Formulario (Lista de medicamentos) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan

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1 Formulario (Lista de s) Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan Virginia Servicios al Miembro: (TTY 711) Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora local mss.anthem.com/ccc H0147_16_24596_T_SP CMS Approved 09/18/2015 ID del Formulario: Versión: 7 Publicado 01/01/2016

2 H0147_16_24596_T_SP CMS Approved 09/18/2015 Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care Plan 2016 Lista de s cubiertos (Formulario) Esta es una lista de los s que los miembros pueden obtener en Anthem HealthKeepers Medicare-Medicaid Plan (MMP), a Commonwealth Coordinated Care plan ofrecido por HealthKeepers, Inc. HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. La lista de s cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Siempre puede revisar la lista actualizada de s cubiertos en línea de Anthem HealthKeepers MMP en mss.anthem.com/ccc. Puede obtener esta información gratuitamente en otros formatos, tales como letras grandes, braille o audio. Llame al (TTY 711). La llamada es gratuita. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Anthem HealthKeepers MMP Member Services o lea el manual del miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Los copagos para s recetados pueden variar con base en el nivel de Ayuda adicional (Extra Help) que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores detalles. You can get this information for free in other languages. Call (TTY 711). The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al (TTY 711). La llamada es gratuita. HealthKeepers, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con ambos Medicare y el Virginia Department of Medical Assistance Services para ofrecer beneficios de ambos programas a los inscritos. HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 1

3 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de s cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para aprender más o buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué s recetados se encuentran en la lista de s cubiertos (Llamamos a la lista de s cubiertos la lista de s para abreviar). Los s en la Lista de s cubiertos que comienza en la página 11 son los s cubiertos por HealthKeepers, Inc. Estos s están disponibles en farmacias de nuestra red. Una farmacia se encuentra en nuestra red si tiene un acuerdo para trabajar con nosotros y proporcionarle sus servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. HealthKeepers, Inc. cubrirá todos los s necesarios por motivos médicos en la Lista de s si: su doctor u otro recetante afirma que los necesita para estar mejor o para estar sano, y usted abastece la receta en una farmacia de la red de Anthem HealthKeepers MMP. Es posible que HealthKeepers, Inc. tenga pasos adicionales para acceder a ciertos s (ver pregunta #5 más adelante). Puede ver una lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc o llamar a Member Services al (TTY 711). 2. Cambia alguna vez la lista de s Sí. Anthem HealthKeepers MMP puede agregar o eliminar s de la Lista de s durante el año. Por lo general, la lista de s solo cambiará si: surge un más barato que funciona tan bien como el en la lista de s ahora, o nos enteramos de que un no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre s. Por ejemplo, podríamos: Decidir la exigencia o no de aprobación previa para un. (Aprobación previa es permiso de HealthKeepers, Inc. antes de recibir un ). Agregar o cambiar la cantidad de un que puede recibir (llamado límites de cantidad ). Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 2

4 Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada para un. (Terapia escalonada significa que debe probar un antes de que cubramos otro ). (Para obtener más información sobre estas reglas de s, vea la página 4). Le informaremos cuando un que usted toma es retirado de la Lista de s. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que ocurre cuando cambia la lista de s. Siempre puede revisar la lista actualizada de s en línea de Anthem HealthKeepers MMP en mss.anthem.com/ccc. También puede llamar a Member Services para revisar la Lista de s actual al (TTY 711). 3. Qué ocurre cuando surge un más barato que funciona tan bien como un en la lista de s ahora Si toma un que es retirado debido a la aparición de un más económico que funciona bien, le informaremos. Le avisaremos al menos 60 días antes de retirarlo de la lista de s o cuando usted solicita un reabastecimiento. Luego puede recibir un suministro de 60 días del antes de que se realice el cambio a la lista de s. En el caso de cambios a la lista de s durante el año, le enviaremos una carta sobre estos cambios 60 días antes de su entrada en vigencia. También publicaremos una copia de la carta en nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. 4. Qué ocurre cuando averiguamos que un no es seguro Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)) informa que un que usted está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la lista de s de inmediato. También le enviaremos una carta informándole esta situación. Si recibe un aviso acerca de un poco seguro, llame de inmediato a su doctor. Su doctor puede ayudarle a encontrar otro que le sea de utilidad. También puede llamar a Member Services o a su encargado de cuidado quien puede ayudar a encontrar un similar o ayudar a contactar a su proveedor. Llámenos al (TTY 711). Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 3

5 5. Hay alguna restricción o límite en la cobertura de s O existen acciones requeridas que se deben realizar para obtener ciertos s Sí, algunos s tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted o su doctor u otro recetante debe realizar algo antes de poder recibir el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted o su doctor u otro recetante deben obtener la aprobación de HealthKeepers, Inc. antes de completar su receta. Si no obtiene aprobación, puede que HealthKeepers, Inc. no cubra el. Límites de cantidad: En ocasiones HealthKeepers, Inc. limita la cantidad de un que usted puede recibir. Terapia escalonada: En ocasiones HealthKeepers, Inc. requiere que usted realice una terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar los s en un cierto orden para su condición médica. Es posible que deba probar un antes de que cubramos otro. Si su doctor cree que el primer no funciona en su caso, entonces cubriremos el segundo. Usted puede saber si su tiene requisitos adicionales o límites buscando en las tablas en las páginas Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede obtener información al visitar nuestro sitio web en mss.anthem.com/ccc. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede pedir una excepción de estos límites. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un que no está en la Lista de s o si no puede obtener con facilidad el que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), aunque sea un nuevo miembro de Anthem HealthKeepers MMP o no. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un similar en la lista de s que usted puede tomar o si solicita una excepción. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 4

6 6. Cómo sabrá si el que desea tiene limitaciones o si existen acciones requeridas que realizar para obtener el La Lista de s cubiertos en la página 11 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites de uso. 7. Qué ocurre si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos s Por ejemplo, si agregamos autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un. Le informaremos si agregamos aprobación previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada a un. Le indicaremos al menos 60 días antes de incluir la restricción o cuando solicite reabastecimiento. Luego, puede recibir un suministro de 60 días del antes de que se realice el cambio a la lista de s. Esto le permitirá contar con tiempo para conversar con su doctor u otro recetante acerca de lo que debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un en la lista de s Hay dos formas de encontrar un : Puede buscar en forma alfabética (si sabe cómo deletrear el ) o Puede buscar por condición médica. Para buscar en forma alfabética, vaya a la sección Listado alfabético. Puede encontrarlo al buscar en el índice de s, desde la página 146. Para buscar por condición médica, busque la sección llamada Lista de s por condición médica en la página 11. Los s en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/hipertensión/lípidos. Es donde encontrará s para tratar condiciones cardiacas. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 5

7 9. Qué pasa si el que desea tomar no está en la lista de s Si no encuentra su en la Lista de s, llame a Member Services al (TTY 711) y pregunte por el mismo. Si se entera que HealthKeepers, Inc. no cubrirá el, puede seguir uno de estos dos pasos: Pida a Member Services una lista de los s similares al que desea tomar. Luego muestre la lista a su doctor u otro recetante. Él o ella puede recetar un de la lista de s que sea similar al que usted desea tomar. O Puede pedirle al plan de salud que haga una excepción y cubra su. Vea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué ocurre si usted es un nuevo miembro de Anthem HealthKeepers MMP y no puede encontrar su en la Lista de s o tiene un problema para obtener su Podemos ayudar. Podemos cubrir un suministro temporal de 31 días de su durante los primeros 90 días en que usted es miembro de Anthem HealthKeepers MMP. Esto le dará tiempo para conversar con su doctor u otro recetante. Este profesional puede ayudarle a decidir si existe un similar en la lista de s que usted puede tomar o si solicita una excepción. Cubriremos un suministro de 31 días de su si: usted toma un que no está en nuestra Lista de s, o las reglas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad establecida por su recetante, o el requiere aprobación previa de Anthem HealthKeepers MMP, o usted toma un que es parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un asilo de ancianos u otro centro de cuidado a largo plazo, puede reabastecer su receta hasta por 98 días. Puede reabastecer el múltiples veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le brinda a su recetante tiempo para cambiar sus s a los que están en la lista de s o pedir una excepción. Si experimenta un cambio en el nivel de cuidado que recibe, que le exige pasar de una instalación o centro de tratamiento a otro, puede ser elegible para un reabastecimiento temporal único de la receta que tiene actualmente. Por ejemplo, si recibe el alta del hospital y se le entrega una lista de s basada en el formulario del hospital, es posible que reciba un reabastecimiento único del. Puede recibir la excepción temporal única sin importar si se encuentra Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 6

8 o no en sus primeros 90 días de afiliación al programa. Pida a su recetante que nos llame para indicarnos los detalles. Si tiene alguna pregunta, llame a su encargado de cuidado al (TTY 711). 11. Puede pedir una excepción para cubrir su Sí. Puede solicitar a HealthKeepers, Inc. que realice una excepción para cubrir un que no esté en la Lista de s. También nos puede pedir que cambiemos las reglas sobre su. Por ejemplo, HealthKeepers, Inc. puede limitar la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite, puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Puede pedirnos que eliminemos las restricciones de terapia escalonada o requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción Primero, debemos recibir una declaración de su recetante que apoye su solicitud para una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o su recetante piensan que su salud se puede ver afectada si tiene que esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si su recetante apoya su solicitud, le daremos una decisión dentro de 24 horas de recibir la declaración de apoyo de su recetante. 13. Cómo puede pedir una excepción Para pedir una excepción, llame a Member Services al (TTY 711). Un representante de Member Services trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a pedir una excepción. 14. Qué son s genéricos Los s genéricos están elaborados con los mismos ingredientes activos que los s de marca. Por lo general tienen un menor valor que el de marca y no tienen nombres muy conocidos. Los s genéricos son aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)). HealthKeepers, Inc. cubre s tanto de marca como genéricos. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 7

9 15. Qué son s OTC OTC significa de venta libre. HealthKeepers, Inc. cubre algunos s de venta libre, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de s de Anthem HealthKeepers MMP para ver qué s de venta libre están cubiertos. 16. Cubre HealthKeepers, Inc. productos de venta libre que no son s HealthKeepers, Inc. cubre algunos productos de venta libre que no son s, cuando están escritos como recetas por parte de su proveedor. Puede leer la Lista de s de Anthem HealthKeepers MMP para ver qué productos de venta libre, que no son s, están cubiertos. 17. Cuál es su copago Puede leer la Lista de s de Anthem HealthKeepers MMP para conocer el copago de cada. Los miembros de Anthem HealthKeepers MMP que viven en asilos de ancianos u otros centros de cuidado a largo plazo no tendrán copagos. Algunos miembros que reciben cuidado a largo plazo en la comunidad tampoco tendrán copago. Los copagos se enumeran por niveles. Los niveles son grupos de s con el mismo copago. Nivel 1 Medicamentos preferidos de Medicare Part D. Este nivel tiene s de marca y genéricos. El copago es $0. Nivel 2 Medicamentos preferidos y no preferidos de Medicare Part D. Este nivel tiene s de marca y genéricos. El copago es de $0 a $7.40 dependiendo de sus ingresos. Nivel 3 Medicamentos recetados aprobados por Medicaid (estado). Este nivel tiene s de marca y genéricos. Estos son s cubiertos por Medicaid, no son s de Part D. Tienen un copago de $0. Nivel 4 Medicamentos de venta libre (OTC) aprobados por Medicaid (estado). Estos son s cubiertos por Medicaid, no son s de Part D. Tienen un copago de $0. Necesita una receta de su proveedor para obtener s en este nivel. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 8

10 Lista de s cubiertos La lista de s cubiertos que comienza en la siguiente página le da información sobre los s cubiertos por HealthKeepers, Inc. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el índice que comienza en la página 146. La primera columna del cuadro lista el nombre del. Los s de marca están en mayúsculas (por ejemplo: AZOPT) y los s genéricos están listados en minúsculas cursivas (por ejemplo: amoxicilina). La información en la columna sobre las acciones necesarias, restricciones y límites de uso le indica si Anthem HealthKeepers MMP tiene alguna regla que cubre su. Lista de abreviaturas B/D: Este recetado puede estar cubierto bajo Medicare Part B o D dependiendo de las circunstancias. Tal vez se tenga que presentar información que describa el uso y entorno del para tomar la determinación. HI: Infusión en el hogar. Este recetado puede ser cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Member Services al (TTY 711). LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Member Services al (TTY 711). MO: Medicamento de pedido por correo. Este recetado está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, como también a través de nuestras farmacias minoristas de la red. Considere el uso del pedido por correo para sus s a largo plazo (mantenimiento) (como s para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más adecuadas para recetas de corto plazo (como antibióticos). PAR: Se requiere autorización previa. El plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos s. Esto significa que usted tendrá que obtener aprobación antes de abastecer sus recetas. Si no obtiene aprobación, puede que no cubramos el. QLL: Límite de cantidad. Para ciertos s, el plan limita la cantidad del que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que usted intente primero tomar ciertos s para tratar su condición médica antes de que cubramos otro para esa condición. Por ejemplo, si los Medicamentos A y B tratan su condición médica, puede que no cubramos el Medicamento B a menos que intente primero con el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el Medicamento B. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 9

11 Nota: El (*) junto a un significa que el no es un Medicamento de la Parte D. El monto que paga al abastecer una receta para este no cuenta para sus costos totales de s (o sea, el monto que usted paga no lo ayuda para calificar para cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas, no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar por estos s. Estos s también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión de cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un que usted desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Commonwealth Coordinated Care. Si usted o su doctor están en desacuerdo con nuestra decisión, puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Member Services al (TTY 711). También puede leer el manual del miembro para aprender cómo apelar a una decisión. Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 10

12 0B 16B Lista de s por condición médica Los s en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condiciones médicas para los que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una condición cardiaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular/hipertensión/lípidos. Es donde encontrará s para tratar condiciones cardiacas. Nombre del ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS ABELCET $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO AMBISOME $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO amphotericin b $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO CANCIDAS $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO clotrimazole mucous membrane $0-$7.40 (Tier 2) MO ERAXIS(WATER DILUENT) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO fluconazole $0-$7.40 (Tier 2) MO fluconazole in dextrose(iso-o) $0-$7.40 (Tier 2) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/50 ml, 400 mg/200 ml $0-$7.40 (Tier 2) fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 200 mg/100 ml $0-$7.40 (Tier 2) MO flucytosine $0-$7.40 (Tier 2) MO griseofulvin microsize oral suspension $0-$7.40 (Tier 2) MO griseofulvin ultramicrosize $0-$7.40 (Tier 2) MO itraconazole $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO ketoconazole oral $0-$7.40 (Tier 2) MO NOXAFIL ORAL SUSPENSION $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (630 per 30 days) nystatin oral suspension $0-$7.40 (Tier 2) MO nystatin oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO terbinafine hcl oral $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) voriconazole intravenous $0-$7.40 (Tier 2) MO Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 11

13 17B Nombre del voriconazole oral suspension for reconstitution $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (300 per 30 days) voriconazole oral tablet 200 mg $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) voriconazole oral tablet 50 mg $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (120 per 30 days) ANTIVIRALS abacavir $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) abacavir-lamivudine-zidovudine $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) acyclovir oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml $0-$7.40 (Tier 2) MO acyclovir oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO acyclovir sodium intravenous recon soln 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR acyclovir sodium intravenous solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO adefovir $0-$7.40 (Tier 2) MO amantadine hcl oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO amantadine hcl oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO APTIVUS ORAL CAPSULE $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) APTIVUS ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) QLL (380 per 30 days) ATRIPLA $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) BARACLUDE ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO cidofovir $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO COMPLERA $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (360 per 30 days) CRIXIVAN ORAL CAPSULE 400 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (180 per 30 days) didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 125 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (90 per 30 days) didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 200 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 250 mg, 400 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) EDURANT $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 12

14 Nombre del EMTRIVA ORAL CAPSULE $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) EMTRIVA ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (850 per 30 days) entecavir $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO EPIVIR HBV ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) MO EPIVIR ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (900 per 30 days) EPZICOM $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) EVOTAZ $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (21 per 7 days) foscarnet $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) ganciclovir sodium $0-$7.40 (Tier 2) MO HARVONI $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (28 per 28 days) INTELENCE ORAL TABLET 100 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) INTELENCE ORAL TABLET 200 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) INTELENCE ORAL TABLET 25 MG $0-$7.40 (Tier 2) QLL (480 per 30 days) INVIRASE ORAL CAPSULE $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (300 per 30 days) INVIRASE ORAL TABLET $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET $0-$7.40 (Tier 2) ISENTRESS ORAL TABLET $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 25 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (180 per 30 days) $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (720 per 30 days) KALETRA ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (480 per 30 days) KALETRA ORAL TABLET MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (300 per 30 days) KALETRA ORAL TABLET MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) lamivudine oral solution $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (900 per 30 days) lamivudine oral tablet 100 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO lamivudine oral tablet 150 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 13

15 Nombre del lamivudine oral tablet 300 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) lamivudine-zidovudine $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) LEXIVA ORAL SUSPENSION $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (1800 per 30 days) LEXIVA ORAL TABLET $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) nevirapine oral suspension $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (1200 per 30 days) nevirapine oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) nevirapine oral tablet extended release 24 hr $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) NORVIR ORAL CAPSULE $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (360 per 30 days) NORVIR ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (480 per 30 days) NORVIR ORAL TABLET $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (360 per 30 days) OLYSIO $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO PREZCOBIX $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) PREZISTA ORAL SUSPENSION $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (400 per 30 days) PREZISTA ORAL TABLET 150 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (180 per 30 days) PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) PREZISTA ORAL TABLET 75 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (300 per 30 days) RELENZA DISKHALER $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 180 days) RESCRIPTOR ORAL TABLET $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (180 per 30 days) RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (360 per 30 days) RETROVIR INTRAVENOUS $0-$7.40 (Tier 2) MO REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) REYATAZ ORAL CAPSULE 300 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (240 per 30 days) ribasphere oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO ribasphere oral tablet 200 mg $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO ribavirin oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO ribavirin oral tablet 200 mg $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO rimantadine $0-$7.40 (Tier 2) MO B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 14

16 Nombre del SELZENTRY $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) SOVALDI $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) stavudine oral capsule 30 mg, 40 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) stavudine oral recon soln $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (2400 per 30 days) STRIBILD $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) SUSTIVA ORAL CAPSULE 50 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (360 per 30 days) SUSTIVA ORAL TABLET $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) SYNAGIS $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA TAMIFLU $0-$7.40 (Tier 2) MO TIVICAY $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) TRIUMEQ $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) TRUVADA $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) TYBOST $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) TYZEKA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO valacyclovir $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 2 days) valganciclovir $0-$7.40 (Tier 2) MO VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (1200 per 30 days) VIDEX 4 GRAM PEDIATRIC $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (1200 per 30 days) VIEKIRA PAK $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (300 per 30 days) VIRACEPT ORAL TABLET 625 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (120 per 30 days) VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG $0-$7.40 (Tier 2) MO VIRAZOLE $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO VIREAD ORAL POWDER $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (240 per 30 days) VIREAD ORAL TABLET $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) VITEKTA $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) ZIAGEN ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (960 per 30 days) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 15

17 18B Nombre del zidovudine oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (180 per 30 days) zidovudine oral syrup $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (1920 per 30 days) zidovudine oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO cefaclor oral suspension for reconstitution 125 $0-$7.40 (Tier 2) MO mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefaclor oral tablet extended release 12 hr $0-$7.40 (Tier 2) MO cefadroxil oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml $0-$7.40 (Tier 2) MO cefadroxil oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml $0-$7.40 (Tier 2) MO cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO cefazolin injection recon soln 10 gram, 100 gram, 20 gram, 300 g $0-$7.40 (Tier 2) cefazolin intravenous $0-$7.40 (Tier 2) cefdinir $0-$7.40 (Tier 2) MO cefepime $0-$7.40 (Tier 2) MO cefoxitin in dextrose, iso-osm $0-$7.40 (Tier 2) cefoxitin intravenous recon soln 1 gram $0-$7.40 (Tier 2) MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram $0-$7.40 (Tier 2) cefpodoxime $0-$7.40 (Tier 2) MO cefprozil $0-$7.40 (Tier 2) MO ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram $0-$7.40 (Tier 2) MO ceftazidime injection recon soln 6 gram $0-$7.40 (Tier 2) ceftriaxone in dextrose,iso-os $0-$7.40 (Tier 2) MO B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 16

18 19B 20B20B Nombre del ceftriaxone injection recon soln 1 gram, 2 gram, 250 mg, 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram $0-$7.40 (Tier 2) ceftriaxone intravenous recon soln $0-$7.40 (Tier 2) MO cefuroxime axetil oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO cefuroxime sodium intravenous vial $0-$7.40 (Tier 2) cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO cephalexin oral suspension for reconstitution $0-$7.40 (Tier 2) MO cephalexin oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO TEFLARO $0-$7.40 (Tier 2) MO ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous recon soln 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 $0-$7.40 (Tier 2) mg/ml) azithromycin oral suspension for reconstitution $0-$7.40 (Tier 2) MO azithromycin oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO clarithromycin oral suspension for reconstitution $0-$7.40 (Tier 2) MO clarithromycin oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO clarithromycin oral tablet extended release 24 hr $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (28 per 2 days) e.e.s. 400 oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO ery-tab $0-$7.40 (Tier 2) MO erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG $0-$7.40 (Tier 2) erythromycin ethylsuccinate oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO erythromycin oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA $0-$7.40 (Tier 2) MO Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 17

19 Nombre del ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (180 per 3 days) ALINIA ORAL TABLET $0-$7.40 (Tier 2) MO amikacin injection solution 1,000 mg/4 ml, 500 mg/2 ml $0-$7.40 (Tier 2) MO atovaquone $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO atovaquone-proguanil $0-$7.40 (Tier 2) MO AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) $0-$7.40 (Tier 2) aztreonam $0-$7.40 (Tier 2) MO baciim $0-$7.40 (Tier 2) BILTRICIDE $0-$7.40 (Tier 2) MO CAPASTAT $0-$7.40 (Tier 2) CAYSTON $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA chloramphenicol sod succinate $0-$7.40 (Tier 2) chloroquine phosphate oral $0-$7.40 (Tier 2) MO clindamycin hcl $0-$7.40 (Tier 2) MO clindamycin phosphate injection $0-$7.40 (Tier 2) MO clindamycin phosphate intravenous solution 300 mg/2 ml, 900 mg/6 ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml $0-$7.40 (Tier 2) $0-$7.40 (Tier 2) MO colistin (colistimethate na) $0-$7.40 (Tier 2) MO DAPSONE $0-$7.40 (Tier 2) MO DARAPRIM $0-$7.40 (Tier 2) MO ethambutol $0-$7.40 (Tier 2) MO gentamicin injection $0-$7.40 (Tier 2) MO gentamicin sulfate (ped) (pf) $0-$7.40 (Tier 2) MO gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 100 mg/10 ml $0-$7.40 (Tier 2) MO B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 18

20 Nombre del GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml $0-$7.40 (Tier 2) $0-$7.40 (Tier 2) hydroxychloroquine oral $0-$7.40 (Tier 2) MO imipenem-cilastatin $0-$7.40 (Tier 2) MO INVANZ INJECTION $0-$7.40 (Tier 2) MO isoniazid oral $0-$7.40 (Tier 2) MO ivermectin oral $0-$7.40 (Tier 2) MO linezolid intravenous $0-$7.40 (Tier 2) linezolid oral $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (28 per 2 days) linezolid-0.9% sodium chloride $0-$7.40 (Tier 2) mefloquine $0-$7.40 (Tier 2) MO meropenem $0-$7.40 (Tier 2) MO metro i.v. $0-$7.40 (Tier 2) MO metronidazole in nacl (iso-os) $0-$7.40 (Tier 2) MO metronidazole oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) metronidazole oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO NEBUPENT $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO neomycin $0-$7.40 (Tier 2) MO paromomycin $0-$7.40 (Tier 2) MO PASER $0-$7.40 (Tier 2) MO PENTAM $0-$7.40 (Tier 2) MO PRIFTIN $0-$7.40 (Tier 2) MO PRIMAQUINE $0-$7.40 (Tier 2) MO pyrazinamide $0-$7.40 (Tier 2) MO rifabutin $0-$7.40 (Tier 2) MO rifampin intravenous $0-$7.40 (Tier 2) MO rifampin oral $0-$7.40 (Tier 2) MO RIFATER $0-$7.40 (Tier 2) MO Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 19

21 21B Nombre del SIRTURO $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR $0-$7.40 (Tier 2) MO SYNERCID $0-$7.40 (Tier 2) tobramycin in % nacl $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO; QLL (280 per 28 days) tobramycin sulfate injection recon soln $0-$7.40 (Tier 2) tobramycin sulfate injection solution $0-$7.40 (Tier 2) MO TRECATOR $0-$7.40 (Tier 2) MO TYGACIL $0-$7.40 (Tier 2) MO ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 200 MG/100 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION PENICILLINS $0-$7.40 (Tier 2) $0-$7.40 (Tier 2) MO amoxicillin oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO amoxicillin oral suspension for reconstitution $0-$7.40 (Tier 2) MO amoxicillin oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO amoxicillin-pot clavulanate $0-$7.40 (Tier 2) MO ampicillin $0-$7.40 (Tier 2) MO ampicillin sodium injection $0-$7.40 (Tier 2) MO ampicillin sodium intravenous $0-$7.40 (Tier 2) ampicillin-sulbactam injection recon soln 1.5 $0-$7.40 (Tier 2) MO gram, 3 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram $0-$7.40 (Tier 2) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram $0-$7.40 (Tier 2) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (1800 per 2 days) B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 20

22 22B Nombre del ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 3 gram $0-$7.40 (Tier 2) MO BICILLIN C-R $0-$7.40 (Tier 2) MO BICILLIN L-A $0-$7.40 (Tier 2) MO dicloxacillin $0-$7.40 (Tier 2) MO nafcillin injection $0-$7.40 (Tier 2) MO nafcillin intravenous recon soln 2 gram $0-$7.40 (Tier 2) MO oxacillin injection $0-$7.40 (Tier 2) MO oxacillin intravenous $0-$7.40 (Tier 2) PENICILLIN G POT IN DEXTROSE $0-$7.40 (Tier 2) penicillin g potassium $0-$7.40 (Tier 2) MO penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml $0-$7.40 (Tier 2) MO $0-$7.40 (Tier 2) penicillin g sodium $0-$7.40 (Tier 2) MO penicillin v potassium $0-$7.40 (Tier 2) MO piperacillin-tazobactam $0-$7.40 (Tier 2) MO TIMENTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 31 GRAM QUINOLONES $0-$7.40 (Tier 2) ciprofloxacin $0-$7.40 (Tier 2) ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (14 per 2 days) 24 hr 1,000 mg ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (3 per 2 days) ciprofloxacin hcl oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO ciprofloxacin lactate intravenous solution 200 mg/20 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml $0-$7.40 (Tier 2) MO $0-$7.40 (Tier 2) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 21

23 23B 24B24B 25B25B Nombre del levofloxacin intravenous $0-$7.40 (Tier 2) MO levofloxacin oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (14 per 2 days) moxifloxacin $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (21 per 2 days) ofloxacin oral tablet 400 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral $0-$7.40 (Tier 2) MO sulfamethoxazole-trimethoprim $0-$7.40 (Tier 2) MO TETRACYCLINES demeclocycline oral $0-$7.40 (Tier 2) MO DOXY-100 $0-$7.40 (Tier 2) MO doxycycline hyclate intravenous $0-$7.40 (Tier 2) doxycycline hyclate oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO doxycycline hyclate oral tablet 50 mg $0-$7.40 (Tier 2) doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) $0-$7.40 (Tier 2) MO doxycycline monohydrate oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO doxycycline monohydrate oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO minocycline oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) MO minocycline oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) MO tetracycline $0-$7.40 (Tier 2) MO URINARY TRACT AGENTS methenamine hippurate $0-$7.40 (Tier 2) MO nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO trimethoprim $0-$7.40 (Tier 2) MO B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 22

24 26B26B 1B 27B27B Nombre del VANCOMYCIN VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/200 ML VANCOMYCIN IN D5W INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR VANCOMYCIN IN DEXTROSE ISO-OSM $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR vancomycin intravenous $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO VANCOMYCIN INTRAVENOUS 750 MG $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO vancomycin oral capsule 125 mg $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (40 per 2 days) vancomycin oral capsule 250 mg $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (80 per 2 days) ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ADJUNCTIVE AGENTS amifostine crystalline $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR dexrazoxane hcl intravenous recon soln 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO ELITEK $0-$7.40 (Tier 2) PAR FUSILEV $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO KEPIVANCE $0-$7.40 (Tier 2) leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO leucovorin calcium injection recon soln 200 mg, 50 mg $0-$7.40 (Tier 2) MO leucovorin calcium injection recon soln 500 mg $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR leucovorin calcium oral $0-$7.40 (Tier 2) MO mesna $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO MESNEX ORAL $0-$7.40 (Tier 2) MO XGEVA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (1.7 per 28 days) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 23

25 28B Nombre del ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) SUSPENSION 2 MG, 5 MG AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 3 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (90 per 30 days) AFINITOR ORAL TABLET 10 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (120 per 30 days) AFINITOR ORAL TABLET 5 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) AFINITOR ORAL TABLET 7.5 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (40 per 30 days) ALIMTA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO anastrozole $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) ARRANON $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR ARZERRA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO AVASTIN $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO azacitidine $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO azathioprine $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO BELEODAQ $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO bicalutamide $0-$7.40 (Tier 2) MO BICNU $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO bleomycin $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO BLINCYTO $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO BOSULIF ORAL TABLET 100 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (120 per 30 days) BOSULIF ORAL TABLET 500 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) BUSULFEX $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA; QLL (90 per 30 days) CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA; QLL (30 per 30 days) carboplatin intravenous solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 24

26 Nombre del CELLCEPT INTRAVENOUS $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO cisplatin $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO cladribine $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO CLOLAR $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG[1]-20 MG[1]) COMETRIQ ORAL CAPSULE 140 MG/DAY(80 MG[1]-20 MG[3]) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (20 MG [3]/DAY) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (56 per 28 days) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (112 per 28 days) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (84 per 28 days) cyclophosphamide oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO cyclosporine intravenous $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR cyclosporine modified $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO cyclosporine oral capsule $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO CYRAMZA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO cytarabine $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO cytarabine (pf) injection solution 100 mg/5 ml (20 mg/ml), 2 gram/20 ml (100 mg/ml) $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO cytarabine (pf) injection solution 20 mg/ml $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR dacarbazine $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO daunorubicin intravenous solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR decitabine $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG docetaxel intravenous solution 10 mg/ml, 140 mg/7 ml (20 mg/ml), 160 mg/16 ml (10 mg/ml), 20 mg/2 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 20 mg/ml (1 ml), 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO doxorubicin intravenous recon soln $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR doxorubicin intravenous solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO DROXIA $0-$7.40 (Tier 2) MO Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 25

27 Nombre del EMCYT $0-$7.40 (Tier 2) MO epirubicin intravenous solution 200 mg/100 ml $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO ERBITUX $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO ERIVEDGE $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) ERWINAZE $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO ETOPOPHOS $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO etoposide intravenous $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO exemestane $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (60 per 30 days) FARESTON $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) FASLODEX $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO fludarabine intravenous recon soln $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO fludarabine intravenous solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR fluorouracil intravenous $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO flutamide $0-$7.40 (Tier 2) MO FOLOTYN $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO GAZYVA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO gemcitabine intravenous recon soln 1 gram, 200 mg $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO gemcitabine intravenous recon soln 2 gram $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR gemcitabine intravenous solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR gengraf $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO GILOTRIF $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (240 per 30 days) GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) GLEOSTINE $0-$7.40 (Tier 2) MO B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 26

28 Nombre del HALAVEN $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO HERCEPTIN $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO HEXALEN $0-$7.40 (Tier 2) MO hydroxyurea $0-$7.40 (Tier 2) MO IBRANCE $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) idarubicin $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR ifosfamide intravenous recon soln 1 gram $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO ifosfamide intravenous recon soln 3 gram $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR ifosfamide intravenous solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR IMBRUVICA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (120 per 30 days) INLYTA ORAL TABLET 1 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (240 per 30 days) INLYTA ORAL TABLET 5 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (120 per 30 days) irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO irinotecan intravenous solution 500 mg/25 ml $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR ISTODAX $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO IXEMPRA $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO JAKAFI ORAL TABLET 10 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (150 per 30 days) JAKAFI ORAL TABLET 15 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (100 per 30 days) JAKAFI ORAL TABLET 20 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (75 per 30 days) JAKAFI ORAL TABLET 25 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) JAKAFI ORAL TABLET 5 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (300 per 30 days) JEVTANA $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO KADCYLA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO KEYTRUDA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 27

29 Nombre del LENVIMA ORAL CAPSULE 14 MG (10 MG[1] -4 MG[1])/DAY, 20 MG/DAY (10 MG [2]/DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG (10 MG[2] -4 MG[1])/DAY $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (90 per 30 days) letrozole $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) LEUKERAN $0-$7.40 (Tier 2) MO leuprolide $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO LOMUSTINE $0-$7.40 (Tier 2) MO LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7.5 MG (PED) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (1 per 28 days) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (1 per 28 days) LYNPARZA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (480 per 30 days) LYSODREN $0-$7.40 (Tier 2) MO MATULANE $0-$7.40 (Tier 2) MO megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (10 ml) $0-$7.40 (Tier 2) PAR megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml) $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO megestrol oral tablet $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (90 per 30 days) MEKINIST ORAL TABLET 2 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) melphalan hcl $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR mercaptopurine $0-$7.40 (Tier 2) MO methotrexate sodium (pf) injection recon soln $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR methotrexate sodium (pf) injection solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO methotrexate sodium injection $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO methotrexate sodium oral $0-$7.40 (Tier 2) MO mitomycin $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO B/D - Autorización previa requerida, solo determinación de Parte D vs. Parte B LA - Disponibilidad limitada MO - Pedido por correo PAR - Requiere autorización previa QLL - Límite de nivel de cantidad ST - Terapia escalonada [*] - Medicamentos no de la Parte D o artículos OTC que están cubiertos por Medicaid 28

30 Nombre del mitoxantrone $0-$7.40 (Tier 2) MO MUSTARGEN $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO mycophenolate mofetil $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO mycophenolate sodium $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO NEXAVAR $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA; QLL (120 per 30 days) NILANDRON $0-$7.40 (Tier 2) MO; QLL (30 per 30 days) NIPENT $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO NULOJIX $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO octreotide acetate $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO ONCASPAR $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO OPDIVO $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO oxaliplatin intravenous recon soln 100 mg $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO oxaliplatin intravenous recon soln 50 mg $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR oxaliplatin intravenous solution $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO paclitaxel $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO PERJETA $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (120 per 30 days) POMALYST ORAL CAPSULE 2 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (60 per 30 days) POMALYST ORAL CAPSULE 3 MG, 4 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; QLL (30 per 30 days) PROGRAF INTRAVENOUS $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO PURIXAN $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO RAPAMUNE ORAL SOLUTION $0-$7.40 (Tier 2) B/D PAR; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA; QLL (60 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA; QLL (30 per 30 days) REVLIMID ORAL CAPSULE 5 MG $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO; LA; QLL (150 per 30 days) RITUXAN $0-$7.40 (Tier 2) PAR; MO SIGNIFOR $0-$7.40 (Tier 2) MO Para obtener más información, visite mss.anthem.com/ccc. 29

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