Tecnología e innovación en la supervisión

Transcripción

1 Boletín Informativo de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales Año 2 No. 29 junio 2010 Tecnología e innovación en la supervisión Págs. 4 y 5 Coberturas del PDSS: Partos y atención al recién nacido Pág. 3 Pág. 6 y 7 La ubicación territorial de los afiliados al SFS

2 2 C SISALRIL comenta Un soporte vital Para realizar las funciones de supervisar, controlar y evaluar el funcionamiento de las ARS y la ARL, fiscalizarlas en cuanto a su solvencia financiera y su contabilidad, vigilarlas en lo relativo a la constitución, mantenimiento, operación y aplicación de los fondos de reservas y capital mínimo; así como, monitorear la ejecución del componente de Subsidios del Seguro Familiar de Salud, la SISALRIL cuenta con una sofisticada y eficiente estructura basada en la Tecnología de la Información y la Comunicación. De hecho, uno de los cinco pilares en los que se sostiene el Sistema de Gestión de Calidad de la institución, es la provisión de la gerencia de sistemas de datos y tecnologías actualizadas; así como el diseño de software, almacenaje de datos, y de registro de información, conforme sean requeridos para el desarrollo de sus procesos. Nuestra institución se caracteriza por su alto nivel en el uso de las herramientas que proporciona la Tecnología de la Información y la Comunicación lo que le permite estar actualizada en lo que tiene que ver con el desenvolvimiento cotidiano de los diferentes componentes que integran el Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Resaltan Certificación ISO En comunicaciones dirigidas al Superintendente, Fernando Caamaño, el Tesorero de la Seguridad Social, Henry Sahdalá y el Presidente de la Comisión para la Reforma del Sector Salud, Humberto Salazar, resaltaron la trascendencia de la certificación del Sistema de Gestión de Calidad de la SISALRIL bajo las Normas ISO 9001:2008. El Sistema de Gestión de Calidad de la SISALRIL fue certificado el pasado 14 de abril por la prestigiosa firma Lloyd's Riesgos Laborales y las prestaciones de servicios a los afiliados. En la ejecución de sus funciones, cuenta con mecanismos tan importantes como el Sistema de Información y Monitoreo (SIMON), una herramienta que entra en el campo de la innovación tecnológica desarrollada por técnicos de la institución con la colaboración de especialistas españoles, basada en esquemas o modelos de control, mediante los cuales la institución lleva a cabo el monitoreo automatizado, sistematizado, dinámico y transparente de todas las informaciones generadas por las ARS, la ARL, UNIPAGO, TSS y DIDA, entre otras. Asimismo, para el control, supervisión y operación de los Subsidios por Maternidad, Lactancia y Enfermedad Común, cuenta con el Sistema de Información y Pagos de Subsidios (SIPS); el cual le permite el cruce de informaciones generadas a través de diferentes fuentes. Como vemos, estas tecnologías son un soporte fundamental en las complejas tareas que ejecuta la institución en su misión primordial de proteger los intereses de los afiliados en el Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales. Register Quality Assurance y acreditado por el United Kingdom Accreditation Service. BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL B Breves Insta cumplir Norma OIT El Ministro de Trabajo, Max Puig dio a conocer la Recomendación Autónoma sobre el VIH/Sida y el Mundo del Trabajo, adoptada en la 99ª Conferencia Internacional del Trabajo de la Organización Internacional del Trabajo, celebrada en Ginebra, Suiza. El funcionario puso de relieve la importancia de la norma durante una rueda de prensa en la que estuvo acompañado del Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Fernando Caamaño, quien formó parte de la delegación oficial que participó en la Conferencia de la OIT, así como del Director Ejecutivo de COPRESIDA, Gustavo Rojas, y la representante en el país de la OIT/IPEC, Dabeida Agramonte. SISALRIL Informa es una publicación oficial de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, producida por la Dirección de Comunicaciones y Relaciones Públicas. Con se jo Edi to rial Lic. Fernando Caamaño Valdez, Superintendente de Salud y Riesgos Laborares; Lic. Raúl Pérez Sanz, Director Administrativo; Ramón E. Colombo, Asesor en Comunicaciones; Licda. Veri Candelario, Directora de Comunicaciones y Relaciones Públicas. Co la bo ra do res en esta edición Ing. Ramón E. Flaquer, Director de Tecnología de la Información; Dr. Syed Jamal Yunas. Director de Aseguramiento para el Régimen Contributivo; Lic. Luis Pacheco, Gerente de Estadísticas. Asistente Redacción: Licda. Margarita de la Rosa, Subgerente de DCRP Fo to gra fía: Iris Lizardo Correción: Clara M. Oliver Asistente Despacho Di se ño y Dia gra ma ción GBN Co mu ni ca ción e Ima gen/ Im pre sión Edi to ra Corripio Av. 27 de Febrero #261, Ens. Piantini, Distrito Nacional. Tel: Fax: informacion@sisalril.gov.do

3 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL Coberturas del PDSS: Partos y atención al recién nacido Conforme a lo establecido en el Reglamento de Afiliación al Seguro Familiar de Salud del Régimen Contributivo, modificado mediante Decreto del 16 de junio del año en curso, todo recién nacido tiene la vocación de afiliado a la Administradora de Riesgos de Salud a la que pertenece su padre o madre titular. Dentro de las coberturas que ofrece el Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud (PDSS) está incluida la atención a toda mujer embarazada afiliada al Seguro Familiar de Salud que presente labor de parto, ya sea normal o mediante cesárea. Asimismo se brindan los cuidados hospitalarios que requiere el recién nacido. La cobertura incluye las atenciones para las diferentes fases o períodos de la labor de parto, así como los insumos, medicamentos, sala de parto, equipo básico en la sala, accesorios e implementos, ropa reutilizable o desechable, servicios de esterilización, instrumentación y enfermería, oxígeno, agentes y gases anestésicos, salas de postparto y de observación del recién nacido. También incluye las atenciones de los médicos en el área de la Medicina General, Familiar u otros especialistas. Los criterios establecidos para la atención al parto se rigen por las normas establecidas por el Ministerio de Salud Pública, como entidad rectora del Sistema Nacional de Salud. Entre las atenciones médicas incluidas Dicha ARS debe proveer al infante los servicios de salud correspondientes durante 60 días, a contar de la fecha del parto, sin exigir su registro con el Acta de Nacimiento, pudiendo solicitar a la Tesorería de la Seguridad Social el pago del per cápita del recién nacido de forma retroactiva a los 60 días, una vez se haya regularizado el registro de afiliación. en el PDSS durante todo el proceso de parto se establecen varios tipos de consultas, tales como Medicina General y Especializada, de Urgencias y en hospitalización, en caso de que la parturienta las requiera. Dentro de las coberturas se incluyen también, 13 tipos de exámenes de laboratorio; Ultrasonografía Obstétrica con Perfil Biofísico; Pruebas y Estudios Cardiológicos; Monitoría Fetal antes y durante el parto. Asimismo incluye el uso de aparatos, tales como: Incubadora, Monitor Cardíaco, Oxímetro, Resucitador, Seccionador, Desfibrilador, Bomba de Infusión. Además de las coberturas descritas, en la extracción por vía abdominal están la consulta pre-anestésica, anestesia para Cesárea Segmentaria Transperitoneal y anestesia para Cesárea Corporal. Igualmente se incluye la esterilización de la mujer. Las prestaciones del PDSS contemplan también la atención inmediata al recién nacido. En caso de que el neonato presente algún signo patológico, cuenta con cobertura de internamiento de un mínimo de 24 horas, con seguimiento del profesional de la medicina. Cuánto ha de pagar la afiliada por el parto? Si el parto es normal, la cobertura por parte de la ARS es total, incluyendo el recibimiento del bebé; en cambio, si el procedimiento es mediante Cesárea, la afiliada sólo hará un copago de 1,800 pesos por la cirugía, más 600 pesos por el recibimiento del recién nacido, el resto de la cobertura está a cargo de la ARS. Afiliación y cobertura de salud del recien nacido La disposición establece que pasado el plazo de los 60 días antes mencionado, el recién nacido deberá contar de forma obligatoria con su propio registro de afiliación al Sistema Dominicano de Seguridad Social para recibir los servicios de salud por parte de la Administradora de Riesgos de Salud a la que pertenece su padre o su madre. 3

4 4 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN EN LA SUPERVISIÓN Ing. Ramón E. Flaquer Director de Tecnología de la Información. Al hablar sobre las Tecnologías de la Información y la Comunicación, es oportuno remitirnos a los criterios expresados por los expertos en el tema, los cuales nos sirven como marco de referencia para entender su importancia en nuestra sociedad. En ese sentido, las siguientes frases nos ofrecen una idea de la dimensión y alcance de dichas tecnologías: Su capacidad es incuestionable ; Existen y forman parte de nuestra cultura ; Han eliminado las barreras de las distancias y las fronteras ; Han creado una aldea global ; Han distribuido el conocimiento en todo el planeta ; Son parte principal del dinamismo del mundo ; Se encuentran en todas las actividades humanas ; y, Su volumen de utilización es indicador de los niveles de desarrollo de las naciones. La Ley 87-01, que crea nuestro Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) establece, en sus artículos 28 y 30, el Sistema Único de Información y el Proceso de Recaudo, Distribución y Pago, como herramientas de registro y almacenamiento de información relativa a los empleadores y los afiliados. Asimismo dispone en su artículo 150, acápite e, que las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS) deben instalar un sistema de información gerencial y registro de servicios, como requisito para su acreditación. Las señaladas disposiciones dan fe de que quienes participaron en la elaboración de dicha ley tuvieron claro que sin la Tecnología de Información y las Comunicaciones, no sería posible el procesamiento de los volúmenes de datos que proyectaban para el SDSS. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales es la entidad responsable de velar por el funcionamiento óptimo del Seguro Familiar de Salud (SFS) y del Seguro de Riesgos Laborales (SRL). Para ejecutar esas funciones tiene claramente definidos dos procesos misionales: uno que se denomina Supervisión y Vigilancia, y otro llamado Fiscalización y Control. Los volúmenes de informaciones electrónicas de los procesos que deben ser supervisados en relación al funcionamiento de estos dos seguros son tan elevados, que se cuantifican en millones de datos mensuales. El SDSS es un sistema en constante evolución, por lo que diariamente genera información nueva sobre los empleadores y afiliados, sean éstos titulares, dependientes directos o adicionales. Como ejemplo de lo que implica manejar el volumen de información que habitualmente procesa la institución, partamos del hecho de que el SFS cuenta con más de 3.5 millones de afiliados, agrupados en núcleos familiares. El dinamismo de los cambios cotidianos que suceden en las familias, los nacimientos, adopciones, uniones, separaciones, fallecimientos, ingreso a la actividad laboral, cambio o pérdida de puesto de trabajo, migración, topes de edad regulada por la ley, etc., se refleja en los procesos de afiliación en cada una de las carteras de las ARS que participan en el sistema, generando decenas de miles de operaciones de datos electrónicos diariamente, los cuales deben ser sistemáticamente procesados y almac e n a - dos.

5 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL El proceso de recaudo de las contribuciones a la Seguridad Social actualmente comprende a más de 40,000 empresas, con más de un millón de trabajadores que cotizan mensualmente a través de las nóminas, genera un ciclo de actividades que opera como sigue: se realizan las notificaciones de pagos a los empleadores las cuales se cobran en los bancos liquidadores, y luego se procede a la individualización de esos pagos para cada uno de los rubros contemplados por cada trabajador de cada empleador en relación a sus aportes al SFS y al SRL. Todos esos actos generan millones de transacciones que son asentadas en bases de datos electrónicas. Después del recaudo se realiza otro proceso denominado dispersión el cual consiste en la distribución a cada uno de los fondos establecidos por las Leyes y normas complementarias, y luego se entregan a cada una de las entidades que participan en la gestión del SFS y SRL los montos correspondientes por cada uno de sus afiliados, lo que representa, igualmente, millones de transacciones que son registradas para cada periodo de dispersión. En otro orden, tenemos un volumen extraordinario de información relacionada al seguimiento de los Estados Financieros, procesos de La descripción del amplio abanico de informaciones que producen el SFS y el SRL nos presenta un claro escenario de que los procesos de Supervisar, Vigilar, Fiscalizar y Controlar la ejecución de esos dos seguros que lleva a cabo SISALRIL, además de sus propios procesos operacionales internos, serian imposibles sin el uso de la Tecnología de Información y las Comunicaciones, soportada y aprovechada al máximo por el equipo de técnicos y profesionales que conforman sus recursos humanos y bajo sistemas bien establecidos de gestión de la calidad y de la seguridad de la información. autorización de coberturas a los afiliados, pago de beneficios en especie, pago de las facturas de las Redes de Servicios de Salud contratadas, procesos de afiliación y otros, que acontecen diariamente en cada una de las ARS y en la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), y con estas también participan miles de centros de servicios de salud, farmacias, médicos independientes, y los 3.5 Millones de afiliados que demandan los servicios y beneficios. Toda esa data implica millones de transacciones mensuales que deben ser almacenadas según la información es recibida. En la SISALRIL también se generan operaciones de datos importantes en el proceso de control y entrega de los beneficios de los Subsidios por Maternidad, Lactancia y Enfermedad Común, servicios de atención a los usuarios, registro y evaluación de los promotores de salud, así como de las operaciones de gestión humana, administrativas y financieras propias de la institución. En la siguiente lista temática se resume parte de las actividades que producen informaciones que diariamente procesa la SISALRIL, las cuales cuentan con el soporte o apoyo de la Tecnología de Información y las Comunicaciones. 5 Supervisión de las ARS y la ARL. Supervisión de los recaudos y dispersión relacionados con el SFS y SRL. Procesos de Auditorías Financieras a las ARS y la ARL. Supervisión de la Afiliación y los Traspasos al SFS. Servicios de salud autorizados a los afiliados por las ARS. Redes de Prestadores de Servicios de Salud. Control y entrega de los Subsidios Registros y Evaluación de Promotores de Salud. Servicios a los Usuarios del SFS y el SRL. Proceso de Gestión Humana y Nómina de la Institución. Procesos Administrativos y Financieros de la Institución. Gestión de Archivo y Correspondencia de la Institución. Realización de estudios y generación de estadísticas.

6 6 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL La ubicación geográfica De los 3,732,425 afiliados registrados en el Seguro Familiar de Salud (SFS), sumados los regímenes Contributivo y Subsidiado, la mayor cantidad se concentró en el Distrito Nacional y las provincias de Santo Domingo y Santiago de los Caballeros, conforme a los datos de afiliación al 31de mayo del año en curso. Para la señalada fecha, el Régimen Contributivo contaba con 2,222,232 personas afiliadas y el Subsidiado con 1,510,193. El Distrito Nacional es la división geográfica que registró el mayor número de afiliados al SFS, con 819,922, de los cuales, 731,468 correspondían al Régimen Contributivo y 88,454, al Subsidiado. La Provincia de Santo Domingo ocupó el segundo lugar en cantidad de afiliados con 336, 225, de los cuales 144,180 estaban en el Régimen Contributivo y 192,045 en el Subsidiado. En tercer lugar se sitúa Santiago de los Caballeros, con un total de 285,220 afiliados al SFS; de éstos, 213, 107 pertenecen al Régimen Contributivo y 72,113 al Subsidiado Conforme a las cifras, en términos de distribución territorial de afiliados por provincia, el grueso de los que están en el Régimen Contributivo se concentró en el Distrito Nacional y Santiago de los Caballeros; mientras que el Régimen Subsidiado, tiene su pico más alto en la provincia de Santo Domingo. San Cristóbal y Barahona constituyen la segunda y tercera demarcaciones provinciales de importancia numérica en términos de afiliados para el Régimen Subsidiado. San Cristóbal, contaba para la señalada fecha con 99,097 personas afiliadas; mientras que Barahona, tenía 88, 538. Comparados los datos de afiliación por Regiones de Salud, la Región 0, que comprende al Distrito Nacional, y las provincias Monte Plata y Santo Domingo, contaba con 1,237,285 afiliados; es decir, el 33.1% lo que constituye la tercera parte del total de la población afiliada al Seguro Familiar de Salud. En tanto que en la Región II, compuesta por las provincias Espaillat, Santiago de los Caballeros y Puerto Plata, se concentraba el 12 % del total de afiliados, los cuales suman 448, 413. En tercer lugar está la Región I, integrada por las provincias Azua, Peravia, San Cristóbal y San José de Ocoa, con 344,493 afiliados, los cuales representan el 9.2 % del total de afiliados. Los datos dan cuenta de que más de la mitad de la población afiliada al SFS, es decir, el 54.3% se reportó en las tres Regiones de Salud antes descritas Le sigue la Región V, la cual comprende las provincias San Pedro de Macorís, La Altagracia, El Seybo, Hato Mayor del Rey y La Romana, con un total de 329,519 personas afiliadas, de las cuales 176,314 estaban en el Régimen Contributivo y 153,205 en el Subsidiado. Los afiliados al Seguro Familiar de Salud en esa Región, representan el 8.8% del total de la población afiliada a nivel nacional. Analizados los datos por régimen de financiamiento, dentro de los afiliados al Contributivo en esas cinco demarcaciones, la provincia que contó con mayor cantidad fue La Romana, con un total de 61,753 afiliados. En tanto que de los afiliados al Régimen Subsidiado en dicha Región, el mayor número se concentró en San Pedro de Macorís, con 51,863. La Región VIII, constituida por las provincias Monseñor Nouel, La Vega y Sánchez Ramírez, ocupó el quinto lugar Afiliados al Régimen Contributivo y al Régimen Subsidiado del Seguro Familiar de Salud según Región Salud Mayo 2010

7 BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL 7 de los afiliados al SFS en cantidad de afiliados al SFS, con un total 262,694, de los cuales 106,939 se encontraban en el Contributivo y 155,775 en el Subsidiado. En esa región, la provincia que registró mayor cantidad de afiliados al SFS fue La Vega con un total de 140,870, de los cuales 84, 097 estaban matriculados en el Régimen Subsidiado y 56,773 en el Contributivo. En sexto lugar está la Región III, compuesta por las provincias Duarte, María Trinidad Sánchez, Hermanas Mirabal y Samaná, con 233,596 afiliados; de estos, 84,832 se encontraban en el Régimen Contributivo y 148,764 en el Subsidiado. Le sigue la Región IV, que está integrada por las provincias Bahoruco, Barahona, Independencia, Pedernales, con 205,203 afiliados; de ellos 45,093 estaban en el Régimen Contributivo y 160,110, en el Subsidiado. Las Regiones de Salud VI y VII presentaron una diferencia de apenas 29 afiliados. La Región VI está integrada por las provincias Elías Piña y San Juan de la Maguana y contaba con un total de 141,867 afiliados, al 31 de mayo pasado; mientras que la Región VII, compuesta por las provincias Dajabón, Montecristi, Santiago Rodríguez, Valverde, tenía registrados 141,838 afiliados. Provincias por Región de Salud Región 0: Distrito Nacional, Monte Plata, Santo Domingo/ Región I: Azua, Peravia, San Cristóbal, San José de Ocoa/ Región II: Espaillat, Santiago de los Caballeros, Puerto Plata/ Región III: Duarte, María Trinidad Sánchez, Hermanas Mirabal, Samaná/ Región IV: Bahoruco, Barahona, Independencia, Pedernales/ Región V: La Altagracia, El Seybo, Hato Mayor, La Romana San Pedro de Macorís/ Región VI: Elías Piña, San Juan de la Maguana/ Región VII: Dajabón, Montecristi, Santiago Rodríguez, Valverde/ Región VIII: La Vega, Monseñor Nouel, Sánchez Ramírez.

8 8 e Entérate Las responsabilidades de las ARS en el SFS BOLETIN INFORMATIVO SISALRIL nnuestros Funcionarios Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a lo establecido en la Ley que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social y sus normas complementarias. Las ARS tienen las siguientes responsabilidades: a) Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria; b) Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia; c) Coordinar la Red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva; d) Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS); e) Rendir informes periódicos a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. Conforme lo establece la señalada ley, para poder operar como tales, las ARS deben cumplir con una serie de requisitos, entre ellos: Contar con una organización administrativa y financiera capaz de administrar los riesgos de salud en condiciones de eficiencia, competitividad y solvencia económica. Organizar una red integral de servicio a nivel local con unidades subrogadas que cubran adecuadamente todas las prestaciones del PDSS. Contar con un seguro de garantía contra contingencias extraordinarias de salud y contra reclamos de los afiliados, proporcional al número de beneficiarios, cuyo monto mínimo es establecido por la SISALRIL. Instalar un sistema de información gerencial y registro de servicios, compatible con el sistema único de información, con capacidad para formular reportes y estadísticas regulares. Acreditar capacidad técnica para supervisar las PSS afiliadas, en lo relativo a la calidad, oportunidad y satisfacción de los servicios contratados. Acreditar periódicamente el nivel mínimo de solvencia técnico-financiero que establezca la SISALRIL. Contar con un capital operativo mínimo pagado en dinero efectivo, proporcional a la población beneficiaria, el cual es fijado, revisado e indexado por la SISALRIL. Con un Clic Cómo se reporta un accidente de trabajo? Entra a la sección Servicios al Usuario de nuestro portal Web para que conozcas lo que debes hacer. Alberto José Melo Marte Gerente de Investigaciones y Sanciones Dirección Jurídica Es Licenciado en Derecho, egresado de la Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra, con Máster en Derecho de los Negocios Corporativos. Ha participado en varios Programas de estudios superiores, tales como: Diplomado en Derecho Inmobiliario: Jurisdicción, Modernización y Tecnología; Diplomado en Prácticas Judiciales en Materia Civil y Comercial, auspiciado por la Fundación Institucionalidad y Justicia (FINJUS) y la Universidad Iberoamericana (UNIBE), también ha realizado varios cursos de formación profesional, tales como: XV Curso Taller sobre Legislación de Salud: Marco regulatorio para la extensión de la protección en salud, organizado por el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), en la ciudad de México. Son partes de sus funciones: Conocer y analizar las peticiones que se originen por parte de los involucrados en hechos de presuntas infracciones, realizar las investigaciones de hechos presuntos de infracción, procesar los expedientes de investigación con el objeto de que la SISALRIL cumpla con su función como árbitro conciliador, cuando existan controversias entre las ARS, ARL y PSS, preparar los documentos que avalan los actos sancionables, tomando en consideración lo previsto en la Ley y sus Normas Complementarias.