Póliza de Seguro Accidentes Colectivos Condiciones Particulares y Especiales

Transcripción

1 DATOS DEL SEGURO Póliza Certificado Suplemento Agente Ramo Modalidad Fecha de Efecto Fecha de Vencimiento Fecha de Emisión /12/ /12/2015 Duración Anual prorrogable Forma de Pago Anual DATOS D Tomador: FEDERACIÓN ANDALUZA DE HÍPICA CIF V Domicilio: O DONELL, 16 3º Localidad: SEVILLA Provincia: SEVILLA NÚMERO DE ASEGURADOS AL INICIO DE LA PÓLIZA PROFESIÓN COBERTURA Federados Jinetes R.D. 849/1993 Seguro Obligatorio Deportivo GARANTÍAS Y CAPITALES POR ASEGURADO GARANTÍAS CAPITALES Fallecimiento por accidente deportivo 9.000,00 Invalidez Permanente por accidente (24 horas) ,24 Asistencia sanitaria por accidente hasta un máximo de Ilimitada en cuadro médico DETALLE DEL PRECIO Importe primer recibo: Desde 31/12/2014 Hasta 31/12/2015 Prima Neta Impuestos C.C.S. Total Recibo , ,32 180, ,69 1

2 I. - PRELACIÓN Las Condiciones que a continuación se consignan, derogan lo dispuesto en las Condiciones Generales, exclusivamente en aquellos extremos donde existe contradicción expresa entre ambas, quedando subsistente, en toda su integridad, el clausulado de las Condiciones Generales al que no afecte tal contradicción. II.- OBJETO DEL SEGURO 1.- El seguro contratado tiene por objeto garantizar a los federados los accidentes corporales que puedan ocurrirles durante la práctica de la hípica y en su calidad de federados. Se define como accidente la lesión corporal sufrida por el Asegurado debida a una causa fortuita, momentánea, externa, súbita y violenta, originada en contra de su voluntad. III.- COBERTURAS. La presente póliza se rige por lo dispuesto en el Real Decreto 849/1996 de 4 de junio, por el que se determinan las prestaciones mínimas a cubrir por el Seguro Obligatorio para Deportistas Federados. ANEXO Prestaciones mínimas a cubrir por el seguro obligatorio para deportistas federados 1. Asistencia médico-quirúrgica y sanatorial en accidentes ocurridos en el territorio nacional, sin límites de gastos, y con un límite temporal de hasta dieciocho meses desde la fecha del accidente. 2. Asistencia farmacéutica en régimen hospitalario, sin límite de gastos, y con un límite temporal de dieciocho meses desde la fecha del accidente. 3. Asistencia en régimen hospitalario, de los gastos de prótesis y material de osteosíntesis, en su totalidad, y con un límite temporal de dieciocho meses desde la fecha del accidente. 4. Los gastos originados por rehabilitación durante el período de dieciocho meses desde la fecha del accidente. 2

3 5. Asistencia médico-quirúrgica, farmacéutica y sanatorial en accidentes ocurridos en el extranjero, hasta un límite, por todos los conceptos, de 6.010,12 euros, y con un límite temporal de hasta dieciocho meses desde la fecha del accidente. Esta prestación es compatible con las indemnizaciones por pérdidas anatómicas o funcionales, motivadas por accidente deportivo, que se concedan al finalizar el tratamiento. 6. Indemnizaciones por pérdidas anatómicas o funcionales motivadas por accidente deportivo, con un mínimo, para los grandes inválidos (tetraplejia), de ,24 euros. 7. Auxilio al fallecimiento, cuando éste se produzca como consecuencia de accidente en la práctica deportiva, por un importe no inferior a 9.000,00 euros. 8. Auxilio al fallecimiento, cuando éste se produzca en la práctica deportiva, pero sin causa directa del mismo, por un importe mínimo de 1.803,04 euros. 9. Gastos originados por la adquisición de material ortopédico para la curación de un accidente deportivo (no prevención), por un importe mínimo del 70 por 100 del precio de venta al público del mencionado material ortopédico. 10. Gastos originados en odonto-estomatología, por lesiones en la boca motivadas por accidente deportivo. Estos gastos serán cubiertos hasta 400,00 euros como mínimo. 11. Gastos originados por traslado o evacuación del lesionado desde el lugar del accidente hasta su ingreso definitivo en los hospitales concertados por la póliza del seguro, dentro del territorio nacional. 12. Asistencia médica en los centros o facultativos concertados en todas las provincias del territorio nacional. 13. Libre elección de centros y facultativos concertados en toda España. 3

4 CUADRO MÉDICO PROVINCIA LOCALIDAD CENTRO DOMICILIO ALMERÍA ALMERÍA CLÍNICA MEDITERRÁNEO AVDA. NUEVA MUSA S/N ALMERÍA ALMERÍA HOSPITAL VIRGEN DEL MAR CTRA. DEL MAMI, KM.1 AVD. LA LUZ, 0045, ESQ. OCTAVIO AUGUSTO ALMERÍA EL EJIDO CENTRO MEDICO ALBORAN, AGUILERA & MANZANO 39 CÁDIZ CÁDIZ CLÍNICA SAN RAFAEL DIEGO ARIAS, 0001 CÁDIZ CHICLANA DE LA FRONTERA CLÍNICA NOVO SANCTI PETRI URB. NOVO S. PETRI, S/N CÁDIZ JEREZ DE LA FRONTERA CLÍNICA JEREZ AVD. PUERTA DEL SUR, S/N CÁDIZ JEREZ DE LA FRONTERA HOSPITAL JUAN GRANDE GLORIETA FELIX DR. DE LA FUENTE, S/N CÁDIZ PALMONES HOSPITAL QUIRÓN CAMPO DE GIBRALTAR EDF. ARTTYSUR, S/N PARQUE TECNOLÓGICO LAS MARISMAS CORDOBA CORDOBA CENTRO MEDICO ROAN CALLE MÚSICO ZIRYAB, 12 PTA. 3, -LOCAL- (ESQ. AVDA. DE AMERI CORDOBA CORDOBA CLÍNICA DEL DEPORTE AVENIDA DEL ZAFIRO, S/N, ESQUINA CALLE PLATA CORDOBA CORDOBA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS AVDA. DEL BRILLANTE 106 (HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS) GRANADA GRANADA HOSPITAL NTRA. SRA. DE LA SALUD NTRA. SRA. DE LA SALUD S/N HUELVA HUELVA CEDIDO, C DE DIAGNOSTICO POR LA IMAGEN CIUDADELA, 19 HUELVA HUELVA HOSPITAL BLANCA PALOMA AVDA. DIEGO DE MORON, S/N HUELVA HUELVA HOSPITAL COSTA DE LA LUZ CALLE PUNTA UMBRÍA, 8 JAÉN JAÉN SANATORIO MEDICO-QUIRÚRGICO CRISTO REY PASEO DE LA ESTACIÓN, 38 POL. AZUCARERA, Nº 32 BCD- CLÍNICA EL MÁLAGA ANTEQUERA CLÍNICA EL ROMERAL ROMERAL MÁLAGA ESTEPONA HOSPITAL ESTEPONA PARTIDO DE VELERIN C.N 340 KM 162 MÁLAGA MÁLAGA CLÍNICA EL PILAR PASEO DE SANCHA Nº 15 MÁLAGA MÁLAGA HOSPITAL PARQUE SAN ANTONIO AVDA. PINTOR SOROLLA, 2 MÁLAGA MÁLAGA HOSPITAL QUIRÓN MÁLAGA AVDA. IMPERIO ARGENTINA, 0001 MÁLAGA MARBELLA USP HOSPITAL DE MARBELLA AVD. SEVERO OCHOA Nº 22 MÁLAGA RINCON DE LA VICTORIA CLÍNICA RINCON AV. LA TORRE 24 RESIDENCIAL LOS CLAROS MÁLAGA TORREMOLINOS CLÍNICA SANTA ELENA SARDINERO S/N, URB LOS ÁLAMOS SEVILLA CASTILLEJA DE LA CUESTA HOSPITAL NISA SEVILLA-ALJARAFE AVDA. PLACIDO FERNANDEZ VIAGAS S/N SEVILLA DOS HERMANAS HOSPITAL SAN AGUSTIN PROLONG.DR. FLEMING SECTOR 13 ZONA DOS SEVILLA SEVILLA ALFAMEDICA POLICLÍNICA, S.L. CALLE PEDRO PEREZ FERNANDEZ, 7 Piso Bº SEVILLA SEVILLA CENTRO MEDICO NISA SAN BERNARDO ENRAMADILLA, 0008 CALLE GLORIETA DE LAS CIGARRERAS, 1, SEVILLA SEVILLA CLÍNICA BEIMAN LOCAL 3 SEVILLA SEVILLA CLÍNICA DE FATIMA GTA MÉJICO, 0001 SEVILLA SEVILLA CLÍNICA SANTA ÁNGELA DE LA CRUZ AVENIDA DE JEREZ, 0059 SEVILLA SEVILLA HOSPITAL INFANTA LUISA SAN JACINTO, 0087 SEVILLA SEVILLA HOSPITAL QUIRÓN SAGRADO CORAZÓN RAFAEL SALGADO,

5 La asistencia sanitaria debe efectuarse únicamente en Centros o por Facultativos designados por CASER, en caso contrario el Asegurado asumirá íntegramente los gastos originados. Las prestaciones derivadas de asistencia sanitaria serán efectuadas por profesionales o proveedores designados por la Compañía, en caso contrario, el Asegurado asumirá a su cargo los gastos ocasionados. Si bien la Compañía abonará íntegramente los gastos que se deriven de la asistencia de urgencia o primeros auxilios, con independencia de quién los preste. Se entiende que la asistencia que se presta es de urgencia o primeros auxilios cuando se acude al centro médico concertado u hospitalario, dentro de las 24 horas siguientes a la ocurrencia del accidente Una vez superada la primera asistencia de urgencia el Asegurado deberá ser trasladado a un Centro Médico designado por CASER para continuar su tratamiento. En caso de permanecer en un Centro Médico NO concertado, CASER no asumirá en ningún caso los gastos derivados de dicha asistencia. Quedan excluidos los medicamentos preescritos y utilizados fuera del ámbito hospitalario, así como el material que se necesite para tratar ambulatoriamente el lesionado, es decir, siempre que no necesite un ingreso sanatorial. No se encuentra incluido el material ortopédico prescrito para prevención de accidentes o lesiones, tal como rodilleras, coderas, fajas, etc. así como el prescrito para la corrección de vicios o deformidades anatómicas (plantillas, alzas, etc.) No se encuentran incluidos los gastos derivados de las pruebas diagnósticas diferenciales o de descarte, los gastos derivados de trasplante de órganos/tejidos de donante vivo o donante cadáver ni los tratamientos que implanten cultivos con células madre o factores de crecimiento. No se encuentran incluidos los gastos derivados de la rehabilitación en los siguientes casos: - Los gastos derivados de la rehabilitación por dolencias ergonómicas o de higiene postural. - Los gastos por tratamientos de algias inespecíficas de cualquier naturaleza. - Los masajes relajantes y anti estrés. - Los gastos por lesiones y vicios posturales propios del crecimiento. - Los gastos por enfermedades crónicas músculo tendinosas, reumáticas y degenerativas. - La potenciación muscular. - Los gastos derivados de la rehabilitación a domicilio Si un asegurado se encuentra de baja médica, tanto si es laboral como deportiva, queda excluido de la cobertura de Asistencia Sanitaria sine die. 5

6 Se encuentran excluidas las lesiones que no puedan determinarse como resultado de una causa directa o derivada de la práctica de su deporte. Asimismo, en caso de recidivas si se determina que no proviene del accidente deportivo objeto del primer parte de accidentes tramitado. Se encuentran excluidas las lesiones degenerativas aun cuando estas se hayan producido por la práctica deportiva, tales como osteocondritis, artrosis, tendinosis, etc. No tendrán cobertura dentro de la póliza cualquier tipo de hernias (inguinales, discales, etc.) IV.- ASEGURADOS. Un total de federados al inicio de la póliza desglosados por edades de la siguiente forma: 1700 Federados mayores de 14 años 1300 Federados menores de 14 años Conforme vayan renovando sus licencias deberán comunicarlo a la Compañía con objeto de que el colectivo esté perfectamente informado para la tramitación de posibles prestaciones. Asimismo, las altas que se produzcan durante la anualidad en curso del seguro, las comunicará el Tomador por escrito a CASER, y surtirán efecto en el momento que la licencia esté en vigor, para ello se tendrá en cuenta los siguientes puntos. La Federación Hípica Andaluza considera que una licencia está en vigor desde el momento en que federado solicita documentalmente (ya sea vía fax, o web del Tomador) que se le federe, independientemente de que se haya producido el pago de la licencia o que se le hayan introducidos sus datos en el sistema. Las dos cosas anteriormente mencionadas no pueden condicionar el que un federado esté cubierto o no, pues es la Federación Hípica Andaluza quien realiza la remesa de los pago o introduce los datos en el sistema. Durante las competiciones, el Delegado de la Federación Hípica Andaluza podrá federar a aquellos jinetes y caballos que tomen parte en la misma. Para ello, el Delegado deber recoger las solicitudes rellenas de los solicitantes y el importe de las licencias in situ y comunicar vía , fax o sms a la Federación que se han producidos esas altas. Cuando se produce una devolución bancaria del importe de una licencia, la Federación procederá a comunicar al Federado que se ha producido dicha devolución y que debe regularizar esta situación. El federado dispondrá de 10 días 6

7 después de la comunicación fehaciente de la devolución para proceder a la liquidación del débito antes de que pierda su condición de asegurado. La Federación Hípica Andaluza facilitará a Caser, lo antes posible, los listado actualizados de federados, tanto de altas como de bajas. En caso de siniestro se deberá acreditar fehacientemente la pertenencia del asegurado al colectivo, con los medios de los que dispone la Federación Hípica Andaluza para acreditar que el accidentado ha solicitado estar federado, según los casos (inclusión en el listado, inclusión en el programa, solicitud en mano, fax o ). V.- PRIMAS NETAS ANUALES POR ASEGURADO. La presente póliza establece las siguientes primas netas anuales por asegurado en función de la categoría del federado: - Federados menores de 14 años: 6,92 euros - Federados mayores de 14 años: 13,86 euros - Cursos temporales: 2,19 euros La regularización de las altas se realizará de forma trimestral a: 31/03/ /06/ /09/ /12/2015 VI.- EDAD MÁXIMA DE ENTRADA Y PERMANENCIA EN PÓLIZA En contra de lo estipulado en las Condiciones Generales, no se establece edad máxima de entrada en el colectivo. No obstante, será requisito imprescindible relación nominal de los asegurados mayores de 75 años. VII.- PERSONAS CON MINUSVALÍA Quedan expresamente incluidos en póliza los asegurados minusválidos en tratamiento de hipoterapia. El Tomador del Seguro se compromete a remitir a la Compañía relación de asegurados, así como los correspondientes certificados de minusvalía. La valoración de las lesiones de miembros u órganos provocadas por el accidente no puede ser aumentada por el defecto psíquico o físico previo de otros miembros u órganos que no han sido afectados por el mismo. La pérdida o lesión de miembros u órganos y malformados se valora por diferencia entre el estado anterior y posterior al accidente. 7

8 Por tanto, se excluyen las consecuencias, agravaciones o situaciones relacionadas con la citada minusvalía preexistente, física o psíquica. VIII. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE Asistencia directa a Centro Concertado de Urgencias A.- PRIMERA ASISTENCIA CON MOTIVO DE UN ACCIDENTE INCLUIDO EN LAS COBERTURAS DE LA POLIZA DE ACCIDENTES 1. Si el accidente requiere asistencia urgente: El lesionado que, por motivo de un accidente incluido en las coberturas de la póliza, requiera asistencia de urgencia, deberá dirigirse directamente, por sus propios medios o por medio de transporte sanitario (solo si el tipo de lesión así lo exige) al centro de asistencia de urgencias más cercano, donde se identificará como asegurado, por medio de: Carnet de federado Su D.N.I. Si requiere ingreso o intervención quirúrgica urgente e inmediata, recibida la primera asistencia, si se requiere ingreso o intervención urgente de manera inmediata, el centro sanitario informará al fax de atención de Caser ( ) acompañando: Informe médico indicando diagnóstico, descripción de la asistencia recibida Prescripción de la asistencia necesaria, Caser contestará directamente al centro, solicitando el traslado del asegurado, cuando así sea autorizado por un médico colegiado, al centro concertado más cercano. 2. Si el accidente requiere asistencia no urgente: El lesionado que, por motivos de un accidente incluido en las coberturas de la póliza, requiera asistencia de urgencia, deberá dirigirse directamente por sus propios medios o por medio de transporte sanitario (solo si el tipo de lesión así lo exige) al centro de urgencia concertado más cercano, donde se identificará como asegurado, por medio de: - Talón en vigor de CASER ACCIDENTES debidamente cumplimentado - DNI (Mayores de 14 años) Si requiere ingreso o intervención quirúrgica urgente o inmediata; recibida la primera asistencia, el centro sanitario solicitará autorización al fax de atención de Caser ( ) acompañando: - Informe médico indicando diagnóstico y descripción de la asistencia recibida. - Prescripción de la asistencia necesaria 8

9 - Talón en vigor de CASER ACCIDENTES debidamente cumplimentado B.- CUMPLIMENTACION DEL PARTE DE ACCIDENTE En cualquiera de los casos anteriores, el asegurado o alguien en su nombre, cumplimentará el correspondiente parte de Accidente, DENTRO DE LAS PRIMERAS 48 HORAS SIGUIENTES A HABERSE PRODUCIDO EL ACCIDENTE. El impreso de parte de accidente será facilitado según los casos, por el propio asegurado, el tomador al que pertenece el lesionado, el centro concertado donde realiza la primera asistencia de urgencias o vía fax ( ) o mail a prestaciones de Accidentes de Caser (corporalessegurosgenerales@caser.es). A dicho parte, el accidentado o alguien en su nombre deberá acompañar: El Talón de Caser Accidentes Si ha recibido una primera asistencia de urgencias, informe médico indicando diagnóstico, descripción de la asistencia recibida y prescripción de posterior asistencia necesaria. Una vez cumplimentado el Parte de Accidente (incluido la firma y sello del tomador, según el caso) este, junto con el resto de documentación, será remitido por fax al número El parte de accidente será sellado por la propia Federación en los casos en los que el accidente no se produzca en un club o entidad deportiva. C.- SOLICITUDES DE CONTINUIDAD DE ASISTENCIA, DESPUÉS DE LA URGENCIA O DE LA PRIMERA VISITA NO URGENTE Si como consecuencia de una primera atención, en el criterio de los facultativos que atendieron al lesionado, se requiere nueva asistencia (exploraciones complementarias, rehabilitación, visitas sucesivas, etc.), una vez cumplimentado y presentado el parte de accidente, para tener acceso a dicha asistencia, el lesionado deberá solicitar la oportuna autorización en la plataforma telefónica de accidentes enviándolo por fax al número Para solicitar dicha autorización, el lesionado deberá aportar: Copia del informe médico relacionado con el accidente presentado en su momento. El Talón de Caser Accidentes. Prescripción Médica. Una vez obtenida la autorización, el lesionado podrá acudir al profesional o centro concertado, para recibir la asistencia prescrita. 9

10 Ante nuevos requerimientos de asistencia no incluidos en las autorizaciones emitidas, se deberá de repetir este proceso tantas veces como sea preciso. D.- EN RESUMEN ANTE LA OCURRENCIA DE UN ACCIDENTE: 1.- Ante la ocurrencia de un accidente, si requiere asistencia urgente, diríjase al centro sanitario más próximo. Si requiere asistencia no urgente diríjase al centro concertado más próximo. Tenga el Talón de Caser Accidentes y su DNI a mano, pues le será solicitado en dicho centro. 2.- Después de recibida la asistencia, solicite un informe médico de la asistencia recibida. 3.- Con este informe, cumplimente el Parte de Accidente, dentro de las 48 horas siguientes a la ocurrencia del accidente. 4.- Entregue el parte de accidentes y el informe médico vía fax ( ) o mail a Prestaciones de Accidentes de Caser (corporalessegurosgenerales@caser.es). Puede llamar al teléfono , para ayudarle a resolver cualquier problema que pueda Ud. tener relativo a su accidente. XIX.- TRATAMIENTO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL De conformidad con la vigente normativa sobre protección de datos, el Tomador del Seguro acredita, con su firma, que ha obtenido autorización de los asegurados para comunicar sus datos personales, incluso los de salud, a CASER para su tratamiento, al ser necesario para el inicio y desarrollo de la relación contractual. Asimismo declara, en su nombre y en el de los Asegurados, que los datos recogidos en la presente póliza son ciertos, otorgando su consentimiento expreso para que puedan ser incluidos en un fichero y tratados por la Aseguradora, siendo destinataria y responsable del tratamiento CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER-, con domicilio en Madrid, Avenida de Burgos 109, donde el Tomador (y asegurado en su caso) podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de los mismos, dirigiéndose por escrito a Asesoría Jurídica, o a través de En caso de no existir boletín de adhesión, suscrito individualmente por cada Asegurado, el Tomador del seguro trasladará a los Asegurados el contenido de esta cláusula. Por otra parte, otorga su consentimiento a la cesión de sus datos, en su caso, a la Entidad Reaseguradora o Coaseguradora. Los datos que se recaben pueden ser cedidos a ficheros comunes, a los efectos de lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. X.- CLÁUSULA DEROGATORIA Y ACEPTACIÓN EXPRESA 10

11 Las presentes Condiciones prevalecen sobre las Condiciones Generales de la póliza, quedando derogado todo artículo, apartado o definición de estas últimas que contradiga dichas Condiciones. Mediante la firma de las las Condiciones, el Tomador del Seguro/Asegurado, declara recibir un ejemplar impreso de las Condiciones Generales. Asimismo, acepta expresamente las cláusulas limitativas de los derechos del Asegurado que se resaltan en letra negrita en las Exclusiones Generales del Contrato, en las Condiciones Generales de la póliza y las contenidas en las. Madrid, a 30 de Diciembre de