FORMULARIO COMPLETO. Lista de Medicamentos Cubiertos

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1 015 FORMULARIO COMPLETO Lista de s Cubiertos Este formulario fue actualizado el 1 de noviembre de 015. Para la información más reciente u otras preguntas, póngase en contacto con SelectHealth Servicios para Miembros al número gratuito, o, para los usuarios de TTY, 711, durante las siguientes fechas y horarios: El 1 de octubre al 1 de febrero: lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m., el sábado y el domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. El 15 de febrero al 0 de septiembre: lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m, el sábado 9:00 a.m. a :00 p.m., cerrado el domingo. Fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje y su llamada será devuelta dentro de un día hábil, o visite selecthealthadvantage.org.

2 SelectHealth Advantage (HMO-POS) Formulario Completo de 015 (Lista de s Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. SelectHealth es un patrocinador del plan HMO-POS con un contrato de Medicare. La inscripción en SelectHealth Advantage depende de renovación de contrato. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor llame a nuestra línea de servicio para clientes al (cobro revertido), durante las fechas y horarios indicados en la portada y contraportada de este libro. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. H199_9_FINAL_C_SP_v5 Aceptado HPMS Aprobado Número de Identificación del Sumisión de Archivo Versión 5 1

3 Nota para los miembros actuales: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando este lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro," quiere decir o significa SelectHealth. Cuando se refiere a "plan" o "nuestro plan," quiere decir o significa SelectHealth Advantage (HMO-POS). Este documento contiene una lista de medicamentos (el formulario) para nuestro plan que está actualizado a partir del 1 de noviembre de 015. Para obtener un formulario más actual, por favor contacte con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Generalmente, usted debe utilizar las farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 016 y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario de SelectHealth Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SelectHealth Advantage junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. SelectHealth Advantage generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de SelectHealth Advantage y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo presentar sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 015 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 015 a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas, o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el miembro solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a partir de la fecha 1 de noviembre de 015. Para obtener un formulario más actual, por favor contacte con nosotros. Nuestra información de

4 contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. En caso de cambios que no sean de mantenimiento regular al formulario durante todo el año del plan, SelectHealth puede hacer cambios a través de hojas de erratas que le enviaremos por correo. Además, puede visitar nuestro sitio web para acceder a un vínculo a la hoja de erratas. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario Condición Medical o Enfermedad El formulario comienza en la página 7. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una enfermedad cardíaca se listan bajo la categoría, s Cardiovasculares. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 11. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cobertura. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? SelectHealth Advantage cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: SelectHealth Advantage requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de SelectHealth Advantage antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, SelectHealth Advantage no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage limita la cantidad de medicamento que cubre SelectHealth Advantage. Por ejemplo, SelectHealth Advantage proporciona 60 tabletas por receta para Valsartan. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas En algunos casos, SelectHealth Advantage requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un A y un B tratan la misma enfermedad, SelectHealth Advantage puede no cubrir el B

5 salvo que primero pruebe el A. Si el A no funciona en usted, SelectHealth Advantage cubrirá el B. Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 7. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Usted puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de SelectHealth Advantage? en la página para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y confirmar que su medicamento no esté cubierto. Si sabe que SelectHealth Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que cubre SelectHealth Advantage. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra SelectHealth Advantage. O puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage? Puede solicitar a SelectHealth Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, esta droga se cubrirá en un nivel determinado de gastos, y no sería capaz de pedir nos permite proporcionar la droga en un nivel más bajo de participación en los gastos. Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de formulario a un nivel menor de costo compartido si este medicamento no está en el nivel de la especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por sus medicamentos. Puede solicitarnos de renunciar a la cobertura restricciones o límites en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, SelectHealth ventaja limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que apliquemos el límite y cubrir una mayor cantidad. En general, SelectHealth Advantage solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 7 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la

6 receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 7 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. Por ejemplo, puede ser que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 90 días de ser miembro en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Si usted experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de un hospital a un entorno de hogar, y usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de una sola vez por hasta 0 días (o 1 días si usted es un residente de cuidado a largo plazo) cuando utilice una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepción del plan si desea tener cobertura continuada del medicamento después de que haya terminado el suministro temporal. Para obtener más información Para obtener más información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de SelectHealth Advantage, consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca SelectHealth Advantage, por favor contacte con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que últimamente actualizamos el formulario, aparece en la parte delantera y contraportada. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite 5

7 Formulario de SelectHealth Advantage El formulario que comienza en la proxima página proporciona información de cobertura acerca de algunos de los medicamentos que cubre SelectHealth Advantage. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 11. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, ADVAIR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin). La segunda columna de la tabla muestra el Nivel de medicamentos. La columna Nivel de medicamentos le permite saber el tipo de copago o coseguro, por el que usted será responsable en la farmacia. Por favor, consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de cuánto tendrá que pagar por sus medicamentos recetados. La siguiente tabla le indica el monto del coseguro de copago para medicamentos en cada nivel: Cobertura para el Periodo Initial y los Niveles de Copagos/Coseguros Nivel de Farmacia de la Red de Venta por Menor (Hasta un suministro de 0 días) Nivel 1: Genérico Preferido $.00 Nivel : Genérico No Preferido $10.00 Nivel : Marca Preferida $5.00 Nivel : Marca No Preferida $95.00 Nivel 5: Especialidad % coseguro La información en la columna Requisitos le indica si SelectHealth Advantage tiene algún requisito especial de cobertura para su medicamento. AP Requerimos que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos antes de surtir sus recetas. LC Limitamos la cantidad del medicamento en un período de tiempo específico. TE Requerimos que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. AL Este medicamento requiere manejo especial o tiene requisitos especiales de dispensación (acceso limitado). Esta receta médica puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros al (cobro revertido). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. NM Este medicamento no está disponible a través de nuestra farmacia de pedido por correo. 6

8 AGENTES ANTIINFECTIVOS ANTIHELMÍNTICOS ALBENZA TABLET 00MG NM BILTRICIDE TABLET 600MG NM ivermectin tablet mg NM ANTIINFECTIVOS URINARIOS methenamine hippurate tablet 1 gram NM MONUROL PACKET GRAM NM nitrofurantoin capsule 50mg NM nitrofurantoin mono-macro capsule 100mg NM nitrofurantoin suspension 5 mg/5 ml NM PRIMSOL SOLUTION 50 MG/5 ML NM trimethoprim tablet 100mg NM ANTIMYCOBACTERIALES AVELOX ABC PACK TABLET 00MG NM CAPASTAT SULFATE FOR SOLUTION 1 GRAM AP; NM dapsone tablet 100mg NM dapsone tablet 5mg NM ethambutol hcl tablet 100mg NM ethambutol hcl tablet 00mg NM isoniazid solution 100 mg/ml NM isoniazid tablet 100mg NM isoniazid tablet 00mg NM PASER PACKET GRAM NM pyrazinamide tablet 500mg NM SIRTURO TABLET 100MG LC 188 cada 0 dia(s) LC; AP; NM TRECATOR TABLET 50MG NM ANTIONGO (SISTÉMICA) AMBISOME FOR SUSPENSION 50MG AP; NM amphotericin b for solution 50mg AP; NM CANCIDAS FOR SOLUTION 50MG ; NM CANCIDAS FOR SOLUTION 70MG ; NM ciclopirox solution 8 % NM CRESEMBA FOR SOLUTION 7MG LC; AP; NM LC 150 cada 0 dia(s) fluconazole for suspension 10 mg/ml NM fluconazole for suspension 0 mg/ml NM fluconazole in dextrose solution 00 mg/00 ml AP; NM fluconazole tablet 100mg NM fluconazole tablet 150mg NM fluconazole tablet 00mg NM fluconazole tablet 50mg NM flucytosine capsule 50mg NM flucytosine capsule 500mg NM GRIS-PEG TABLET 15MG NM GRIS-PEG TABLET 50MG NM griseofulvin suspension 15 mg/5 ml NM griseofulvin tablet 500mg NM griseofulvin ultramicrosize tablet 15mg NM griseofulvin ultramicrosize tablet 50mg NM itraconazole capsule 100mg LC 16 cada 0 dia(s) LC; NM 7

9 JUBLIA SOLUTION 10 % LC mililitro(s) cada 0 dia(s) LC; TE; NM ketoconazole tablet 00mg NM LAMISIL PACKET 15MG NM LAMISIL PACKET 187.5MG NM NOXAFIL SUSPENSION 00 MG/5 ML (0 MG/ML) NM NOXAFIL TABLET DR 100MG LC; NM LC 0 cada 0 dia(s) nystatin suspension 100,000 unit/ml NM nystatin tablet 500,000 unit NM SPORANOX SOLUTION 10 MG/ML NM terbinafine hcl tablet 50mg LC 90 cada 0 dia(s) LC; NM voriconazole for solution 00mg AP; NM voriconazole for suspension 00 mg/5 ml (0 mg/ml) LC 50 mililitro(s) cada 0 LC; NM dia(s) voriconazole tablet 00mg LC 90 cada 0 dia(s) LC; NM voriconazole tablet 50mg LC 60 cada 0 dia(s) LC; NM ANTIPROTOZOALES ALINIA FOR SUSPENSION 100 MG/5 ML NM ALINIA TABLET 500MG NM atovaquone suspension 750 mg/5 ml NM atovaquone-proguanil hcl tablet mg NM atovaquone-proguanil hcl tablet 6.5 mg-5 mg NM (pediatric) chloroquine phosphate tablet 50mg NM chloroquine phosphate tablet 500mg NM COARTEM TABLET 0-10MG LC; NM LC cada 0 dia(s) hydroxychloroquine sulfate tablet 00mg NM mefloquine hcl tablet 50mg LC 5 cada 0 dia(s) LC; NM metronidazole capsule 75mg NM metronidazole tablet 50mg NM metronidazole tablet 500mg NM NEBUPENT FOR AP; NM SOLUTION 00MG primaquine tablet 6.mg NM quinidine sulfate tablet 00mg NM quinidine sulfate tablet 00mg NM quinine sulfate capsule mg NM tinidazole tablet 50mg NM tinidazole tablet 500mg NM ANTIVIRALES (SISTÉMICAS) abacavir tablet 00mg NM abacavir-lamivudinezidovudine tablet mg NM acyclovir capsule 00mg NM acyclovir sodium solution 50 mg/ml AP; NM 8

10 acyclovir suspension 00 mg/5 ml NM acyclovir tablet 00mg NM acyclovir tablet 800mg NM adefovir dipivoxil tablet 10mg NM amantadine capsule 100mg NM amantadine syrup 50 mg/5 ml NM amantadine tablet 100mg NM APTIVUS CAPSULE 50MG NM APTIVUS SOLUTION 100 MG/ML NM ATRIPLA TABLET MG NM BARACLUDE SOLUTION 0.05 MG/ML NM cidofovir solution 75 mg/ml AP; NM COMPLERA TABLET MG NM CRIXIVAN CAPSULE 00MG NM CRIXIVAN CAPSULE 00MG NM DAKLINZA TABLET 0MG ; NM DAKLINZA TABLET 60MG ; NM didanosine capsule dr 15mg NM didanosine capsule dr 00mg NM didanosine capsule dr 50mg NM didanosine capsule dr 00mg NM EDURANT TABLET 5MG NM EMTRIVA CAPSULE 00MG NM EMTRIVA SOLUTION 10 MG/ML NM entecavir tablet 0.5mg NM entecavir tablet 1mg NM EPIVIR HBV SOLUTION 5 MG/5 ML (5 MG/ML) NM EPZICOM TABLET MG NM EVOTAZ TABLET MG LC; NM famciclovir tablet 15mg NM famciclovir tablet 50mg NM famciclovir tablet 500mg NM FUZEON FOR SOLUTION 90MG ganciclovir sodium for solution 500mg HARVONI TABLET 90-00MG 5 LC; NM AP; NM INTELENCE TABLET 100MG NM INTELENCE TABLET 00MG NM INTELENCE TABLET 5MG NM INTRON A FOR SOLUTION 10 MILLION UNIT (1 ML) 5 NM INTRON A FOR SOLUTION 18 MILLION UNIT (1 ML) 5 INTRON A FOR SOLUTION 50 MILLION UNIT (1 ML) 5 INTRON A SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML 5 NM 9

11 INVIRASE CAPSULE 00MG NM INVIRASE TABLET 500MG NM ISENTRESS PACKET 100MG NM ISENTRESS TABLET 00MG NM ISENTRESS TABLET CHEWABLE 100MG NM ISENTRESS TABLET CHEWABLE 5MG NM KALETRA SOLUTION 00 MG-100 MG/5 ML NM KALETRA TABLET 100-5MG NM KALETRA TABLET 00-50MG NM lamivudine solution 10 mg/ml NM lamivudine tablet 150mg NM lamivudine tablet 00mg NM lamivudine-zidovudine tablet mg NM LEXIVA SUSPENSION 50 MG/ML NM LEXIVA TABLET 700MG NM nevirapine er tablet er hr 00mg NM nevirapine suspension 50 mg/5 ml NM nevirapine tablet 00mg NM NORVIR CAPSULE 100MG NM NORVIR SOLUTION 80 MG/ML NM NORVIR TABLET 100MG NM OLYSIO CAPSULE 150MG ; NM PEGASYS PROCLICK SOLUTION 15 MCG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 0 dia(s) PEGASYS PROCLICK SOLUTION 180 MCG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 0 dia(s) PEGASYS SOLUTION 180 MCG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 0 dia(s) PEGASYS SOLUTION 180 MCG/ML LC mililitro(s) cada 8 dia(s) PEGINTRON KIT 10 MCG/0.5 ML LC cada 0 dia(s) PEGINTRON KIT 150 MCG/0.5 ML LC cada 0 dia(s) PEGINTRON KIT 50 MCG/0.5 ML LC cada 0 dia(s) PEGINTRON KIT 80 MCG/0.5 ML LC cada 0 dia(s) PEGINTRON REDIPEN KIT 10 MCG/0.5 ML LC cada 0 dia(s) PEGINTRON REDIPEN KIT 150 MCG/0.5 ML LC cada 0 dia(s) PEGINTRON REDIPEN KIT 50 MCG/0.5 ML LC cada 0 dia(s) PEGINTRON REDIPEN KIT 80 MCG/0.5 ML LC cada 0 dia(s) ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM ; NM 10

12 PREZCOBIX TABLET MG PREZISTA SUSPENSION LC; NM NM 100 MG/ML PREZISTA TABLET 150MG NM PREZISTA TABLET 600MG NM PREZISTA TABLET 75MG NM PREZISTA TABLET 800MG NM PURIXAN SUSPENSION 0 MG/ML LC 00 mililitro(s) cada 0 dia(s) REBETOL SOLUTION 0 MG/ML RELENZA AERO POW BR ACT 5MG RESCRIPTOR TABLET 100MG RESCRIPTOR TABLET 00MG RETROVIR SOLUTION 10 MG/ML REYATAZ CAPSULE 150MG REYATAZ CAPSULE 00MG REYATAZ CAPSULE 00MG NM LC; NM NM NM NM LC; NM LC; NM LC; NM REYATAZ PACKET 50MG LC; NM ribasphere capsule 00mg LC 10 cada 0 dia(s) LC; NM ribasphere tablet 00mg NM ribavirin capsule 00mg LC 10 cada 0 dia(s) LC; NM ribavirin tablet 00mg NM SELZENTRY TABLET 150MG NM SELZENTRY TABLET 00MG NM SOVALDI TABLET 00MG ; NM stavudine capsule 15mg NM stavudine capsule 0mg NM stavudine capsule 0mg NM stavudine capsule 0mg NM stavudine for solution 1 mg/ml NM STRIBILD TABLET MG 5 NM SUSTIVA CAPSULE 00MG LC; NM SUSTIVA CAPSULE 50MG LC 90 cada 0 dia(s) LC; NM SUSTIVA TABLET 600MG LC; NM TAMIFLU CAPSULE 0MG LC 8 cada 180 dia(s) LC; NM TAMIFLU CAPSULE 5MG LC cada 180 dia(s) LC; NM TAMIFLU CAPSULE 75MG LC cada 180 dia(s) LC; NM TAMIFLU FOR SUSPENSION 6 MG/ML LC 55 mililitro(s) cada 180 LC; NM dia(s) TECHNIVIE TABLET MG ; NM TIVICAY TABLET 50MG LC; NM 11

13 TRIUMEQ TABLET MG LC; NM TRUVADA TABLET 00-00MG NM TYBOST TABLET 150MG LC TYZEKA TABLET 600MG NM valacyclovir tablet 1,000mg LC; NM valacyclovir tablet 500mg LC; NM VALCHLOR GEL % LC 10 gram(s) cada 0 dia(s) VALCYTE FOR SOLUTION 50 MG/ML NM valganciclovir hcl tablet 50mg NM VIDEX FOR SOLUTION 10 MG/ML (FINAL NM CONCENTRATION) VIEKIRA PAK TAB THER PACK 1.5 MG-75 MG-50 MG ()/50 MG () ; NM LC 11 cada 8 dia(s) VIRACEPT TABLET 50MG NM VIRACEPT TABLET 65MG NM VIRAMUNE XR TABLET ER HR 100MG NM VIRAZOLE FOR SOLUTION 6 GRAM AP; NM VIREAD POWDER 0 MG/SCOOP (0 MG/GRAM) NM VIREAD TABLET 150MG LC; NM VIREAD TABLET 00MG LC; NM VIREAD TABLET 50MG LC; NM VIREAD TABLET 00MG LC; NM VITEKTA TABLET 150MG LC VITEKTA TABLET 85MG LC ZIAGEN SOLUTION 0 MG/ML NM zidovudine capsule 100mg NM zidovudine syrup 10 mg/ml NM zidovudine tablet 00mg NM BACTERICIDAS amikacin sulfate solution 500 mg/ ml AP; NM amox tr-potassium clavulanate for suspension 00 mg-8.5 NM mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 50 mg-6.5 NM mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 00 mg-57 NM mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate for suspension 600 mg-.9 NM mg/5 ml amox tr-potassium clavulanate tablet 50-15mg NM amox tr-potassium clavulanate tablet mg NM amox tr-potassium clavulanate tablet mg NM 1

14 amox tr-potassium clavulanate tablet chewable mg NM amox tr-potassium clavulanate tablet chewable 00-57mg NM amoxicillin capsule 50mg NM amoxicillin capsule 500mg NM amoxicillin for suspension 15 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 00 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 50 mg/5 ml NM amoxicillin for suspension 00 mg/5 ml NM amoxicillin tablet 500mg NM amoxicillin tablet 875mg NM amoxicillin tablet chewable 15mg NM amoxicillin tablet chewable 50mg NM amoxicillin-clavulanate er tablet er 1hr 1, mg NM ampicillin sodium for solution 1 gram AP; NM ampicillin sodium for solution 10 gram AP; NM ampicillin sodium for solution 15mg AP; NM ampicillin trihydrate capsule 50mg NM ampicillin trihydrate capsule 500mg NM ampicillin trihydrate for suspension 15 mg/5 ml NM ampicillin trihydrate for suspension 50 mg/5 ml NM ampicillin-sulbactam for solution 1.5 gram AP; NM ampicillin-sulbactam for solution 15 gram AP; NM ampicillin-sulbactam for solution gram AP; NM azithromycin for solution 500mg AP; NM azithromycin for suspension 100 mg/5 ml NM azithromycin for suspension 00 mg/5 ml NM azithromycin packet 1 gram NM azithromycin tablet 50mg NM azithromycin tablet 500mg NM azithromycin tablet 600mg NM aztreonam for solution 1 gram NM BETHKIS 00 MG/ ML AMPULE LC 80 mililitro(s) cada 0 ; NM dia(s) BICILLIN C-R SUSPENSION 1,00,000 UNIT/ ML NM (600,000/600,000) BICILLIN C-R SUSPENSION 1,00,000 UNIT/ ML NM (900,000/00,000) BICILLIN L-A SUSPENSION 1. MILLION UNIT/ ML NM BICILLIN L-A SUSPENSION. MILLION UNIT/ ML NM 1

15 BICILLIN L-A SUSPENSION 600,000 UNIT/ML NM CAYSTON FOR SOLUTION 75 MG/ML LC 80 mililitro(s) cada 0 ; NM dia(s) CEDAX CAPSULE 00MG NM CEDAX FOR SUSPENSION 90 MG/5 ML NM cefaclor capsule 50mg NM cefaclor capsule 500mg NM cefaclor er tablet er 1hr 500mg NM cefadroxil capsule 500mg NM cefadroxil for suspension 50 mg/5 ml NM cefadroxil for suspension 500 mg/5 ml NM cefadroxil tablet 1 gram NM cefazolin sodium for solution 1 gram AP; NM cefazolin sodium for solution 10 gram AP; NM cefazolin sodium for solution 500mg AP; NM cefdinir capsule 00mg NM cefdinir for suspension 15 mg/5 ml NM cefdinir for suspension 50 mg/5 ml NM cefepime hcl for solution 1 gram AP; NM cefepime hcl for solution gram AP; NM cefepime-dextrose for solution 1 gram/50 ml AP; NM cefepime-dextrose for solution gram/50 ml AP; NM cefixime for suspension 100 mg/5 ml NM cefixime for suspension 00 mg/5 ml NM cefotaxime sodium for solution 1 gram AP; NM cefotaxime sodium for solution gram AP; NM cefotaxime sodium for solution 500mg AP; NM cefpodoxime proxetil for suspension 100 mg/5 ml NM cefpodoxime proxetil for suspension 50 mg/5 ml NM cefpodoxime proxetil tablet 100mg NM cefpodoxime proxetil tablet 00mg NM cefprozil for suspension 15 mg/5 ml NM cefprozil for suspension 50 mg/5 ml NM cefprozil tablet 50mg NM cefprozil tablet 500mg NM ceftazidime for solution 1 gram/50 ml NM ceftazidime for solution gram/50 ml NM CEFTIN FOR SUSPENSION 15 MG/5 ML NM CEFTIN FOR SUSPENSION 50 MG/5 ML NM ceftriaxone for solution 1 gram AP; NM 1

16 ceftriaxone for solution 10 gram AP; NM ceftriaxone for solution gram AP; NM ceftriaxone for solution 50mg AP; NM ceftriaxone for solution 500mg AP; NM cefuroxime sodium for solution 1.5 gram AP; NM cefuroxime sodium for solution 7.5 gram AP; NM cefuroxime sodium for solution 750mg AP; NM cefuroxime tablet 50mg NM cefuroxime tablet 500mg NM cephalexin capsule 50mg NM cephalexin capsule 500mg NM cephalexin for suspension 15 mg/5 ml NM cephalexin for suspension 50 mg/5 ml NM cephalexin tablet 50mg NM cephalexin tablet 500mg NM chloramphenicol sod succinate for solution 1 gram AP; NM ciprofloxacin er tablet er hr 1,000mg NM ciprofloxacin er tablet er hr 500mg NM ciprofloxacin for suspension 50 mg/5 ml NM ciprofloxacin for suspension 500 mg/5 ml NM ciprofloxacin hcl tablet 100mg NM ciprofloxacin hcl tablet 50mg NM ciprofloxacin hcl tablet 500mg NM ciprofloxacin hcl tablet 750mg NM ciprofloxacin solution 00 mg/0 ml AP; NM ciprofloxacin-d5w solution 00 mg/100 ml AP; NM clarithromycin er tablet er hr 500mg NM clarithromycin for suspension 15 mg/5 ml NM clarithromycin for suspension 50 mg/5 ml NM clarithromycin tablet 50mg NM clarithromycin tablet 500mg NM clindamycin hcl capsule 150mg NM clindamycin hcl capsule 00mg NM clindamycin hcl capsule 75mg NM clindamycin pediatric for solution 75 mg/5 ml NM clindamycin phosphate solution 600 mg/ ml AP; NM clindamycin phosphate-d5w solution 00 mg/50 ml AP; NM clindamycin phosphate-d5w solution 600 mg/50 ml AP; NM clindamycin phosphate-d5w solution 900 mg/50 ml AP; NM colistimethate for solution 150mg AP; NM 15

17 CUBICIN FOR SOLUTION 500MG LC; AP; NM LC 150 cada 0 dia(s) DALVANCE FOR SOLUTION 500MG LC; AP; NM LC cada 0 dia(s) DARAPRIM TABLET 5MG NM dicloxacillin sodium capsule 50mg NM dicloxacillin sodium capsule 500mg NM DIFICID TABLET 00MG LC 0 cada 10 dia(s) LC; AP; NM doxycycline hyclate capsule 100mg NM doxycycline hyclate capsule 50mg NM doxycycline hyclate tablet 100mg NM doxycycline hyclate tablet 0mg NM doxycycline hyclate tablet dr 100mg NM doxycycline hyclate tablet dr 150mg NM doxycycline hyclate tablet dr 75mg NM doxycycline monohydrate capsule 100mg NM doxycycline monohydrate capsule 50mg NM doxycycline monohydrate capsule 75mg NM doxycycline monohydrate for suspension 5 mg/5 ml NM doxycycline monohydrate tablet 100mg NM doxycycline monohydrate tablet 150mg NM doxycycline monohydrate tablet 50mg NM doxycycline monohydrate tablet 75mg NM E.E.S. 00 FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML NM ERY-TAB TABLET DR 50MG NM ERY-TAB TABLET DR MG NM ERY-TAB TABLET DR 500MG NM ERYPED 00 FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML NM ERYPED 00 FOR SUSPENSION 00 MG/5 ML NM ERYTHROCIN LACTOBIONATE FOR AP; NM SOLUTION 500MG ERYTHROCIN STEARATE TABLET 50MG NM erythromycin tablet 50mg NM erythromycin tablet 500mg NM gentamicin sulfate in ns solution 100 mg/100 ml AP; NM gentamicin sulfate in ns solution 60 mg/50 ml AP; NM gentamicin sulfate in ns solution 70 mg/50 ml NM gentamicin sulfate in ns solution 80 mg/100 ml AP; NM 16

18 gentamicin sulfate in ns solution 80 mg/50 ml NM gentamicin sulfate in ns solution 90 mg/100 ml NM gentamicin sulfate iv soln 10 mg/ml AP; NM gentamicin sulfate solution 0 mg/ml AP; NM imipenem-cilastatin sodium for solution 50mg AP; NM imipenem-cilastatin sodium for solution 500mg AP; NM INVANZ FOR SOLUTION 1 GRAM NM KETEK TABLET 00MG NM KETEK TABLET 00MG NM lansoprazol-amoxicil-clarithro NM levofloxacin solution 5 mg/ml AP; NM levofloxacin tablet 50mg NM levofloxacin tablet 500mg NM levofloxacin tablet 750mg NM levofloxacin-d5w solution 500 mg/100 ml AP; NM linezolid solution 600 mg/00 ml AP; NM linezolid tablet 600mg NM meropenem for solution 500mg NM metronidazole solution 500 mg/100 ml AP; NM minocycline hcl capsule 100mg NM minocycline hcl capsule 50mg NM minocycline hcl capsule 75mg NM minocycline hcl er tablet er hr 15mg LC; NM minocycline hcl er tablet er hr 5mg LC; NM minocycline hcl er tablet er hr 90mg LC; NM minocycline hcl tablet 100mg NM minocycline hcl tablet 50mg NM minocycline hcl tablet 75mg NM moxifloxacin hcl tablet 00mg NM nafcillin sodium for solution 1 gram AP; NM nafcillin sodium for solution 10 gram AP; NM NAFCILLIN SOLUTION 1 GRAM/50 ML AP; NM neomycin sulfate tablet 500mg NM ofloxacin tablet 00mg NM ORACEA CAPSULE DR 0MG NM ORKAMBI TABLET 00-15MG ; NM LC 11 cada 8 dia(s) paromomycin sulfate capsule 50mg NM PCE TABLET DR MG NM PCE TABLET DR 500MG NM penicillin g potassium for solution 5 million unit AP; NM penicillin g procaine suspension 1. million unit/ ml AP; NM 17

19 penicillin g sodium for solution 5 million unit AP; NM penicillin gk-iso-osm dextrose solution million unit/50 ml AP; NM penicillin gk-iso-osm dextrose solution million unit/50 ml AP; NM penicillin v potassium for solution 15 mg/5 ml NM penicillin v potassium for solution 50 mg/5 ml NM penicillin v potassium tablet 50mg NM penicillin v potassium tablet 500mg NM PENTAM 00 FOR SOLUTION 00MG AP; NM piperacillin-tazobactam for solution.75 gram AP; NM piperacillin-tazobactam for solution.5 gram AP; NM PYLERA CAPSULE MG NM rifabutin capsule 150mg NM rifampin capsule 150mg NM rifampin capsule 00mg NM rifampin for solution 600mg NM RIFATER TABLET MG NM SIVEXTRO FOR SOLUTION 00MG LC; AP; NM LC 6 cada 0 dia(s) SIVEXTRO TABLET 00MG LC 6 cada 0 dia(s) LC; AP; NM SOLODYN TABLET ER HR 105MG LC; NM SOLODYN TABLET ER HR 115MG LC; NM streptomycin sulfate for solution 1 gram AP; NM sulfadiazine tablet 500mg NM sulfamethoxazoletrimethoprim solution 80 mg- AP; NM 16 mg/ml sulfamethoxazoletrimethoprim suspension 00 NM mg-0 mg/5 ml sulfamethoxazoletrimethoprim tablet 00-80mg NM sulfamethoxazoletrimethoprim tablet 800- NM 160mg SUPRAX CAPSULE 00MG LC; NM SUPRAX FOR SUSPENSION 500 MG/5 ML NM SUPRAX TABLET CHEWABLE 100MG LC; NM SUPRAX TABLET CHEWABLE 00MG LC; NM SYNAGIS SOLUTION 50 MG/0.5 ML AP; NM SYNERCID FOR SOLUTION 500MG LC; AP; NM LC 150 cada 0 dia(s) TEFLARO FOR SOLUTION 00MG AP; NM 18

20 TEFLARO FOR SOLUTION 600MG TOBI PODHALER CAPSULE 8MG tobramycin 00 mg/5 ml ampule tobramycin sulfate in ns solution 80 mg/100 ml tobramycin sulfate solution 10 mg/ml tobramycin sulfate solution 0 mg/ml TYGACIL FOR SOLUTION 50MG LC 8 cada 1 dia(s) vancomycin hcl capsule 15mg LC 10 cada 0 dia(s) vancomycin hcl capsule 50mg LC 10 cada 0 dia(s) vancomycin hcl for solution 1 gram vancomycin hcl for solution 10 gram vancomycin hcl for solution 500mg XIFAXAN TABLET 00MG LC 10 cada 0 dia(s) XIFAXAN TABLET 550MG ZMAX FOR SUSPENSION GRAM/60 ML ZOSYN SOLUTION.5 GRAM/50 ML ZOSYN SOLUTION.75 GRAM/50 ML AP; NM ; NM ; NM AP; NM AP; NM AP; NM LC; AP; NM LC; NM LC; NM AP; NM AP; NM AP; NM LC; AP; NM LC; AP; NM NM AP; NM AP; NM ZYVOX FOR SUSPENSION 100 MG/5 ML NM AGENTES ANTINEOPLASTICOS AGENTES ANTINEOPLASTICOS AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE MG AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE MG AFINITOR DISPERZ TABLET SOLUBLE 5MG AFINITOR TABLET 10MG AFINITOR TABLET.5MG AFINITOR TABLET 5MG AFINITOR TABLET 7.5MG ALIMTA FOR SOLUTION 500MG anastrozole tablet 1mg LC ARRANON SOLUTION 50 MG/50 ML ARZERRA CONCENTRATE 100 MG/5 ML AVASTIN SOLUTION 5 MG/ML azacitidine for suspension 100mg BELEODAQ FOR SOLUTION 500MG LC 100 cada 0 dia(s) 19

21 bexarotene capsule 75mg 5 bicalutamide tablet 50mg BICNU FOR SOLUTION 100MG AP bleomycin sulfate for solution 0 unit AP BOSULIF TABLET 100MG BOSULIF TABLET 500MG BUSULFEX SOLUTION 60 MG/10 ML CAPRELSA TABLET 100MG LC; AP CAPRELSA TABLET 00MG LC; AP carboplatin solution 10 mg/ml AP cisplatin solution 1 mg/ml AP cladribine solution 10 mg/10 ml CLOLAR SOLUTION 0 MG/0 ML COMETRIQ KIT 100 MG/DAY (80 MG [1]-0 MG [1]/DAY) COMETRIQ KIT 10 MG/DAY (80 MG [1]-0 MG []/DAY) COMETRIQ KIT 60 MG/DAY (0 MG []/DAY) cyclophosphamide capsule 5mg AP cyclophosphamide capsule 50mg AP CYRAMZA SOLUTION 100 MG/10 ML (10 MG/ML) LC 10 mililitro(s) cada 8 dia(s) CYRAMZA SOLUTION 500 MG/50 ML (10 MG/ML) LC 10 mililitro(s) cada 8 dia(s) cytarabine solution gram/0 ml (100 mg/ml) AP cytarabine solution 0 mg/ml AP daunorubicin hcl injectable 5 mg/ml AP decitabine for solution 50mg docetaxel concentrate 80 mg/ ml (0 mg/ml) docetaxel solution 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin hcl solution 50 mg/5 ml AP DROXIA CAPSULE 00MG DROXIA CAPSULE 00MG DROXIA CAPSULE 00MG ELIGARD 0 MG SYRINGE KIT AP ELIGARD 7.5 MG SYRINGE KIT AP ELIGARD KIT.5 MG ( MONTH) AP EMCYT CAPSULE 10MG epirubicin hcl solution 50 mg/5 ml AP ERIVEDGE CAPSULE 150MG ERWINAZE FOR SOLUTION 10,000 UNIT etoposide solution 0 mg/ml AP exemestane tablet 5mg LC 0

22 FARESTON TABLET 60MG FARYDAK CAPSULE 10MG LC 96 cada 6 dia(s) FARYDAK CAPSULE 15MG LC 96 cada 6 dia(s) FARYDAK CAPSULE 0MG LC 96 cada 6 dia(s) FASLODEX SOLUTION 50 MG/5 ML FIRMAGON FOR SOLUTION 10MG FIRMAGON FOR SOLUTION 80MG AP fludarabine phosphate for solution 50mg AP fluorouracil cream 5 % fluorouracil solution % fluorouracil solution.5 gram/50 ml AP fluorouracil solution 5 % flutamide capsule 15mg FOLOTYN SOLUTION 0 MG/ ML (0 MG/ML) GILOTRIF TABLET 0MG GILOTRIF TABLET 0MG GILOTRIF TABLET 0MG GLEEVEC TABLET 100MG LC 90 cada 0 dia(s) LC GLEEVEC TABLET 00MG LC HALAVEN SOLUTION 1 MG/ ML (0.5 MG/ML) HERCEPTIN FOR SOLUTION 0MG HEXALEN CAPSULE 50MG hydroxyurea capsule 500mg IBRANCE CAPSULE 100MG LC 1 cada 8 dia(s) IBRANCE CAPSULE 15MG LC 1 cada 8 dia(s) IBRANCE CAPSULE 75MG LC 1 cada 8 dia(s) ICLUSIG TABLET 15MG ICLUSIG TABLET 5MG idarubicin hcl solution 1 mg/ml ifosfamide for solution 1 gram AP IMBRUVICA CAPSULE 10MG LC 10 cada 0 dia(s) INLYTA TABLET 1MG LC 600 cada 0 dia(s) INLYTA TABLET 5MG LC 10 cada 0 dia(s) irinotecan hcl solution 100 mg/5 ml ISTODAX FOR SOLUTION 10 MG/ ML IXEMPRA FOR SOLUTION 5MG JAKAFI TABLET 10MG AP JAKAFI TABLET 15MG AP JAKAFI TABLET 0MG AP JAKAFI TABLET 5MG AP JAKAFI TABLET 5MG AP JEVTANA SOLUTION 10 MG/ML (FIRST DILUTION) 1

23 KEYTRUDA FOR SOLUTION 50MG LC 1 cada 8 dia(s) KEYTRUDA SOLUTION 100 MG/ ML (5 MG/ML) LC 1 mililitro(s) cada 8 dia(s) LENVIMA CAP THER PACK 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY) LC 90 cada 0 dia(s) LENVIMA CAP THER PACK 1 MG/DAY (10 MG [1]- MG [1]/DAY) LC 90 cada 0 dia(s) LENVIMA CAP THER PACK 0 MG/DAY (10 MG []/DAY) LC 90 cada 0 dia(s) LENVIMA CAP THER PACK MG/DAY (10 MG []- MG [1]/DAY) LC 90 cada 0 dia(s) letrozole tablet.5mg LC LEUKERAN TABLET MG leuprolide acetate kit 1 mg/0. ml lomustine capsule 100mg lomustine capsule 10mg lomustine capsule 0mg LUPRON DEPOT KIT 11.5MG LUPRON DEPOT KIT.5 MG ( MONTH) LUPRON DEPOT KIT.75MG LUPRON DEPOT KIT 0 MG ( MONTH) LUPRON DEPOT KIT 5 MG (6 MONTH) LUPRON DEPOT KIT 7.5 MG (1 MONTH) LUPRON DEPOT-PED KIT 11.5MG LUPRON DEPOT-PED KIT 15MG LYNPARZA CAPSULE 50MG LC 80 cada 0 dia(s) LYSODREN TABLET 500MG MATULANE CAPSULE 50MG MEGACE ES SUSPENSION 65 MG/5 ML megestrol acetate suspension 00 mg/10 ml (0 mg/ml) megestrol acetate suspension 65 mg/5 ml megestrol acetate tablet 0mg megestrol acetate tablet 0mg MEKINIST TABLET 0.5MG LC 90 cada 0 dia(s) MEKINIST TABLET MG melphalan hcl for solution 50mg mercaptopurine tablet 50mg methotrexate sodium solution 5 mg/ml AP methotrexate tablet.5mg

24 mitomycin for solution 0mg AP mitoxantrone hcl concentrate mg/ml AP MUSTARGEN FOR SOLUTION 10MG AP NEXAVAR TABLET 00MG LC 10 cada 0 dia(s) NILANDRON TABLET 150MG ONCASPAR SOLUTION 750 UNIT/ML OPDIVO SOLUTION 0 MG/ ML LC 5 mililitro(s) cada 8 dia(s) OTREXUP SOLN AUTO-INJ 10 MG/0. ML LC 1.6 mililitro(s) cada 8 LC; TE dia(s) OTREXUP SOLN AUTO-INJ 15 MG/0. ML LC 1.6 mililitro(s) cada 8 LC; TE dia(s) OTREXUP SOLN AUTO-INJ 0 MG/0. ML LC 1.6 mililitro(s) cada 8 LC; TE dia(s) OTREXUP SOLN AUTO-INJ 5 MG/0. ML LC 1.6 mililitro(s) cada 8 LC; TE dia(s) OTREXUP SOLN AUTO-INJ 7.5 MG/0. ML LC 1.6 mililitro(s) cada 8 LC; TE dia(s) oxaliplatin solution 100 mg/0 ml (5 mg/ml) paclitaxel concentrate 6 mg/ml AP POMALYST CAPSULE 1MG LC 1 cada 8 dia(s) POMALYST CAPSULE MG LC 1 cada 8 dia(s) POMALYST CAPSULE MG LC 1 cada 8 dia(s) POMALYST CAPSULE MG LC 1 cada 8 dia(s) PROLEUKIN FOR SOLUTION MILLION UNIT REVLIMID CAPSULE 10MG LC 8 cada 0 dia(s) REVLIMID CAPSULE 15MG LC 8 cada 0 dia(s) REVLIMID CAPSULE.5MG LC 8 cada 0 dia(s) REVLIMID CAPSULE 0MG LC 8 cada 0 dia(s) REVLIMID CAPSULE 5MG LC 8 cada 0 dia(s) REVLIMID CAPSULE 5MG LC 8 cada 0 dia(s) RHEUMATREX TABLET.5MG RITUXAN SOLUTION 10 MG/ML SOLTAMOX SOLUTION 10 MG/5 ML SPRYCEL TABLET 100MG SPRYCEL TABLET 10MG SPRYCEL TABLET 0MG SPRYCEL TABLET 50MG ; AL ; AL ; AL ; AL ; AL ; AL

25 SPRYCEL TABLET 70MG SPRYCEL TABLET 80MG STIVARGA TABLET 0MG SUTENT CAPSULE 1.5MG LC 90 cada 0 dia(s) SUTENT CAPSULE 5MG SUTENT CAPSULE 7.5MG SUTENT CAPSULE 50MG SYLATRON KIT 00 MCG SYLATRON KIT 00 MCG SYLATRON KIT 600 MCG SYNRIBO FOR SOLUTION.5MG TABLOID TABLET 0MG TAFINLAR CAPSULE 50MG LC 10 cada 0 dia(s) TAFINLAR CAPSULE 75MG LC 10 cada 0 dia(s) tamoxifen citrate tablet 10mg tamoxifen citrate tablet 0mg TARCEVA TABLET 100MG TARCEVA TABLET 150MG TARCEVA TABLET 5MG TARGRETIN CAPSULE 75MG 5 TASIGNA CAPSULE 150MG LC 10 cada 0 dia(s) TASIGNA CAPSULE 00MG LC 10 cada 0 dia(s) thiotepa for solution 15mg AP toposar solution 0 mg/ml AP topotecan hcl for solution mg TORISEL SOLUTION 0 MG/ ML (10 MG/ML) (FIRST DILUTION) TREANDA FOR SOLUTION 100MG TREANDA SOLUTION 5 MG/0.5 ML TRELSTAR FOR SUSPENSION 11.5 MG/ ML TRELSTAR FOR SUSPENSION.5MG TRELSTAR FOR SUSPENSION.75 MG/ ML tretinoin capsule 10mg TREXALL TABLET 10MG TREXALL TABLET 15MG TREXALL TABLET 5MG TREXALL TABLET 7.5MG TRISENOX SOLUTION 10 MG/10 ML TYKERB TABLET 50MG LC 150 cada 0 dia(s) ; AL VELCADE FOR SOLUTION.5MG vinblastine sulfate solution 1 mg/ml AP vincasar pfs solution 1 mg/ml AP

26 vincristine sulfate solution 1 mg/ml AP vinorelbine tartrate solution 50 mg/5 ml AP VOTRIENT TABLET 00MG 5 XALKORI CAPSULE 00MG XALKORI CAPSULE 50MG XTANDI CAPSULE 0MG ZANOSAR FOR SOLUTION 1 GRAM AP ZELBORAF TABLET 0MG LC 0 cada 0 dia(s) ZOLINZA CAPSULE 100MG LC 10 cada 0 dia(s) LC; AP ZYDELIG TABLET 100MG ZYDELIG TABLET 150MG ZYKADIA CAPSULE 150MG LC 150 cada 0 dia(s) ZYTIGA TABLET 50MG LC 10 cada 0 dia(s) LC; AP AGENTES DE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS AGENTES ANTIINFLAMATORIOS (de la PIEL Y MUCOSAS) alclometasone dipropionate cream 0.05 % alclometasone dipropionate ointment 0.05 % amcinonide cream 0.1 % amcinonide lotion 0.1 % amcinonide ointment 0.1 % betamethasone dipropionate cream 0.05 % betamethasone dipropionate gel 0.05 % betamethasone dipropionate lotion 0.05 % betamethasone dipropionate ointment 0.05 % betamethasone valerate cream 0.1 % betamethasone valerate foam 0.1 % betamethasone valerate lotion 0.1 % betamethasone valerate ointment 0.1 % calcipotriene-betamethasone dp ointment %-0.06 % CAPEX SHAMPOO SHAMPOO 0.01 % clobetasol emollient cream 0.05 % clobetasol propionate foam 0.05 % clobetasol propionate gel 0.05 % clobetasol propionate liquid 0.05 % clobetasol propionate lotion 0.05 % clobetasol propionate ointment 0.05 % clobetasol propionate shampoo 0.05 % clobetasol propionate solution 0.05 % CLODERM CREAM 0.1 % 5

27 colocort enema 100 mg/60 ml CORDRAN TAPE MCG/CM CORTIFOAM FOAM 10 % DESONATE GEL 0.05 % desonide cream 0.05 % desonide lotion 0.05 % desonide ointment 0.05 % desoximetasone cream 0.05 % desoximetasone cream 0.5 % desoximetasone gel 0.05 % desoximetasone ointment 0.05 % desoximetasone ointment 0.5 % diflorasone diacetate cream 0.05 % diflorasone diacetate ointment 0.05 % fluocinolone acetonide cream 0.01 % fluocinolone acetonide cream 0.05 % fluocinolone acetonide oil 0.01 % fluocinolone acetonide ointment 0.05 % fluocinolone acetonide solution 0.01 % fluocinonide cream 0.1 % fluocinonide gel 0.05 % fluocinonide ointment 0.05 % fluocinonide solution 0.05 % fluocinonide-e cream 0.05 % fluticasone propionate cream 0.05 % fluticasone propionate lotion 0.05 % fluticasone propionate ointment % halobetasol propionate cream 0.05 % halobetasol propionate ointment 0.05 % HALOG CREAM 0.1 % HALOG OINTMENT 0.1 % hydrocortisone butyrate cream 0.1 % hydrocortisone butyrate ointment 0.1 % hydrocortisone butyrate solution 0.1 % hydrocortisone cream 1 % hydrocortisone cream.5 % hydrocortisone enema 100 mg/60 ml hydrocortisone lotion.5 % hydrocortisone ointment 1 % hydrocortisone ointment.5 % hydrocortisone valerate ointment 0. % lokara 0.05% lotion mometasone furoate cream 0.1 % mometasone furoate ointment 0.1 % mometasone furoate solution 0.1 % OLUX FOAM 0.05 % 6

28 PANDEL CREAM 0.1 % prednicarbate cream 0.1 % prednicarbate ointment 0.1 % procto-pak cream 1 % proctozone-hc cream.5 % TACLONEX SUSPENSION %-0.06 % triamcinolone acetonide aerosol soln 0.17 mg/gram triamcinolone acetonide cream 0.05 % triamcinolone acetonide cream 0.1 % triamcinolone acetonide cream 0.5 % triamcinolone acetonide lotion 0.05 % triamcinolone acetonide lotion 0.1 % triamcinolone acetonide ointment 0.05 % triamcinolone acetonide ointment 0.1 % triamcinolone acetonide ointment 0.5 % triamcinolone acetonide paste 0.1 % AGENTES DE DESPIGMENTANTE Y PIGMENTOGÉNICA 8-MOP CAPSULE 10MG methoxsalen capsule 10mg 5 OXSORALEN LOTION 1 % AGENTES DE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS, MISC. acitretin capsule 10mg acitretin capsule 17.5mg acitretin capsule 5mg ACZONE GEL 5 % adapalene cream 0.1 % adapalene gel 0.1 % adapalene gel 0. % amnesteem capsule 10mg amnesteem capsule 0mg amnesteem capsule 0mg AZELEX CREAM 0 % calcipotriene cream % calcipotriene ointment % calcipotriene solution % calcitriol ointment mcg/gram claravis capsule 10mg claravis capsule 0mg claravis capsule 0mg claravis capsule 0mg CONDYLOX GEL 0.5 % COSENTYX ( SYRINGES) SOLN PREF SYR 150 MG/ML LC mililitro(s) cada 8 dia(s) COSENTYX PEN SOLN AUTO-INJ 150 MG/ML LC mililitro(s) cada 8 dia(s) diclofenac sodium gel % DIFFERIN LOTION 0.1 % ELIDEL CREAM 1 % TE EPIDUO FORTE 0.-.5% GEL PUMP EPIDUO GEL 0.1 %-.5 % FINACEA 15% FOAM 7

29 FINACEA GEL 15 % fluorouracil cream 0.5 % imiquimod cream 5 % PANRETIN GEL 0.1 % PICATO GEL % LC cada 0 dia(s) LC PICATO GEL 0.05 % LC cada 0 dia(s) LC podofilox solution 0.5 % SANTYL OINTMENT 50 UNIT/GRAM STELARA SOLN PREF SYR 5 MG/0.5 ML LC mililitro(s) cada 8 dia(s) STELARA SOLN PREF SYR 90 MG/ML LC mililitro(s) cada 8 dia(s) tacrolimus ointment 0.0 % TE tacrolimus ointment 0.1 % TE TAZORAC CREAM 0.05 % TAZORAC CREAM 0.1 % TAZORAC GEL 0.05 % TAZORAC GEL 0.1 % ZYCLARA CREAM.5 % LC 15 gram(s) cada 0 dia(s) LC ZYCLARA CREAM.75 % ANTIINFECTIVAS (LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS) ACANYA GEL 1. %-.5 % acyclovir ointment 5 % ALTABAX OINTMENT 1 % chlorhexidine gluconate solution 0.1 % ciclopirox cream 0.77 % ciclopirox gel 0.77 % ciclopirox shampoo 1 % ciclopirox suspension 0.77 % CLEOCIN SUPPOSITORY 100MG CLEOCIN T GEL 1 % CLINDACIN PAC KIT 1 % clindamycin phosphate cream % clindamycin phosphate foam 1 % clindamycin phosphate gel 1 % clindamycin phosphate lotion 1 % clindamycin phosphate solution 1 % clindamycin phosphate swab 1 % clindamycin-benzoyl peroxide gel 1 %-5 % clotrimazole cream 1 % clotrimazole solution 1 % clotrimazole troche 10mg clotrimazole-betamethasone cream 1 %-0.05 % clotrimazole-betamethasone lotion 1 %-0.05 % CORTISPORIN CREAM.5 MG/GRAM-10,000 UNIT/GRAM-0.5 % CORTISPORIN OINTMENT.5 MG-00 UNIT-5,000 UNIT-10 MG/GRAM DENAVIR CREAM 1 % econazole nitrate cream 1 % 8

30 ery pad % erythromycin gel % erythromycin solution % erythromycin-benzoyl peroxide gel %-5 % EURAX CREAM 10 % EURAX LOTION 10 % EXELDERM CREAM 1 % EXELDERM SOLUTION 1 % gentamicin sulfate cream 0.1 % gentamicin sulfate ointment 0.1 % ketoconazole cream % ketoconazole foam % ketoconazole shampoo % lindane lotion 1 % lindane shampoo 1 % metronidazole cream 0.75 % metronidazole gel 0.75 % metronidazole gel 1 % metronidazole lotion 0.75 % MICONAZOLE SUPPOSITORY 00MG mupirocin cream % mupirocin ointment % naftifine hcl cream 1 % NAFTIN CREAM % NAFTIN GEL 1 % NAFTIN GEL % neomycin-polymyxin b solution 0 mg-00,000 unit/ml nystatin cream 100,000 unit/gram nystatin ointment 100,000 unit/gram nystatin powder 100,000 unit/gram nystatin-triamcinolone cream 100,000 unit/gram-0.1 % nystatin-triamcinolone ointment 100,000 unit/gram- 0.1 % nystop powder 100,000 unit/gram OXISTAT CREAM 1 % OXISTAT LOTION 1 % permethrin cream 5 % silver sulfadiazine cream 1 % ssd cream 1 % sulfacetamide sodium suspension 10 % terconazole cream 0. % terconazole cream 0.8 % terconazole suppository 80mg terconazole vaginal cream 0.% terconazole vaginal cream 0.8% vandazole gel 0.75 % ZIANA GEL 1. %-0.05 % ZOVIRAX CREAM 5 % ANTIPRURIGINOSOS Y ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl gel % lidocaine ointment 5 % lidocaine patch 5 % (700 mg/patch) AP lidocaine-prilocaine cream.5 %-.5 % 9

31 PRUDOXIN CREAM 5 % SYNERA PATCH 70-70MG ZONALON CREAM 5 % PROLIFERANTS Y ESTIMULANTES DE LA CÉLULA ATRALIN GEL 0.05 % avita cream 0.05 % avita gel 0.05 % KEPIVANCE FOR SOLUTION 6.5MG RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % TRETIN-X KIT 0.05 % tretinoin cream 0.05 % tretinoin cream 0.05 % tretinoin cream 0.1 % tretinoin gel 0.01 % tretinoin gel 0.05 % tretinoin microsphere gel 0.0 % tretinoin microsphere gel 0.1 % VELTIN GEL 1. %-0.05 % AGENTES DE TRACTO RESPIRATORIO AGENTES ANTIINFLAMATORIOS (RESPIRATORIO) ALOCRIL SOLUTION % ALVESCO AEROSOL SOLN 160 MCG/ACTUATION LC 1. gram(s) cada 0 dia(s) ALVESCO AEROSOL SOLN 80 MCG/ACTUATION LC 6.1 gram(s) cada 0 dia(s) LC LC ASMANEX AERO POW BR ACT 110 MCG (0 DOSES) LC 1 cada 0 dia(s) ASMANEX AERO POW BR ACT 0 MCG (10 DOSES) LC 1 cada 0 dia(s) ASMANEX AERO POW BR ACT 0 MCG (0 DOSES) LC 1 cada 0 dia(s) ASMANEX AERO POW BR ACT 0 MCG (60 DOSES) LC 1 cada 0 dia(s) ASMANEX HFA AEROSOL 100 MCG/ACTUATION LC 1 gram(s) cada 0 dia(s) ASMANEX HFA AEROSOL 00 MCG/ACTUATION LC 1 gram(s) cada 0 dia(s) BECONASE AQ SUSPENSION MCG budesonide suspension 0.5 mg/ ml budesonide suspension 0.5 mg/ ml budesonide suspension 1 mg/ LC LC LC LC LC LC AP AP AP ml budesonide suspension mcg cromolyn 0 mg/ ml neb soln AP cromolyn sodium solution % DYMISTA SUSPENSION 17 MCG-50 MCG/SPRAY LC gram(s) cada 0 dia(s) FLOVENT DISKUS AERO POW BR ACT 100 MCG LC LC 0

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