costará vandazole gel 0.75% $0 (Nivel 1) XIFAXAN TABLET 200MG $0-$6.60 (Nivel 2) ZYVOX INJECTION 2MG/ML $0-$6.60 (Nivel 2) ZYVOX SUSPENSION RECONSTITUTED 100MG/5ML $0-$6.60 (Nivel 2) QL (600 ML cada 10 ZYVOX TABLET 600MG Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor er tablet extended release 12 hour 500mg $0 (Nivel 1) cefaclor capsule 250mg $0 (Nivel 1) cefaclor capsule 500mg $0 (Nivel 1) cefadroxil capsule 500mg $0 (Nivel 1) cefadroxil suspension reconstituted 250mg/5ml $0 (Nivel 1) cefadroxil suspension reconstituted 500mg/5ml $0 (Nivel 1) cefadroxil tablet 1gm $0 (Nivel 1) cefazolin sodium injection 10gm $0 (Nivel 1) cefazolin sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) CEFAZOLIN SODIUM INJECTION 1GM; 5% $0-$6.60 (Nivel 2) cefazolin sodium injection 500mg $0 (Nivel 1) cefdinir capsule 300mg $0 (Nivel 1) cefdinir suspension reconstituted 125mg/5ml $0 (Nivel 1) cefdinir suspension reconstituted 250mg/5ml $0 (Nivel 1) cefepime injection 1gm $0 (Nivel 1) cefepime injection 2gm $0 (Nivel 1) cefotaxime sodium injection 10gm $0 (Nivel 1) cefotaxime sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) cefotaxime sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) cefotaxime sodium injection 500mg $0 (Nivel 1) cefoxitin sodium injection 10gm $0 (Nivel 1) cefoxitin sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) cefoxitin sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) cefpodoxime proxetil tablet 100mg $0 (Nivel 1) cefpodoxime proxetil tablet 200mg $0 (Nivel 1) cefprozil suspension reconstituted 125mg/5ml $0 (Nivel 1) cefprozil suspension reconstituted 250mg/5ml $0 (Nivel 1) cefprozil tablet 250mg $0 (Nivel 1) cefprozil tablet 500mg $0 (Nivel 1) ceftazidime injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftazidime injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftazidime injection 6gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 10gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) $0-$6.60 (Nivel 2) QL (20 EA cada

21 Cuánto le costará ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 250mg $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) ceftriaxone sodium injection 500mg $0 (Nivel 1) cefuroxime axetil tablet 250mg $0 (Nivel 1) cefuroxime axetil tablet 500mg $0 (Nivel 1) cefuroxime sodium injection 1.5gm $0 (Nivel 1) cefuroxime sodium injection 7.5gm $0 (Nivel 1) cefuroxime sodium injection 750mg $0 (Nivel 1) cephalexin capsule 250mg $0 (Nivel 1) cephalexin capsule 500mg $0 (Nivel 1)

22 Cuánto le costará cephalexin suspension reconstituted 125mg/5ml $0 (Nivel 1) cephalexin suspension reconstituted 250mg/5ml $0 (Nivel 1) cephalexin tablet 250mg $0 (Nivel 1) cephalexin tablet 500mg $0 (Nivel 1) CLAFORAN INJECTION 10GM $0-$6.60 (Nivel 2) CLAFORAN INJECTION 1GM $0-$6.60 (Nivel 2) CLAFORAN INJECTION 2GM $0-$6.60 (Nivel 2) CLAFORAN INJECTION 500MG $0-$6.60 (Nivel 2) FORTAZ INJECTION 1GM $0-$6.60 (Nivel 2) FORTAZ INJECTION 2GM $0-$6.60 (Nivel 2) SUPRAX CAPSULE 400MG $0-$6.60 (Nivel 2) SUPRAX SUSPENSION RECONSTITUTED 100MG/5ML $0-$6.60 (Nivel 2) SUPRAX SUSPENSION RECONSTITUTED 200MG/5ML $0-$6.60 (Nivel 2) SUPRAX SUSPENSION RECONSTITUTED 500MG/5ML $0-$6.60 (Nivel 2) SUPRAX TABLET CHEWABLE 100MG $0-$6.60 (Nivel 2) SUPRAX TABLET CHEWABLE 200MG $0-$6.60 (Nivel 2) SUPRAX TABLET 400MG $0-$6.60 (Nivel 2) TEFLARO INJECTION 400MG $0-$6.60 (Nivel 2) TEFLARO INJECTION 600MG $0-$6.60 (Nivel 2) Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJECTION 1GM; 0 $0-$6.60 (Nivel 2) AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJECTION $0-$6.60 (Nivel 2) 2GM; 0 AZACTAM INJECTION 1GM $0-$6.60 (Nivel 2) aztreonam injection 1gm $0 (Nivel 1) imipenem/cilastatin injection 250mg; 250mg $0 (Nivel 1) imipenem/cilastatin injection 500mg; 500mg $0 (Nivel 1) INVANZ INJECTION 1GM $0-$6.60 (Nivel 2) meropenem injection 500mg $0 (Nivel 1) Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/clavulanate potassium er tablet extended release 12 hour 1000mg; 62.5mg $0 (Nivel 1) amoxicillin/clavulanate potassium suspension reconstituted 1212Nivel 1) 200mg/5ml; 28.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium suspension reconstituted $0 (Nivel 1) 250mg/5ml; 62.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium suspension reconstituted $0 (Nivel 1) 400mg/5ml; 57mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium suspension reconstituted $0 (Nivel 1) 600mg/5ml; 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium tablet chewable 200mg; $0 (Nivel 1) 28.5mg amoxicillin/clavulanate potassium tablet chewable 400mg; $0 (Nivel 1) 57mg amoxicillin/clavulanate potassium tablet 250mg; 125mg $0 (Nivel 1) amoxicillin/clavulanate potassium tablet 500mg; 125mg $0 (Nivel 1)

23 Cuánto le costará amoxicillin/clavulanate potassium tablet 875mg; 125mg $0 (Nivel 1) amoxicillin capsule 250mg $0 (Nivel 1) amoxicillin capsule 500mg $0 (Nivel 1) amoxicillin suspension reconstituted 125mg/5ml $0 (Nivel 1) amoxicillin suspension reconstituted 200mg/5ml $0 (Nivel 1) amoxicillin suspension reconstituted 250mg/5ml $0 (Nivel 1) amoxicillin suspension reconstituted 400mg/5ml $0 (Nivel 1) amoxicillin tablet chewable 125mg $0 (Nivel 1) amoxicillin tablet chewable 250mg $0 (Nivel 1) amoxicillin tablet 500mg $0 (Nivel 1) amoxicillin tablet 875mg $0 (Nivel 1) ampicillin sodium injection 10gm $0 (Nivel 1) AMPICILLIN SODIUM INJECTION 125MG $0-$6.60 (Nivel 2) ampicillin sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) ampicillin-sulbactam injection 10gm; 5gm $0 (Nivel 1) ampicillin-sulbactam injection 2gm; 1gm $0 (Nivel 1) ampicillin capsule 250mg $0 (Nivel 1) ampicillin capsule 500mg $0 (Nivel 1) ampicillin suspension reconstituted 125mg/5ml $0 (Nivel 1) ampicillin suspension reconstituted 250mg/5ml $0 (Nivel 1) BACTOCILL IN DEXTROSE INJECTION 0; 1GM/50ML $0-$6.60 (Nivel 2) BACTOCILL IN DEXTROSE INJECTION 0; 2GM/50ML $0-$6.60 (Nivel 2) BICILLIN C-R INJECTION UNIT/ML; $0-$6.60 (Nivel 2) UNIT/ML BICILLIN C-R INJECTION UNIT/2ML; $0-$6.60 (Nivel 2) UNIT/2ML BICILLIN L-A INJECTION UNIT/2ML $0-$6.60 (Nivel 2) BICILLIN L-A INJECTION UNIT/4ML $0-$6.60 (Nivel 2) BICILLIN L-A INJECTION UNIT/ML $0-$6.60 (Nivel 2) dicloxacillin sodium capsule 250mg $0 (Nivel 1) dicloxacillin sodium capsule 500mg $0 (Nivel 1) nafcillin sodium injection 10gm $0 (Nivel 1) nafcillin sodium injection 1gm $0 (Nivel 1) NALLPEN/DEXTROSE INJECTION 0; 1GM/50ML $0-$6.60 (Nivel 2) oxacillin sodium injection 10gm $0 (Nivel 1) oxacillin sodium injection 2gm $0 (Nivel 1) PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC $0-$6.60 (Nivel 2) DEXTROSE INJECTION 0; 40000UNIT/ML PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC $0-$6.60 (Nivel 2) DEXTROSE INJECTION 0; 60000UNIT/ML penicillin g potassium injection 5mu $0 (Nivel 1) PENICILLIN G PROCAINE INJECTION UNIT/ML $0-$6.60 (Nivel 2) PENICILLIN G SODIUM INJECTION UNIT $0-$6.60 (Nivel 2) penicillin v potassium solution reconstituted 125mg/5ml $0 (Nivel 1) penicillin v potassium solution reconstituted 250mg/5ml $0 (Nivel 1) penicillin v potassium tablet 250mg $0 (Nivel 1)

24 Cuánto le costará penicillin v potassium tablet 500mg $0 (Nivel 1) PFIZERPEN-G INJECTION 5MU $0-$6.60 (Nivel 2) piperacillin sodium/tazobactam sodium injection 4gm; 0.5gm $0 (Nivel 1) TIMENTIN INJECTION 0.1GM; 3GM $0-$6.60 (Nivel 2) ZOSYN INJECTION 3GM; 0.375GM $0-$6.60 (Nivel 2) ZOSYN INJECTION 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML $0-$6.60 (Nivel 2) ZOSYN INJECTION 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML $0-$6.60 (Nivel 2) Macrolides azithromycin injection 500mg $0 (Nivel 1) azithromycin suspension reconstituted 100mg/5ml $0 (Nivel 1) QL (15 ML cada 5 azithromycin suspension reconstituted 200mg/5ml $0 (Nivel 1) QL (22.5 ML cada 5 azithromycin tablet 250mg $0 (Nivel 1) QL (6 EA cada 5 azithromycin tablet 500mg $0 (Nivel 1) QL (3 EA cada 3 azithromycin tablet 600mg $0 (Nivel 1) QL (8 EA cada 28 clarithromycin er tablet extended release 24 hour 500mg $0 (Nivel 1) clarithromycin suspension reconstituted 125mg/5ml $0 (Nivel 1) clarithromycin suspension reconstituted 250mg/5ml $0 (Nivel 1) clarithromycin tablet 250mg $0 (Nivel 1) QL (28 EA cada 14 clarithromycin tablet 500mg $0 (Nivel 1) QL (42 EA cada 21 e.e.s. 400 tablet 400mg $0 (Nivel 1) e.e.s. granules suspension reconstituted 200mg/5ml $0 (Nivel 1) ERY-TAB TABLET DELAYED RELEASE 250MG $0-$6.60 (Nivel 2) ERY-TAB TABLET DELAYED RELEASE 333MG $0-$6.60 (Nivel 2) ERY-TAB TABLET DELAYED RELEASE 500MG $0-$6.60 (Nivel 2) ERYPED 400 SUSPENSION RECONSTITUTED $0-$6.60 (Nivel 2) 400MG/5ML ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJECTION 500MG $0-$6.60 (Nivel 2) erythrocin stearate tablet 250mg $0 (Nivel 1) erythromycin base tablet 250mg $0 (Nivel 1) erythromycin base tablet 500mg $0 (Nivel 1) erythromycin ointment 5mg/gm $0 (Nivel 1) erythromycin solution 2% $0 (Nivel 1) KETEK TABLET 300MG $0-$6.60 (Nivel 2) KETEK TABLET 400MG ZMAX SUSPENSION RECONSTITUTED 2GM $0-$6.60 (Nivel 2) Quinolones AVELOX INJECTION 400MG/250ML; 0.8% $0-$6.60 (Nivel 2) ciprofloxacin hcl solution 0.3% $0 (Nivel 1) ciprofloxacin hcl tablet 100mg $0 (Nivel 1) ciprofloxacin hcl tablet 250mg $0 (Nivel 1) ciprofloxacin hcl tablet 500mg $0 (Nivel 1) ciprofloxacin hcl tablet 750mg $0 (Nivel 1) ciprofloxacin i.v.-in d5w injection 200mg/100ml; 5% $0 (Nivel 1) ciprofloxacin injection 400mg/40ml $0 (Nivel 1) LEVAQUIN INJECTION 5%; 750MG/150ML $0-$6.60 (Nivel 2) $0-$6.60 (Nivel 2) QL (20 EA cada

25 Cuánto le costará levofloxacin in d5w injection 5%; 500mg/100ml $0 (Nivel 1) levofloxacin injection 25mg/ml $0 (Nivel 1) levofloxacin solution 25mg/ml $0 (Nivel 1) levofloxacin tablet 250mg $0 (Nivel 1) QL (10 EA cada 10 levofloxacin tablet 500mg $0 (Nivel 1) QL (14 EA cada 14 levofloxacin tablet 750mg $0 (Nivel 1) QL (14 EA cada 14 ofloxacin solution 0.3% $0 (Nivel 1) ofloxacin solution 0.3% $0 (Nivel 1) ofloxacin tablet 200mg $0 (Nivel 1) ofloxacin tablet 300mg $0 (Nivel 1) ofloxacin tablet 400mg $0 (Nivel 1) Sulfonamides sodium sulfacetamide solution 10% $0 (Nivel 1) sulfacetamide sodium suspension 10% $0 (Nivel 1) sulfadiazine tablet 500mg $0 (Nivel 1) sulfamethoxazole/trimethoprim ds tablet 800mg; 160mg $0 (Nivel 1) SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM INJECTION $0-$6.60 (Nivel 2) 400MG/5ML; 80MG/5ML sulfamethoxazole/trimethoprim suspension 200mg/5ml; $0 (Nivel 1) 40mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim tablet 400mg; 80mg $0 (Nivel 1) Tetracyclines demeclocycline hcl tablet 150mg $0 (Nivel 1) demeclocycline hcl tablet 300mg $0 (Nivel 1) doxycycline hyclate capsule 100mg $0 (Nivel 1) doxycycline hyclate capsule 50mg $0 (Nivel 1) doxycycline hyclate tablet 100mg $0 (Nivel 1) doxycycline hyclate tablet 20mg $0 (Nivel 1) minocycline hcl capsule 100mg $0 (Nivel 1) minocycline hcl capsule 50mg $0 (Nivel 1) minocycline hcl capsule 75mg $0 (Nivel 1) Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TABLET 200MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (30 EA cada 30 MO APTIOM TABLET 400MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (30 EA cada 30 MO APTIOM TABLET 600MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (60 EA cada 30 MO APTIOM TABLET 800MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (30 EA cada 30 MO FYCOMPA TABLET 10MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (30 EA cada 30 MO FYCOMPA TABLET 12MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (30 EA cada 30 MO FYCOMPA TABLET 2MG $0-$6.60 (Nivel 2) QL (30 EA cada 30 MO