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1 PARANINFO DIGITAL MONOGRÁFICOS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD ISSN: AÑO VII N Disponible en: PARANINFO DIGITAL es una publicación periódica que difunde materiales que han sido presentados con anterioridad en reuniones y congresos con el objeto de contribuir a su rápida difusión entre la comunidad científica, mientras adoptan una forma de publicación permanente. Este trabajo es reproducido tal y como lo aportaron los autores al tiempo de presentarlo como COMUNICACIÓN DIGITAL en CUIDADOS Y TECNOLOGÍA: UNA RELACIÓN NECESARIA I Congreso Virtual, IX Reunión Internacional de Enfermería Basada en la Evidencia, reunión celebrada del 21 al 22 de noviembre de 2013 en Granada, España. En su versión definitiva, es posible que este trabajo pueda aparecer publicado en ésta u otra revista científica. Título Autores Centro/institución Ciudad/país Dirección Nivel de conocimientos de enfermería en el cuidado de pacientes con hemofiltración en UCI María Benítez Urrea, Mª Angeles Gómez Carrillo Hospital Morales Meseguer Murcia, España RESUMEN La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un síndrome clínico caracterizado por el deterioro brusco (en horas o días) o progresivo de la función renal excretora, acompañado de uremia y trastornos en la regulación hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-base. En los casos en los que se produce un fracaso renal agudo (FRA) e indicación de sustitución renal, esta debe iniciarse de forma precoz. Aunque existen varias técnicas, este trabajo se va a centrar en la hemofiltración continua que es la utilizada en esta unidad. Consiste en la extracción de agua y electrolitos por mecanismo de convección, absorción o difusión. Una solución de sustitución vuelve a añadir parte o toda el agua y electrolitos extraídos, antes del paso de la sangre por el filtro o después del filtro. Los solutos no deseados no se sustituyen disminuyendo de esta forma su concentración en la sangre del paciente [...]

2 TEXTO DE LA COMUNICACIÓN Introducción La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un síndrome clínico 1 caracterizado. por el deterioro brusco (en horas o días) o progresivo de la función renal excretora, acompañado de uremia y trastornos en la regulación hidroelectrolítica y del equilibrio ácido-base. En los casos en los que se produce un fracaso renal agudo (FRA) e indicación de sustitución renal, esta debe iniciarse de forma precoz. Aunque existen varias técnicas, este trabajo se va a centrar en la hemofiltración continua que es la utilizada en esta unidad. Consiste en la extracción de agua y electrolitos por mecanismo de convección 2, absorción o difusión. Una solución de sustitución vuelve a añadir parte o toda el agua y electrolitos extraídos, antes del paso de la sangre por el filtro o después del filtro. Los solutos no deseados no se sustituyen disminuyendo de esta forma su concentración en la sangre del paciente. Indicaciones: 3,4 Insuficiencia renal aguda, especialmente en cirugía abdominal, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia respiratoria severa. Sobrecarga hídrica resistente a diuréticos, fundamentalmente en Insuficiencia cardiaco-congestiva. Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base. En el fallo multiorgánico, shock séptico y distrés respiratorio agudo (SDRA). Hemofiltración veno-venosa 4 Es una técnica de filtración extrarenal continua, que consiste en que una bomba hace que la sangre pase por un circuito, con un filtro semipermeable, en el cual se produce la filtración y la sangre es depurada de toxinas. Ventajas sobre la Hemofiltración arterio-venosa continua: -Necesita vía venosa de gran calibre. No necesita vía arterial. -Posibilidad de regular flujo sanguíneo y elegir la cantidad de filtrado. -Necesita menos heparinización por el nivel de flujo mínimo que mantiene durante el filtrado. Se debe monitorizar la presión de entrada (negativa -50 a -150mmHg). Presión de filtro (Positiva +100 a +250 mmhg). Presión de efluente (Negativa o positiva +50 a -150 mmhg). Presión de retorno (Positiva +50 a +150mmHg).Debe tener un sistema de seguridad detector de aire en la línea de retorno, detector de fugas de sangre en la línea del efluente y un sistema de alarma visual y sonora que avisará de posibles incidencias. Objetivos -Definir las competencias de los profesionales que cuidan a pacientes con hemofiltración continua. Por ser la hemofiltración continua una técnica en la cual el papel de enfermería es fundamental, el éxito de la misma dependerá en gran medida de la calidad de los

3 cuidados que se apliquen y de la formación del personal de enfermaría en el manejo de este tipo de terapias. Material y método Se realizó una búsqueda bibliográfica en junio-julio En bases de datos como Google Scholar, Scielo España, Medline, Cochrane plus, Cuiden y la revista virtual Enfermería global. Se incluyeron sólo artículos publicados entre 2007 hasta mayo La búsqueda fue realizada sólo en español. Las palabras clave fueron Insuficiencia renal aguda, Hemofiltración continua, cuidados enfermeros. Resultados Actuación de enfermería Inserción del catéter 5 La inserción del catéter la realiza los médicos intensivistas con la colaboración activa de enfermería y auxiliar de enfermería. -Catéter de doble luz intravascular. -Accesos: femoral, subclavia y yugular. -Características ideales catéteres: - Biocompatible. - Buen calibre, 12/13 French, preferible en forma cañón escopeta - Longitud variable en aras de buscar mayor flujo de sangre asumiendo el aumento de resistencia. - flexible pero con rigidez para no acodarse. - presentar extremos pinzables y baja trombogenicidad. Permite que se retiren por una luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito del hemofiltro, y una vez filtrada vuelva por la otra luz Responsabilidades de enfermería 6 1. Montaje y mantenimiento del aparataje. 2. Conexión y desconexión del mismo mediante medidas de esterilidad y asepsia. 3. Encargada de detectar complicaciones tanto en el paciente como en el funcionamiento del aparataje y anticiparse y solucionar los problemas sin que afecte en la dinámica del paciente. Montaje y mantenimiento del hemofiltro 6 Se prepara el aparato, el kit prisma y las bolsas de líquido de reposición y dializante necesarias. Se realiza el purgado del sistema con SF, con heparina normalmente 5000ui por 1000ml siguiendo las indicaciones del sistema informático del propio filtro de hemodiálisis y se prepara una perfusión de heparina en función de las necesidades del paciente que determinará el intensivista. Liquido de reposición 4

4 Debe tener la concentración normal de electrolitos de la sangre, como buffer, las presentaciones comerciales llevan lactato, acetato o bicarbonato. El metabolismo del acetato y lactato puede estar alterado en el paciente crítico por lo que su aporte puede conducir a acidosis. La solución de reposición con bicarbonato puede aumentar la Pco2 y alterar los niveles de Ca iónico. La que se utiliza actualmente es un preparado que antes de utilizarlo hay que reconstituirlo ya que está formado por dos compartimentos uno lleva la solución tampón y otro la solución de electrolitos. Conexión y desconexión del mismo mediante medidas de esterilidad y asepsia 6 -Se prepara un campo estéril. -Guantes estériles. -Un paquete de gasas estériles. -4 jeringas estériles. Comprobaremos el buen funcionamiento del catéter de entrada como de salida, asegurándonos de que están permeables. Se introducen los valores pautados por el intensivista y se conecta el hemofiltro al paciente. Complicaciones 2 Las complicaciones más frecuentes son los problemas técnicos los cuales disminuyen a medida que se adquiere experiencia con la técnica y el equipo. Evitar que el sistema se acode. Coagulación del filtro. Control del punto de inserción del catéter (hematoma, sangrado, infección). Mantener la esterilidad en el punto de entrada. Control del pulso de la extremidad, así como coloración y temperatura. Hipotermia del paciente. Alteraciones hemodinámicas. Durante la hemofiltración, el control cuidadoso de la anticoagulación reduce el riesgo de sangrado.

5 Desconexión del circuito 4 Una desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un riesgo vital. Siempre debemos asegurarnos que todas las conexiones están firmemente realizadas y que la totalidad del circuito extracorpóreo es visible. Embolismo aéreo 4 El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado a las bombas. Estas alarmas inmediatamente interrumpen la perfusión cuando detectan aire en el circuito. Sobrecarga hídrica 4 La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas de hemofiltración, especialmente cuando se mantiene un recambio de fluidos elevado. Es obligatorio monitorizar y registrar meticulosamente la entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles errores de registro. Hipotermia 4 Cuando se intercambian grandes cantidades de fluidos puede, presentarse hipotermia; lo que se puede evitar simplemente calentando el líquido de reposición. Ventajas de estas técnicas 4 Es una técnica continua que permite su utilización ininterrumpida durante días. No produce desequilibrios hidroelectrolíticos bruscos ni inestabilidad hemodinámica como los otros métodos de diálisis convencionales Realización de controles Constantes vitales 4 : temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión venosa central, tensión arterial. Analíticas: las analíticas se realizarán previamente a la instauración de la técnica y posteriormente al cabo de 1 y 4 horas, para seguir con controles pautados cada 8-12 horas, según la estabilidad del paciente. Monitorización: mediante la gráfica horaria de hemofiltración, en la que deben estar reflejados: -Ctes horarias -Volúmenes: U.F., reinfusión y reperfusión. -Balances: Horarios, parciales (cada turno) y globales cada 24 h. -Heparinización: ritmo y tipo. Pauta médica relativa a la hemofiltración: -Reinfusión: volumen, tipo y composición de la sueroterapia pautada para reponer la volemia -.Reperfusión: volumen y composición del suero de baño de diálisis, en el caso de que se utilice este tipo de técnica. -Parámetros de la bomba de sangre.

6 -Anotaciones de enfermería concernientes a las incidencias que hayan podido surgir, relacionadas con la técnica: tolerancia, cambios en las pauta Por un lado, la administración de cuidados y técnicas protocolizadas realizadas por personal experimentado y formado así como la buena coordinación entre los distintos profesionales y servicios implicados, aseguran la disminución de complicaciones en el paciente. Por otro lado, la llegada de personal eventual con poca o ninguna formación en este tipo de pacientes y manejo de este aparataje, puede crear cierto estrés y cierto miedo a tener un error en su manejo, y la molestia, a la mínima duda, de tener que requerir ayuda de los compañeros con experiencia. Discusión Existe abundante literatura relacionada con los descriptores Hemofiltración continua e Insuficiencia Renal Aguda, pero poca relacionada con el descriptor Cuidados de Enfermería y Hemofiltración. Se han encontrado tres trabajos: dos que por ser anteriores al 2007 no se han incluido y otro Paciente en estado crítico con hemofiltración veno-venosa continua. Intervención de enfermería 7 en el cual se explica detalladamente el nivel de formación que debe tener enfermería en el cuidado de estos enfermos. La terapia hemofiltración veno-venosa continua es un tratamiento reciente, descrita por primera vez en 1977 por Peter Kramer. Desde entonces han evolucionado mucho en pocos años. Actualmente es un tratamiento muy habitual en unidades de Cuidados Intensivos. Son máquinas sofisticadas que utilizan un sistema elemental sencillo. Ha aumentado la eficacia y la seguridad de las técnicas al poder utilizarlas de forma continua en un tratamiento. Dado que este tratamiento se utiliza en enfermos críticos, el personal de enfermería responsable de la aplicación de la técnica debe tener la formación necesaria para poder resolver las complicaciones que se puedan presentar durante el tratamiento y así conseguir el mejor resultado, y evitar complicaciones que no cumplan con el objetivo propuesto. Con este trabajo se pone de manifiesto la necesidad de tener una enfermería formada y cualificada en este tipo de terapias. Conclusiones Para conseguir un buen funcionamiento de las distintas técnicas de depuración extrarenal, es indispensable un amplio conocimiento por parte del personal de enfermería de estas técnicas, así como mantener una estrecha vigilancia de las constantes vitales, un correcto manejo manteniendo rigurosa asepsia en todas las manipulaciones y una adecuada actuación en la prevención y resolución de complicaciones. Es necesario la formación mediante talleres formativos teóricos prácticos, para que puedan llevarlo a la práctica sin miedos y con una actuación de calidad, afrontar eficazmente aquellas situaciones que se puedan desencadenar en un futuro. Se considera muy importante la publicación de trabajos relacionados con el nivel de cuidados y formación en enfermería. Investigar y participar de forma activa y así crear un sistema bien diseñado para aumentar la calidad en los cuidados.

7 Bibliografía 1. Monedero, P., et al. Insuficiencia renal aguda. Revista Española de Anestesiología y Reanimación 58.6 (2011): Santiago lozano MJ. López-Herce Cid J. UCIP, Hemofiltración venosa continua, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, última revisión Gainza, F.J., J. A. Sánchez-Izquierdo. Indicaciones y aspectos logísticos de técnicas de depuración extracorpórea en el paciente agudo. Nefrología 27. Supl.3 (2007): Tratado de Enfermería Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. IX Edición Premios SEEI 2006, actualizado 25/10/2012; acceso 10/06/2013. Margarita Gonzalez Pérez. Sara Maroto Cueto. Hemofiltración. Disponible 5. Técnicas continuas de Depuración Extrarenal, actualizado 5 marzo 2012; acceso 10 julio J. Pedro Macias Pingaron. Catéter venoso y componentes del circuito de TCDE. Disponible en 6. Enfermería Intensiva en UCI, actualizado agosto 2013; acceso 2 septiembre Aarón Castanera Duro. Hemodiálisis. Disponible en 7. Liz Beth Mendivelso, Norma Cecilia Hurtado. Paciente en estado crítico con hemofiltración veno-venosa continua. Intervención de enfermería. Actual. Enferm. 2009, 12(4):

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