Viridiana García Diapositivas y Notas de Cirugía Tema ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMÁTICA

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1 15. ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMÁTICA Contenido Temático Valoración de la función esofágica. Reflujo gastroesofágico. Trastornos de la motilidad (divertículo de Zenker, Acalasia, Espasmo difuso y segmentario, trastornos inespecíficos). Tumores esofágicos benignos. Cáncer esofágico. Perforación esofágica y lesión por cáusticos. Hernias diafragmáticas (adquiridas y congénitas). Anatomía Arterias que irrigan al esófago: - Bronquiales. - Tiroidea inferior. - Gástrica izquierda. - Intercostales, diafragmática inferior. Plexo mientérico: plexo localizado en la submucosa del aparato digestivo. * Valoración de la Función Esofágica Los estudios diagnósticos se dividen en 4 grupos: - Pruebas para detectar anomalías estructurales: + Valoración radiográfica (serie gastroduodenal). * + Valoración endoscópica. * - Estudios que valoran anormalidades funcionales: + Manometría fija. ** + Manometría ambulatoria durante 24 horas. + Centellografía del tránsito esofágico. + Video y cinerradiografía. - Pruebas para detectar el aumento de la exposición del esófago a jugo gástrico: + Vigilancia ambulatoria del PH durante 24 horas. + Vigilancia biliar ambulatoria por 24 horas. + Prueba estándar de reflujo de ácido. + Detección radiográfica de reflujo gastroesofágico. + Estudios para provocar síntomas esofágicos. - Pruebas de la función duodenogástrica en relación con una afección esofágica: + Vaciamiento gástrico. + Vaciamiento gástrico ambulatorio durante 24 horas. + Barostato. + Análisis del ácido gástrico. + Colecentelleografía. + Vigilancia del PH gástrico durante 24 horas. * + Vigilancia de bilirrubina gástrica durante 24 horas. Reflujo Gastroesofágico ** Es una afección común que causa de 75% de la patología del esófago. Puede presentar síntomas atípicos como náuseas, vómitos, plenitud posprandial, dolor torácico, ahogamiento, tos crónica, sibilancias y ronquera. El cuerpo esofágico actúa como una bomba y el esfínter como una válvula. Pirosis y reflujo de ácido: - Acalasia. - Espasmo esofágico difuso. - Cáncer de esófago. - Estenosis pilórica. - Colelitiasis. - Gastritis. - Coronariopatía. Mecanismo antirreflujo esofágico: - Esfínter esofágico inferior eficaz. - Aclaramiento esofágico: por la saliva que disminuye el Ph y la eliminación rápida del alimento regurgitado. - Vaciamiento gástrico. Causas de reflujo gastroesofágico: - Incompetencia mecánica del esfínter esofágico inferior. - Aclaramiento esofágico insuficiente. - Anormalidades del vaciamiento gástrico. Esfínter esofágico inferior: - Proporciona una barrera entre esófago y estómago. - Al cerrarse evita el reflujo. - Al abrirse durante la deglución, permite el paso del alimento de la boca al estómago. Esfínter esofágico inferior defectuoso: - Presión < 6 mm. Hg. - Longitud intrabdominal < 1 cm. - Longitud total < 2 cm. 68

2 Reflujo Gastroesofágico ** Complicaciones: - Esofagitis. - Esófago de Barret: se considera una de las complicaciones tardías de la Esofagitis. * - Broncoaspiración nocturna. - Neumonías de repetición. - Disfonía. Valoración de la función esofágica: - Trago de bario y serie gastroduodenal. * - Endoscopía superior más toma de biopsia: método de diagnóstico preferido. ** - Manometría esofágica. - PH metría. - Gamagrafía del tránsito esofágico. Tratamiento médico: ** - Medidas Generales: como disminución de peso, aumentar la altura de las patas de la cabecera de la cama (15 cm), no comer alimentos irritantes, comer alimentos al menos 2 horas antes de dormir. ** - Supresión del Ácido: Omeprazol. ** Indicaciones para cirugía: - Esfínter esofágico inferior incompetente. - Complicaciones del reflujo. - Recurrencia o falla al Tratamiento médico. Esofagitis * Complicaciones: Úlceras, estenosis péptica. * Puede ser causada por efecto del ácido o de las sales biliares que refluyen al esófago. * El síntoma predominante es la pirosis. * Es importante la valoración endoscópica para conocer el grado de la Esofagitis y poder clasificarlas. * El Esófago de Barret se considera una de las complicaciones tardías de la Esofagitis. * El abordaje laparoscópico es el gold standard en la actualidad.* La funduplicatura de Nissen o alguna de sus variantes es una de las técnicas empleadas con mejores resultados. La técnica debe adecuarse a cada paciente. * Los procedimientos por vía torácica se encuentran prácticamente abandonados. * Idealmente, todo candidato a cirugía debe tener un estudio de manometría esofágica en el preoperatorio. * Técnicas quirúrgicas: - Nissen 360º. - Hemi-Nissen 180º. - Belsey-Mark IV 270º. - Cardiopexia Posterior - Procedimiento de Hill: Fijación del lig. freno-esofágico a fascia preaórtica y ligamento arcuato mediano del diafragma. TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD Divertículo de Zenker Los divertículos tienden a crecer de forma progresiva por una disminución de la adaptabilidad muscular del esófago.* A la exploración se puede encontrar una tumoración no dolorosa. * Son más comunes en varones caucásicos y de edad avanzada. * Síntomas: Disfagia * acompañada de Regurgitación * espontánea de material blando, no digerido, Halitosis,* Debilidad y Pérdida de peso. Hay molestias crónicas como aspiración de alimento e infecciones respiratorias repetidas. Diagnóstico: Trago de bario con fluoroscopia: confirma el diagnóstico * Tratamiento: de elección es la Resección del divertículo con miotomía del músculo cricofaríngeo. * Acalasia Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofágico. Esfínter esofágico inferior no se relaja como respuesta a la deglución (no hay relajación del cardias). * Ausencia de las células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach. 69

3 Etiología: - Enfermedad degenerativa de las neuronas. - Infección de las neuronas por un virus. Cuadro clínico: - Edad: años. * - Más frecuente en varones. * - Disfagia progresiva: síntoma dominante. * - Dolor torácico: síntoma más frecuente. * - Pérdida de peso. * - Regurgitación. * Diagnóstico diferencial: - Estenosis péptica benigna. - Carcinoma de la unión gastroesofágica. Métodos de diagnóstico: - Esofagograma: + Esófago dilatado y tortuoso. + Ausencia de ondas peristálticas. + Estrechamiento clásico a nivel de la unión Gastroesofágica: pico de pato ó cullen de pullen. - Endoscopía superior: + Estrechamiento del segmento inferior del esófago (3-6 cm de longitud). + Dilatación del cuerpo del esófago, presencia de restos de alimentos. + Es posible el paso del endoscopio a través del esfínter estrecho. - Manometría esofágica: confirma el diagnóstico y es el mejor método para diferenciar una Acalasia de una Estenosis, Espasmos y Esofagitis por reflujo. ** + Esfínter esofágico superior: patrón normal. + Cuerpo: ausencia de ondas primarias. + Esfínter esofágico inferior: presión > de 40 mm/hg. Relajamiento post-deglución ausente. * Tratamiento: - Bloqueadores del calcio. - Toxina botulínica. - Dilatación neumática. - Miotomía esofágica (Operación de Heller): opción terapéutica asociada a un menor índice de redicivas. * + Abierta. + Laparoscopía. Espasmo Difuso y Segmentario ** Se caracteriza por dolor retroesternal, disfagia. Es una enfermedad del cuerpo del esófago. El esfínter esofágico inferior muestra una presión de reposo normal y relajación durante la deglución. Diagnóstico: contracciones peristálticas con espigas múltiples. En la enfermedad avanzada se observa el esófago en sacacorchos o seudodiverticulosis. Trastornos Motores Inespecíficos del Esófago Hay dolor torácico o disfagia. Presentan patrones de ondas y amplitudes de contracción diferentes de límites normales pero no satisfacen criterios de trastornos de la motilidad esofágica. Hay aumento de la exposición del esófago al jugo gástrico. Tumores Esofágicos Benignos Leiomioma. Quistes esofágicos. Leiomioma Los más comunes. * Constituyen más del 50% de los tumores benignos del esófago. * Edad promedio de presentación es de 38 años. Son más comunes en el varón. Molestias más comunes: disfagia y dolor. Diagnóstico: deglución de bario. Tratamiento: extirpación. 70

4 Quistes Esofágicos Pueden ser congénitos o adquiridos. * Los más comunes son los entéricos y broncógenos. Se originan en músculo liso y por lo tanto el 90% son de 2/3 inferiores. * Pueden dividirse en los que se encuentran dentro de la pared y los situados en la luz. Síntomas: disfagia y dolor. Diagnóstico: depende de los datos radiográficos. Tratamiento: escisión por enucleación. Cáncer Esofágico * El carcinoma de células escamosas origina la mayor parte de los carcinomas esofágicos. * Predomina en los varones (3:1) de años de edad. * Factores de riesgo: ambientales, tabaquismo, alcoholismo, acalasia crónica, virus de papiloma humano, dieta. * El Adenocarcinoma se relaciona con la metaplasia de Barret (se puede considerar lesión premaligna). * Manifestaciones clínicas: * - Disfagia progresiva (manifestación más constante **), y pérdida de peso, síntomas por invasión vecina. * - Es frecuente que al momento del diagnóstico el cáncer este avanzada y haya metástasis. Diagnóstico: ultrasonido endoscópico, toracoscopía, laparoscopía, tomografía computarizada y resonancia magnética.* Tratamiento: - Radioterapia. * - Quimioterapia. - Cirugía. Perforación Esofágica * Es una urgencia verdadera. * Ocurre en procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Manifestaciones clínicas: * - Dolor torácico, Disfagia, Fiebre, Resistencia al vómito, Enfisema subcutáneo (crepitación). * - Sitio más común de lesión es la pared izquierda. - Perforación espontánea Sd. de Boerhaave. - Desgarro mucoso Mallory-Weiss. Diagnóstico: Tele de tórax, Esofagograma de contraste. * Tratamiento: lo más favorable es el cierre primario de la perforación (Toracotomía, Drenaje y Reparación). * Lesiones Cáusticas Producen dos lesiones: - Aguda: lesión tisular inmediata y perforación. - Crónica: estrechamientos (estenosis esofágica) * y alteraciones de la deglución faríngea. Los ácidos producen necrosis por coagulación lo que limita su penetración. Los álcalis disuelven el tejido y penetran más profundo. Manifestaciones clínicas: - Dolor en la boca y región retroesternal (por quemadura). * - Hipersalivación. - Disfagia. * - Hemorragia. - Vómito. Diagnóstico: - Exploración física. - Esofagoscopía (Estudios radiográficos, Endoscopía superior). * Tratamiento: * - Limitar la quemadura. - Los eméticos están contraindicados. * - Administración de Antibióticos sistémicos y líquidos intravenosos. * - Dilatación esofágica: se inicia al día siguiente (no es inmediato). * - Reconstrucción del esófago. 71

5 Hernias Diafragmáticas Hay tres tipos de hernia hiatal esofágica: son las más comunes del diafragma. * Se deben a reflujo gastroesofágico * por una deficiencia mecánica subyacente del cardias. - Por deslizamiento: el cardias asciende al mediastino posterior. Son el 90% de las hernias hiatales y son 7 veces más frecuentes que las paaresofágicas. Edad media 48 años. - De arrollamiento o para-esofágica: el fondo gástrico se desplaza hacia arriba con un cardias de posición normal. - Mixta: ascenso del cardias y el fondo gástrico. Edad media 61 años y es más frecuente en mujeres 4:1. Se relaciona con la edad y la distensión repetitiva hacia arriba de la membrana frenoesofágica. Hernia de Bochdalek: es un defecto posterolateral del diafragma y comúnmente ocasiona síntomas. * Hernia de Morgagni: es un defecto anterior o retroesternal del diafragma. * Manifestaciones clínicas: - Hernia paraesofágica: + Disfagia. Más frecuentes que en las hernias hiatales. + Plenitud posprandial. + Hematemesis: en 1/3 de los pacientes. + Disnea por compresión mecánica. + Neumonía recurrente por aspiración. - Hernias por deslizamiento: ocasiona el 90% de las hernias hiatales. * + Pirosis. + Regurgitación. + Disfagia. Complicaciones de la hernia hiatal deslizante: * - Hemorragia. - Encarceración. - Obstrucción. Diagnóstico: - Tele de tórax: un nivel de aire y líquido detrás de la sombra cardiaca. Se debe toma con el paciente erecto. - Estudio gastrointestinal alto con bario: es más preciso en la hernia paraesofágica. - Esofagoscopía con fibra óptica: * útil para el diagnóstico de la hernia hiatal por deslizamiento porque el endoscopio puede colocarse en retroflexión. Tratamiento: Esta indicada la reparación quirúrgica * incluso en el anciano por peligro de hemorragia, infarto y perforación en 25 % de los pacientes. - Hernia deslizante: recuperación fisiológica del cardias. La reparación quirúrgica debe incluir un procedimiento antirreflujo. - Hernia paraesofágica: reducción del estómago a la cavidad abdominal y cierre de los pilares. Lesiones Diversas Síndrome de Plummer-Vinson (Disfagia Sideropénica): disfagia acompañada de atrofia de la mucosa bucal, dedos de las manos en forma de cuchara con uñas frágiles y anemia crónica. Más frecuente en mujeres desdentadas de edad madura. Anillo de Schatzki: anillo submucoso delgado en el esófago bajo, en la unión escamocilíndrica, que se acompaña con hernia hiatal. Los síntomas son episodios de disfagia breves durante la ingesta apresurada de alimentos sólidos y se deben más a la presencia del anillo que al reflujo gastroesofágico. Síndrome de Mallory-Weiss: desgarros de la mucosa en la unión gastroesofágica. Se caracteriza por hemorragia gastrointestinal alta aguda consecutiva a vómitos repetidos. Esclerodermia: es una enfermedad sistémica que se acompaña de anormalidades esofágicas en cerca de 80% de los pacientes. Más frecuente en mujeres en el 3er ó 4to decenio de vida. Fístulas adquiridas: debido al contacto con la tráquea y el bronquio izquierdo. Técnicas de Reconstrucción del Esófago Resección parcial del esófago. Reconstrucción después de esofagectomía total. Reconstrucción compuesta. 72

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