El seguro recupera 43 euros por cada euro que dedica a investigar estafas

Transcripción

1 XXI Concurso sectorial de detección de fraudes El seguro recupera 43 euros por cada euro que dedica a investigar estafas ICEA reconoce los casos investigados por AIG, FIATC, MAPFRE, PELAYO y VERTI Las entidades participantes en el estudio destapan intentos de fraude Las investigaciones evitan el pago de 426 millones de euros por indemnizaciones indebidas 22/04/15 Las entidades aseguradoras recuperan unos 43 euros por cada euro que destinan a investigar posibles casos de fraude. Esta es una de las conclusiones que arroja el informe El fraude en el seguro español. Año 2014 que acaba de publicar Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones (ICEA). El estudio ha sido realizado con la información remitida por 30 entidades a la consultora. Estos grupos, que reúnen una cuota de mercado del 32%, detectaron intentos de estafa. Dichos siniestros simulados, manipulados o exagerados hubieran supuesto el pago de más de 586 millones de euros por parte de aseguradoras y reaseguradoras. La actuación diligente de las entidades en la detección e investigación de estos intentos de fraude permitió que sólo se desembolsaron 160 millones de euros en concepto de indemnización legítima. De esta forma, el fraude evitado el pasado año por las firmas consultadas fue de 426 millones. O dicho en otros términos, el 72,65% del importe inicialmente reclamado. Estos esfuerzos van en beneficio del conjunto de clientes porque reducen el coste de la siniestralidad que se soporta entre todos. En 2014, los 30 grupos sondeados destinaron a combatir el fraude 9,9 millones de euros. Es decir, un 5,6% menos que el año anterior. Los datos de ICEA muestran cómo siete de cada 10 casos de fraude detectados se dan en el seguro de automóviles. El predominio de este ramo se debe a su capilaridad social. Es obligatorio que los vehículos a motor circulen con seguro. Las líneas de diversos abarcan otra cuarta parte de los intentos de estafa. Bajo esta categoría se encuentran las pólizas de hogar, comercio, comunidades, pymes y responsabilidad civil. El 4,83% restante de los intentos de fraude se produce en los ramos de vida, accidentes y salud. Es decir, en los llamados seguros personales. En el ramo de automóviles, el intento de estafa más habitual es la ocultación de un daño o de una lesión preexistente. En concreto, esto ocurrió un 37,4% de fraudes analizados. Le siguen en importancia las reclamaciones desproporcionadas. Estas se dan en otro 23,1% de los casos. Entre las pólizas de diversos, categoría que engloba los seguros de multirriesgos, lo más frecuente son los siniestros simulados (27,4%). Mientras tanto, los intentos de estafa en seguros personales (vida, 1

2 accidentes o salud) suelen conllevar la entrega de facturas, minutas u otros documentos falsificados. Así ocurre en un 40,8% de los intentos de fraude en esta categoría. El informe de ICEA da cuenta de un importante incremento de los fraudes de cuantías bajas, donde la indemnización reclamada no alcanza los 500 euros. Esto denota un incremento de los intentos no profesionales de estafa. Con todo, continúa habiendo redes delictivas organizadas que simulan siniestros. Sobre todo en el seguro del automóvil. Entidades galardonadas En paralelo a la elaboración del informe, ICEA ha organizado el XXI Concurso sectorial de detección de fraudes que premia las labores de investigación en tres categorías de seguros: automóvil, diversos y personales. Con estos galardones, ICEA reconoce los esfuerzos realizados por los profesionales del sector para detectar y combatir estafas que perjudican a todos los asegurados y a la sociedad en su conjunto. A continuación se resumen los casos galardonados: Automóviles. 1º premio. Entidad: FIATC. Se produce un siniestro real en el que un ciclista de 72 años es atropellado, supuestamente con graves lesiones y secuelas psíquicas. La familia alega que la víctima ha dejado de ser capaz de mantener una conversación normal, que tiene lagunas de memoria y no puede ir solo a ningún sitio. La situación resulta sospechosa al médico y la aseguradora decide indagar. Un investigador logra comprobar cómo la víctima se comporta de forma normal en una comida familiar y, más adelante, se certifica que hace una vida normal (tiene autonomía, come solo, pasea sin compañía ), si bien es cierto que sus movimientos son más lentos que antes del accidente y su discurso se ha vuelto más pausado. Finalmente, la cuantía de la indemnización se reduce al quedar en evidencia la exageración de los daños sufridos en el accidente. Automóviles. 2º premio. Entidad: PELAYO. El propietario de un vehículo de alta gama y prácticamente nuevo informa sobre su sustracción a punta de pistola en una ciudad extranjera del sur de Europa. Sin embargo, el mismo día que presenta la denuncia consta una transferencia de ese mismo vehículo en la Jefatura de Tráfico de una provincia española. La colaboración con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado (CFSE) permite desvelar que el asegurado, en lugar de ser una víctima, fue quien realmente trasladó semanas antes el vehículo a la localidad española donde fue vendido y habría participado en la compraventa posterior a través de intermediarios. Automóviles. 3º premio. Entidad: VERTI. El asegurado presenta un parte de accidente por lesiones graves al ocupante que le acompañaba en una moto. Presuntamente, el asegurado iba circulando por la carretera y, al atravesar un badén en plena aceleración, el pasajero se cayó hacia atrás. Las incongruencias en el relato y la excesiva gravedad de las lesiones de la víctima ante los hechos narrados llevan a investigar más a fondo. El resultado es que la víctima era un piloto profesional de motos y sus lesiones eran el resultado de una caída previa producida en una competición. Se deniega el pago de la indemnización y los gastos hospitalarios al asegurado y a la víctima. La víctima se recuperó y ha vuelto a competir. 2

3 Diversos. 1º premio. Entidad: FIATC. La entidad recibe un parte por la rotura de una vitrocerámica. Al tratar de comprobar la concordancia de una factura presentada de un cristalero con los daños aparentes en las fotos aportadas, el tramitador del siniestro descubre que las imágenes presentadas provienen de internet. Se analiza el caso más a fondo y se decide contactar con el asegurado. Este afirma que lleva años sin dar parte alguno al seguro. Las investigaciones permiten averiguar que hay otros casos en los que la indemnización de los siniestros va a parar a la misma cuenta corriente, que corresponde a una empleada de un mediador. Se informa al director de la correduría de seguros de esta irregularidad. Gracias su colaboración se descubre que la trabajadora había presentado 37 partes falsos en su propio beneficio y a espaldas de su empleador. Diversos. 2º premio. Entidad: MAPFRE Empresas. Un buque se hunde en aguas de un país africano mientras realiza labores de pesa en condiciones óptimas, tanto del tiempo como de la mar. Su tripulación es rescatada por otra embarcación española próxima. El caso resulta extraño por varios motivos. La embarcación siniestrada se encontraba fondeada, lo que disminuía la posibilidad de impacto con algún objeto flotante que pudiera provocar la vía de agua sufrida. La rapidez del hundimiento también fue inusual. La embarcación apenas tardó tres horas en irse al fondo del mar a pesar de las medidas de seguridad adoptadas por la tripulación. Finalmente, resultó que el buque había sido sometido a una gran reforma seis años antes del siniestro que no fue certificada por un experto y que pudo afectar a su estabilidad. El fraude se produjo, pues, en la contratación. El armador no sólo omitió que el buque carecía de la certificación preceptiva para navegar sino que, de hecho, indicó que la documentación estaba en orden. El juez dio la razón a la aseguradora en el pleito subsiguiente. Diversos. 3º premio. Entidad: AIG. Un trabajador sufre un grave accidente laboral al caer sobre él un contenedor de kilos de peso. Este se desprendió de una carretilla elevadora que manipulaba la carga en ese momento y que era manejada por un trabajador de otra empresa. Lo extraño es el proceder del administrador de la empresa del lesionado. Este empresario se autoinculpa en lugar de trasladar la responsabilidad a la compañía colaboradora. Finalmente, se descubre que el administrador de la empresa que empleaba al lesionado había tenido una relación extramatrimonial con la administradora de la empresa dueña de la carretilla y responsable de las lesiones. Tenían, incluso, un hijo común. El administrador deseaba asumir la culpa para cargar el siniestro sobre su propio seguro y, con ello, librar a su ex amante de las responsabilidades penales y patrimoniales que conllevaba el accidente. La compañía de la empresaria carecía de seguro de responsabilidad civil. Además, empleaba ilegalmente a trabajadores inmigrantes, que a su vez carecían de la formación apropiada, y la maquinaria de la empresa se encontraba en estado defectuoso. Personales. 1º premio. Entidad: MAPFRE Familiar. Una asegurada declara haber sido ingresada por una pancreatitis aguda en su país de origen, ubicado en el Caribe, y aporta varios documentos en regla. La tramitadora decide comprobar otros siniestros presentados por la cliente a causa de la elevada cuantía reclamada. Así descubre que la asegurada, de 32 años, ha presentado tres ingresos hospitalarios graves en dos años. Todos coinciden con sus viajes a América Latina y, además, nunca hay seguimiento médico cada vez que vuelve a España. De forma casual, la tramitadora debe tramitar un siniestro ocurrido a otra persona en el mismo país. Al igual que en el caso anterior, esta asegurada, de 34 años, ha sufrido cuatro ingresos hospitalarios allá pero no ha requerido tratamiento alguno en España. Cuando se cruza la documentación de uno y otro caso (informes médicos, facturas ) se encuentran similitudes. Al indagar más se descubre que ambas aseguradas residen en el mismo pueblo en la Península Ibérica, se etiquetan como amigas en redes sociales y las fotos que cuelgan en internet muestran que gozan de buena salud. Se insta a las aseguradas a que acudan a un reconocimiento médico en España para certificar sus dolencias. Nunca se presentaron. Desde ese momento, dejan de solicitar las indemnizaciones que antes reclamaban con insistencia. 3

4 Personales. 2º premio. Entidad: FIATC. La asegurada presenta dos partes de asistencia en los servicios de urgencia de un hospital por caídas accidentales, partes de posteriores de seguimiento y certificados de baja de la Seguridad Social. El primer tropezón se produjo al mes de haber contratado la póliza y, el segundo, al poco de ser dada de alta. La entidad aseguradora decide verificar la documentación remitida por la sucesión casi inmediata de ambos traspiés. Al contactar con el hospital que atendió a la asegurada averigua que el doctor que figura en uno de los partes no trabajaba en el centro desde hace cinco años. Se prosiguen las indagaciones y se descubre que no hay constancia en el centro médico de que la asegurada haya sido jamás asistida ahí. Asimismo, se descubre que la firma de la doctora que supuestamente la atendió en su segunda caída había sido falsificada. Igualmente, los partes de baja de la Seguridad Social habían sido falsificados. Personales. 3º premio. Entidad: MAPFRE Familiar. Un pueblo celebra las fiestas en honor a la patrona de la localidad. En el marco de las celebraciones se organiza una capea. En ella, los mozos realizan requiebros y pases sin muleta a las reses. El asegurado, propietario y jefe de cocina de un restaurante, presenta parte por vía telefónica de siniestro alegando que, siendo espectador, un astado le ha embestido y le ha partido ambas piernas. Las contradicciones en el relato llevan a la entidad a investigar más a fondo cómo se produjeron los hechos porque la póliza de accidentes del asegurado excluye expresamente la práctica de deportes de riesgo y la participación en encierros. Finalmente, a través de las redes sociales se descubre un video que refleja cómo el asegurado se encontraba en la arena, participando de manera activa en la capea. La grabación desmiente la versión del asegurado, según la cual se habría caído de manera fortuita al escurrirse de una de las vallas que delimitaban el recinto. Nota al editor: Las 25 entidades participantes del XXI Concurso sectorial de fraudes en seguros han sido AIG EUROPE LIMITE, ARAG, AXA SEGUROS, CASER SEGUROS, CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS (CCS), FIATC MUTUALIDAD DE SEGUROS, HELVETIA, DIRECT SEGUROS, LIBERTY SEGUROS, LINEA DIRECTA ASEGURADORA, MAPFRE FAMILIAR, MAPFRE CAJAMADRID VIDA, MAPFRE EMPRESAS, MAPFRE VIDA, MMT, MUTUA GENERAL DE SEGUROS, MUTUA MADRILEÑA AUTOMOVILISTA, MUTUALIDAD DE LEVANTE, PELAYO MUTUA DE SEGUROS, RACC SEGUROS, REALE SEGUROS GENERALES, SEGUROS LAGUN ARO, VERTI, SEGUROS GENERALI y ZURICH ESPAÑA Premios a los mejores casos Ramo Premio Entidad Autos 1º FIATC Autos 2º PELAYO Autos 3º VERTI Diversos 1º FIATC Diversos 2º MAPFRE EMPRESAS Diversos 3º AIG Personales 1º MAPFRE FAMILIAR Personales 2º FIATC Personales 3º MAPFRE FAMILIAR 4

5 Premios al mérito profesional Profesional Grupo Entidad Mejor Tramitador A MAPFRE FAMILIAR Mejor Verificador Técnico A CASER Mejor Perito A GENERALI Mejor Abogado A GENERALI Mejor Detective A CASER Mejor Tramitador B MAPFRE EMPRESAS Mejor Perito B MAPFRE EMPRESAS Mejor Abogado B REALE Mejor Detective B REALE Mejor Tramitador C FIATC Mejor Verificador Técnico C PELAYO Mejor Perito C PELAYO Mejor Abogado C AIG Mejor Médico C FIATC Mejor Detective C FIATC Mejor Técnicos de Investigación C VERTI Premios al reconocimiento de participación Ramo Grupo Premio Entidad Autos A 1º MAPFRE FAMILIAR Autos A 2º GENERALI Autos B 1º LINEA DIRECTA ASEGURADORA Autos B 2º LIBERTY Autos C 1º VERTI Autos C 2º PELAYO Personales A 1º GENERALI Personales A 2º MAPFRE VIDA Personales B 1º REALE Personales B 2º LIBERTY Personales C 1º FIATC Personales C 2º PELAYO Diversos A 1º ZURICH Diversos A 2º GENERALI Diversos B 1º REALE Diversos B 2º LIBERTY Diversos C 1º FIATC Diversos C 2º VERTI 5

6 Distribución del número de casos e importes por ramos/garantías en 2014 Ramos/Garantías Número de Casos % Garantía. S/ Ramo Coste Inicial Pagado Fraude Evitado Bruto % S/ Coste inicial (sin especificar) 3 0,00% 6.968, , ,6 65,49% R.C daños materiales ,51% , , ,3 57,26% R.C daños corporales ,85% , , ,1 66,12% Daños propios ,05% , , ,0 57,22% Robo ,09% , , ,8 76,82% Incendios 224 0,20% , , ,2 83,37% Accidentes Personales 717 0,65% , , ,5 80,46% Rotura de lunas ,26% , , ,7 54,92% Otras ,46% , , ,8 87,48% Varias Garantías Afectadas ,92% , , ,7 70,09% Total Automóviles ,23% , , ,7 64,22% (sin especificar) 1 0,00% 1.317,4 0, ,4 100,00% Pyme ,39% , , ,2 86,51% Comercio ,86% , , ,1 71,33% Hogar ,50% , , ,2 88,18% Comunidades ,81% , , ,6 92,42% Responsabilidad Civil ,42% , , ,8 86,78% Varias Garantías Afectadas 4 0,01% 8.860, , ,2 59,12% Total Diversos y RC General ,48% , , ,6 85,09% (sin especificar) 1 0,01% 9.849,0 0, ,0 0,00% Fallecimiento 464 6,16% , , ,3 98,01% Invalidez 689 9,15% , , ,6 95,14% Otras ,62% , , ,1 68,89% Varias Garantías Afectadas 4 0,05% ,0 384, ,0 98,23% Total Vida, Accid. y Salud ,83% , , ,0 89,05% Otros Ramos 712 0,46% , , ,6 83,78% Total ,00% , , ,9 72,65% Nota al editor: Los datos corresponden a las 30 entidades que han facilitado datos a ICEA para el Informe del fraude del seguro español. Año 2014 y cuya cuota de mercado acumulada asciende al 32,0%. Distribución del número de casos e importes por ramos/garantías en 2013 Ramos/Garantías Número de Casos % Garantía. S/ Ramo Coste Inicial Pagado Fraude Evitado Bruto % S/ Coste inicial (sin especificar) 470 0,43% , , ,0 59,18% R.C daños materiales ,03% , , ,6 60,38% R.C daños corporales ,69% , , ,1 65,79% Daños propios ,75% , , ,7 60,36% Robo ,45% , , ,9 76,20% Incendios 267 0,25% , , ,9 77,57% Accidentes Personales 470 0,43% , , ,7 77,69% Rotura de lunas ,02% , , ,4 55,10% Otras ,97% , , ,2 82,56% Varias Garantías Afectadas ,98% , , ,2 70,16% Total Automóviles ,64% , , ,7 64,69% (sin especificar) 463 1,28% , , ,5 92,97% Pyme ,87% , , ,6 73,14% Comercio ,29% , , ,9 67,93% Hogar ,58% , , ,9 88,05% Comunidades ,88% , , ,8 92,46% Responsabilidad Civil ,09% , , ,3 91,73% Varias Garantías Afectadas 1 0,00% 783,0 0,0 783,0 100,00% Total Diversos y RC General ,81% , , ,0 84,51% (sin especificar) 4 0,06% , , ,3 0,00% Fallecimiento 446 7,03% , , ,4 95,32% Invalidez ,36% , , ,0 97,87% Otras ,42% , , ,9 65,17% Varias Garantías Afectadas 8 0,13% ,0 0, ,0 100,00% Total Vida, Accid. y Salud ,17% , , ,5 89,56% Otros Ramos 575 0,38% , , ,6 75,70% Total ,00% , , ,8 71,87% Nota al editor: Los datos corresponden a las 30 entidades que han facilitado datos a ICEA para el Informe del fraude del seguro español. Año 2013 y cuya cuota de mercado acumulada asciende al 33,7%. 6

7 Distribución por provincias 2014 Provincia/Comunidad Autónoma Automóviles Diversos y R.C General Ramos Afectados Vida, Accidentes y Salud Otros Ramos Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Andalucía Huesca Teruel Zaragoza Aragón Asturias Balears (illes) Palmas (las) S.C. Tenerife Canarias Cantabria Albacete Ciudad Real Cuenca Guadalajara Toledo Castilla la Mancha Ávila Burgos León Palencia Salamanca Segovia Soria Valladolid Zamora Castilla León Barcelona Girona Lleida Tarragona Cataluña Alicante / Alacant Castellón / Castelló Valencia / València Comunidad Valenciana Badajoz Cáceres Extremadura Coruña (a) Lugo Ourense Pontevedra Galicia Madrid Murcia Navarra Álava Guipúzcoa Vizcaya País Vasco Rioja (la) Ceuta Melilla Sin Provincia Total Total Nota al editor: Los datos corresponden a las 30 entidades que han facilitado datos a ICEA para el Informe del fraude del seguro español. Año 2014 y cuya cuota de mercado acumulada asciende al 32,0%. 7

8 Distribución por provincias 2013 Provincia/Comunidad Autónoma Automóviles Diversos y R.C General Ramos Afectados Vida, Accidentes y Salud Otros Ramos Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Andalucía Huesca Teruel Zaragoza Aragón Asturias Balears (illes) Palmas (las) S.C. Tenerife Canarias Cantabria Albacete Ciudad Real Cuenca Guadalajara Toledo Castilla la Mancha Ávila Burgos León Palencia Salamanca Segovia Soria Valladolid Zamora Castilla León Barcelona Girona Lleida Tarragona Cataluña Alicante / Alacant Castellón / Castelló Valencia / València Comunidad Valenciana Badajoz Cáceres Extremadura Coruña (a) Lugo Ourense Pontevedra Galicia Madrid Murcia Navarra Álava Guipúzcoa Vizcaya País Vasco Rioja (la) Ceuta Melilla Sin Provincia Total Total Nota al editor: Los datos corresponden a las 30 entidades que han facilitado datos a ICEA para el Informe del fraude del seguro español. Año 2013 y cuya cuota de mercado acumulada asciende al 33,7%. 8