MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO Esther Baeza

Transcripción

1 MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO CASO CLÍNICO Esther Baeza Centro Londres 94

2 DATOS CLÍNICOS Paciente de 16 años. Acude a consulta acompañada por sus padres. Derivada por su médico de familia (Tratamiento ambulatorio).

3 DATOS CLÍNICOS Motivo de consulta: 1.Pérdida de peso desde hace 4 años (39,2 kg y 1,62 m), desde el comienzo del trastorno un total de 22 kg de peso (pérdida de un 36 % del peso corporal). 2.Dietas restrictivas (productos bajos en calorías y dietéticos) 3.En los últimos tres meses pérdida de peso de 6Kg.

4 DATOS CLÍNICOS 1. Ejercicio físico excesivo. 2. Desde hacía tres años: episodios bulímicos con vómitos consecutivos. En la actualidad, y desde hacía dos años, tenía una media semanal de cuatro atracones/vómitos. 3. Amenorrea secundaria desde hace tres años.

5 DATOS DE LA ENTREVISTA Actitud de la paciente: El grado de motivación de la paciente era escaso. Mis padres están obsesionados, sólo hacen que controlarme. Yo puedo solucionar mis problemas sola Actitud mutista y desafiante.

6 DATOS DE LA ENTREVISTA Actitud de los padres: Gran preocupación e irritabilidad. Peleas continuas en torno a la comida. No saber qué hacer para que su hija comiese «normal», sin vomitar los alimentos ingeridos, a pesar de que ellos intentaban controlarla para impedirlo, llegando incluso a la agresión física. Desesperación.

7 DATOS DE LA ENTREVISTA A causa de la situación conflictiva familiar, tras este primer sondeo de información en el que se observó el modelo típico de interacción entre padres e hija, se optó por entrevistar a la paciente a solas.

8 DATOS DE LA ENTREVISTA Actitud de la paciente a solas con el psicólogo Más motivada y comunicativa. Tristeza y lloro fácil. «he creído que podía solucionar mis problemas con la alimentación, pero no lo consigo», «mi vida ha de cambiar, pues así no soy feliz».

9 DATOS PERSONALES Vive en Barcelona. Vive con sus padres y su hermana pequeña (13 años). Familia de clase media, padre tiene un negocio familiar (tienda de bolsos) y la madre trabaja en el banco.

10 DATOS PERSONALES Embarazo deseado. Parto distócico y pasó una semana en incubadora. Desarrollo psicomotor normal. Obesidad infantil leve. La paciente presentaba un peso premórbido a los 11 años de 61 kg (obesidad premórbida). Menarquía a los 11 años.

11 RENDIMIENTO ESCOLAR Inicio la guarderia al año, dificultad de adaptación, muy dependiente de la madre. A los 3 años inicia el colegio. Siempre muy buen rendimiento escolar. Muy responsable. Perfeccionista. Actualmente se bloquea, angustia de anticipación. Se pasa todo el día estudiando.

12 RELACIONES SOCIALES Tímida, inhibida. Pocas amigas. Actualmente sólo tiene una amiga del colegio. Desde hace un año apenas sale, principalmente con su madre y su hermana, No realiza actividades propias de su edad. No ha tenido nunca relación de pareja. Según ella, nunca ha despertado interés en los chicos.

13 EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA Cuestionario de Inteligencia de Weshler (Wais III): CI Verbal:127; CI Manipulativa: 119; CI Total: 124 Cuestionario de Ansiedad (STAI): Ansiedad Rasgo 95; Ansiedad Estado: 97 Cuestionario de Depresión de Beck: Ti Tristeza, Baja Bj autoestima, Ideación Autolítica, Insomnio.

14 EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA Entrevista semiestructurada de personalidad: personalidad evitadora, dependiente y rasgos obsesivos. Escala de habilidades sociales (E.H.S): conducta social evitadora y baja asertividad. Test de la Familia: dependencia con la figura materna, padre ausente, madre ansiosa y protectora. Déficit de la expresión afectiva.

15 EXPLORACIÓN PSICOLÓGICA Cuestionarios de conducta alimentaria (EDI, EAT 40): restricción de los alimentos, miedo a aumentar de peso, vómitos, ejercicio físico en exceso, ideación obsesiva referente a la comida, el peso y su imagen y alteración de la imagen corporal.

16 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Rechazo o mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. Miedo intenso a ganar peso. Alteración de la percepción de la imagen corporal Amenorrea (mínimo tres ciclos menstruales consecutivos).

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos afectivos Esquizofrenia Neurosis histérica Neurosis fóbica Neurosis obsesiva

18 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Orientación diagnóstica (DSM IV) Eje 1: Anorexia nerviosa (subtipo purgativo) Trastorno depresivo mayor La grave sintomatología de la paciente (marcado bajo peso, trastorno de la alimentación severo, sintomatología depresiva), la poca efectividad mostrada por el tratamiento ambulatorio y la situación familiar inestable aconsejaron su ingreso.

19 ANÁLISIS FUNCIONAL Durante las primeras sesiones, se recabó información para la realización del análisis funcional del trastorno: determinación de sus factores desencadenantes y mantenedores, así como para determinar las consecuencias en el área intra e interpersonal a corto (microanálisis) y largo plazo (macroanálisis).

20 ANÁLISIS FUNCIONAL Factores desencadenantes Cuando tenía doce años de edad, M. recibió críticas frecuentes sobre su aspecto físico por parte de compañeros de colegio ( ellos me decían que era una vaca y se reían de mí. Problemas de autoestima. Déficit comunicativos y sociales Fases prepuberales del desarrollo de la paciente.

21 ANÁLISIS FUNCIONAL Posteriormente,,y como desencadenantes de los episodios bulímicos: 1. factores biológicos (p. ej., sensación de hambre) 2. Situaciones de estrés intrapersonal (p. ej., sentimientos de ira y enfado tras las comidas, confrontación con la báscula y el peso corporal, contemplación de su propia figura corporal, etc.) 3. Situaciones interpersonal (p. ej., sentimientos e tos de agresión ante discusiones con la familia, en la escuela con compañeras, etc.).

22 ANÁLISIS FUNCIONAL Factores mantenedores Madre: sobrepeso y realización de dietas, preocupada por su propio peso. Apoyó desde un principio la conducta alimentaria de restricción de la paciente. El padre reforzaba con elogios y de manera inconsciente esta actitud de M. ( ahora te vas poner más guapa y atractiva.

23 ANÁLISIS FUNCIONAL Déficits comunicacionales y asertivos (dificultades para iniciar una conversación y para expresar deseos o ideas propias) actuaron como factores mantenedores intrapersonales del trastorno.

24 ANÁLISIS FUNCIONAL Funcionalidad intrapersonal A corto plazo: sentimientos positivos de autoestima y de auto control, como consecuencia de la conducta alimentaria de la paciente y de su correspondiente bajo peso. Al largo plazo: consecuencias negativas: pérdida de control y obsesión ante al comida y el peso y distorsión ió de la percepción.

25 ANÁLISIS FUNCIONAL Funcionalidad interpersonal Al inicio del trastorno alimentario, la mayor atención de la familia y de los amigos, que mostraban admiración ante la pérdida del sobrepeso en la paciente, reforzaba su conducta alimentaria. La sintomatología t bulímica sirvió ió como estrategia t para disminuir los sentimientos de ira y agresión ante situaciones interpersonales no placenteras. A corto plazo, las consecuencias negativas del atracón eran compensadas satisfactoriamente a traves del vómito.

26 TRATAMIENTO M. fue tratada a lo largo de tres meses bajo internamiento hospitalario, siguiendo un programa operante de modificación de conducta y cognitivo. El programa conductual hospitalario, se basó principalmente en un tratamiento conductual con aplicación contingente de reforzamientos positivos y negativos.

27 TRATAMIENTO Contrato conductual con la paciente. Se acordaron toda una serie de objetivos o metas conductuales respecto a la alimentación y al peso. Recompensas, en caso de ser logrados. Consecuencias negativas en caso de no serlo. M. se mostró de acuerdo con estas medidas (condición previa para iniciar un tratamiento).

28 TRATAMIENTO Recompensas y/o refuerzos positivos asociados a la adquisición de un determinado peso corporal: 1. Participación en laborterapia con otros pacientes al alcanzar un peso de 43 kg. 2. Salir a la cancha de deporte con otros pacientes al llegar a los 44 kg. Recibir visitas de familiares y/o amigos con 45,5 kg. Salida de fin de semana con 47 kg. Ser dada de alta con un peso de 48 kg.

29 TRATAMIENTO Sesiones semanales psicoeducativas, Sesiones de aconsejamiento familiar.

30 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Técnicas de reestructuración cognitiva. Cogniciones irracionales en torno a las siguientes áreas: a) alimentación y peso b) imagen y figura corporal c) baja autoestima

31 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Pautas de procedimiento cognitivo: 1. Definición y delimitación de los objetivos por parte de la paciente: tarea en este caso difícil, pero de vital importancia para conseguir que la paciente comenzara a implicarse desde d un inicio i i y redujera resistencias i al tratamiento. 2. Conceptualización y objetivación: explicación del modelo cognitivo y de la relevancia que en general tienen las cogniciones sobre las emociones y, en último término, sobre el comportamiento. 3. Establecimiento de asociaciones entre situacionespensamientos emociones y observación del tipo de cogniciones irracional es que presentaba a través de la realización de un autorregistro.

32 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual 4. Modificación de pensamientos irracionales y establecimiento de cogniciones racionales positivas alternativas. 5. Tareas o ejercicios entre sesiones (realizadas en el servicio a través de interacciones con otros pacientes o con sus familiares en casa). 6D 6. Determinación ió de factores de riesgo y prevención de recaídas.

33 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Pensamientos automáticos irracionales: pensamientos polarizados (14, 15, 16, 18) sobregeneralizaciones y visión catastrófica (1,2,3) filtraje (13)

34 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Pensamientos automáticos irracionales referente a la comida y alimentación: «Si me como ese plato de comida voy a engordar 5 kg» «Sí aumento 100 g de peso, continuaré engordando hasta ponerme comouna foca, y llegaré de nuevo a los 61 kg» «Si me como un caramelo con azúcar aumentaré 1 kg de peso» «La comida engorda» «La carne es grasa, mi cuerpo no necesita esto» «La grasa hace gorda» «Hoy puedo permitirme algo bueno, porque después sé que lo vomitaré» (antes de un atracón)

35 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Pensamientos automáticos irracionales referente a la imagen y silueta corporal «Todo el mundo sabe que la gente delgada es más deseable y tiene más éxito» «Después de las comidas noto como si mi barriga hubiese crecido, voy a explotar» «Esto es inaguantable; he de hacer algo para impedirlo» «Inmediatamente tras las comidas se me acumula toda la grasa en la barriga y los muslos» «Detesto mi imagen: me siento horrible» «Mi cuerpo es distinto al de otras chicas, está más desproporcionado y es feo» «Si aumento 1 kg, todo el mundo lo notará»

36 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Pensamientos automáticos irracionales referente a la autoestima: «Detesto toda mi imagen y a mí misma» «No sirvo para nada, no hago nada bien» «Nadie me quiere; sólo les hago sufrir» «Los otros pacientes me han dejado sola; no se han acordado de mí» «No significo nada para los demás» «Si hablo vaya meter la pata y voy a hacer el ridículo, todos se van a reír de mí» (en presencia de otras personas)

37 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Grado de credibilidad (en el momento y posteriormente) Debe intentar cuantificar en qué tanto por ciento ocurría en realidad lo que afirmaba. Intentara observar qué ocurría en su entorno y que contrastase sus aseveraciones con la realidad, d preguntando a las personas de su entorno más cercano

38 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Contraargumentos empleados normalmente por el terapeuta durante la aplicación del tratamiento cognitivo Reducción de pensamientos catastrofistas y/o sobregeneralización: Qué sería lo peor que podría ocurrir? Sería tan desastroso como te imaginas? Qué evidencias tienes de ello? Qué evidencias hablan en contra?

39 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Reducción de personalización: Ocurre esto en toda la gente? Qué pruebas tienes de ello? Has preguntado a los demás qué opinan al respecto? Crees que los demás notan tu cambio de peso? Has notado si los demás han cambiado de peso respecto a la semana pasada?

40 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Despolarización de pensamientos: Qué tanto por ciento habla a favor y qué tanto por ciento en contra de que ello ocurra? Si tienes en cuenta tu experiencia, en qué tanto por ciento de los casos ha ocurrido ello? Dices que tu cuerpo lo notas gordo, qué partes de tu cuerpo en concreto? Qué quieres decir con gordo? Cómo de gordo? Hay alguna parte corporal que no te desagrade?

41 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Técnicas cognitivas es de vital importancia utilizar además técnicas conductuales y de confrontación. Ante pensamientos automáticos irracionales: «tras esta comida seguro que he aumentado 3 kg de peso, lo noto», «nadie me quiere» y «estoy más gorda que los demás», son fundamentales las técnicas conductuales de confrontación, como ir a la báscula después de las comidas, hacer que pregunte a sus amigas o a otras personas sobre su opinión.

42 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Encontrar argumentos reales y racionales con los que contrastar estas ideas irracionales. Paciente alcance un nivel de autocrítica adecuado, se libere de miedos y entienda que ella misma puede controlar su conducta de una forma más efectiva y adecuada. Sustituir por cogniciones racionales alternativas positivas. En el caso de M. paralelamente l técnicas conductuales de entrenamiento asertivo. para mejorar los déficits comunicacionales presentes en el área interpersonal.

43 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual Pensamientos racionales alternativos de M. durante el tratamiento: «No es verdad que gane más peso que las demás personas, comiendo la misma cantidad» «Estos pensamientos no me ayudan a conseguir mis objetivos» «Mi cuerpo no está tan mal como pienso a veces»

44 T. Modelo Cognitivo Conductual Conductual «Algunos comentarios que amigos me han hecho sobre mi físico me han hecho pensar que no soy tan fea, o que por lo menos la gente no me ve tan fea como pienso» «Hay muchas partes en mi cuerpo que están delgadas, como por ejemplo mis brazos, manos y hombros» «Así como estoy ahora, tan delgada, no soy feliz, quiero cambiar»

45 RESULTADOS M. tras el tratamiento, mejoró notablemente tanto su peso y hábitos alimentarios como su nivel de adaptación social. el peso de la paciente, un indicador importante de eficacia terapéutica en la anorexia nerviosa, se mantuvo en niveles normales al año de seguimiento. rl número de episodios bulímicos se redujo notablemente durante el tratamiento. La autocrítica por parte de la paciente de sus pensamientos automáticos irracionales, tanto respecto a su figura y a su alimentación como respecto a sí misma, fueron primordiales.

46 RESULTADOS Mejora de los hábitos alimentaríos. Mejora de su propia autoestima. Mejoró la sintomatología depresiva. La relación familiar mejoró notoriamente, si bien las discusiones entre M. y sus padres no cesaron; no giraban en torno a la alimentación, sino a problemas típicos de una chica de su edad y a las diferencias de opiniones con sus padres. A los dos años M. mantenía los logros alcanzados. Tenía una relación de pareja. Había encontrado trabajo.

47 CONCLUSIONES La anorexia y la bulimia nerviosa son dos patologías en las que aparecen frecuentes cogniciones irracionales respecto a la alimentación peso, a la figura y al propio concepto. Éstas actúan, muchas veces, como desen cadenantes de sentimientos de ira y agresión en el paciente, que se ve obligado a realizar toda una serie de conductas de evitación dirigidas a reducir las expectativas irracionales i en torno a su pesofigura y que conduce en algunos casos a ideas de desvalorización personal e incluso de suicidio.

48 CONCLUSIONES Una vez instaurado un trastorno alimentario, las mencionadas expectativas irracionales y/o pensamientos automáticos se mantienen por sí mismos, amparados en una baja autocrítica por parte del paciente y a la negación del trastorno. Técnicas que permitan aumentar la capacidad de autocrítica y romper el círculo vicioso en el que los pacientes se encuentran inmersos, como es el caso de la terapia cognitivo conductual, i se muestran altamente eficaces en el tratamiento de estas patologías.