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2 Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología. i

3 Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dra. Desirée Sáenz Campos Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología. El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Criterios Técnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. José Pablo Muñoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Dirección de Medicamentos y Terapéutica Jefe Departamento de Farmacoepidemiología Departamento de Farmacoepidemiología. Departamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF , II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de Este documento puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). ii

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5 Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Grado de Recomendación Nivel de Evidencia Niveles de evidencia para tratamiento Fuente A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b 1c Ensayo clínico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

6 5 Significado de los grados de recomendación A Grado de Recomendación B C D Extremadamente recomendable. Recomendación favorable. Significado Recomendación favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guías, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social. D * iv

7 Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía El objetivo de Este documento Diarrea como un problema global Tres tipos de diarrea Diarrea acuosa aguda Disentería Diarrea persistente Epidemiología Rutas de transmisión y factores de riesgo Factores que aumentan la incidencia, severidad y duración de la diarrea Edad Estaciones Infecciones asintomáticas Etiología Consideraciones generales Evaluación del paciente con diarrea Los instrumentos de manejo y recolección de datos de diarrea Evaluación del paciente por deshidratación Grado de deshidratación y plan de seguimiento Peso del niño Evaluación de otros problemas asociados Medidas terapéuticas Tratamiento de los episodios de diarrea Uso rutinario de antibióticos Medicamentos antidiarreicos y antieméticos Terapia de rehidratación Terapia de rehidratación oral Sales de rehidratación oral Limitaciones de la terapia de rehidratación oral Limitaciones de la terapia de rehidratación oral Problemas de la rehidratación casera Terapia intravenosa Consideraciones de manejo Disentería Diarrea persistente. 22 iii

8 10.3. Diarrea asociada a otras enfermedades Implementación y Análisis de Desempeño Información para uso racional de medicamentos. 26 Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 30 Anexo B: Algoritmos. 36 Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática. 39 Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: A B C D Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda. iv

9 Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 1: Evaluación general de los episodios de diarrea. A

10 Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 2: Manejo de Disentería. B

11 Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 2: Manejo de Diarrea persistente. C

12 Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en Este documento GCT 0. 1 La necesidad de una guía. El tema de tratamiento y prevención de las secuelas de los eventos diarreicos es de vital importancia en la atención de la salud. Actualmente se ha obtenido una mejor calidad de información sobre el manejo de esta enfermedad en especial en países en vías de desarrollo y con recursos limitados. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad con un episodio diarreico. Este documento no pretende abarcar las epidemias de diarrea, cólera u otras formas de atención de emergencia y brotes diarreicos. Este documento tampoco pretender abarcar el manejo del especialista en casos difíciles, refractarios o en pacientes con enfermedades de fondo que determinan el manejo y el prudente tratamiento de la enfermedad como es el caso del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. 2 El objetivo de Este documento. Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento y abordaje de un episodio diarreico, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. Este documento hace recomendaciones para la identificación, tratamiento y manejo de la diarrea en el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. Lejos de enfocarse en las causas de la diarrea con una lista exhaustiva que se puede encontrar en cualquier libro de texto, Este documento se ubica en el lugar que el paciente es tratado, en el tratamiento efectivo basado en el abordaje y efectividad de los tratamientos. 1

13 3 Diarrea como un problema global. La diarrea es la causa principal de enfermedad en niños en países en vía de desarrollo, donde se estiman cerca de 1.3 mil millones de episodios y 4 millones de muertes ocurren cada año en los menores de 5 años. Mundialmente, los niños experimentan un promedio de 3.3 episodios de diarrea cada año, pero en algunas áreas el promedio sobrepasa los 9 episodios al año. Donde los episodios son frecuentes, los niños pequeños pueden vivir cerca de un 15% de sus días con diarrea. Cerca de un 80% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de 2 años. La primera causa de muerte por diarrea es la deshidratación, la cual sucede por la pérdida de líquido y electrolitos en las heces. Otras causas importantes de muerte son la disentería y la desnutrición. La diarrea es una causa importante de desnutrición. Esto debido a que los pacientes comen menos durante los episodios de diarrea y su habilidad para absorber nutrientes está disminuida; más aún, los requerimientos nutricionales son mayores como resultado de la infección. Cada episodio de diarrea contribuye con la desnutrición, cuando los episodios son prolongados, su impacto en el crecimiento es aún mayor. Los episodios de diarrea también representan un problema económico. En muchos países, hasta un tercio de las camas hospitalarias están ocupadas por casos de diarrea. Estos pacientes son usualmente tratados con fluidos intravenosos costosos y medicamentos inefectivos. Aunque los episodios de diarrea son mucho más importantes en niños que en adultos, estos también se ven afectados lo que reduce la fuerza de trabajo. Afortunadamente, existen medidas simples y efectivas en el tratamiento de los episodios diarreicos, los cuales pueden reducir marcadamente la morbi-mortalidad por diarreas y la hospitalización innecesaria en la mayoría de los casos, así mismo para prevenir los efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional 2

14 4 Tres tipos de diarrea. La diarrea es usualmente definida según los estudios epidemiológicos, ante la presencia de 3 deposiciones flojas o acuosas en un periodo de 24 horas; una deposición acuosa es aquella que toma la forma del recipiente que la contiene. Sin embargo, los pacientes o sus padres pueden presentar diferentes términos para describir sus deposiciones diarreicas, dependiendo por ejemplo de si sus deposiciones son flojas, acuosas, sanguinolentas, mucosas o presentan vómito. Es importante el familiarizarse con estos términos cuando se le pregunta al paciente por sus deposiciones. Los niños en lactancia materna exclusiva generalmente pueden presentar deposiciones suaves o semilíquidas cada día; en este caos es práctico el definir la diarrea como un incremento de la frecuencia o la acuosidad según lo que la madre considera como normal para el niño. Se han definido 3 síndromes diarreicos, cada uno refleja una patogénesis diferente y estos requieren aproximaciones de manejo diferentes. 4.1 Diarrea acuosa aguda. Se refiere a la diarrea de inicio agudo, menos de 14 días (la mayoría de los episodios duran menos de 7 días) y comprende la deposición de heces con frecuencia y suaves o acuosas sin la presencia de sangre visible. Pueden presentar vómito e incluso fiebre. Los episodios de diarrea acuosa causan deshidratación; y cuando los pacientes disminuyen su ingesta esto puede contribuir con las causas de desnutrición. Las muertes causadas por este tipo de diarreas son en general por deshidratación. Las causas más importantes de diarrea acuosa en niños en países en vías de desarrollo son: Rotavirus; Escherichia coli enterotoxigénica; Shigella; Campylobacter jejuni; y Cryptosporidium. En algunas áreas podemos agregar los casos de Salmonella, E. coli enteropatogénica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01. 3

15 4.2 Disentería. El término disentería se refiere a la presencia de diarrea con sangre visible en las heces. Los efectos más importantes de la disentería incluyen anorexia, pérdida rápida de peso y daño a la mucosa intestinal por bacterias invasivas, entre otras. Las causas más importantes de disentería son: Shigella; Campylobacter jejuni; E. coli enteroinvasiva; Salmonella; Entamoeba histolytica (la cual es causa de disentería en adultos más rara vez en niños). 4.3 Diarrea persistente. El término diarrea persistente se refiere a los episodios de diarrea que inician de una manera aguda pero son inusualmente de larga duración ( 14 días). Los episodios pueden iniciar como un caso de diarrea acuosa o disentería. Es frecuente encontrar una marcada pérdida de peso. Las deposiciones diarreicas son por lo general abundantes con un mayor riesgo de deshidratación. No se ha identificado una causa única de diarrea persistente, sin embargo los casos de E. coli y Cryptosporidia pueden desempeñar un papel más importante que otros agentes. Los casos de diarrea persistente no deben confundirse con una diarrea crónica, la cual se refiere a la recurrencia o la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o desordenes metabólicos heredados. 4

16 5 Epidemiología. 5.1 Rutas de transmisión y factores de riesgo. Los agentes infecciosos que usualmente causan los episodios diarreicos son transmitidos por una ruta fecal-oral, lo cual incluye la ingestión de alimentos o agua contaminada, la transmisión persona a persona y el contacto directo con las heces contaminadas. Algunos ejemplos de conductas de riesgo que facilitan la transmisión de organismos patógenos son: Preparar la comida con manos contaminadas; Permitir a los niños el gatear en lugares contaminados; Permitir a los niños el jugar en áreas contaminadas con heces animales o humanas. Se he encontrado evidencia de un número de factores de riesgo que facilitan la diseminación de los patógenos que causan diarrea, a saber: Falla en la lactancia materna exclusiva por 4-6 meses. El riesgo de desarrollar episodios severos de diarrea aumenta considerablemente en comparación con aquellos niños que recibieron una lactancia materna exclusiva adecuadas, de igual manera aumenta el riesgo de morbi-mortalidad. Falla para continuar la lactancia hasta el primer año de vida. La lactancia materna hasta el primer año de vida reduce la incidencia o severidad de algunos tipos de enfermedad diarreica, como shigellosis y cólera. Utilización del biberón o chupón. Estos son fácilmente contaminables con materia fecal y son difíciles de limpiar. Cuando se agrega leche a un biberón contaminado; si esta no es consumida de inmediato, facilita el crecimiento bacteriano. Almacenar alimentos cocinados a temperatura ambiente. Cuando se guardan los alimentos cocinados para su consumo posterior, estos pueden contaminarse con facilidad. Beber agua contaminada con materia fecal. El agua puede contaminarse desde su fuente o en el hogar. Falla en el lavado de manos antes de cocinar, después de defecar o después de manipular heces. Falla en el desecho adecuado de las heces (incluyendo los pañales) de una manera higiénica. Usualmente se consideran las heces de los niños como inofensivas, sin embargo estas pueden contener una gran cantidad de virus infecciosos o bacterias. Las heces animales pueden también transmitir infecciones entéricas a los humanos. 5

17 5.2 Factores que aumentan la incidencia, severidad y duración de la diarrea. Algunos otros factores que se han visto asociados con un aumento de la incidencia, severidad o duración de los episodios diarreicos incluyen: desnutrición: es particularmente importante en los niños con desnutrición severa. Episodio reciente o actual de parotiditis: Los episodios de diarrea o disentería son más frecuentes o severos en los niños con historia o parotiditis en las últimas 4 semanas. Esto parece ser el resultado de un compromiso inmunológico producido por el virus. Inmunodeficiencia o inmunodepresión: esto puede ser el resultado temporal de algunas infecciones virales o el efecto prolongado de un problema de fondo. Cuando el compromiso inmunológico es severo, la diarrea puede ser ocasionada por patógenos inusuales y puede ser prolongada. 5.3 Edad. 5.4 Estaciones. La mayoría de los episodios de diarrea ocurren en niños menores de 2 años de edad. La incidencia es aun mayor en el grupo de edad de 6 a 11 meses, cuando sucede la aglactación. Este patrón refleja los efectos combinados de la disminución de los anticuerpos maternos adquiridos, la carencia de inmunidad en el niño, la introducción de comida que puede estar contaminada y el contacto directo con humanos o animales cuando el niño inicia a gatear. La mayoría de los organismos patógenos entéricos estimulan al menos parcialmente la inmunidad contra infecciones repetidas, lo que ayuda a explicar la disminución de la incidencia de enfermedad en los niños mayores y adultos. En muchas áreas geográficas los episodios de diarrea ocurren por temporadas de acuerdo a las estaciones del clima. En las áreas tropicales, las diarreas ocasionadas por rotavirus suceden durante todo el año, aumentando su frecuencia durante la estación seca y los meses más fríos; mientras que las diarreas por bacterias tienden a suceder con mayor frecuencia en los meses más calientes de la estación lluviosa. 6

18 5.5 Infecciones asintomáticas. La mayoría de las infecciones entéricas son asintomáticas, siendo más frecuente en los niños mayores de 2 años de edad, cuando desarrollan inmunidad activa. Durante las infecciones asintomáticas, las cuales pueden durar varios días o semanas, las heces pueden contener virus, bacterias quistes de protozoarios. Las personas con infecciones asintomáticas participan de manera importante en la diseminación de microorganismos patógenos, especialmente si estas personas no son concientes de estar infectados, no toman medidas adecuadas de precaución y se movilizan de manera normal entre diferentes lugares. 6 Etiología. 6.1 Consideraciones generales. Hasta hace algunos años, los organismos patogénicos podían ser identificados en las heces solo en un 25% de los pacientes con diarrea. Actualmente, utilizando técnicas novedosas, los laboratorios experimentados pueden identificar hasta un 75% de los patógenos en los centros especializados y hasta un 50% de los casos moderados detectados en la comunidad. Algunos de los patógenos más comunes en los casos de diarrea en niños son: Rotavirus; Escherichia coli enterotoxigénica; Shigella; Campylobacter jejuni; y Cryptosporidium. En algunas áreas podemos agregar los casos de Salmonella, E. coli enteropatogénica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01. Podemos encontrar patógenos entéricos hasta en un 30% de los niños sanos menores de 3 años, lo que hace difícil el determinar si un patógeno aislado es la causa actual de la enfermedad del paciente. Estos es particularmente cierto con los casos de Giardia lamblia, cuyos quistes pueden ser encontrados casi tan frecuentemente en los niños sanos como en los enfermos, E. coli enteropatogénica o C. jejuni en niños mayores de 1 año de edad. Sin embargo, los casos de Shigella y rotavirus son rara vez identificados en niños sanos y su presencia en un paciente con diarrea es evidencia fuerte de la causa de la enfermedad. 7

19 7 Evaluación del paciente con diarrea. Los pacientes que consultan a un centro de atención de la salud deben ser evaluados cuidadosamente antes de planear su tratamiento. En la mayoría de los casos, la información obtenida en unos cuantos minutos sobre los detalles de su enfermedad y el examen del paciente por signos específicos (deshidratación o desnutrición), es suficiente para realizar el diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento adecuado. 7.1 Los instrumentos de manejo y recolección de datos de diarrea. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un instrumento de ayuda en la evaluación y tratamiento de los pacientes con diarrea. Este tipo de instrumentos pueden ser modificados, sin embargo debe sintetizar las preguntas que deben realizarse al paciente y los puntos más importantes de la evaluación para determinar el tratamiento más efectivo. Utilice un instrumento de manejo de la diarrea para los niños con diarrea acuosa aguda o con disentería, en especial en el segundo nivel de atención. C Los puntos más importantes que un instrumento de evaluación de los episodios de diarrea debe contener son: Una historia breve del episodio diarreico, incluyendo duración y si se ha observado la presencia de sangre; El patrón de alimentación del paciente estando sano; La historia de vacunación del niño, en especial si ha tenido parotiditis; Signos clínicos importantes de deshidratación, desnutrición y el peso del niño; Un resumen del balance de líquidos en los servicios del segundo nivel de atención; El tipo de alimentación del paciente durante su enfermedad; Tipo de medicamentos utilizados hasta el momento; Recomendaciones de tratamiento, alimentación y seguimiento del paciente. Cuando podemos utilizar un instrumento con este tipo de información, obtenemos un registro importante del progreso del niño durante el tratamiento en los centros de salud y le recuerda a los trabajadores de la salud los diferentes pasos que deben tomarse en la evaluación y manejo del paciente. 8

20 7.2 Evaluación del paciente por deshidratación. La evaluación del paciente consiste en una historia clínica breve y un buen examen físico. Sus objetivos son: Detectar lo deshidratación, si esta presente y determinar el grado de severidad; Realizar el diagnóstico de disentería, si esta presente; Evaluar las prácticas de alimentación y determinar el estado nutricional; Diagnosticar una enfermedad concurrente y Determinar la historia de vacunación del niño; en especial si ha tenido parotiditis. Dependiendo de los hallazgos, la evaluación del paciente debe dirigir a: Un plan de tratamiento y prevención de la deshidratación; Un plan de tratamiento de la disentería; Un plan de tratamiento de la diarrea persistente; Recomendaciones sobre la alimentación durante y después de los episodios diarreicos; Un plan para el manejo de enfermedades concurrentes; Un plan de seguimiento. Los pacientes deben ser evaluados primeramente por la presencia de deshidratación y posteriormente por otros problemas asociados con la diarrea. Usualmente, ambos pasos son completados antes de iniciar tratamiento. Sin embargo, cuando el paciente está severamente deshidratado, debe retrasarse la toma de una historia clínica y examen físico completo de manera que pueda iniciarse con el tratamiento de manera urgente sin retrasos. El observar a un paciente indiferente y confirmar que la condición inició con diarrea, vómitos y rápidamente confirmar una pobre turgencia de la piel brinda suficiente información para diagnosticar un caso de deshidratación severa que requiere una terapia intravenosa urgente Pregunte, observe y sienta los signos de deshidratación. La detección de los signos de deshidratación se basa enteramente en la observación durante el examen físico. Sin embargo, ciertas características de la historia clínica pueden ayudar a identificar a los niños con diarrea y un mayor riesgo de presentar deshidratación. Esto incluye la historia de vómito, fiebre, y la historia de 6 deposiciones en las últimas 24 horas. Cuando más de una de estas características esta presente, el riesgo de deshidratación se ve incrementado. Es todavía mayor si la ingesta de líquidos ha sido restringida o limitada por la presencia de 9

21 vómito. Este riesgo se ve disminuido cuando el paciente ha ingerido leche materna, SRO, líquidos caseros o agua de manera libre durante la enfermedad. Los signos ha ser evaluados son: Condición y comportamiento, evalué cuidadosamente si el paciente: o Esta bien y alerta; o Inquieto o irritable; o Débil, letárgico o inconciente (esto en ocasiones es difícil de valor, la manera más sencilla es preguntar por la evaluación de la madre sobre el estado del paciente). Evaluación de la turgencia del globo ocular: o Es normal; o Disminuida; o Muy disminuida o seco. Lagrimas: presenta el paciente lagrimas cuando llora vigorosamente; Boca y/o lengua: o Esta húmeda; o Seca; o Muy seca. Sed, ofrezca algo de agua en un vaso o una cuchara y observe si el paciente: o Bebe normalmente, acepta el agua sin un interés particular o rehúsa beber; o Bebe con ánimo, sujeta el vaso o la cuchara, es claro que desea beber; o No es capaz de beber o lo hace con dificultad, porque se encuentra letárgico. Piel: cuando se pellizca la piel del abdomen o los muslos y se libera, vuelve la piel rápidamente a su posición original: o Inmediatamente; o Lentamente; o Muy lentamente ( 2 segundos) Esto signo por lo general es muy útil, sin embargo los pacientes obesos pueden presentar una turgencia disminuida de la piel y la turgencia de la piel puede parecer deficiente en los niños con marasmo aún cuando no están deshidratados. Fontanela anterior: en los niños pequeños cuando se presenta un estado de deshidratación, la fontanela anterior se aplana más de lo usual y cuando la deshidratación es severa se hunde. Brazos y piernas: la piel de las partes inferiores de brazo y piernas es normalmente seca y tibia; el color de las uñas es normalmente rosado. Cuando la deshidratación es severa y coexiste un shock hipovolémico, la piel se torna fría, humedecida y la matriz ungeal se torna cianótica. 10

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