MODALIDADES DE VENTILACIÓN. Ventilación mecánica controlada y asistida-controlada

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1 SERIES. VENTILACIÓN MECÁNICA EN EDIATRÍA (II) MODALIDADES DE VENTILACIÓN Sociedad Española de Cuidados Intensivos ediátricos Ventilación mecánica controlada y asistida-controlada C.M. Reina Ferragut Unidad de Cuidados Intensivos ediátricos. Hospital Son Dureta. alma de Mallorca. España. La ventilación mecánica controlada (VMC) es un modo de ventilación en la que el respirador suministra al paciente el volumen o presión programados sin que el paciente intervenga de forma activa. La VMC está indicada en los pacientes con alteración neurológica importante, sedación profunda, shock o insuficiencia respiratoria grave. En esta modalidad el respirador asegura toda la ventilación, disminuyendo el gasto energético y reduciendo el riesgo de hiperventilación e hipoventilación. En la ventilación asistida controlada el respirador actúa proporcionando al paciente el número de respiraciones programadas, y además le permite solicitar nuevas respiraciones si hace un esfuerzo respiratorio suficiente para abrir el sensor de disparo. El respirador es quien efectúa todas las respiraciones (las programadas y las solicitadas por el paciente). La ventilación asistida-controlada está indicada en pacientes sin sedación profunda que tienen capacidad para iniciar la respiración, pero que no pueden mantener una respiración espontánea. alabras clave: Ventilación mecánica. Niños. Ventilación controlada. Ventilación asistida-controlada. Ventilación por volumen. Ventilación por presión. CONTROL AND ASSIST-CONTROL MODES OF MECHANICAL VENTILATION Control ventilation is a mode of ventilation in which the respirator delivers the preset volume or pressure regardless of the patient s own inspiratory efforts. It is indicated in patients with severe neurological alterations, deep sedation, shock or severe respiratory failure. In this mode, breathing is performed by the respirator, diminishing energy expenditure and reducing the risk of hypo- and hyperventilation. In the assist-control ventilation mode the respirator delivers the preset number of breaths and the patient may also obtain further breaths by making a sufficient respiratory effort to open the triggering sensor. All respiration (preset and patient initiated) is performed by the respirator. Assist-control ventilation is indicated in patients without deep sedation who are able to initiate respiration but who cannot maintain spontaneous respiration. Key words: Mechanical ventilation. Children. Control ventilation. Assist-control ventilation. Volume ventilation. ressure ventilation. VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA (VMC) Consiste en la ventilación mecánica en la que el respirador suministra al niño la ventilación programada, sin que el paciente intervenga de forma activa en el proceso. El respirador inicia y termina el ciclo respiratorio. 1-5 Las indicaciones de utilización de la VMC son los pacientes con alteración neurológica (coma), sedación profunda, inestabilidad hemodinámica importante o insuficiencia respiratoria grave. ara utilizar VMC es preciso Correspondencia: Dra. C.M. Reina Ferragut. Hospital Son Dureta. Andrea Doria, alma de Mallorca. España. Correo electrónico: Recibido en marzo de 23. Aceptado para su publicación en marzo de An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

2 que el niño se encuentre en situación de sedación profunda o coma, y no debe utilizarse en los pacientes despiertos, por el riesgo de lucha con el respirador. En cuanto el paciente inicie los esfuerzos respiratorios debe pasarse a otra modalidad (asistida-controlada, ventilación mandatoria intermitente). En función de la aplicación o no de presión positiva telespiratoria (EE), se denomina ventilación con presión positiva intermitente en caso de no utilización de EE, o ventilación con presión positiva continua en caso de utilizarla El respirador asegura toda la ventilación eliminando el gasto energético utilizado en la respiración, lo cual permite al paciente utilizar la energía en la recuperación de otros procesos. 2. Asegura una ventilación regular con menor riesgo de hiperventilación e hipoventilación que las modalidades espontáneas. Inconvenientes No permite las respiraciones espontáneas del paciente. 2. roduce repercusión hemodinámica, ya que aumenta la presión intratorácica media (sobre todo cuando se utilizan niveles de EE elevados), disminuyendo el retorno venoso y secundariamente el gasto cardíaco. 3. Requiere sedación profunda y en muchas ocasiones relajación. Si no existe una adecuada sedación, aumenta el riesgo de volubarotrauma. 4. Si la VMC se utiliza de forma prolongada puede producir atrofia muscular con disminución de la capacidad de esfuerzo respiratorio del paciente. VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA OR VOLUMEN 1-3 Es la modalidad de VMC en la que se programa un volumen tidal (VC) o corriente fijo, mientras que la presión alcanzada es variable, aunque limitada. Sólo está disponible en los respiradores convencionales (volumétricos). Se utiliza con más frecuencia en el niño mayor. 2. Frecuencia respiratoria (FR): 0-6 meses, resp./ min; 6-24 meses, resp./min; preescolar, resp./ min, y escolar, resp./min. 3. inspiratorio: total, % del ciclo; lactante: 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar, 1-1,5 s. 4. ausa inspiratoria: 0,1-0,3 s, o 10 % del ciclo. 5. Relación I/E: 1/2-1/3. 6. Flujo: aunque la onda de flujo típica es la onda cuadrada (flujo constante), también se utilizan ondas de flujo decelerado, sinusoidal o acelerado. En algunos respiradores es posible programar la velocidad de flujo o pendiente de rampa y en otros el aparato la calcula de forma automática según la FR y la relación I/E programada. Fórmula del flujo: (volumen controlado 60 s)/t i - pausa. 7. Sensibilidad: anulada. 8. EE: 0-2 cmh 2 O o mayor según la enfermedad del paciente. 9. Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO 2 ): % por encima de la administrada cuando el paciente respiraba de forma espontánea. uede ser preferible comenzar con FiO 2 inicial de uno y disminuirla según las necesidades. 10. Alarma de presión: cmh 2 O. 11. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO 2. Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiempo, presión-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad controlada por presión. VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA OR RESIÓN 1-3 Modalidad de ventilación en la que se programa el pico de presión que debe alcanzar el respirador en cada inspiración. El VC no es fijo, sino que varía en función de los cambios en la complianza y resistencias pulmonares. 1. Esta modalidad es más utilizada en recién nacidos y lactantes pequeños. 2. También se utiliza con frecuencia en los pacientes con enfermedad pulmonar grave. Curvas de volumen-tiempo e inconvenientes 1. Sus ventajas es que asegura un volumen constante, con lo que disminuye el riesgo de hipoventilación o hiperventilación. 2. or la variabilidad de presión tiene el inconveniente de aumentar el riesgo de barotrauma. V resión ausa Volumen rogramación inicial VC: 6-10 ml/kg (en algunos respiradores hay que programar el volumen minuto en vez del VC). Figura 1. Curva de volumen-tiempo en ventilación mecánica controlada por volumen y controlada por presión. An ediatr (Barc) 23;59(1):

3 Curvas de presión-tiempo Las figuras 1 a 3 recogen las curvas de volumen-tiempo, presión-tiempo y flujo-tiempo de la modalidad controlada por presión. Figura 2. Curva de presión-tiempo en ventilación mecánica controlada por volumen y controlada por presión. F Volumen resión Curvas de flujo-tiempo resión ausa inspiratoria Volumen Figura 3. Curva de flujo-tiempo en ventilación mecánica controlada por volumen y controlada por presión. e inconvenientes 1. Disminuye el riesgo de barotrauma. 2. Aumenta el riesgo de hipo/hiperventilación y de volutrauma. rogramación inicial ico de presión: prematuros, cmh 2 O; lactantes, cmh 2 O, y niño, cmh 2 O. 2. FR: 0-6 meses, resp./min; 6-24 meses, resp./min; preescolar, resp./min, y escolar: resp./min. 3. inspiratorio/pausa (T i % del ciclo): lactante, 0,5-0,8 s; preescolar, 0,8-1 s, y escolar: 1-1,5 s. 4. Relación I/E: 1:2-1:3. 5. Flujo: onda desacelerada. 6. EE: 0-2 cmh 2 O o mayor según la patología del paciente. 7. FiO 2 : según enfermedad. 8. Sensibilidad: anulada. 9. Alarma de presión: cmh 2 O (menor en recién nacidos). 10. Alarma de VC, volumen minuto, apnea, FiO 2, etc. MODIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA RESIRATORIA EN VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA La modificación de los parámetros respiratorios se realizará de acuerdo con la auscultación pulmonar, pulsioximetría, capnografía y gasometría. Las recomendaciones generales de modificación son: 1. Hiperventilación (presión parcial arterial de anhídrido carbónico [aco 2 ] baja): disminuir el volumen minuto. a) Ventilación por volumen: disminuir el VC y/o la FR. b) Ventilación por presión: disminuir la presión pico y/o la FR. 2. Hipoventilación (aco 2 elevada): aumentar el volumen minuto. a) Ventilación por volumen: FR y/o el VC. b) Ventilación por presión: aumentar la FR y/o el pico de presión. 3. Hiperoxia (ao 2 elevada): a) Disminuir la FiO 2. b) Disminuir la EE. c) Disminuir el VC (ventilación por volumen) o pico de presión (ventilación por presión). 4. Hipoxemia (ao 2 baja) de causa pulmonar. a) Aumentar la FiO 2. b) Aumentar la EE. c) Aumentar el T i. d) Aumentar el VC (ventilación por volumen) o pico de presión (ventilación por presión). VENTILACIÓN ASISTIDA-CONTROLADA 1-5 Se caracteriza por ser la ventilación en la que es respirador actúa de forma fija, proporcionando el VC o presión según el respirador utilizado, pero permitiendo al paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando nuevo ciclo ventilatorio en caso de demanda. En las gráficas de presión-tiempo todas las curvas son iguales, observando muesca negativa únicamente antes de cada ciclo del respirador que inicia el niño (mecanismo de asistida) (figs. 4 y 5). En caso de que el paciente no tenga fuerza suficiente, el respirador toma el mando, administrando la VMC que previamente se ha programado. or lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el respirador o por el paciente, pero realizado siempre por el respirador, con un volumen o presión fijos según el tipo de ventilación utilizada. 84 An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

4 Ventilación asistida-controlada por volumen Disparada por el paciente Inconvenientes 1. Si la sensibilidad de disparo (trigger) es inadecuada, puede producirse asincronía paciente-respirador aumentando el trabajo respiratorio y, por lo tanto, el consumo de energía del paciente. 2. Riesgo de hiperventilación. 3. Riesgo de atrapamiento aéreo. 4. El esfuerzo del paciente se limita a activar un nuevo ciclo, por lo que no puede saberse si el niño tendrá fuerza suficiente para respirar de forma espontánea. Figura 4. Curva de presión-tiempo en ventilación asistida-controlada por volumen. Ventilación asistida-controlada por presión Disparada por el paciente Figura 5. Curva de presión-tiempo en ventilación asistida-controlada por presión. rogramación ara programar el respirador, se utilizarán los mismos parámetros que en la VMC, según sea de presión o volumen, excepto que se activará la sensibilidad de disparo. En caso de que el paciente quede en apnea o realice esfuerzos respiratorios insuficientes para disparar el respirador, éste actuará en VMC, por lo que es preciso asegurar unos parámetros suficientes que eviten la hipoventilación. 2. Sensibilidad. Se colocará una sensibilidad que permita que el paciente active las respiraciones sin demasiado esfuerzo, pero evitando el autociclado. La sensibilidad de disparo (trigger) a programar puede ser de presión ( 1 a 2 cmh 2 O) o de flujo (1-3 l/min). Nunca debe aumentarse el disparo o trigger para hacer que el paciente aumente su esfuerzo respiratorio. 1. acientes sin sedación profunda y no relajados, con capacidad para iniciar respiraciones espontáneas, pero que no pueden mantener completamente la respiración de forma espontánea. 2. Se utilizará modalidad asistida por presión o volumen según las mismas indicaciones que en la VMC. 1. Asegura el soporte ventilatorio en cada respiración. 2. Sincroniza la ventilación con el esfuerzo respiratorio del paciente. 3. Disminuye la necesidad de sedación. 4. reviene la atrofia muscular. BIBLIOGRAFÍA 1. Velasco Jabalquinto M, Ulloa Santamaría E, López-Herce Cid J. Ventilación Mecánica. En: López-Herce Cid J, Calvo Rey C, editores. Manual de cuidados intensivos pediátricos. Madrid: ublimed, 21; p Ruza F, González Garrido M. Modalidades de ventilación artificial en el niño. En: Ruza F, editor. Tratado de Cuidados Intensivos ediátricos. Madrid: Norma, 1994; p Chatburn RL. Ventilación asistida. En: Blumer JL, editor. Guía ráctica de Cuidados Intensivos en ediatría. Madrid Mosby, 1993; p Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation. January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care Med 1994;20: Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventilation. January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Intens Care Med 1994;20: An ediatr (Barc) 23;59(1):

5 Ventilación mandatoria intermitente M.E. Valerón Lemaur, J.M. López Álvarez, R. González Jorge y J.L. Manzano Alonso Unidad de Medicina Intensiva ediátrica. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. España. La ventilación mandatoria intermitente (VMI) es la modalidad de ventilación mecánica (VM) que permite realizar respiraciones espontáneas durante la fase espiratoria de las respiraciones mandatorias del respirador. En función de la sincronización o no de las respiraciones mandatorias con los esfuerzos del paciente se distinguen dos tipos: no sincronizada y sincronizada (VMIS) y, según la programación, VMIS por volumen y VMIS por presión. Las ventajas fundamentales de la VMIS es que el respirador asegura unas ventilaciones controladas y entre ellas permite respirar de manera espontánea al paciente, facilitándose de esta forma la retirada progresiva de la VM. Disminuye el riesgo de barotrauma, produce menor compromiso hemodinámico que la ventilación controlada, disminuye la atrofia de la musculatura respiratoria, reduce la necesidad de sedación y relajación, y permite asociarse con presión de soporte. alabras clave: Ventilación mecánica. Niños. Ventilación mandatoria intermitente. Sincronización. resión de soporte. INTERMITTENT MANDATORY VENTILATION Intermittent mandatory ventilation (IMV) is a mode of ventilation that allows the patient to make spontaneous breaths during the expiratory phase of mandatory ventilator breaths. There are two types of IMV according to whether respirator breaths are synchronized with the patient s respiratory efforts: Non-synchronized IMV and synchronized IMV (SIMV), and according to whether SIMV is volume- or pressure programmed. The main advantage of SIMV is that the respirator delivers the preset ventilator pressure and rate while allowing the patient to breath spontaneously, thus facilitating progressive weaning from mechanical ventilation. It diminishes the risk of barotrauma, produces less hemodynamic compromise than control ventilation, reduces atrophy of respiratory muscles and the need for sedation and muscle relaxation and can be associated with pressure support ventilation. Key words: Mechanical ventilation. Children. Intermittent mandatory ventilation. Synchronization. ressure support. CONCETOS GENERALES La ventilación mandatoria intermitente (VMI) descrita por Kirby en 1971 se define como aquella modalidad de ventilación mecánica (VM) que permite realizar respiraciones espontáneas durante la fase espiratoria de las respiraciones mandatorias (obligatorias) del respirador. Su uso se generalizó a partir de los años 1970, inicialmente como un método de desconexión de la VM y posteriormente como una alternativa a la ventilación asistida-controlada. En este tipo de ventilación se considera ciclo respiratorio al tiempo transcurrido entre dos respiraciones mandatorias, y su cálculo se realiza dividiendo 60 entre el número de respiraciones mandatorias. A su vez, en el ciclo respiratorio debe considerarse el período respiratorio y el período espontáneo. El período respiratorio comprende la fase inspiratoria y espiratoria de cada respiración controlada que es prefijada por el médico en algunos respiradores. Este período se calcula dividiendo 60 entre el número de respiraciones controladas. El período espontáneo es la diferencia entre el ciclo respiratorio y el período respiratorio (fig. 1). Dependiendo de la frecuencia respiratoria (FR) pautada, el soporte respiratorio del paciente en VMI/VMIS puede ser muy variable. El soporte es total cuando todas las respiraciones son mandatorias y parcial cuando parte o la mayoría de las respiraciones son espontáneas. A su vez, estas respiraciones pueden o no ser soportadas con presión. En el primer caso se denomina VMIS con presión soporte. VMI Y VMIS 1-6 En la respiración mandatoria intermitente se distinguen dos tipos, en función de la sincronización o no de las respiraciones mandatorias con los esfuerzos del paciente. Correspondencia: Dra. M.E. Valerón Lemaur. Unidad de Medicina Intensiva ediátrica. Hospital Universitario Materno-Infantil. La Cuesta-Taco La Laguna. Tenerife. España. Recibido en marzo de 23. Aceptado para su publicación en marzo de An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

6 Ciclo VMIS eríodo VMI eríodo espontáneo VMI Figura 1. Ventilación mandatoria intermitente (VMI) y sincronizada (VMIS): En la modalidad VMI la frecuencia mandatoria del respirador puede superponerse a la respiración espontánea del paciente. En la modalidad VMIS, si el paciente inicia una respiración durante la ventana de sensibilidad, el respirador le proporcionará una respiración mandatoria y después de ésta se realizará la respiración espontánea. resión eríodo VMIS Ventana de disparo Ciclo VMIS VMIS 1. No sincronizada (VMI). El paciente puede realizar respiraciones espontáneas en cualquier momento del ciclo y el respirador actúa de forma controlada ciclando cuando le corresponde sin sincronizarse con el paciente. Esta modalidad ha sido prácticamente abandonada en la actualidad. 2. Sincronizada (VMIS). La administración de respiraciones mandatorias coinciden con los esfuerzos inspiratorios del paciente (sincronización). Flujo resión Volumen En ambas modalidades, VMI y VMIS, las respiraciones controladas o mandatorias pueden ser reguladas por volumen o por presión (fig. 2). TIOS DE SISTEMAS DE VMI Existen dos sistemas de VMI: VMI con flujo continuo y VMIS con sensibilidad a la presión o al flujo. 1. VMI con flujo continuo. En este modo ventilatorio el respirador proporciona un flujo continuo elevado durante todo el ciclo respiratorio, y ello permite que la respiración espontánea del paciente pueda realizarse en cualquier momento sin tener que abrir ninguna válvula a demanda (fig. 3). Se utiliza especialmente en los recién nacidos, ya que no ofrece ninguna resistencia a la respiración espontánea del paciente. En este caso la respiración controlada es siempre por presión y puede ser sincronizada o no sincronizada. Figura 2. Curvas de flujo ventilación mandatoria intermitente (VMI) regulada por presión e VMI regulada por volumen. En ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS) por presión (VMIS-) el flujo es desacelerante, mientras que en la VMIS por volumen (VMIS-V) el flujo es constante, pudiendo añadirse pausa inspiratoria. 2. VMIS con flujo discontinuo. En el sistema VMIS existe una válvula a demanda que es accionada por el paciente y se abre, permitiendo el paso de un flujo de gas variable. Su efectividad depende de la sensibilidad de la válvula al esfuerzo inspiratorio del paciente y del flujo de gas que flu- An ediatr (Barc) 23;59(1):

7 Respirador de flujo continuo aciente Cierre mecánico de la válvula respiratoria 2. VMIS regulada por presión. Esta modalidad proporciona respiraciones mandatorias a un nivel de presión prefijada y constante durante toda la inspiración. En este caso, el flujo es desacelerado. También permite añadir presión de soporte al paciente en sus respiraciones espontáneas. Este método tiene las ventajas de evitar presiones pico excesivamente altas en las vías respiratorias y de mantener una misma presión inspiratoria cuando existen fugas del tubo endotraqueal (fig. 6). Figura 3. Ventilación mandatoria intermitente de flujo continuo. Cuando se produce el cierre mecánico de la válvula espiratoria, el flujo de gas se dirige sólo al paciente. ye a través de ella. La apertura de esta válvula puede ser por un descenso de presión (sensado por presión) o por un cambio de flujo (sensado por flujo) (fig. 4). a) VMIS sensada por presión. Utiliza una válvula proporcional que se abre en función de un gradiente de presión entre el circuito (como resultado del esfuerzo inspiratorio) y un nivel de presión pautado. Este gradiente es la variable más usada para el control de flujo y de presión. b) VMIS sensada por flujo. La válvula se abre cuando la diferencia entre el flujo administrado por el respirador (inspiratorio) y el flujo que llega a la válvula espiratoria es igual o superior al flujo programado en el mando de sensibilidad. REGÍMENES VENTILATORIOS CON VMI-VMIS VMIS regulada por volumen. El objetivo de este régimen ventilatorio es administrar respiraciones mandatorias a una FR determinada y un volumen corriente o tidal (VC) preseleccionado, independientemente de los cambios en la resistencia/complianza (fig. 5). ARÁMETROS A FIJAR EN EL RESIRADOR Concentración de oxígeno (fracción inspiratoria de oxígeno [FiO 2 ]). Entre el 5 y el 10 % por encima de la administrada cuando el paciente respiraba de forma espontánea. uede ser preferible comenzar con FiO 2 inicial de uno y disminuirla según las necesidades del paciente. 2. VC (6-10 ml/kg) o volumen minuto en modalidades volumétricas. 3. resión inspiratoria máxima en respiradores regulados por presión. En prematuros debe comenzarse por cmh 2 O y en el resto de pacientes por cmh 2 O. Ir ascendiendo de 2 en 2 cmh 2 O en ambos casos, hasta comprobar adecuada expansión y entrada de aire en el tórax. 4. FR: neonatos/lactantes, resp./min; niños, resp./min. osteriormente se modificará según las necesidades del paciente. 5. resión positiva telespiratoria (EE): 2-5 cmh 2 O. 6. inspiratorio (T i ) o relación inspiración/espiración (I/E): Se fija de forma diferente según el respirador utilizado: a) En porcentaje de tiempo del período respiratorio en respiradores de flujo no continuo. Modalidades volumétricas: T i, 25 %; tiempo de pausa inspiratoria: 10 %. Modalidades de presión: T i, 33 %. b) En tiempo inspiratorio en milisegundos. c) En relación I/E: 1/2. Reservorio presurizado Válvula de demanda de flujo Válvula unidireccional Respirador VMIS EE y válvula espiratoria Humidificador aciente Figura 4. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS). Una válvula de demanda de flujo permite la respiración espontánea en la mayoría de los respiradores actuales. El flujo sólo se administra durante la inspiración. 88 An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

8 resión VMIS-V Respiración mandatoria Respiración espontánea Flujo Respiración mandatoria Respiración espontánea Figura 5. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada regulada por volumen (VMIS-V). Curvas de presión y flujo durante la respiración mandatoria sincronizada y regulada por volumen. resión VMIS- Respiración mandatoria Respiración espontánea Flujo Respiración mandatoria Respiración espontánea Figura 6. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada por presión (VMIS-). Curvas de presión y flujo durante la respiración mandatoria sincronizada y regulada por presión. 7. de rampa: tiempo en que se alcanza la presión inspiratoria programada (se programa en algunos respiradores en la VMIS por presión). En otros respiradores, como en los neonatales de flujo continuo, este tiempo se puede programar con el mando de flujo. 8. resión soporte (nivel sobre EE): es la presión con la que se soporta las respiraciones espontáneas del paciente. 9. Límite superior de presión (en respiradores regulados por volumen): entre el 35 y el 40 o 10 cmh 2 O por encima del pico de presión inspiratoria. An ediatr (Barc) 23;59(1):

9 10. Límite superior e inferior de alarma de volumen minuto: 20 % por encima y 20 % por debajo, respectivamente, del volumen minuto pautado. 11. Sensibilidad: por presión: 1,5 a 2 cmh 2 O; por flujo, 1-3 l/m. INDICACIONES Como se ha mencionado anteriormente con la VMI/VMIS el soporte ventilatorio puede ser: 1. Total: cuando todas las respiraciones son mandatorias. 2. arcial: permite intercalar ventilaciones espontáneas, asociadas a las respiraciones mandatorias. Este es el que se utiliza durante la pauta de retirada de la VM, ya que la VMIS permite asegurar un nivel mínimo de ventilación, realizando el paciente un trabajo respiratorio variable según su propia demanda y capacidad. or ello, se utiliza en pacientes con cierta capacidad respiratoria, aunque insuficiente, o que necesitan algunas respiraciones con los VC, tiempo respiratorio y relación I/E programados. ALICACIONES SEGÚN LAS CONDICIONES CLÍNICAS Insuficiencia respiratoria por enfermedad pulmonar obstructiva Estos pacientes presentan fatiga de la musculatura respiratoria, que puede producir una disminución del VC con el consiguiente descenso del volumen minuto, un incremento de la relación Vd/VC (espacio muerto) y retención de dióxido de carbono (CO 2 ) durante la desconexión de la VM. Si en estos pacientes se utiliza una VMIS se deberá vigilar el desarrollo de fatiga muscular y aumentar la FR si fuese necesario. Hipovolemia, fallo cardíaco o vasodilatación marcada En estos pacientes, la VMIS puede ser una buena alternativa terapéutica, ya que la instauración de una ventilación controlada puede producir un descenso del gasto cardíaco por disminución de la precarga secundaria al aumento de la presión intratorácica 8. Alteraciones de la función miocárdica 7 El efecto hemodinámico de la VMI puede ser tanto favorable como desfavorable. En pacientes postoperados de cirugía cardíaca con presiones telediastólicas de ventrículo izquierdo mayores de 16 mmhg o fracciones de eyección inferiores a 0,6. La instauración de VMIS puede producir un descenso del gasto cardíaco debido al aumento simultáneo de la precarga y poscarga del ventrículo izquierdo. Este descenso del gasto cardíaco asociado a la VMIS podría evitarse con un nivel bajo de EE. Sin embargo, en los pacientes con función ventricular normal, la VMIS tiene un efecto beneficioso sobre la función cardiovascular en el postoperatorio de cirugía cardíaca, ya que favorece el retorno venoso. Asma y bronquiolitis Los niños con asma o bronquiolitis no suelen tolerar la VMIS mientras persista la hiperreactividad bronquial y el atrapamiento aéreo grave. La lucha con el respirador puede aumentar las presiones alveolares y el atrapamiento. En estos casos es recomendable la VM controlada totalmente, siendo necesarias una adecuada sedación y quizá la utilización de relajantes musculares de forma continuada. Lo idóneo sería pautar una FR baja y tiempo inspiratorio corto (25 %) para alargar la espiración y evitar el atrapamiento y sobredistensión pulmonar y por tanto el barotrauma. Recién nacidos y prematuros Deben utilizarse respiradores con VMIS o VMI de flujo continuo. La VMIS en respiradores con válvula a demanda provoca fatiga muscular y fracaso respiratorio, ya que su apertura puede generar una resistencia excesiva. VENTAJAS DE LA VMI-VMIS El respirador asegura unas ventilaciones controladas y entre ellas permite respirar espontáneamente al paciente, lo cual facilita la retirada de la VM. 2. Disminuye el riesgo de barotrauma. or una parte, porque la sincronización con el paciente reduce la presión pico máxima (principalmente en la VMIS regulada por volumen) y, por otra, porque las respiraciones espontáneas disminuyen la presión media de las vías aéreas. 3. roduce menor compromiso hemodinámico que la ventilación controlada, ya que la reducción de la presión media intratorácica durante las respiraciones espontáneas favorece el retorno venoso y el gasto cardíaco. 4. En los pacientes ventilados en posición supina existe una reducción de la capacidad funcional residual. En ellos, la perfusión pulmonar es mayor en las zonas de declive (posteriores) y la ventilación en las anteriores. Durante las respiraciones espontáneas, en posición supina, la ventilación en las regiones posteriores aumenta con la mayor movilidad del diafragma, lo cual mejora la relación ventilación/perfusión. 5. La ventilación controlada conlleva una atrofia muscular y quizá descoordinación del diafragma y de la musculatura accesoria. En la VMIS tanto cuando el paciente respira de forma espontánea como cuando acciona el trigger (sincronización), éste realiza un esfuerzo que ayuda a prevenir esta atrofia. 6. La sincronización mejora la adaptación del paciente a la VM y, por lo tanto, reduce la necesidad de sedación y relajación. INCONVENIENTES Y COMLICACIONES Hiperventilación. Ésta puede producir alcalosis respiratoria cuando el volumen minuto programado es alto para las necesidades del paciente. 2. Hipoventilación. Si el volumen minuto realizado es bajo; esto puede suceder cuando el paciente no es capaz 90 An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

10 CMV C/A VMIS inicial ± S 8 cmh 2 O Valoración clínica y monitoriación/30 min rogresión/2 h Si FR > 40 resp./min (recién nacidos) Si FR > 30 resp./min (lactantes) 2-5 resp./min No Criterios de interrupción? Sí 2-5 resp./min VMIS 2-5 resp./min Respiración espontánea 2 h Volver a última VMIS eficaz Sí Criterios de interrupción? No Extubación Figura 7. rotocolo de desconexión de ventilación mecánica en la modalidad de ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VIMS). S: presión de soporte; FR: frecuencia respiratoria. de accionar el mando de sensibilidad, bien porque el trigger esté alto, por exceso de sedación, alteración neurológica o muscular, etc. 3. Barotrauma. El riesgo aumenta cuando la sincronización no es adecuada. 4. Fatiga muscular. Tiene lugar cuando el soporte ventilatorio no es adecuado para las necesidades del paciente. Las respiraciones espontáneas pueden incrementar el trabajo respiratorio y favorecer la fatiga muscular, que se refleja con respiración paradójica, hipercapnia e hipoxemia. SOLUCIÓN DE ROBLEMAS 1. Hiperventilación. Disminuir el volumen minuto (FR, presión o VC). 2. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto (FR, presión o VC). Valorar aumentar la sensibilidad si el paciente realiza inspiraciones pero no es capaz de disparar el respirador. 3. Barotrauma. Trabajar con las mínimas presiones posibles (tanto presión pico, presión meseta como EE). 4. Aumento del trabajo respiratorio. Aumentar el número de respiraciones mandatorias, o asociar presión de soporte en las respiraciones espontáneas. 5. Autociclado. Disminuir la sensibilidad del respirador. DISMINUCIÓN DE LA ASISTENCIA RESIRATORIA EN VMIS 5,8,9 Los pacientes quirúrgicos sin enfermedad pulmonar por lo general son capaces de respirar de forma espontánea tan pronto como se hayan recuperado de la anestesia, y el modo de ventilación tiene poca importancia en la decisión de la extubación. Los pacientes que requieren VM durante un corto período de tiempo por insuficiencia respiratoria aguda reversible, también tienen una rápida progresión a la ventilación espontánea. or el contrario, los que presentan enfermedad respiratoria importante necesitarán una pauta de retirada de la VM más lenta. No existen protocolos consensuados para la retirada de la VM cuando ésta ha sido prolongada. Nosotros proponemos lo siguiente. La desconexión de VM prolongada en un paciente con VMI o VMIS debe comenzar con un número de respiraciones mandatorias igual a la frecuencia en ventilación controlada, e ir descendiendo de 2 a 5 respiraciones mandatorias cada 2 h con valoración clínica (neurológica, hemodinámica, respiratoria) y controles cada 30 min. Si existe inestabilidad clínica, acidosis o hipercapnia, vuelven a incrementarse de 2 a 5 respiraciones y se realiza nueva valoración a los 30 min. Cuando se llega de 2 a 5 respiraciones mandatorias con buena tolerancia se pasa a un método de respiración espontánea (tubo en T, presión positiva continua en vía aérea, presión de soporte baja) durante 2 h. Habitualmente, la disminución de la FR mandatoria se asocia con presión asistida en las respiraciones espontáneas (fig. 7). Si no existen criterios de interrupción se realiza la extubación. An ediatr (Barc) 23;59(1):

11 BIBLIOGRAFÍA 1. Sassoon CH. Intermittent mandatory ventilation. En: Tobin MJ, editor. rinciples and practice of Mechanical Ventilation. New York: McGraw Hill, 1994; p Doblas A. Ventilación mandatoria intermitente. En: Iniciación a la ventilación mecánica. untos clave. Barcelona: Edika Med, 1997; p Kirby R. Intermittent mandatory ventilation. En: Handbook of mechanical ventilatory support. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992; p Latorre FJ. Ventilación mandatoria. En: Ventilación mecánica. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1993; p Velasco M, Ulloa E, López-Herce J. Ventilación mecánica. En: López-Herce J, Calvo C, Lorente M, editores. Manual de Cuidados Intensivos ediátricos. Madrid: ublimed, 21; p Hess D, Hacmarek R. Modes of mechanical ventilation. En: Essentials of mechanical ventilation. New York: McGraw Hill, 1996; p Imanaka H, Nishimura M, Miyano H, Uemura H, Yagihara T. Effect of synchronized intermittent mandatory ventilation on respiratory workload in infants after cardiac surgery. Anesthesiology 21;95: Butler R, Keenan S, Inman K, Sibbald J, Block G. Is there a preferred technique for weaning the difficult-to-wean patient? A systematic review of the literature. Crit Care Med 1999;27: Herrera M, Moriña, Martínez JC. Desconexión de la ventilación mecánica. Destete. En: Iniciación a la ventilación mecánica. untos clave. Barcelona: Edika Med, 1997; p Modalidades de soporte J.A. Soult Rubio, E. eromingo Matute, M.ªA. Murillo ozo y J.A. García Hernández Unidad de Cuidados Intensivos ediátricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. Las modalidades de soporte son de gran utilidad en la práctica clínica y permiten una mayor coordinación del paciente con el respirador. Sus principales indicaciones son como medida de soporte adicional en pacientes con estímulo respiratorio conservado y durante la retirada de la ventilación mecánica, sobre todo en pacientes con ventilación mecánica prolongada. alabras clave: Ventilación mecánica. resión soporte. resión positiva de distensión continua. Respiración espontánea. RESSURE SUORT VENTILATION Assisted mechanical ventilation is highly useful in clinical practice and allows good interaction between the patient and ventilator. The major uses of this mode are to reduce the work of breathing in patients with intact spontaneous breathing and to provide additional support during weaning from mechanical ventilation, especially when this has been prolonged. Key words: Mechanical ventilation. ressure support ventilation. Continuous positive airway pressure. Spontaneous breathing. VENTILACIÓN CON RESIÓN DE SOORTE Conceptos generales Se trata de una modalidad de ventilación asistida en la que el paciente controla la respiración, determinando el principio y el final del ciclo 1. Cada esfuerzo inspiratorio del paciente, que supera la sensibilidad establecida, es asistido por una presión positiva predeterminada (fig. 1). En algunos respiradores, la válvula es disparada por un descenso en la presión, determinada por la presión negativa generada por el paciente al iniciar el esfuerzo inspiratorio (sensibilidad por presión) y, en otros, el inicio del ciclo está establecido por los cambios de flujo en la vía aérea del paciente (sensibilidad por flujo). Correspondencia: Dr. J.A. Soult Rubio. Unidad de Cuidados Intensivos ediátricos. Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío. Av. Manuel Siurot, s/n Sevilla. España. Correo electrónico: Recibido en marzo de 23. Aceptado para su publicación en marzo de An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

12 Tras la apertura de la válvula, se genera una onda de presión positiva sincronizada con el esfuerzo inspiratorio del paciente 2. El ritmo de elevación de la presión (retraso inspiratorio o pendiente de flujo) es fijo, aunque puede modificarse en algunos respiradores para hacer más confortable la respiración. La presión de soporte se mantiene hasta que el paciente intenta la espiración, detectada por una disminución del flujo por debajo de un valor umbral; entonces el respirador interrumpe la presión de soporte y abre su circuito espiratorio 3. Habitualmente se fija un límite de tiempo inspiratorio y, si éste es sobrepasado, el respirador inicia la fase espiratoria. El volumen insuflado depende de la presión de soporte establecida y de las resistencias en la vía respiratoria del paciente. 1. acientes con estímulo respiratorio conservado, pero que necesitan un apoyo adicional para conseguir un volumen minuto adecuado. 2. Durante la retirada de la ventilación mecánica (VM), sólo o asociado a ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS). 3. acientes con VM prolongada, para ir disminuyendo la dependencia del respirador y para evitar agotamiento de la musculatura respiratoria durante la deshabituación. 4. Como modo inicial de ventilación en pacientes cuya insuficiencia respiratoria sea debida a un fallo de la musculatura respiratoria, de causa primaria o secundaria. arámetros y programación inicial 1. La presión de soporte es el principal parámetro que debe fijarse. Es la presión con la que se asiste al paciente, sobre el nivel de presión positiva telespiratoria (EE). Se fija una presión mínima para superar la resistencia del tubo endotraqueal y la válvula de demanda (5-10 cmh 2 O), que debe aumentarse (máximo: cmh 2 O) hasta disminuir el trabajo respiratorio del paciente, conseguir su adaptación al respirador y una adecuada ventilación. 2. La sensibilidad de disparo o trigger es el esfuerzo que debe realizar el paciente para abrir la válvula del respirador. El grado de sensibilidad del trigger puede ser manipulado, obligando al paciente a realizar un menor o mayor esfuerzo inspiratorio para dispararlo. En la sensibilidad por presión los valores establecidos podrán ir desde 0 hasta 20 cmh 2 O, y serán más sensibles cuanto menor sea la presión negativa que el paciente debe superar. En la sensibilidad de flujo el rango de flujo suele estar entre 1y 5l/min. Debe utilizarse la mayor sensibilidad posible (en general 2 cmh 2 O de presión o 2 lat./min de flujo), que permita abrir fácilmente la válvula del respirador sin que se produzca autociclado. 3. La EE con reclutamiento de los alvéolos colapsados, mejora la oxigenación. El valor normal inicial es de 0a 2cmH 2 O, aunque puede aumentarse hasta conseguir S Ventilación con presión de soporte Figura 1. resión de soporte (curva de presión-tiempo). una oxigenación adecuada. Hay que tener en cuenta que una EE elevada ocasiona una disminución del retorno venoso, con disminución del gasto cardíaco, retención de dióxido de carbono (CO 2 ) y empeoramiento de la relación ventilación-perfusión. 4. Disminución inspiratoria, tiempo de rampa o velocidad de presurización en aquellos respiradores en los que esté disponible. Cuanto mayor sea el retraso inspiratorio, más lenta será la velocidad con la que se alcance la presión establecida (fase de presurización). uede ajustarse del 0 al 10 % del tiempo del ciclo inspiratorio, o de 0,02 a 0,4 s en los respiradores que regulan el tiempo de rampa. 5. Sensibilidad espiratoria (en aquellos respiradores que lo tengan disponible). orcentaje de descenso del flujo inspiratorio en el que el respirador termina de administrar la presión de soporte. uede ajustarse entre el 1y el 40%. 6. La fracción inspiratoria de oxígeno (FiO 2 ) debe aumentarse o disminuirse para mantener una presión parcial arterial de oxígeno (ao 2 ) alrededor de 1 mmhg. 1. El paciente mantiene intacta la actividad del centro respiratorio. 2. El respirador respeta los esfuerzos respiratorios del paciente, mejorando la sincronía entre ambos. 3. uede combinarse con VMIS o presión positiva continua en vía aérea (CA) (fig. 2). 4. Reduce la necesidad de sedación. 5. uede ajustarse la sensibilidad, según el esfuerzo del paciente. 6. uede ajustarse la presión de ayuda, dependiendo del esfuerzo del paciente. 7. Facilita el proceso de retirada de la VM. Inconvenientes y complicaciones 1. Falta de uniformidad en los distintos tipos de respiradores, en cuanto a inicio del ciclado e interrupción de la presurización. An ediatr (Barc) 23;59(1):

13 VMIS-V + S el parámetro, de manera que puede encontrarse el nivel óptimo de presión para cada paciente, observando los cambios en la frecuencia respiratoria. CA VMIS-V S Concepto El respirador mantiene una CA durante todo el ciclo respiratorio, en un niño que respira de forma espontánea (fig. 3). Figura 2. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada por volumen (VMIS-V) más presión de soporte (S) (curva de presión-tiempo). 4 0 CA Respiraciones espontáneas Figura 3. resión positiva continua en la vía aérea (CA) de 4 cmh 2 O (curva de presión-tiempo). 2. Requiere una estricta monitorización del volumen corriente, para evitar la hipoventilación, ya que un aumento de la resistencia en la vía aérea, a presión constante, supondría una disminución del volumen insuflado. 3. En pacientes con alta resistencia en la vía aérea puede ser mal tolerado, por generarse picos de flujo muy elevados al inicio de cada ciclo. En algunos respiradores esto puede mejorarse, aumentando el retraso inspiratorio, que hace más lenta y confortable la puesta en marcha de la inspiración. 4. El uso de fármacos depresores del sistema respiratorio debe ser cuidadoso, ya que esta modalidad precisa un esfuerzo inspiratorio conservado. Está contraindicado el uso de relajantes musculares. Solución de problemas 1. La dificultad del paciente para disparar el respirador se corrige aumentando la sensibilidad o trigger. 2. El volumen circulante y la frecuencia respiratoria varían según la presión administrada: niveles de presión excesivos conducirán a hiperinsuflación y pausas de apnea y presiones insuficientes conducen a taquipnea e hipoventilación. En estos casos debe ajustarse la presión de soporte. Los cambios se producen rápidamente en cuanto se modifica 1. Insuficiencia respiratoria leve-moderada, con esfuerzo respiratorio conservado. 2. Capacidad residual funcional disminuida, para evitar el colapso alveolar. 3. Durante la retirada de la VM o destete, como última fase previa a la extubación. arámetros 1. CA se fija inicialmente entre 5 y 10 cmh 2 O. 2. En las alarmas de volumen se fijan niveles mínimos y máximos de volumen minuto, según el peso del niño. 3. La FiO 2 se aumentará o disminuirá para mantener una ao 2 alrededor de 80-1 mmhg, teniendo en cuenta que una FiO 2 > 0,6 produce toxicidad. 1. uede combinarse con otras modalidades de ventilación. 2. Evita el colapso alveolar, mejorando la oxigenación. Inconveniente El paciente debe ser capaz de realizar un esfuerzo inspiratorio eficaz. Solución de problemas Las modificaciones se realizaran en función de: 1. La frecuencia y esfuerzo respiratorio: un mayor esfuerzo y/o frecuencia respiratorios requieren el aumento de CA y viceversa. 2. La gasometría: una disminución de la oxigenación requiere el aumento de la CA y/o FiO 2. BIBLIOGRAFÍA 1. Kacmarek RM. The role of pressure support ventilation in reducing work of breathing. Respiratory Care 1988;33: Van de Graff WB, Gordey K, Dornseif SE, Dries DJ, Kleinman BS, Kumar, et al. ressure support: Changes in ventilatory pattern and components of the work of breathing. Chest 1991;1: Gallesio A. Nuevos modos de ventilación mecánica. En: Martín J, Gómez JA, editores. Avances en medicina intensiva. Madrid: anamericana, 1999: p An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

14 Nuevas modalidades de ventilación mecánica J. López-Herce Cid y A. Carrillo Álvarez Sección de Cuidados Intensivos ediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. En los últimos años se han desarrollado nuevas modalidades que intentan mejorar las características de la ventilación mecánica (VM) y su adaptación al paciente. Las modalidades programadas por volumen y controladas por presión (volumen controlado regulada por presión, ventilación por presión adaptable, ventilación con autoflow), intentan unir las ventajas de los dos modos fundamentales de ventilación, programando el volumen pero introduciendo el mismo con un flujo desacelerante. Estos tipos de ventilación pueden realizarse tanto en modos de ventilación controlada-asistida, ventilación mandatoria intermitente sincronizada o en presión de soporte (volumen asistido o garantizado). Otras modalidades ofrecen una ventilación por presión con un flujo continuo durante todo el ciclo respiratorio (BIA, DUOA, ARV) por las que el paciente puede respirar en cualquier momento. Algunos respiradores incorporan nuevas modalidades (ventilación de soporte adaptable) en las que se calcula un volumen minuto según el peso del paciente y el porcentaje de ayuda que se quiere dar y el respirador ayuda al paciente con respiraciones controladas y/o en presión de soporte variable, según el número de respiraciones espontáneas y el volumen que se introduzca en ellas. or último, otras modalidades (ventilación asistida proporcional) ofrecen ayuda al paciente de forma proporcional a su esfuerzo respiratorio. Estas nuevas modalidades pueden favorecer la adaptación de la VM. No existe una modalidad mejor que otra; en cada paciente es necesario valorar qué modo de ventilación se adapta mejor a sus características y condiciones. alabras clave: Ventilación mecánica. Ventilación por presión. Ventilación por volumen. Modalidades de soporte adaptable. Ventilación proporcional. Niños. NEW MODALITIES OF MECHANICAL VENTILATION In the last few years new mechanical ventilation modalities have been developed that aim to improve the characteristics of mechanical ventilation and its adaptation to the patient. Volume-programmed and pressure-controlled ventilation (volume-controlled pressure-adjusted, adaptable pressure ventilation, autoflow ventilation) attempt to combine the advantages of volume and pressure ventilation by controlling volume but with decelerated flow. These types of ventilation can be programmed in controlled, assisted, intermittent mandatory ventilation, or support ventilation mode. Other modalities offer pressure ventilation with continuous flow during the respiratory cycle (BIA, DUOA, ARV) and allow the patient to breathe spontaneously. Some ventilators have new modalities (adaptable support ventilation) that calculate the best minute ventilation according to the patient s weight and the level of support required. The ventilator provides support according to spontaneous respiratory frequency and tidal volume. Other modalities (proportional assist ventilation) provide support according to the patient s respiratory efforts. These new modalities can improve the adaptation of mechanical ventilation to the patient. None of these modalities are superior to the others. The choice of ventilation mode should be individualized according to each patient s characteristics. Key words: Mechanical ventilation. ressure ventilation. Volume ventilation. Adaptable support ventilation. roportional assist ventilation. Children. INTRODUCCIÓN En los últimos años se han desarrollado nuevas modalidades de ventilación mecánica (VM) que intentan mejorar la coordinación entre el respirador y el paciente, disminuir las posibilidades de lesión pulmonar asociada a la VM, y permitir un cambio más o menos automático de la ayuda respiratoria dependiendo del estado respiratorio del paciente. Algunas modalidades se han probado sobre todo en adultos. Correspondencia: Dr. J. López-Herce Cid. Sección de Cuidados Intensivos ediátricos. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, Madrid. España. Correo electrónico: Recibido en marzo de 23. Aceptado para su publicación en marzo de 23. An ediatr (Barc) 23;59(1):

15 A B V C F resión variable hasta alcanzar el volumen programado Inspiración Inspiración Espiración Espiración Figura 1. Curva de presión-tiempo (A), volumen-tiempo (B) y flujo-tiempo (C) en modalidades de volumen cicladas por presión. VENTILACIÓN ROGRAMADA OR VOLUMEN Y CONTROLADA OR RESIÓN 1 Concepto y denominación Son modalidades que mezclan características de la ventilación por volumen y por presión 1. Como en una modalidad de volumen se programa el volumen corriente o tidal (VC) y/o el volumen minuto. El volumen por tanto será constante. ero el respirador introduce ese volumen al paciente con un flujo desacelerante. Dependiendo del estado del paciente (sedación, secreciones, broncospasmo, enfermedad parenquimatosa pulmonar, etc.), la presión será más o menos elevada, como las modalidades de volumen: el volumen es constante y la presión es variable. Como las modalidades de presión, el flujo es desacelerante y no hay pausa inspiratoria. El respirador inicia su ciclo controlado por presión con unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. En cada ciclo va incrementándose de manera progresiva la presión hasta alcanzar el volumen programado. Si las condiciones del paciente cambian (p. ej., aparece broncospasmo) se producirá un descenso del VC y en las siguientes respiraciones el ventilador, automáticamente, irá aumentando de manera progresiva la presión hasta alcanzar el volumen programado. Si el broncospasmo cede, el respirador detecta que con la presión realizada el volumen es mayor del programado y va disminuyendo ciclo a ciclo la presión hasta alcanzar el volumen programado. No hay una denominación única para esta modalidad, utilizando cada tipo de respirador un nombre diferente, volumen controlado regulado por presión (VCR), (Siemens ), ventilación por presión adaptable (Hamilton ), ventilación con autoflow (ventilación mecánica con presión positiva intermitente con autoflow) (Dräger ) 1. Esta modalidad puede aplicarse en controlada, asistida-controlada y ventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS) (aunque sólo los respiradores de la última generación la tienen en VMIS). Esta modalidad puede también ser programada con respiradores más antiguos en los que es posible elegir el tipo de flujo (onda cuadrada, desacelerante o sinusoidal). En estos respiradores se elige la modalidad de volumen controlado o VMIS por volumen, se programa un tiempo de meseta o pausa de 0 y un tipo de flujo desacelerante. Esta modalidad también se consigue en otros respiradores (Dräger ) en los que se programa el VC y es posible limitar de forma progresiva la presión dentro de unos límites hasta alcanzar una curva de presión cuadrada. La figura 1 A-C refleja las curvas de presión-tiempo, volumen-tiempo y flujo tiempo en esta modalidad. arámetros 1. VC. 2. inspiratorio (no se fija el tiempo de pausa o este se pone a 0). 3. Frecuencia respiratoria (FR). 4. Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO 2 ). 5. resión positiva telespiratoria (EE). 6. Alarmas de presión y volumen. 7. de rampa o retraso inspiratorio (en algunos respiradores). 8. resión de soporte (en la modalidad de VMIS). 9. Sensibilidad (en asistida-controlada y VMIS). 10. orcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiración (si se utiliza presión de soporte). 11. Tipo de flujo: desacelerante (en los respiradores en los que se puede elegir el tipo de flujo). Formas de ventilación En esta modalidad puede ventilarse en ventilación controlada, asistida-controlada o VMIS con o sin presión de soporte. 96 An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

16 1. Las mismas que la ventilación por volumen o por presión. uede ser la ventilación de inicio de cualquier paciente Suele utilizarse en pacientes con riesgo de barotrauma para asegurar un VC constante a pesar de las variaciones del estado respiratorio del paciente. A Modificaciones según las condiciones clínicas El aumento o disminución de la asistencia se realiza igual que en otras modalidades de volumen. Sensibilidad Ventilación soportada por presión 1. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto incrementando la FR y/o el VC. 2. En VMIS. Si el paciente tiene respiraciones espontáneas y éstas son superficiales, se valorará añadir o subir la presión de soporte. 3. Hiperventilación. Disminuir el volumen minuto reduciendo el VC y/o la FR. 1. Comparte las ventajas de las modalidades de volumen el mantener un volumen minuto constante. 2. Comparte con las modalidades de presión la ventilación con picos de presión más bajos y la utilización de un flujo desacelerante que en algunos pacientes mejora el llenado alveolar y la distribución de aire en el pulmón. B V C F Volumen corriente programado Volumen constante Inconvenientes 1. La presión es variable. Al igual que en las modalidades de volumen, existe riesgo de barotrauma cuando las condiciones de la vía respiratoria o el pulmón empeoran, ya que la presión aumenta hasta introducir el volumen programado. 2. Cada vez que se desconecta el respirador, por ejemplo para aspirar, el respirador empieza a ciclar con presiones bajas hasta alcanzar la presión necesaria para introducir el volumen programado. VOLUMEN GARANTIZADO O VOLUMEN ASISTIDO Concepto Es también una modalidad de volumen ciclada por presión en la que se programa el VC y el respirador cicla por presión con un flujo desacelerante, pero que funciona sólo en las respiraciones espontáneas del paciente 1. El respirador realiza una presión de soporte variable hasta alcanzar el VC programado. Si el paciente realiza un VC y volumen minuto mayor del programado el respirador no le ayuda (se queda en presión positiva continua en vía aérea [CA]). Si el paciente realiza un VC menor del prefijado, el respirador le ofrece una presión de soporte para alcanzar el volumen programado. La presión de soporte varía respiración a respiración de acuerdo al esfuerzo del paciente. Flujo desacelerante Figura 2. Curvas de presión-tiempo (A), volumen-tiempo (B) y flujo-tiempo (C) de la modalidad de volumen asistido-volumen garantizado. El respirador inicia su ciclo por presión de soporte con unas presiones bajas y mide el volumen conseguido. Ciclo a ciclo se va incrementando de manera progresiva la presión de soporte hasta alcanzar el volumen programado. Si las condiciones del paciente cambian, por ejemplo, aparece broncospasmo, se producirá un descenso del VC y en las siguientes respiraciones el ventilador automáticamente irá aumentando de manera progresiva la presión, hasta alcanzar el volumen programado. Si el broncospasmo cede el respirador detecta que con la presión realizada el volumen es mayor del programado y va disminuyendo ciclo a ciclo la presión hasta alcanzar el volumen programado. Las curvas de presión-tiempo, volumen-tiempo y flujo tiempo de esta modalidad se recogen en la figura 2 A-C. Dependiendo del tipo de respirador utilizado se denomina volumen garantizado (Dräger ) o volumen asis- An ediatr (Barc) 23;59(1):

17 A B F Respiraciones espontáneas El niño puede respirar espontáneamente en cualquier momento Respiraciones espontáneas Figura 3. Curvas de presión-tiempo (A), y flujo-tiempo (B) de la modalidad de BIA, DUOA o ARV. tido (Siemens ). El volumen garantizado, además de proporcionar una presión de soporte variable, también es capaz de proporcionar al paciente respiraciones controladas con el volumen prefijado si el niño no realiza por sí mismo el número mínimo de respiraciones programadas. arámetros 1. VC. 2. Volumen minuto mínimo (en algunos respiradores). 3. FiO EE. 5. Alarmas de presión, volumen, FR y apnea. 6. de rampa o retraso inspiratorio (en algunos respiradores). 7. Sensibilidad. 8. orcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiración (en algunos respiradores). 9. FR mínima (en volumen garantizado). Las mismas que la presión de soporte, fundamentalmente la retirada de la asistencia respiratoria en pacientes en quienes el esfuerzo respiratorio es insuficiente para alcanzar un VC adecuado. Modificaciones según las condiciones clínicas 1. Hipoventilación: aumentar el VC. 2. Hiperventilación: disminuir el VC. 1. Igual que en la presión de soporte, el paciente manda sobre el respirador (decide cuándo empieza y termina la respiración, y consigue más o menos aire dependiendo de su esfuerzo respiratorio). 2. Adapta la presión de soporte a la situación del paciente (si el paciente inspira por sí mismo mayor cantidad de aire le ayuda menos y viceversa). 3. Asegura más la ventilación que la presión de soporte. 4. Teóricamente no es necesario ir disminuyendo el VC. Cuando el paciente inspira por sí mismo casi todo el volumen (la presión de soporte realizada por el respirador es inferior a 4-8 cmh 2 O), puede ser extubado. Inconvenientes 1. En la mayoría de los respiradores no puede asociarse a VMIS. 2. En el volumen asistido si el paciente hace pocas respiraciones espontáneas y no alcanza el volumen minuto mínimo programado, el respirador aumenta el VC por encima del programado para alcanzar el volumen minuto mínimo, lo cual podría aumentar el volutrauma. Esto no sucede en el volumen garantizado. 3. La existencia de fugas importantes alrededor del tubo endotraqueal puede hacer que el respirador aumente de forma excesiva la presión de ayuda y el tiempo que mantiene la misma. BIA, DUOA Y ARV Concepto y denominación Son modalidades de presión que mantienen un flujo continuo en todo el ciclo respiratorio tanto en la inspiración como en la espiración, por lo que permite al paciente realizar respiraciones espontáneas en cualquier momento del ciclo 2,3. La figura 3 A y B expresa las curvas de presión-tiempo y flujo tiempo de estas modalidades. BIA y DUOA son sinónimos. ARV es la ventilación por liberación por presión. Su forma de ciclar es igual a la BIA, pero se programan tiempos inspiratorios muy largos y relación I/E invertida (aunque el respirador no tenga modalidad ARV, ésta puede programarse en BIA). arámetros 1. resión pico. 2. inspiratorio. 3. FR. 4. espiratorio (en la modalidad de ARV en vez de fijar la FR). 5. FiO EE. 7. Alarmas de presión y volumen. 8. de rampa o retraso inspiratorio (en algunos respiradores). 98 An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

18 9. resión de soporte. 10. Sensibilidad. 11. orcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiración (si se utiliza presión de soporte). A Ventilación controlada Formas de ventilación Con la misma modalidad, el paciente estará en ventilación controlada si no efectúa respiraciones y en ventilación mandatoria intermitente por presión si realiza respiraciones espontáneas, a las que puede añadirse presión de soporte. Respiraciones espontáneas Respiraciones espontáneas Las mismas que la ventilación por presión. uede ser la ventilación de inicio y retirada de la asistencia de cualquier paciente. B Respiración espontánea Ventilación controlada Respiración espontánea Modificaciones según las condiciones clínicas El aumento o disminución de la asistencia se realiza igual que en otras modalidades de presión 2,3. 1. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto incrementando la FR y/o el pico de presión. Si el paciente tiene respiraciones espontáneas y éstas son superficiales, se valorará añadir o subir la presión de soporte. 2. Hiperventilación. Disminuir el volumen minuto, reduciendo el pico de presión y/o la FR. 3. Retirada de la asistencia respiratoria. Ir disminuyendo la FR hasta mantener en presión de soporte. 1. Comparte las ventajas de las modalidades de presión con mejor distribución del aire y menos riesgo de barotrauma. 2. ermite las respiraciones espontáneas en cualquier momento del ciclo respiratorio, lo cual facilita la adaptación del respirador al paciente. Inconvenientes Como en todas las modalidades de presión, el volumen es variable, con riesgo de hipoventilación e hiperventilación (volutrauma). VENTILACIÓN MANDATORIA MINUTO (VMM) Concepto Es una modalidad de ventilación que asegura un volumen minuto mínimo. Si el paciente realiza espontáneamente el volumen minuto mínimo, el respirador no cicla. Si el paciente no respira, o lo hace de forma insuficiente, el respirador cicla con un VC y una frecuencia programada hasta alcanzar el volumen minuto mínimo (fig. 4). En algunos respiradores puede añadirse presión de soporte (S) a las respiraciones espontáneas: VMM + S. Figura 4. Curva de presión-tiempo en modalidad de ventilación mandatoria minuto. arámetros 1. VC o volumen minuto. 2. FR. 3. FiO EE. 5. Sensibilidad. 6. Relación I/E (mediante tiempo inspiratorio y flujo, o porcentaje de tiempo inspiratorio y pausa). 7. resión de soporte (en algunos respiradores). 8. de rampa o retraso inspiratorio (en la presión de soporte). 9. orcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiración (en la presión de soporte). Alarmas de presión, volumen, FR, apnea. Retirada de la asistencia respiratoria. Modificaciones según las condiciones clínicas 1. Hipoventilación. Aumentar el volumen minuto (capacidad vital y/o FR). 2. Hiperventilación. Disminuir el volumen minuto (capacidad vital y/o FR). 3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo de manera progresiva el volumen minuto. Si se observa que el paciente realiza de manera espontánea todo el volumen minuto no es necesario modificar la programación. An ediatr (Barc) 23;59(1):

19 1. ermite un descenso progresivo y automático de la asistencia respiratoria, ya que las respiraciones que no realiza el paciente las asegura automáticamente el respirador. 2. uede utilizarse como única ventilación para todo tipo de pacientes y enfermedades. No es necesario cambiar de modalidad para realizar la retirada de la ventilación. Inconvenientes El médico puede no saber cuántas respiraciones hace el paciente y cuántas el respirador. VENTILACIÓN DE SOORTE ADATABLE Concepto Es una modalidad de ventilación que mantiene un volumen minuto programado a partir del peso del paciente y el porcentaje de ayuda deseada, con un VC y una FR que se ajustan respiración a respiración óptimas de acuerdo con las características del paciente 4. El respirador determina la complianza y resistencia del paciente durante las primeras 5 respiraciones y a partir de ellas aplica una presión controlada para alcanzar el VC programado. Similar a las modalidades de volumen cicladas por presión, el respirador cicla por presión con flujo desacelerante y asegura un VC óptimo. Además: 1. Si el paciente realiza respiraciones espontáneas, las respiraciones realizadas por el respirador disminuyen de forma automática, para que la FR total se acerque a la programada. 2. Si las respiraciones espontáneas del paciente son superficiales y no consigue el VC programado el respirador el ofrece la presión de soporte necesaria para alcanzarlo. 3. En pacientes sedados y sin respiración espontánea, la ventilación de soporte adaptable (VSA) funciona como una ventilación de volumen ciclada por presión en la que el VC y la FR no los fija directamente el médico, sino que los decide el respirador a partir de los datos de peso y porcentaje de asistencia programados. 4. En pacientes que realizan respiraciones espontáneas, la VSA funciona como una VMIS de volumen ciclada por presión, más presión de soporte variable (volumen asistido o volumen garantizado), en el que la frecuencia de VMIS viene determinada por los datos de peso y porcentaje de asistencia programados y número de respiraciones espontáneas que realiza el paciente. Cuando el número de respiraciones espontáneas aumenta, disminuye el de las programadas 4. El respirador determina el tiempo inspiratorio y la relación I/E según las características del paciente para conseguir la menor presión inspiratoria. arámetros 1. eso del paciente. 2. orcentaje de ayuda respiratoria. 3. FiO EE. 5. Sensibilidad. 6. Alarmas de presión, volumen, FR, volumen atrapado, apnea. 7. de rampa. 8. orcentaje de flujo inspiratorio al que empieza la espiración. 1. Las mismas que la ventilación por volumen o por presión uede ser la única modalidad de ventilación de cualquier paciente (exceptuando el período neonatal). Modificaciones según las condiciones clínicas 1. Hipoventilación. Aumentar el porcentaje de asistencia respiratoria, con lo cual disminuirá el volumen minuto programado. Si el VC es bajo, aumentar el peso. 2. Hiperventilación. Disminuir el reduciendo el VC y/o la FR. 3. Retirada de la VM. Ir disminuyendo progresivamente el porcentaje de asistencia respiratoria. Con el 25 % de asistencia puede realizarse la extubación del paciente. 1. Se adapta automáticamente a las características del paciente en cada momento (número y tipo de respiraciones, complianza y resistencia de la vía aérea y pulmón). 2. Ventila con la menor presión posible. Elige la mejor manera de introducir el aire en cada momento dependiendo del estado del paciente ermite las respiraciones espontáneas del paciente y las ayuda hasta conseguir el volumen programado. 4. Es sencillo de programar. 5. uede utilizarse como única ventilación para todo tipo de pacientes (exceptuando el período neonatal) y enfermedades. No es necesario cambiar de modalidad para realizar la retirada de la ventilación y puede disminuir el tiempo de retirada de la asistencia 2. Inconvenientes 1. No permite al médico programar directamente los parámetros de capacidad vital, FR y relación I/E. 2. Existe escasa experiencia en pacientes pediátricos. 3. El algoritmo de funcionamiento tiende a ventilar con VC bajos y frecuencias altas. 4. Sólo está disponible en un modelo de respirador (Galileo, Hamilton). 1 An ediatr (Barc) 23;59(1):82-102

20 VENTILACIÓN ASISTIDA ROORCIONAL Concepto Es una presión de soporte variable en la que el respirador ajusta de forma instantánea la presión de acuerdo con el esfuerzo respiratorio del paciente (al volumen y flujo generado por el paciente). La presión ofrecida por el respirador se ajusta instantáneamente a los requerimientos del paciente, y es proporcional al esfuerzo inspiratorio del mismo; a mayor esfuerzo, mayor ayuda 5. Igual que en la presión de soporte el paciente determina la FR, el tiempo de inspiración, y su esfuerzo contribuye a la entrada de aire. El respirador actúa midiendo el flujo y el volumen de forma instantánea, calculando la resistencia y elastancia del paciente y proporcionando la presión de soporte necesaria para compensarlas. arámetros 1. orcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador. 2. FiO EE. 4. Alarmas de presión y volumen. 5. Sensibilidad. Las mismas que la presión de soporte, fundamentalmente la retirada de la asistencia respiratoria. Modificaciones según las condiciones clínicas 1. Hipoventilación. Aumentar el porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador. 2. Hiperventilación. Disminuir el porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador. El respirador se adapta de forma inmediata al esfuerzo del paciente, lo cual mejora la adaptación al respirador y facilita la retirada de la VM 5. Inconvenientes 1. Sólo está disponible en algunos respiradores experimentales y en un respirador de ventilación no invasiva (BiAvision ). 2. Existe muy poca experiencia en niños. 3. El paso de la fase inspiratoria a la espiratoria exige un esfuerzo activo del paciente para oponerse a la inspiración, lo cual puede llevar la sincronía entre el paciente y el respirador. 4. Existe el riesgo de hipoventilación si el paciente realiza respiraciones superficiales, pues el respirador le ayuda poco. Si el paciente se mantiene en apnea pasa a una ventilación controlada. 5. En el momento actual, no puede añadirse VMIS. COMENSACIÓN AUTOMÁTICA DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Concepto El respirador mide instantáneamente la resistencia y complianza del tubo endotraqueal y las vías aéreas yofrece una presión para compensarlas 6. La presión es diferente según el flujo de aire generado por el paciente. arámetros 1. Compensación de tubo endotraqueal y/o vías aéreas. 2. Calibre del tubo endotraqueal. 3. orcentaje de compensación. 1. En cualquier modalidad para ayudar al paciente a compensar la resistencia del tubo endotraqueal y/o la vía aérea uede usarse como alternativa a la presión de soporte, la CA o el tubo en T en la retirada de la asistencia respiratoria. 1. Compensa la resistencia ofrecida por el tubo y las vías aéreas al paso del aire, por lo que puede facilitar la extubación del paciente uede añadirse a cualquier tipo de ventilación. Inconvenientes 1. No existe experiencia pediátrica. 2. No ha demostrado claramente su utilidad para facilitar la extubación. 3. Sólo está disponible en algunos respiradores. CAMBIO AUTOMÁTICO DE MODALIDAD: AUTOMODE Concepto y denominación El respirador pasa automáticamente de modalidades controladas a modalidades de espontáneas con soporte, dependiendo del esfuerzo respiratorio del paciente. 1. Cuando el paciente realiza esfuerzos respiratorios el respirador pasa de volumen controlado y VCR a volumen asistido (VA) y de presión controlada (C) pasa a presión de soporte (S). 2. Cuando estando en VA o S el paciente no realiza un esfuerzo respiratorio durante el tiempo marcado como límite de apnea el respirador pasa a modalidades controladas: volumen controlado, VCR o C. arámetros 1. Los de las modalidades en controlada (volumen controlado, VCR o C). 2. Los de las modalidades de soporte (S y VA). 3. El tiempo de apnea. An ediatr (Barc) 23;59(1):

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