Commonwealth Care Alliance

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1 Lista de Medicamientos Cubiertos Para 2015 (Formulary) Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) One Care Plan 30 Winter Street Boston, MA Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtenermás información, vaya a H0137_SP_CF Approved Formulary: ID , Version 4 9/4/2014

2 Commonwealth Care Alliance Lista de medicamentos cubiertos para 2015 (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Commonwealth Care Alliance. Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de seguro médico que tiene contrato con Medicare y MassHealth para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros con el nombre Programa One Care. Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las farmacias y proveedores de las redes de proveedores de Commonwealth Care Alliance pueden cambiar en cualquier momento durante el año y el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Commonwealth Care Alliance por internet en o llamando al , (TTY: llamar a MassRelay al 711). Estamos disponibles desde 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. Puede pedir esta información en otros formatos, como Braille o letras grandes. Llame al La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Member Services de Commonwealth Care Alliance o lea el Manual del miembro de Commonwealth Care Alliance. You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for free. Call The call is free. Usted puede obtener este documento en español o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al La llamada es gratuita. H0137_SP_CF Approved? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a i

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para conocer más o buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.) Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 3 son los medicamentos cubiertos por Commonwealth Care Alliance. Los medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un contrato con ella para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios a usted. A estas farmacias las llamamos farmacias de la red. Commonwealth Care Alliance cubrirá todos los medicamentos de la lista si: su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y Commonwealth Care Alliance está de acuerdo con que es médicamente necesario para usted, y usted surte la receta en una farmacia de la red de Commonwealth Care Alliance. En algunos casos, usted tiene que hacer algo antes de que pueda obtener un medicamento (lea la pregunta #6 más abajo.). También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios al miembro al (TTY: llamar a MassRelay al 711). 2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. Commonwealth Care Alliance podría agregar o retirar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos cambiará solamente si: aparece un nuevo medicamento que funcione tan bien como algún medicamento que esté actualmente en la lista de medicamentos o nos enteramos que no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir exigir o no la aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es el permiso de Commonwealth Care Alliance antes de que usted pueda obtener un medicamento.) ii

4 Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamada límites de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. (Tratamiento progresivo significa que deberá probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento.) (Para obtener más información de estas reglas sobre medicamentos, lea la página <iv>.) Le avisaremos cuando retiremos de la Lista de medicamentos un medicamento que usted esté tomando. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 8 de más abajo tienen más información sobre lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos actualizada de Commonwealth Care Alliance en internet en También puede llamar a Member Services para revisar la Lista de medicamentos actual al , (TTY: llamar a MassRelay al 711). 3. Qué sucederá cuando un medicamento se retire de la Lista de medicamentos o cambiemos nuestras reglas para obtener un medicamento? Si aparece un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento que está ahora en la Lista de medicamentos, que usted reciba podría cambiar porque: Su farmacéutico podría darle más barato la próxima vez que usted surta su receta. Si usted y su médico deciden que más barato no es el correcto para usted, su médico puede decir al farmacéutico que le dé que usted toma ahora. Commonwealth Care Alliance podría decidir retirar anterior de la Lista de medicamentos. Si está tomando un medicamento que decidamos retirar de la Lista de medicamentos porque apareció un medicamento más barato que funciona igual de bien, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días d antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Si hay algún cambio a la cobertura por que está tomando, le mandaremos una notificación para avisarle. Le avisaremos si cambiamos nuestras reglas para cubrir un medicamento que usted esté tomando y lo. Por ejemplo, le avisaremos si usted toma un medicamento y agregamos requisitos de autorización previa (aprobación), límites de cantidad o tratamiento progresivo. Debemos avisarle de este cambio por lo menos 60 días antes de que entre en vigor o cuando usted solicite un resurtido d. Si le decimos cuando? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a iii

5 resurta su medicamento, usted recibirá un suministro d para 60 días. Esto significa que si su receta es para un suministro de 30 días, usted recibirá dos resurtidos para 30 días. Si su receta es para un suministro de 60 ó 90 días, usted recibirá un resurtido para 60 días. Para obtener más información sobre estas reglas sobre medicamentos, lea la página iv. 4. Qué sucederá si averiguamos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo retiraremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta y le llamaremos para avisarle que no es seguro y que lo retiramos de la Lista de medicamentos. Su proveedor también sabrá del cambio, y trabajará con usted para encontrar otro medicamento para su condición. 5. De cuánto es su copago? No se le cobrará un copago de los medicamentos de la lista de Medicinas. Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están en uno de 4 niveles. El Nivel 1 incluye Parte D de Medicare que cubre medicamentos genéricos, Nivel 2, incluye parte D de Medicare que cubre medicamentos de marcas preferidas, Nivel 3 incluye Parte D de Medicare no cubre los medicamentos de marca preferida, y el Nivel 4 incluye MassHealth que cubre medicamentos genéricos y de marca registrada. Todos los niveles no tienen copago. Como miembro de nuestro plan, usted no paga nada para todos medicamentos cubiertos, no importa en qué nivel se encuentren. 6. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites a la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, tendrá que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional de la salud deben obtener un aprobación de Commonwealth Care Alliance antes de que usted surta su receta. Y si usted no iv

6 obtiene la aprobación, Commonwealth Care Alliance podría no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: A veces Commonwealth Care Alliance puede limitar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo A veces Commonwealth Care Alliance requiere que usted pase por tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos para su enfermedad en un cierto orden. Usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional, leyendo los cuadros que comienzan en la página 3. Usted también puede obtener más información yendo a nuestro sitio web en Hemos publicado los documentos en la página de internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones de terapias. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta 12 más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas mayores u otra institución de atención a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días d que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de Commonwealth Care Alliance. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta 12 más información sobre las excepciones. 7. Cómo sabrá si que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 3 tiene una columna llamada Medidas necesarias, restricciones o límites de uso.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a v

7 8. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido en su farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional de la salud sobre qué hacer después. 9. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Existen dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, usted debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 140. Puede encontrarlo al ver en el índice. Al lado de su medicamento, puede ver el número de página para encontrar información de cobertura. Siga hacia la página listada en el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Para buscar por enfermedad, busque el nombre de la categoría en la Lista de medicamentos que comienza en la página 3. Luego busque su medicamento en el nombre de la categoría. Por ejemplo, si tiene un padecimiento del corazón, usted debe buscar en esa categoría. Ahí encontrará medicamentos para tratar los padecimientos del corazón. 10. Qué pasa si que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al miembro al (TTY: llamar a MassRelay al 711) y pregunte por él. Si se entera de que Commonwealth Care Alliance no cubrirá, usted puede hacer algo de lo siguiente: vi

8 Pida a Servicios al miembro una lista de medicamentos similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O Usted también puede pedir al plan de seguro médico que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea en la pregunta 12 más información sobre las excepciones. 11. Qué pasa si usted es un miembro nuevo de Commonwealth Care Alliance y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarlo. Podemos cubrir un suministro de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días que usted comienza como miembro de Commonwealth Care Alliance. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: Usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o las reglas del plan de seguro médico no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico o requiere aprobación previa de Commonwealth Care Alliance, o usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar de cuidados para adultos mayores u otra institución de atención a largo plazo, usted puede resurtir su medicamento de receta por hasta 98 días. Usted puede resurtir varias veces durante los 98 días. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Para los inscritos con cambios de nivel-uno- de cuidado, le proveeremos con suministros de emergencia por lo menos de 31 días (a menos de que la receta sea escrita por solo algunos días) para todos los medicamentos que no son parte del formulario, incluyendo aquellos que puedan tener etapas de terapia, o requerimientos de autorización previa. Una transición de grado de cuidado no planificado puede ser cualquiera de las siguientes: El dar de alta o admisión a un centro de cuidado a largo plazo. El dar de alta o admisión a un hospital, o? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a vii

9 A un Centro de enfermería. 12. Puede pedir una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedir que Commonwealth Care Alliance haga una excepción para cubrir un medicamento que no esté en la Lista de medicamentos. También puede pedirnos cambiar las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, Commonwealth Care Alliance podría limitar la cantidad que cubrirá de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que retiremos los requisitos de tratamiento progresivo o de aprobación previa. 13. Cuánto tiempo tomará obtener una excepción? Antes que nada, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de excepción. Después de recibir la declaración, tomaremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 14. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir un excepción, llame a su equipo de salud. Su equipo de salud quien trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 15. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y normalmente no tienen marcas reconocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). Commonwealth Care Alliance cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. viii

10 16. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir medicamentos que se venden sin receta. Commonwealth Care Alliance cubre algunos OTC medicamentos que se venden sin receta, siempre y cuando sean escritos como prescripciones por su medico. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Commonwealth Care Alliance para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 17. Commonwealth Care Alliance cubre productos de venta libre que no son medicamentos? Commonwealth Care Alliance cubre algunos OTC medicamentos que se venden sin receta y no son productos farmacéuticos, tales como los productos diabéticos, siempre y cuando sean escritos como prescripciones por su medico. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Commonwealth Care Alliance para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. 18. Commonwealth Care Alliance cubre suministros a largo plazo de medicamentos de receta? Programas de pedidos por correo. Nosotros ofrecemos un programa de ordenes por correo que le otorga suministros hasta de 90 días para que los medicamentos de mantenimiento sean enviado directamente a su casa. Medicamentos de mantenimiento son recetas que usted usa, para condiciones cronicas o condiciones médicas permanentes. No hay co-pagos por medicamentos ordenados por correo. Programas de farmacias minoristas de 90 días. Algunas farmacias minoristas pueden ofrecer hasta 90 días de suministros de medicamentos de mantenimientos bajo cobertura. Medicamentos de mantenimiento son recetas que usted usa, para condiciones crónicas o condiciones médicas permanentes. No hay co-pagos por medicamentos ordenados por correo. 19. Puedo hacer que envíen los medicamentos de receta a mi casa desde mi farmacia local? Es posible que su farmacia local pueda enviar su medicamento de receta a su casa. Usted puede llamar a su farmacia para averiguar si que ofrecen entrega a domicilio.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a ix

11 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente le da la información sobre los medicamentos cubiertos por Commonwealth Care Alliance. Si usted tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 140. La primera columna de la tabla contiene el nombre d. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, EMEND) y los medicamentos genéricos están en letras cursivas en minúsculas (por ejemplo, cephalexin). La información de la columna Medidas necesarias, restricciones o límites de uso indica si Commonwealth Care Alliance tiene reglas para cubrir su medicamento. Nota: El DP junto a un medicamento significa que no es un medicamento de Parte D. Estos medicamentos tienen diferentes reglas para apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o MassHealth. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Si usted tiene alguna pregunta, llame a Servicios al miembro al (TTY: llamar a MassRelay al 711). Usted también puede leer cómo apelar una decisión en el Manual del miembro. Página 1 de 168

12 Lista de abreviaturas B/D: Este medicamento recetado tiene un requisito de autorización previa administrativa Parte B versus D. Este medicamento puede estar cubierto en virtud de Medicare Parte B o D según las circunstancias. Es posible que tenga que enviar información para describir y la configuración d para tomar una determinación. DP: Plan de Dual Demonstration. Este artículo se encuentra cubierto de acuerdo con sus beneficios de Medicaid. La inscripción DP al lado de un medicamento significa que no es un 'medicamento de la Parte D'. La cantidad que usted paga cuando surte una receta de este medicamento no cuenta en sus costos totales de medicamentos (es decir, el importe que usted paga no le ayuda a reunir las condiciones para cobertura catastrófica). Estos medicamentos además presentan diferentes reglas para realizar las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una determinación de cobertura que hayamos tomado, si piensa que cometimos algún error. Por ejemplo, podemos tomar la decisión de que un medicamento que usted necesita no esté o deje de estar cubierto por Medicare o Medicaid. En caso de que usted o su médico no esté de acuerdo con nuestra determinación, puede solicitar una apelación. Si alguna vez tiene alguna pregunta, comuníquese con los Servicios al afiliado. Además, también puede leer la guía para afiliados para aprender más acerca de cómo apelar una decisión. EA: Cada uno. LA: Disponibilidad limitada. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información consulte su Directorio de farmacias o comuníquese con el servicio de atención al afiliado al , 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 711. PA: Antes de la aprobación (o antes de la autorización). Usted o su médico debe obtener aprobación de Commonwealth Care Alliance para algunos medicamentos antes de ordenar una receta. Si no obtiene la aprobación, Commonwealth Care Alliance puede no cubrir. QL: Límite en la cantidad. A veces Commonwealth Care Alliance limita la cantidad de medicamento que puede ingerir. ST: Tratamiento por pasos. A veces Commonwealth Care Alliance exige que usted realice un tratamiento de pasos. Esto significa que debe probar medicamentos en un determinado orden para su condición médica. Quizás deba probar un medicamento antes de que podamos cubrir otro medicamento. Si su médico piensa que el primer medicamento no funciona en usted, entonces cubriremos el segundo. Página 2 de 168

13 Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 3 de 168 Nombre d Agentes antidemencia Agentes antidemencia, otros ergoloid mesylates tabs 1mg $0 (Nivel 1) Antagonista receptor de ácido N-metil-D-aspártico (NMDA) NAMENDA TITRATION PAK TABS 0 $0 (Nivel 2) NAMENDA XR TITRATION PACK CP24 0 $0 (Nivel 3) NAMENDA XR CP24 14MG $0 (Nivel 3) NAMENDA XR CP24 21MG $0 (Nivel 3) NAMENDA XR CP24 28MG $0 (Nivel 3) NAMENDA XR CP24 7MG $0 (Nivel 3) NAMENDA SOLN 10MG/5ML $0 (Nivel 2) NAMENDA TABS 10MG $0 (Nivel 2) NAMENDA TABS 5MG $0 (Nivel 2) Inhibidores de la colinesterasa donepezil hcl tabs 10mg $0 (Nivel 1) donepezil hcl tabs 23mg $0 (Nivel 1) donepezil hcl tabs 5mg $0 (Nivel 1) donepezil hcl tbdp 10mg $0 (Nivel 1) donepezil hcl tbdp 5mg $0 (Nivel 1) EXELON PT MG/24HR $0 (Nivel 2) EXELON PT24 4.6MG/24HR $0 (Nivel 2) EXELON PT24 9.5MG/24HR $0 (Nivel 2) EXELON SOLN 2MG/ML $0 (Nivel 3) galantamine hydrobromide cp24 16mg $0 (Nivel 1) galantamine hydrobromide cp24 24mg $0 (Nivel 1) galantamine hydrobromide cp24 8mg $0 (Nivel 1) galantamine hydrobromide soln 4mg/ml $0 (Nivel 1) galantamine hydrobromide tabs 12mg $0 (Nivel 1) galantamine hydrobromide tabs 4mg $0 (Nivel 1) galantamine hydrobromide tabs 8mg $0 (Nivel 1) rivastigmine tartrate caps 1.5mg $0 (Nivel 1) rivastigmine tartrate caps 3mg $0 (Nivel 1) rivastigmine tartrate caps 4.5mg $0 (Nivel 1) rivastigmine tartrate caps 6mg $0 (Nivel 1) Agentes antiespásticos Agentes antiespásticos baclofen tabs 10mg $0 (Nivel 1) baclofen tabs 20mg $0 (Nivel 1) dantrolene sodium caps 100mg $0 (Nivel 1) dantrolene sodium caps 25mg $0 (Nivel 1) dantrolene sodium caps 50mg $0 (Nivel 1) LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML $0 (Nivel 3) B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/20ML $0 (Nivel 3) B/D LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/5ML $0 (Nivel 3) B/D

14 Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 4 de 168 Nombre d tizanidine hcl caps 2mg $0 (Nivel 1) tizanidine hcl caps 4mg $0 (Nivel 1) tizanidine hcl caps 6mg $0 (Nivel 1) tizanidine hcl tabs 2mg $0 (Nivel 1) tizanidine hcl tabs 4mg $0 (Nivel 1) Agentes antijaquecosos Agentes antijaquecosos TREXIMET TABS 500MG; 85MG $0 (Nivel 3) QL (18 EA por 30 días) ST Agonistas receptores (5-HT) 1b/1d de la serotonina AXERT TABS 12.5MG $0 (Nivel 3) QL (12 EA por 30 días) ST AXERT TABS 6.25MG $0 (Nivel 3) QL (12 EA por 30 días) ST FROVA TABS 2.5MG $0 (Nivel 3) QL (12 EA por 30 días) ST naratriptan hcl tabs 1mg $0 (Nivel 1) QL (12 EA por 30 días) naratriptan hcl tabs 2.5mg $0 (Nivel 1) QL (9 EA por 30 días) RELPAX TABS 20MG $0 (Nivel 3) QL (9 EA por 30 días) ST RELPAX TABS 40MG $0 (Nivel 3) QL (9 EA por 30 días) ST rizatriptan benzoate odt tbdp 10mg $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) rizatriptan benzoate odt tbdp 5mg $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tabs 10mg $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) rizatriptan benzoate tabs 5mg $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml $0 (Nivel 1) QL (5 ML por 30 días) sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml $0 (Nivel 1) QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml $0 (Nivel 1) QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml $0 (Nivel 1) QL (5 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml $0 (Nivel 1) QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml $0 (Nivel 1) QL (8 ML por 30 días) sumatriptan succinate tabs 100mg $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) sumatriptan succinate tabs 25mg $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) sumatriptan succinate tabs 50mg $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) sumatriptan soln 20mg/act $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) sumatriptan soln 5mg/act $0 (Nivel 1) QL (18 EA por 30 días) zolmitriptan odt tbdp 2.5mg $0 (Nivel 1) QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan odt tbdp 5mg $0 (Nivel 1) QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan tabs 2.5mg $0 (Nivel 1) QL (12 EA por 30 días) zolmitriptan tabs 5mg $0 (Nivel 1) QL (12 EA por 30 días) ZOMIG NASAL SPRAY SOLN 5MG $0 (Nivel 3) QL (18 EA por 30 días) ST ZOMIG SOLN 2.5MG $0 (Nivel 3) QL (18 EA por 30 días) ST Alcaloides del cornezuelo dihydroergotamine mesylate inj 1mg/ml $0 (Nivel 1) dihydroergotamine mesylate soln 4mg/ml $0 (Nivel 1) MIGERGOT SUPP 100MG; 2MG $0 (Nivel 3) MIGRANAL SOLN 4MG/ML $0 (Nivel 3) Agentes antimiasténicos Parasimpaticomiméticos

15 Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 5 de 168 Nombre d guanidine hcl tabs 125mg $0 (Nivel 1) MESTINON TIMESPAN TBCR 180MG $0 (Nivel 2) MESTINON SYRP 60MG/5ML $0 (Nivel 2) pyridostigmine bromide tabs 60mg $0 (Nivel 1) regonol inj 5mg/ml $0 (Nivel 1) Agentes antiparkinsonianos Agentes antiparkinsonianos, otros entacapone tabs 200mg $0 (Nivel 1) NEUPRO PT24 1MG/24HR $0 (Nivel 3) ST NEUPRO PT24 2MG/24HR $0 (Nivel 3) ST NEUPRO PT24 3MG/24HR $0 (Nivel 3) ST NEUPRO PT24 4MG/24HR $0 (Nivel 3) ST NEUPRO PT24 6MG/24HR $0 (Nivel 3) ST NEUPRO PT24 8MG/24HR $0 (Nivel 3) ST TASMAR TABS 100MG $0 (Nivel 3) Agonistas de la dopamina APOKYN INJ 10MG/ML $0 (Nivel 3) bromocriptine mesylate caps 5mg $0 (Nivel 1) bromocriptine mesylate tabs 2.5mg $0 (Nivel 1) MIRAPEX ER TB MG $0 (Nivel 2) MIRAPEX ER TB MG $0 (Nivel 2) MIRAPEX ER TB24 1.5MG $0 (Nivel 2) MIRAPEX ER TB MG $0 (Nivel 2) MIRAPEX ER TB MG $0 (Nivel 2) MIRAPEX ER TB24 3MG $0 (Nivel 2) MIRAPEX ER TB24 4.5MG $0 (Nivel 2) pramipexole dihydrochloride tabs 0.125mg $0 (Nivel 1) pramipexole dihydrochloride tabs 0.25mg $0 (Nivel 1) pramipexole dihydrochloride tabs 0.5mg $0 (Nivel 1) pramipexole dihydrochloride tabs 0.75mg $0 (Nivel 1) pramipexole dihydrochloride tabs 1.5mg $0 (Nivel 1) pramipexole dihydrochloride tabs 1mg $0 (Nivel 1) ropinirole er tb24 12mg $0 (Nivel 1) ropinirole er tb24 2mg $0 (Nivel 1) ropinirole er tb24 4mg $0 (Nivel 1) ropinirole er tb24 6mg $0 (Nivel 1) ropinirole er tb24 8mg $0 (Nivel 1) ropinirole hcl tabs 0.25mg $0 (Nivel 1) ropinirole hcl tabs 0.5mg $0 (Nivel 1) ropinirole hcl tabs 1mg $0 (Nivel 1) ropinirole hcl tabs 2mg $0 (Nivel 1) ropinirole hcl tabs 3mg $0 (Nivel 1) ropinirole hcl tabs 4mg $0 (Nivel 1) ropinirole hcl tabs 5mg $0 (Nivel 1)

16 Nombre d Anticolinérgicos benztropine mesylate inj 1mg/ml $0 (Nivel 1) benztropine mesylate tabs 0.5mg $0 (Nivel 1) benztropine mesylate tabs 1mg $0 (Nivel 1) benztropine mesylate tabs 2mg $0 (Nivel 1) trihexyphenidyl hcl elix 0.4mg/ml $0 (Nivel 1) trihexyphenidyl hcl tabs 2mg $0 (Nivel 1) trihexyphenidyl hcl tabs 5mg $0 (Nivel 1) Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B) AZILECT TABS 0.5MG $0 (Nivel 2) AZILECT TABS 1MG $0 (Nivel 2) selegiline hcl caps 5mg $0 (Nivel 1) selegiline hcl tabs 5mg $0 (Nivel 1) ZELAPAR TBDP 1.25MG $0 (Nivel 2) Precursores de la dopamina/inhibidores de la L-aminoácido descarboxilasa carbidopa/levodopa er tbcr 25mg; 100mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa er tbcr 50mg; 200mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa odt tbdp 10mg; 100mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa odt tbdp 25mg; 100mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa odt tbdp 25mg; 250mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa/entacapone tabs 12.5mg; 200mg; 50mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa/entacapone tabs 18.75mg; 200mg; 75mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa/entacapone tabs 25mg; 200mg; 100mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa/entacapone tabs 31.25mg; 200mg; $0 (Nivel 1) 125mg carbidopa/levodopa/entacapone tabs 37.5mg; 200mg; 150mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa/entacapone tabs 50mg; 200mg; 200mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa tabs 10mg; 100mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa tabs 25mg; 100mg $0 (Nivel 1) carbidopa/levodopa tabs 25mg; 250mg $0 (Nivel 1) carbidopa tabs 25mg $0 (Nivel 1) Agentes cardiovasculares Agentes bloqueantes adrenérgicos alfa DIBENZYLINE CAPS 10MG $0 (Nivel 3) prazosin hcl caps 1mg $0 (Nivel 1) prazosin hcl caps 2mg $0 (Nivel 1) prazosin hcl caps 5mg $0 (Nivel 1) reserpine tabs 0.1mg $0 (Nivel 1) reserpine tabs 0.25mg $0 (Nivel 1) Agentes bloqueantes adrenérgicos beta acebutolol hcl caps 200mg $0 (Nivel 1) acebutolol hcl caps 400mg $0 (Nivel 1) atenolol/chlorthalidone tabs 100mg; 25mg $0 (Nivel 1) Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 6 de 168

17 Nombre d atenolol/chlorthalidone tabs 50mg; 25mg $0 (Nivel 1) atenolol tabs 100mg $0 (Nivel 1) atenolol tabs 25mg $0 (Nivel 1) atenolol tabs 50mg $0 (Nivel 1) betaxolol hcl tabs 10mg $0 (Nivel 1) betaxolol hcl tabs 20mg $0 (Nivel 1) bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 10mg; 6.25mg $0 (Nivel 1) bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 2.5mg; 6.25mg $0 (Nivel 1) bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 6.25mg $0 (Nivel 1) bisoprolol fumarate tabs 10mg $0 (Nivel 1) bisoprolol fumarate tabs 5mg $0 (Nivel 1) BYSTOLIC TABS 10MG $0 (Nivel 2) BYSTOLIC TABS 2.5MG $0 (Nivel 2) BYSTOLIC TABS 20MG $0 (Nivel 2) BYSTOLIC TABS 5MG $0 (Nivel 2) carvedilol tabs 12.5mg $0 (Nivel 1) carvedilol tabs 25mg $0 (Nivel 1) carvedilol tabs 3.125mg $0 (Nivel 1) carvedilol tabs 6.25mg $0 (Nivel 1) COREG CR CP24 10MG $0 (Nivel 2) COREG CR CP24 20MG $0 (Nivel 2) COREG CR CP24 40MG $0 (Nivel 2) COREG CR CP24 80MG $0 (Nivel 2) DUTOPROL TB MG; 100MG $0 (Nivel 3) DUTOPROL TB MG; 25MG $0 (Nivel 3) DUTOPROL TB MG; 50MG $0 (Nivel 3) labetalol hcl inj 5mg/ml $0 (Nivel 1) labetalol hcl tabs 100mg $0 (Nivel 1) labetalol hcl tabs 200mg $0 (Nivel 1) labetalol hcl tabs 300mg $0 (Nivel 1) LEVATOL TABS 20MG $0 (Nivel 3) metoprolol succinate er tb24 100mg $0 (Nivel 1) metoprolol succinate er tb24 200mg $0 (Nivel 1) metoprolol succinate er tb24 25mg $0 (Nivel 1) metoprolol succinate er tb24 50mg $0 (Nivel 1) metoprolol tartrate inj 1mg/ml $0 (Nivel 1) metoprolol tartrate tabs 100mg $0 (Nivel 1) metoprolol tartrate tabs 25mg $0 (Nivel 1) metoprolol tartrate tabs 50mg $0 (Nivel 1) metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg $0 (Nivel 1) metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 50mg $0 (Nivel 1) metoprolol/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 100mg $0 (Nivel 1) nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 40mg $0 (Nivel 1) nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 80mg $0 (Nivel 1) Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 7 de 168

18 Nombre d nadolol tabs 20mg $0 (Nivel 1) nadolol tabs 40mg $0 (Nivel 1) nadolol tabs 80mg $0 (Nivel 1) pindolol tabs 10mg $0 (Nivel 1) pindolol tabs 5mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl er cp24 120mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl er cp24 160mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl er cp24 60mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl er cp24 80mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl inj 1mg/ml $0 (Nivel 1) propranolol hcl soln 20mg/5ml $0 (Nivel 1) propranolol hcl soln 40mg/5ml $0 (Nivel 1) propranolol hcl tabs 10mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl tabs 20mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl tabs 40mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl tabs 60mg $0 (Nivel 1) propranolol hcl tabs 80mg $0 (Nivel 1) propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 40mg $0 (Nivel 1) propranolol/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 80mg $0 (Nivel 1) timolol maleate tabs 10mg $0 (Nivel 1) timolol maleate tabs 20mg $0 (Nivel 1) timolol maleate tabs 5mg $0 (Nivel 1) Agentes bloqueantes de los canales del calcio afeditab cr tb24 30mg $0 (Nivel 1) afeditab cr tb24 60mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 10mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 20mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 40mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 10mg; 80mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 10mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 20mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 2.5mg; 40mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 10mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 20mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 40mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/atorvastatin calcium tabs 5mg; 80mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/benazepril hcl caps 10mg; 40mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/benazepril hcl caps 5mg; 40mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 10mg; $0 (Nivel 1) 20mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 2.5mg; $0 (Nivel 1) Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 8 de mg amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 10mg $0 (Nivel 1)

19 Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 9 de 168 $0 (Nivel 1) Nombre d amlodipine besylate/benazepril hydrochloride caps 5mg; 20mg amlodipine besylate tabs 10mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate tabs 2.5mg $0 (Nivel 1) amlodipine besylate tabs 5mg $0 (Nivel 1) AZOR TABS 10MG; 20MG $0 (Nivel 2) AZOR TABS 10MG; 40MG $0 (Nivel 2) AZOR TABS 5MG; 20MG $0 (Nivel 2) AZOR TABS 5MG; 40MG $0 (Nivel 2) CARDIZEM LA TB24 120MG $0 (Nivel 3) cartia xt cp24 120mg $0 (Nivel 1) cartia xt cp24 180mg $0 (Nivel 1) cartia xt cp24 240mg $0 (Nivel 1) cartia xt cp24 300mg $0 (Nivel 1) dilt-cd cp24 300mg $0 (Nivel 1) dilt-xr cp24 120mg $0 (Nivel 1) dilt-xr cp24 180mg $0 (Nivel 1) dilt-xr cp24 240mg $0 (Nivel 1) diltiazem cd cp24 120mg $0 (Nivel 1) diltiazem cd cp24 240mg $0 (Nivel 1) diltiazem cd cp24 300mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl cd cp24 360mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl er cp12 120mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl er cp12 60mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl er cp12 90mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl er cp24 180mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl er cp24 300mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl er cp24 360mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl er cp24 360mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl er cp24 420mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl inj 100mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl inj 50mg/10ml $0 (Nivel 1) diltiazem hcl tabs 120mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl tabs 30mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl tabs 60mg $0 (Nivel 1) diltiazem hcl tabs 90mg $0 (Nivel 1) diltzac cp24 120mg $0 (Nivel 1) diltzac cp24 180mg $0 (Nivel 1) diltzac cp24 240mg $0 (Nivel 1) diltzac cp24 300mg $0 (Nivel 1) diltzac cp24 360mg $0 (Nivel 1) EXFORGE HCT TABS 10MG; 12.5MG; 160MG $0 (Nivel 3) EXFORGE HCT TABS 10MG; 25MG; 160MG $0 (Nivel 3) EXFORGE HCT TABS 10MG; 25MG; 320MG $0 (Nivel 3)

20 Nombre d EXFORGE HCT TABS 5MG; 12.5MG; 160MG $0 (Nivel 3) EXFORGE HCT TABS 5MG; 25MG; 160MG $0 (Nivel 3) EXFORGE TABS 10MG; 160MG $0 (Nivel 3) EXFORGE TABS 10MG; 320MG $0 (Nivel 3) EXFORGE TABS 5MG; 160MG $0 (Nivel 3) EXFORGE TABS 5MG; 320MG $0 (Nivel 3) felodipine er tb24 10mg $0 (Nivel 1) felodipine er tb24 2.5mg $0 (Nivel 1) felodipine er tb24 5mg $0 (Nivel 1) isradipine caps 2.5mg $0 (Nivel 1) isradipine caps 5mg $0 (Nivel 1) matzim la tb24 180mg $0 (Nivel 1) matzim la tb24 240mg $0 (Nivel 1) matzim la tb24 300mg $0 (Nivel 1) matzim la tb24 360mg $0 (Nivel 1) matzim la tb24 420mg $0 (Nivel 1) nicardipine hcl caps 20mg $0 (Nivel 1) nicardipine hcl caps 30mg $0 (Nivel 1) nicardipine hcl inj 2.5mg/ml $0 (Nivel 1) nifediac cc tb24 30mg $0 (Nivel 1) nifediac cc tb24 60mg $0 (Nivel 1) nifediac cc tb24 90mg $0 (Nivel 1) nifedical xl tb24 30mg $0 (Nivel 1) nifedical xl tb24 60mg $0 (Nivel 1) nifedipine er tb24 30mg $0 (Nivel 1) nifedipine er tb24 60mg $0 (Nivel 1) nifedipine er tb24 90mg $0 (Nivel 1) nifedipine caps 10mg $0 (Nivel 1) nifedipine caps 20mg $0 (Nivel 1) nimodipine caps 30mg $0 (Nivel 1) nisoldipine er tb mg $0 (Nivel 1) nisoldipine tb24 17mg $0 (Nivel 1) nisoldipine tb24 20mg $0 (Nivel 1) nisoldipine tb24 30mg $0 (Nivel 1) nisoldipine tb24 34mg $0 (Nivel 1) nisoldipine tb24 40mg $0 (Nivel 1) nisoldipine tb24 8.5mg $0 (Nivel 1) taztia xt cp24 120mg $0 (Nivel 1) taztia xt cp24 180mg $0 (Nivel 1) taztia xt cp24 240mg $0 (Nivel 1) taztia xt cp24 300mg $0 (Nivel 1) taztia xt cp24 360mg $0 (Nivel 1) TRIBENZOR TABS 10MG; 12.5MG; 40MG $0 (Nivel 2) TRIBENZOR TABS 10MG; 25MG; 40MG $0 (Nivel 2) Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 10 de 168

21 Nombre d TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 20MG $0 (Nivel 2) TRIBENZOR TABS 5MG; 12.5MG; 40MG $0 (Nivel 2) TRIBENZOR TABS 5MG; 25MG; 40MG $0 (Nivel 2) verapamil hcl er cp24 100mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl er cp24 120mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl er cp24 180mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl er cp24 200mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl er cp24 240mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl er cp24 300mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl er tbcr 120mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl er tbcr 180mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl er tbcr 240mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl sr cp24 360mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl inj 2.5mg/ml $0 (Nivel 1) verapamil hcl tabs 120mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl tabs 40mg $0 (Nivel 1) verapamil hcl tabs 80mg $0 (Nivel 1) Agentes cardiovasculares, otros AMTURNIDE TABS 150MG; 5MG; 12.5MG $0 (Nivel 2) AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 12.5MG $0 (Nivel 2) AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 25MG $0 (Nivel 2) AMTURNIDE TABS 300MG; 5MG; 12.5MG $0 (Nivel 2) AMTURNIDE TABS 300MG; 5MG; 25MG $0 (Nivel 2) DEMSER CAPS 250MG $0 (Nivel 3) digoxin inj 0.25mg/ml $0 (Nivel 1) digoxin soln 0.05mg/ml $0 (Nivel 1) digoxin tabs 125mcg $0 (Nivel 1) digoxin tabs 250mcg $0 (Nivel 1) digox tabs 125mcg $0 (Nivel 1) digox tabs 250mcg $0 (Nivel 1) LANOXIN TABS 62.5MCG $0 (Nivel 3) pentoxifylline er tbcr 400mg $0 (Nivel 1) RANEXA TB MG $0 (Nivel 2) RANEXA TB12 500MG $0 (Nivel 2) TEKAMLO TABS 150MG; 10MG $0 (Nivel 2) TEKAMLO TABS 150MG; 5MG $0 (Nivel 2) TEKAMLO TABS 300MG; 10MG $0 (Nivel 2) TEKAMLO TABS 300MG; 5MG $0 (Nivel 2) TEKTURNA HCT TABS 150MG; 12.5MG $0 (Nivel 2) TEKTURNA HCT TABS 150MG; 25MG $0 (Nivel 2) TEKTURNA HCT TABS 300MG; 12.5MG $0 (Nivel 2) TEKTURNA HCT TABS 300MG; 25MG $0 (Nivel 2) TEKTURNA TABS 150MG $0 (Nivel 2) TEKTURNA TABS 300MG $0 (Nivel 2) Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 11 de 168

22 Nombre d Agonistas adrenérgicos alfa clonidine hcl er tb12 0.1mg $0 (Nivel 1) clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr $0 (Nivel 1) clonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr $0 (Nivel 1) clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr $0 (Nivel 1) clonidine hcl tabs 0.1mg $0 (Nivel 1) clonidine hcl tabs 0.2mg $0 (Nivel 1) clonidine hcl tabs 0.3mg $0 (Nivel 1) guanfacine hcl tabs 1mg $0 (Nivel 1) guanfacine hcl tabs 2mg $0 (Nivel 1) methyldopa/hydrochlorothiazide tabs 15mg; 250mg $0 (Nivel 1) methyldopa/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 250mg $0 (Nivel 1) methyldopa tabs 250mg $0 (Nivel 1) methyldopa tabs 500mg $0 (Nivel 1) methyldopate hcl inj 250mg/5ml $0 (Nivel 1) midodrine hcl tabs 10mg $0 (Nivel 1) midodrine hcl tabs 2.5mg $0 (Nivel 1) midodrine hcl tabs 5mg $0 (Nivel 1) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II BENICAR HCT TABS 12.5MG; 20MG $0 (Nivel 2) BENICAR HCT TABS 12.5MG; 40MG $0 (Nivel 2) BENICAR HCT TABS 25MG; 40MG $0 (Nivel 2) BENICAR TABS 20MG $0 (Nivel 2) BENICAR TABS 40MG $0 (Nivel 2) BENICAR TABS 5MG $0 (Nivel 2) candesartan cilexetil tabs 16mg $0 (Nivel 1) candesartan cilexetil tabs 32mg $0 (Nivel 1) candesartan cilexetil tabs 4mg $0 (Nivel 1) candesartan cilexetil tabs 8mg $0 (Nivel 1) eprosartan mesylate tabs 600mg $0 (Nivel 1) irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg $0 (Nivel 1) irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg $0 (Nivel 1) irbesartan tabs 150mg $0 (Nivel 1) irbesartan tabs 300mg $0 (Nivel 1) irbesartan tabs 75mg $0 (Nivel 1) losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg $0 (Nivel 1) losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg $0 (Nivel 1) losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 100mg $0 (Nivel 1) losartan potassium tabs 100mg $0 (Nivel 1) losartan potassium tabs 25mg $0 (Nivel 1) losartan potassium tabs 50mg $0 (Nivel 1) telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 40mg $0 (Nivel 1) telmisartan/amlodipine tabs 10mg; 80mg $0 (Nivel 1) telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 40mg $0 (Nivel 1) Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 12 de 168

23 Nombre d telmisartan/amlodipine tabs 5mg; 80mg $0 (Nivel 1) telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 40mg $0 (Nivel 1) telmisartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg $0 (Nivel 1) telmisartan/hydrochloroth tabs 25mg; 80mg $0 (Nivel 1) telmisartan tabs 20mg $0 (Nivel 1) telmisartan tabs 40mg $0 (Nivel 1) telmisartan tabs 80mg $0 (Nivel 1) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 160mg $0 (Nivel 1) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 320mg $0 (Nivel 1) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 80mg $0 (Nivel 1) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 160mg $0 (Nivel 1) valsartan/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 320mg $0 (Nivel 1) Antiarrítmicos amiodarone hcl inj 50mg/ml $0 (Nivel 1) amiodarone hcl tabs 100mg $0 (Nivel 1) amiodarone hcl tabs 200mg $0 (Nivel 1) amiodarone hcl tabs 400mg $0 (Nivel 1) disopyramide phosphate caps 100mg $0 (Nivel 1) disopyramide phosphate caps 150mg $0 (Nivel 1) flecainide acetate tabs 100mg $0 (Nivel 1) flecainide acetate tabs 150mg $0 (Nivel 1) flecainide acetate tabs 50mg $0 (Nivel 1) mexiletine hcl caps 150mg $0 (Nivel 1) mexiletine hcl caps 200mg $0 (Nivel 1) mexiletine hcl caps 250mg $0 (Nivel 1) MULTAQ TABS 400MG $0 (Nivel 2) NORPACE CR CP12 100MG $0 (Nivel 3) NORPACE CR CP12 150MG $0 (Nivel 3) pacerone tabs 100mg $0 (Nivel 1) pacerone tabs 200mg $0 (Nivel 1) pacerone tabs 400mg $0 (Nivel 1) procainamide hcl inj 100mg/ml $0 (Nivel 1) procainamide hcl inj 500mg/ml $0 (Nivel 1) propafenone hcl er cp12 225mg $0 (Nivel 1) propafenone hcl er cp12 325mg $0 (Nivel 1) propafenone hcl er cp12 425mg $0 (Nivel 1) propafenone hcl tabs 150mg $0 (Nivel 1) propafenone hcl tabs 225mg $0 (Nivel 1) propafenone hcl tabs 300mg $0 (Nivel 1) quinidine gluconate cr tbcr 324mg $0 (Nivel 1) quinidine gluconate inj 80mg/ml $0 (Nivel 1) quinidine sulfate er tbcr 300mg $0 (Nivel 1) quinidine sulfate tabs 200mg $0 (Nivel 1) quinidine sulfate tabs 300mg $0 (Nivel 1) Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 13 de 168

24 Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 14 de 168 Nombre d sorine tabs 120mg $0 (Nivel 1) sorine tabs 160mg $0 (Nivel 1) sorine tabs 240mg $0 (Nivel 1) sorine tabs 80mg $0 (Nivel 1) sotalol hcl (af) tabs 120mg $0 (Nivel 1) sotalol hcl tabs 160mg $0 (Nivel 1) sotalol hcl tabs 240mg $0 (Nivel 1) sotalol hcl tabs 80mg $0 (Nivel 1) sotalol hydrochloride inj 150mg/10ml $0 (Nivel 1) TIKOSYN CAPS 125MCG $0 (Nivel 3) TIKOSYN CAPS 250MCG $0 (Nivel 3) TIKOSYN CAPS 500MCG $0 (Nivel 3) Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico ANTARA CAPS 30MG $0 (Nivel 3) ST ANTARA CAPS 90MG $0 (Nivel 3) ST fenofibrate micronized caps 134mg $0 (Nivel 1) fenofibrate micronized caps 200mg $0 (Nivel 1) fenofibrate micronized caps 67mg $0 (Nivel 1) fenofibrate caps 130mg $0 (Nivel 1) fenofibrate caps 150mg $0 (Nivel 1) fenofibrate caps 43mg $0 (Nivel 1) fenofibrate caps 50mg $0 (Nivel 1) fenofibrate tabs 145mg $0 (Nivel 1) fenofibrate tabs 160mg $0 (Nivel 1) fenofibrate tabs 48mg $0 (Nivel 1) fenofibrate tabs 54mg $0 (Nivel 1) fenofibric acid dr cpdr 135mg $0 (Nivel 1) fenofibric acid dr cpdr 45mg $0 (Nivel 1) gemfibrozil tabs 600mg $0 (Nivel 1) Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa ALTOPREV TB24 20MG $0 (Nivel 3) ST ALTOPREV TB24 40MG $0 (Nivel 3) ST ALTOPREV TB24 60MG $0 (Nivel 3) ST atorvastatin calcium tabs 10mg $0 (Nivel 1) atorvastatin calcium tabs 20mg $0 (Nivel 1) atorvastatin calcium tabs 40mg $0 (Nivel 1) atorvastatin calcium tabs 80mg $0 (Nivel 1) CRESTOR TABS 10MG $0 (Nivel 2) CRESTOR TABS 20MG $0 (Nivel 2) CRESTOR TABS 40MG $0 (Nivel 2) CRESTOR TABS 5MG $0 (Nivel 2) fluvastatin caps 20mg $0 (Nivel 1) fluvastatin caps 40mg $0 (Nivel 1) LIVALO TABS 1MG $0 (Nivel 3) ST

25 Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 15 de 168 Nombre d LIVALO TABS 2MG $0 (Nivel 3) ST LIVALO TABS 4MG $0 (Nivel 3) ST lovastatin tabs 10mg $0 (Nivel 1) lovastatin tabs 20mg $0 (Nivel 1) lovastatin tabs 40mg $0 (Nivel 1) pravastatin sodium tabs 10mg $0 (Nivel 1) pravastatin sodium tabs 20mg $0 (Nivel 1) pravastatin sodium tabs 40mg $0 (Nivel 1) pravastatin sodium tabs 80mg $0 (Nivel 1) SIMCOR TB MG; 20MG $0 (Nivel 2) ST SIMCOR TB MG; 40MG $0 (Nivel 2) ST SIMCOR TB24 500MG; 20MG $0 (Nivel 2) ST SIMCOR TB24 500MG; 40MG $0 (Nivel 2) ST SIMCOR TB24 750MG; 20MG $0 (Nivel 2) ST simvastatin tabs 10mg $0 (Nivel 1) simvastatin tabs 20mg $0 (Nivel 1) simvastatin tabs 40mg $0 (Nivel 1) simvastatin tabs 5mg $0 (Nivel 1) simvastatin tabs 80mg $0 (Nivel 1) PA Dislipidémicos, otros cholestyramine light pack 4gm $0 (Nivel 1) cholestyramine light powd 4gm/dose $0 (Nivel 1) cholestyramine pack 4gm $0 (Nivel 1) cholestyramine powd 4gm/dose $0 (Nivel 1) colestipol hcl gran 5gm $0 (Nivel 1) colestipol hcl tabs 1gm $0 (Nivel 1) JUXTAPID CAPS 10MG $0 (Nivel 3) QL (30 EA por 30 días) JUXTAPID CAPS 20MG $0 (Nivel 3) QL (90 EA por 30 días) JUXTAPID CAPS 5MG $0 (Nivel 3) QL (30 EA por 30 días) KYNAMRO INJ 200MG/ML $0 (Nivel 3) PA niacin er tbcr 1000mg $0 (Nivel 1) niacin er tbcr 500mg $0 (Nivel 1) niacin er tbcr 750mg $0 (Nivel 1) niacin flush free caps 100mg; 400mg $0 (Nivel 4) DP niacin tabs 100mg $0 (Nivel 4) DP niacin tabs 250mg $0 (Nivel 4) DP niacin tabs 500mg $0 (Nivel 4) DP niacin tabs 50mg $0 (Nivel 4) DP niacor tabs 500mg $0 (Nivel 1) omega-3-acid ethyl esters caps 375mg; 465mg; 1gm $0 (Nivel 1) prevalite pack 4gm $0 (Nivel 1) prevalite powd 4gm/dose $0 (Nivel 1) VASCEPA CAPS 1GM $0 (Nivel 2) VYTORIN TABS 10MG; 10MG $0 (Nivel 3) ST

26 Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla, para ello Página 16 de 168 Nombre d VYTORIN TABS 10MG; 20MG $0 (Nivel 3) ST VYTORIN TABS 10MG; 40MG $0 (Nivel 3) ST VYTORIN TABS 10MG; 80MG $0 (Nivel 3) PA WELCHOL PACK 3.75GM $0 (Nivel 2) WELCHOL TABS 625MG $0 (Nivel 2) ZETIA TABS 10MG $0 (Nivel 2) Diuréticos, ahorrador de potasio ALDACTAZIDE TABS 50MG; 50MG $0 (Nivel 3) amiloride hcl tabs 5mg $0 (Nivel 1) amiloride/hydrochlorothiazide tabs 5mg; 50mg $0 (Nivel 1) eplerenone tabs 25mg $0 (Nivel 1) eplerenone tabs 50mg $0 (Nivel 1) spironolactone/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg $0 (Nivel 1) spironolactone tabs 100mg $0 (Nivel 1) spironolactone tabs 25mg $0 (Nivel 1) spironolactone tabs 50mg $0 (Nivel 1) triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 37.5mg $0 (Nivel 1) triamterene/hydrochlorothiazide caps 25mg; 50mg $0 (Nivel 1) triamterene/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 37.5mg $0 (Nivel 1) triamterene/hydrochlorothiazide tabs 50mg; 75mg $0 (Nivel 1) Diuréticos, evacuación bumetanide inj 0.25mg/ml $0 (Nivel 1) bumetanide tabs 0.5mg $0 (Nivel 1) bumetanide tabs 1mg $0 (Nivel 1) bumetanide tabs 2mg $0 (Nivel 1) EDECRIN TABS 25MG $0 (Nivel 3) furosemide inj 10mg/ml $0 (Nivel 1) furosemide soln 10mg/ml $0 (Nivel 1) furosemide soln 8mg/ml $0 (Nivel 1) furosemide tabs 20mg $0 (Nivel 1) furosemide tabs 40mg $0 (Nivel 1) furosemide tabs 80mg $0 (Nivel 1) torsemide inj 20mg/2ml $0 (Nivel 1) torsemide tabs 100mg $0 (Nivel 1) torsemide tabs 10mg $0 (Nivel 1) torsemide tabs 20mg $0 (Nivel 1) torsemide tabs 5mg $0 (Nivel 1) Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica acetazolamide sodium inj 500mg $0 (Nivel 1) acetazolamide tabs 125mg $0 (Nivel 1) acetazolamide tabs 250mg $0 (Nivel 1) Diuréticos, tiazida candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg $0 (Nivel 1) candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg $0 (Nivel 1)

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