La mayor parte de las lesiones raquídeas se localizan alrededor de la unión tóracolumbar.

Transcripción

1 En los últimos 20 años la evaluación y manejo de las fracturas vertebrales tipo estallido de la columna toraco-lumbar ( burst fracture en la literatura anglosajona) ha cambiado drásticamente. El avance en las técnicas de imagen, tales como la Tomografía Axial Computerizada (TAC) y la introducción de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), permiten una mejor comprensión de los patrones de fractura, afectación neurológica y valoración de la inestabilidad vertebral. La rápida evolución de los sistemas de instrumentación, permiten a los cirujanos descomprimir y estabilizar la columna vertebral por diferentes vías. 167,234 Pero en la actualidad, el tratamiento de la fractura estallido de la columna toraco-lumbar es una de las áreas más controvertidas en la cirugía moderna de la columna. 10,20,48,195,235,257,262,269 La fusión temprana con instrumentación es un método de tratamiento aceptado para los pacientes con lesiones inestables y déficit neurológico; con ello se consigue una movilización precoz y una menor incidencia de complicaciones debidas al reposo prolongado. El tratamiento óptimo para los pacientes que presentan una deformidad media / moderada, déficit neurológico incompleto y compromiso de canal es actualmente desconocido, y las indicaciones precisas para el tratamiento quirúrgico están todavía siendo definidas. 234 Una revisión de la literatura revela un amplio rango de recomendaciones y resultados conflictivos, la mayoría de los estudios clínicos pueden ser criticados en base a su diseño retrospectivo, población de estudio heterogénea, estrategias de tratamiento, limitado seguimiento en el tiempo y medidas pobres para definir los resultados EPIDEMIOLOGÍA La incidencia global de las fracturas del ráquis no es elevada, situándose entorno a las lesiones torácicas y lumbares al año en Estados Unidos 89 y en Francia. 12 En los pacientes politraumatizados las lesiones en la columna vertebral normalmente afectan a más de un segmento, con una incidencia entre el 5% y 20%. 5,13,32,39,121,123,137,144, 156,173,184,260,263 La mayor parte de las lesiones raquídeas se localizan alrededor de la unión tóracolumbar. 12,39,66,67,80,138,155,156,173,178,241,259,278 Su importancia reside en la elevada morbilidad residual. 177,281 Los extremos superiores e inferiores de la columna torácica y lumbar, así como el nivel T10, son las áreas frecuentemente menos lesionadas

2 En las diferentes series analizadas la incidencia de la fractura vertebral a nivel de la unión tóraco-lumbar es similar (segmentos vertebrales de T11 a L2). Frankel y cols. presentan una incidencia del 52% en su serie de 423 fracturas % sobre 412 en la serie de Denis % en la serie de McAfee y cols. sobre 100 fracturas. 178 Aglietti y cols. presentan una incidencia del 61% en su serie de 275 fracturas. 5 69% sobre 52 en la serie de Denis y cols % sobre 111 casos en el trabajo de Dick % de los 41 casos que consta la serie en Mumford y cols. 196 Magerl y cols. presentan una incidencia del 62% sobre 1445 casos. 173 Argenson y Lassale en su estudio multicéntrico sobre 1360 fracturas el 77% de ellas se localiza en la unión tóraco-lumbar. 12 La incidencia de la fractura estallido a nivel de la unión tóraco-lumbar representan el 1,5% (6/394) en Frankel y cols. 99 9% (36/412) en el trabajo de Denis % (404/1445) del total de las fracturas raquídeas descrita por Magerl y cols. (tipo A3); dentro del grupo A estas representan el 42% % según Müller y cols % en el estudio de Argenson y Lassale, 626 sobre 1360 fracturas % en Knop y cols % (115/157) de las tratadas quirúrgicamente en la serie de Wessberg y cols % de las fracturas tóraco-lumbares tratadas quirúrgicamente en el trabajo de Leferink, Nijboer y cols. 155 La fractura estallido es más frecuente por debajo de T12. La fractura estallido con hendidura sagital solo es vista por debajo de T En relación al sexo existe un predominio de los hombres sobre las mujeres en las diferentes series revisadas en la bibliografía. 22,39,68,75,87,90,165,195,196,268,284 Se observa una tendencia en mujeres, jóvenes y de poco peso a tener lesiones más significativas. Las mujeres tienden a presentan lesiones en el área L1-L2, a diferencia de los varones a nivel T11-T12 y L3- L Ser mujer mayor de 40 años tiene más riesgo de sufrir un colapso y desarrollar un déficit neurológico tras sufrir una fractura estallido. 68 La edad de los pacientes en el momento de sufrir la lesión se sitúa entre la tercera y cuarta década de la vida. 8,66,67,87,89,93,177,196,240,242,244,247,250,254,274,278,284 La incidencia de lesión neurológica aumenta cuanto mayor es la severidad de la lesión raquídea. 12 Existe una clara relación entre el mecanismo de lesión, tipo de fractura y déficit 4

3 neurológico. 66,67,112 Magerl y cols. presentan en su serie de 1212 pacientes un 22% de déficits neurológicos. Representando el 14% en el tipo A, el 32% en el tipo B y el 55% en el tipo C. 173 La fractura estallido es la causa más frecuente de lesión neurológica a nivel de la unión tóraco-lumbar. 12,178,265,281 La incidencia de la lesión neurológica varía en función de las diferentas series. 47% (28/59) en el estudio de Denis % (24/59) según McAfee y cols % (38/53) en la serie de McEvoy y Bradford. 184 Atlas y cols. presentan una incidencia del 65% (45/69) % en la serie de Aebi y cols. 3 16% (3/19) en el estudio de Esses y cols % (37/52) en la serie de Willen y cols % (11/38) en la casuística de Carl y cols. 39 Wessberg y cols. presentan una incidencia del 23% (26/115) % (15/95) en la serie de Leferink y cols., representando el tipo A3.1 el 16% (9/55) del grupo, el tipo A3.2 el 12% (3/25 y el tipo A3.3 el 20% (3/15) DEFINICIÓN DE LA ZONA ANATÓMICA A ESTUDIAR Columna torácica La columna torácica tiene una cifosis fisiológica debido al acuñamiento anterior de las vértebras y discos torácicos. Esta alineación cifótica hace que la columna torácica sea más estable en flexión. 280 La caja torácica formada por las costillas añaden un importante factor estabilizador. Los ligamentos costo-transversos y radiados fijan las costillas a sus respectivas vértebras aumentando la estabilidad de la columna torácica. La caja torácica aumenta las dimensiones transversales de la columna y con ello aumenta el momento de inercia de las estructuras; el resultado es el aumento de la resistencia a la inclinación frontal y sagital así como a la rotación axial. 280 De forma adicional también aumenta la estabilidad axial de la columna al ayudar a disipar las cargas axiales. La orientación frontal de las articulaciones facetarias disminuye la movilidad de la columna torácica aumentando su estabilidad. El ligamento longitudinal vertebral común anterior (LLVCA), disco intervertebral y el ligamento longitudinal vertebral común posterior (LLVCP) son estabilizadores importantes de la columna torácica, mientras que la cápsula articular de las facetas no contribuye a la estabilidad tanto como a nivel cervical y lumbar. 280 Todos estos factores hacen que la localización de las fracturas estallido cranealmente a la unión toracolumbar sea extremadamente rara. El diámetro sagital del canal medular es menor en la zona torácica superior que en la zona lumbar, diferencia que permite un mayor riesgo de lesión neurológica cuando se afecta la columna torácica. 5

4 Columna lumbar La columna lumbar tiene una lordosis fisiológica. En esta región, el anillo fibroso forma entre el 50 y 70% del área total del disco intervertebral y actúa como un estabilizador mayor. 280 Las articulaciones facetarias están orientadas en el plano sagital permitiendo más movilidad a la columna lumbar, a costa de sacrificar estabilidad. En esta zona la cápsula articular de las facetas está muy desarrollada contribuyendo de forma crucial en su estabilidad. El ligamento supraespinoso también juega un papel mayor en la estabilidad de la columna lumbar. Los músculos paraespinales, abdominales y psoas también son unos importantes estabilizadores dinámicos de la columna lumbar. El diámetro sagital en esta zona es mayor que en la zona torácica, pudiéndose acomodar mejor los fragmentos óseos retropulsados intracanal sin producir déficit neurológico, en el caso de existir una fractura estallido. También contribuye a esta menor incidencia el hecho de que la médula espinal termina normalmente en el borde inferior del cuerpo vertebral de L1, aunque en algunas personas se extiende caudalmente a L Unión tóraco-lumbar Es la región anatómica comprendida entre los cuerpos vertebrales de T11 a L2 (Figura 1.1). 41,52,56,137,139,218,224,233,239,240,254,282 Es la región de localización más frecuente de la fractura estallido, como resultado de la concentración de las diferentes fuerzas. Esta zona es un área de transición entre la columna torácica muy estable y menos móvil, hacia la móvil y relativamente inestable columna lumbar. 11 Las vértebras T11 y T12 tienen normalmente la articular superior con forma torácica y la articular inferior con forma lumbar. En estas vértebras también falta la articulación costotransversa que actúa como factor estabilizador. Las costillas en el área de T10-12 solo están asociadas con el cuerpo vertebral en la parte posterior y no se articulan anteriormente con el esternón. 6

5 T11 T12 L1 Figura 1.1. Visión sagital de la columna vertebral. Se destaca la unión tóraco-lumbar transición entre la cifótica columna dorsal y la lordótica columna lumbar. L2 En resumen la cifosis en la estable columna torácica y la lordosis en la móvil columna lumbar sirven para absorber y disipar las cargas axiales, mientras que en la recta unión toraco-lumbar la capacidad de absorción es menor, siendo más frecuente el número de lesiones en esta zona PATOGÉNESIS DE LA FRACTURA ESTALLIDO Son fracturas que se producen como consecuencia de cargas axiales de alta energía aplicadas sobre la columna vertebral. 41,242 Los accidentes de tráfico (57,4% en la serie de Willen y cols.; % en Mumford y cols.; % en Escriba y cols. 87 ) o caídas de altura (31,4% en Willen y cols.; % en Mumford y cols.; % Escriba y cols. 87 ) son los responsables de la mayoría de este tipo de lesiones. Las fuerzas axiales aplicadas sobre la columna vertebral producen un fallo en compresión de la columna anterior y media del cuerpo vertebral. 66 7

6 Existen dos teorías sobre el modo de producción del estallido. La primera propone que la aplicación repentina de una carga axial supra-fisiológica produce una fractura del platillo vertebral superior y/o inferior, introduciéndose el disco intervertebral a través de ella y produciendo el estallido de la vértebra. 126,242 La segunda teoría se fundamenta en que las cargas axiales producen un repentino aumento de la presión interna del cuerpo vertebral produciendo el estallido. Esta segunda teoría ha demostrado ser incorrecta. 199 Los estudios biomecánicos de Roaf demuestran en pacientes con discos intactos, que las fuerzas se transmiten de una vértebra a otra a través del disco, especialmente del anillo fibroso. Observa que una fuerza de suficiente magnitud produce una fractura del platillo y herniación del núcleo pulposo en el interior. 222 Perey observa que cuando un segmento móvil normal se somete a fuerzas axiales, el núcleo pulposo se fractura preferentemente a través del platillo vertebral en lugar de herniarse a través del anillo fibroso. Debido a la introducción del núcleo pulposo en el cuerpo vertebral, los fragmentos óseos son forzados desde el centro hacia fuera siguiendo un patrón radial, produciendo un colapso en diferentes grados del cuerpo vertebral. 214 Heggeness y Doherty describen la anatomía trabecular de las vértebras tóraco-lumbares en relación a su implicación en las fracturas estallido. Describen que la cortical del canal vertebral se adelgaza cerca de la base del pedículo creando lo que puede ser una concentración de estrés. Este cambio en el grosor de la cortical puede explicar el frecuentemente observado fragmento óseo trapezoidal que es retropulsado en el interior del canal en las fracturas estallido. 124 En la misma línea, otros autores demuestran que en la base del pedículo se concentran las grandes fuerzas de compresión y tensión, indicando que la base del pedículo es el lugar de inicio de la fractura. 58,127,154 McAfee y cols. controlan pacientes tratados de forma ortopédica por fracturas estallido con más de un 50% de pérdida de altura del cuerpo vertebral y sin lesión neurológica. Observan una tendencia en estos pacientes, tras meses o años, a desarrollar un colapso progresivo del cuerpo vertebral, aumento de la cifosis y estenosis del canal postraumática. La pérdida de altura del cuerpo vertebral causa un mayor acuñamiento anterior, que condiciona un mayor brazo de palanca de la columna cranealmente a la lesión, aumentando el momento de inclinación en el lugar de la fractura. El aumento del momento de inclinación puede producir una deformidad cifótica adicional. 177 En la columna lumbar, la 8

7 lordosis normal puede contrarrestar la deformidad cifótica y hacer las lesiones en esta zona estables, mientras que deben ser consideradas inestables en la columna torácica CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS TÓRACO-LUMBARES Una clasificación es un instrumento que por medio de un algoritmo sencillo basado en características clínicas y en imágenes fácilmente reconocibles nos permite la identificación de una lesión. Toda clasificación debe proporcionarnos una terminología concisa y descriptiva e información acerca de la severidad de la lesión. Nos debe de servir de guía en la elección del método de tratamiento, y debería proporcionarnos una estimación del resultado previsible. 173 Antes de su publicación y uso generalizado debería ser validada mediante la investigación de su concordancia interna y externa, esto es, la reproductibilidad de las observaciones por el mismo observador y entre distintos observadores. 289 Hasta la fecha las distintas clasificaciones propuestas para las fracturas estallido del raquis toraco-lumbar no han cumplido este último requisito Clasificación de Nicoll 197 En 1949 propone la primera clasificación aceptada de las lesiones toraco-lumbares. Esta clasificación se basa en 166 lesiones que él trata en mineros del carbón. Define cuatro tipos de lesiones: fracturas con acuñamiento anterior, fracturas con acuñamiento lateral, fracturas-luxaciones y fracturas del arco neural. Define las fracturas con acuñamiento anterior y conminución que más tarde se conocerán como fracturas estallido. Nicoll observa que este tipo de lesión casi siempre se asocia con lesión del disco intervertebral, ligamento interespinoso o ambos. Reconoce que en la evolución el colapso de las fracturas acuñamiento conminutas en ciertos grados de cifosis es inevitable. Clasifica las fracturas con acuñamiento anterior y conminución como lesiones estables Clasificación de Holdsworth 125,126 En 1963 define por primera vez el término de fractura estallido, para describir una lesión producida por una fuerza de compresión vertical. La fuerza de compresión axial produce una fractura del platillo vertebral, con la introducción y ruptura del disco intervertebral en el interior del cuerpo vertebral, produciéndose la explosión o estallido del mismo. Su clasificación se basa en el mecanismo de lesión y divide las lesiones de la columna en estables e inestables. Las lesiones estables son: fractura por compresión-acuñamiento y la 9

8 fractura por compresión-estallido. Las lesiones inestables son: luxaciones, fracturaluxación por extensión y fractura-luxación por rotación. Holdsworth cree que la estabilidad de la columna después de una lesión se basa en la integridad del complejo ligamentoso posterior (CLP), formado por las facetas articulares, arco neural, ligamento interespinoso, supraespinoso y amarillo. Mantiene que la tracción longitudinal directa a lo largo de las fibras de los ligamentos posteriores raramente produce su ruptura, pero con la introducción de un momento de torsión y tracción, estos ligamentos posteriores se rompen. Este autor cree que las fracturas estallido al ser producidas por una compresión vertical pura, el CLP esta intacto y esta lesión es estable Clasificación de Kelly y Whitesides 139 Basados en la clasificación de Holdsworth, 125,126 exponen que la columna vertebral funciona como dos columnas (Figura 1.2). Una columna anterior formada por el cuerpo vertebral, disco, ligamento longitudinal vertebral común anterior (LLVCA) y ligamento longitudinal vertebral común posterior (LLVCP), y una columna posterior formada por el complejo ligamentoso posterior (CLP). Estos autores modifican la clasificación de Holdsworth, incluyendo las fracturas estallido en la categoría de lesiones inestables, cuando existe lesión neurológica por ruptura del complejo ligamentoso posterior. Esta clasificación también se basa en el mecanismo de lesión, para definir el tipo de lesión. Columna POSTERIOR Columna ANTERIOR Columna ANTERIOR Columna POSTERIOR A B Figura 1.2. Columnas según la clasificación de Kelly y Whitesides. 139 A: imagen sagital. B: imagen axial. 10

9 Clasificación de McAfee y cols. 177 Resaltan que Holdsworth 125,126 en su clasificación no incluye las fracturas estallido asociadas con ruptura del complejo ligamentoso posterior, que ellos llaman fractura estallido inestable. Estos autores reconocen el potencial de este tipo de fractura para desarrollar una inestabilidad tardía, que se caracteriza por una disminución de la altura vertebral, laxitud posterior y cifosis progresiva. Sus criterios para definir la inestabilidad se basan en el déficit neurológico, ruptura del CLP, deformidad y compromiso del canal (Tabla 1.1). Factores indicativos de inestabilidad en las fracturas compresión-estallido de la unión toraco-lumbar 1 Déficit neurológico progresivo 2 Ruptura del complejo ligamentoso posterior (CLP) 3 Cifosis progresiva de 20º o más con presencia de déficit neurológico 4 5 Perdida de altura del cuerpo vertebral mayor del 50% con subluxación de las facetas articulares Presencia de fragmentos óseos libres que condicionan un compromiso del canal asociado con un déficit neurológico incompleto Tabla 1.1. Factores indicativos de inestabilidad en las fracturas compresión-estallido según McAfee y cols. 177 Estos datos apoyan las observaciones previas de Bradford y cols. 30 y Whitesides. 281 McAfee y cols. observan que los pacientes con fractura estallido inestable tratados conservadoramente tienden a desarrollar estenosis de canal postraumática, aumento de la cifosis con dolor mecánico de espalda y aumento del déficit neurológico

10 Clasificación de Denis 66 Propone la teoría de las tres columnas en el plano sagital y altera la clasificación de Holdsworth 125,126 al incluir las lesiones por flexión-distracción ( del cinturón de seguridad ). Divide la columna anterior de Holdsworth en dos partes; la nueva columna anterior incluye el LLVCA, la mitad anterior del cuerpo vertebral y disco intervertebral; la columna media incluye la mitad posterior del cuerpo vertebral y disco y el LLVCP; la columna posterior es el anteriormente descrito como CLP (Figura 1.3). La teoría de las tres columnas demuestra que la inestabilidad se produce solo después de romperse la columna media, añadido a la columna anterior y/o posterior. De tal manera, que una columna media rota asociada a la lesión de la columna anterior y/o posterior la convierte en inestable con riesgo de luxación y paraplejia. Columna POSTERIOR Columna ANTERIOR Columna ANTERIOR Columna MEDIA Columna POSTERIOR Columna MEDIA A B Figura 1.3. Columnas según la clasificación de Denis. 66 A: imagen sagital. B: imagen axial. Denis propone una clasificación morfológica de la lesión y divide las fracturas tóracolumbares en: fractura por compresión (I), fractura estallido (II), fractura por flexióndistracción (III) y fractura-luxación (IV), en función del número de columnas involucradas y modo de fallo de la misma (Tabla 1.2). 12

11 Tipo de fractura Columna Anterior Media Posterior Compresión Compresión Nada Nada o distracción (severa) Estallido Compresión Compresión Nada Flexión-distracción Nada o compresión Distracción Distracción Fractura-luxación Compresión, rotación o cizallamiento Distracción, rotación o cizallamiento Distracción, rotación o cizallamiento Tabla 1.2. Clasificación de las fracturas toraco-lumbares según la teoría de las tres columnas de Denis. 66 La fractura estallido se define como una lesión producida por una fuerza de compresión axial afectando la columna anterior y media, con retropulsión de un fragmento de hueso en el canal medular y sin afectación de la columna posterior. El fragmento retropulsado es la marca de la fractura estallido y la causa principal del déficit neurológico asociado. 66,67 Denis subdivide la fractura estallido (II) en 5 subtipos: Tipo II-A: se produce una fractura de los dos platillos vertebrales por un mecanismo de compresión axial pura. Afecta principalmente a la columna lumbar baja y no produce cifosis. Tipo II-B: el más frecuente. Se produce una fractura del platillo vertebral superior por un mecanismo de compresión axial y flexión. Tipo II-C: se produce una fractura del platillo vertebral inferior por un mecanismo de compresión axial y flexión. Tipo II-D: se produce un estallido rotacional por un mecanismo de compresión axial y rotación. Afecta típicamente a la columna lumbar media. Es un subtipo que se infradiagnostica al confundirla con una fractura luxación debido a la alteración rotacional de la columna. Tipo II-E: se produce un estallido con flexión lateral por un mecanismo de compresión axial y flexión lateral. 13

12 Los subtipos A, B y C se diagnostican principalmente en la radiología lateral, y los tipos D y E en al radiología antero-posterior. Un aspecto beneficioso de la subdivisión de las fracturas estallido, es que esta centrada en el área de mayor compresión neurológica, indicándonos el lugar preciso para la descompresión de los elementos neurales si fuese necesario. Pero más estudios serán necesarios para determinar la utilidad clínica de la subclasificación de las fracturas estallido (Figura 1.4). 178, Tipo II-A 2. Tipo II-B 3. Tipo II-D 14

13 4. Tipo II-E Figura 1.4. Subdivisión de la fractura estallido según la clasificación de Denis. 66 1: Tipo II-A. 2: Tipo II-B. 3: Tipo II-D. 4: Tipo II-E. Denis, en su clasificación, divide las lesiones en estables e inestables. Las lesiones estables son las producidas por compresión mínima o moderada con una columna posterior intacta. Define tres tipos de inestabilidad: Inestabilidad mecánica (de primer grado): se produce en las fracturas por compresión severa y en las fracturas por flexión distracción. Inestabilidad neurológica (de segundo grado): se produce en las fracturas estallido con o sin déficit neurológico. Este tipo de fracturas son de riesgo porque: - la columna media esta rota por una fuerza de compresión axial. - el déficit neurológico se produce inicialmente por el impacto traumático y después por la compresión continua del fragmento de la columna media contra los elementos neurales, cuando este continua obstruyendo el canal. - la deambulación precoz favorece la compresión axial a pesar de que el paciente lleve una ortesis de contención (la ortesis protege contra la flexión, extensión, rotación, pero no contra la carga axial). - el pequeño aumento de la distancia interpedicular en bipedestación frente al decúbito supino, explica la posibilidad de un déficit neurológico progresivo en el seguimiento de los pacientes tratados de forma ortopédica (6 de los 29 pacientes en la serie, 20 3%). 15

14 Inestabilidad combinada mecánica y neurológica (de tercer grado): se produce en las fracturas estallido severas con déficit neurológico y en las fracturas luxaciones Clasificación de McAfee y cols. 178 Intentan combinar los méritos individuales de la clasificación morfológica de Denis 66 y los aspectos biomecánicos propuestos por White y Panjabi. 280 Formulan una clasificación simplificada de acuerdo con el tipo de fallo de la columna media, usando la interpretación del TAC. Esta clasificación esta formada por seis tipos de lesiones: fractura por compresión-acuñamiento, fractura estallido estable, fractura estallido inestable, fractura tipo Chance, lesión por flexión-distracción y lesión por translación. Las fracturas estallido estables son aquellas donde la columna anterior y media fallan por una compresión axial, sin perdida de la integridad de los elementos posteriores. A diferencia de las fracturas estallido inestables donde la columna anterior y media fallan por una compresión axial y con una columna posterior rota. La columna posterior puede fallar en compresión, flexión lateral o rotación, con el desarrollo de una cifosis postraumática y síntomas neurológicos progresivos. 30,177 Debido a que la columna anterior y media fallan en compresión, la columna posterior no puede fallar en distracción Clasificación de Ferguson y Allen 94,95 Proponen una clasificación mecanicista, que también esta basada en la teoría de las tres columnas de la inestabilidad vertebral. Este tipo de clasificación es algo compleja para clasificar las fracturas estallido porque tres de las siete categorías incluyen lesiones con patrones de fractura estallido (compresión flexión patrón tipo III, flexión lateral y compresión vertical) Clasificación de Magerl y cols. 173 Presentan la clasificación comprensiva de las fracturas vertebrales torácicas y lumbares. Esta clasificación se basa en las características pato- morfológicas y mecánicas de la lesión. Permite, a partir del examen de las imágenes radiográficas definir el mecanismo de lesión. Esta clasificación retoma la noción de las dos columnas de Kelly y Whitesides. 139 Enfatiza el análisis detallado de las lesiones osteo-ligamentarias del arco posterior para determinar la inestabilidad. Utiliza el organigrama de la AO para la clasificación de todas las fracturas del esqueleto. 194 Las fracturas se agrupan en tres tipos (A, B y C), dividido 16

15 cada uno en tres grupos (.1,.2 y.3) y cada grupo en tres subgrupos (..1,..2 y..3). Las lesiones están jerarquizadas según la gravedad de menor a mayor, tanto en los tipos, grupos y subgrupos. Esta clasificación refleja una escala progresiva de daño morfológico, por el cual se determina el grado de inestabilidad y tratamiento a seguir. El Tipo A incluye las fracturas por compresión del cuerpo vertebral. El Tipo B incluye las lesiones de los elementos anteriores y posteriores con distracción. Y el Tipo C incluye las lesiones de los elementos anteriores y posteriores con rotación. Las lesiones Tipo A se producen por una compresión axial con o sin flexión, y afectan casi exclusivamente al cuerpo vertebral. La altura del cuerpo vertebral esta disminuída, y el complejo ligamentoso posterior está intacto. Solo se afecta la columna anterior de Kelly y Whitesides. 139 No se producen translaciones en el plano sagital. La fractura que nos interesa a nosotros sería la clasificada como A.3. fractura estallido o burst fracture -, donde la continuidad vertical del muro posterior del cuerpo vertebral se pierde, a diferencia de los tipos A.1 y A.2. El cuerpo vertebral esta parcial o totalmente conminuto con extrusión centrífuga de los fragmentos. Los fragmentos de la pared posterior son retropulsados en el canal medular, y son la causa de la lesión neurológica. El complejo ligamentoso posterior (CLP) está intacto. La lesión del arco posterior, si está presente, es siempre una hendidura vertical a través de la lámina o el proceso espinoso (Figura 1.5). La contribución de este tipo de lesión a la inestabilidad vertebral es insignificante. Sin embargo, las fibras de la cola de caballo extruidas a través de un desgarro dural pueden llegar a ser atrapadas en la fractura de la lámina. 37,70 A B Figura 1.5. Fractura vertical de la lámina señalada con flechas. A: radiografía simple antero-posterior. B: reconstrucción coronal en el TAC. 17

16 Los diferentes grupos y subgrupos se enumeran a continuación: A3.1.: fractura estallido incompleta ( incomplete burst fracture ).1: fractura estallido incompleta superior.2: fractura estallido incompleta lateral.3: fractura estallido incompleta inferior A3.2.: fractura estallido con hendidura ( burst-split fracture ).1: fractura estallido superior con hendidura.2: fractura estallido lateral con hendidura.3: fractura estallido inferior con hendidura A3.3.: fractura estallido completa ( complete burst fracture ).1: fractura estallido completa en pinza o tenaza ( pincer burst").2: fractura estallido completa en flexión ( flexion burst").3: fractura estallido completa axial ( axial burst") En el grupo A3.1. fractura estallido incompleta- la mitad superior o inferior del cuerpo vertebral esta estallado, mientras que la otra mitad permanece intacta (Figura 1.6). La estabilidad de estas lesiones es reducida en flexión-compresión. Los fragmentos de la pared posterior del cuerpo vertebral pueden ser retropulsados en el canal medular cuando la lesión se expone a flexión-compresión. 281 A B Figura 1.6. Fractura estallido tipo A A: imagen lateral. B: imagen antero-posterior. 18

17 En las lesiones A3.2. fractura estallido con hendidura- mencionadas por Denis 66 y descrita ampliamente por Lindahl y cols., 164 la mitad de la vértebra (más frecuentemente la mitad superior) esta estallada, mientras que la otra mitad tiene una fractura hendidura en el plano sagital (Figura 1.7). La lámina o el proceso espinoso tienen una fractura lineal vertical. Las fracturas estallido con hendidura son mas inestables en flexión-compresión, y se acompañan mas frecuentemente de lesión neurológica que las fracturas estallidos incompletas. B C A Figura 1.7. Fractura estallido tipo A A: radiografía lateral. B: corte axial en el TAC donde se objetiva la fractura de la lámina y la afectación de la columna media (flecha). C: corte axial de la mitad inferior de la vértebra fracturada donde se objetiva la hendidura sagital (flecha). En las A3.3. -fractura estallido completa- la totalidad del cuerpo vertebral está estallado. Estas fracturas son inestables en flexión-compresión. La flexión y compresión pueden producir una pérdida adicional de la altura vertebral. El canal espinal está normalmente muy estrechado por los fragmentos de la pared posterior, y la frecuencia de lesiones neurológicas es alta. El subgrupo A fractura estallido completa en pinza- la parte central del cuerpo vertebral esta aplastado y relleno con contenido discal. El fragmento principal esta desplazado anteriormente (Figura 1.8). La resistencia a la flexióncompresión es reducida, y la pseudoartrosis es frecuente que suceda por la interposición discal en el foco de fractura

18 A B Figura 1.8. Fractura estallido tipo A A: radiografía lateral. B: reconstrucción de TAC donde se objetiva el desplazamiento anterior y la introducción del material discal en el interior del cuerpo vertebral. El A fractura estallido completa en flexión- el conminuto cuerpo vertebral tiene forma de cuña, produciendo una angulación cifótica de la columna. La lámina o proceso espinoso tienen una fractura lineal vertical (Figura 1.9). A B Figura 1.9. Fractura estallido tipo A A: radiografía lateral donde se objetiva la fractura completa del cuerpo vertebral y la forma de cuña. B: radiografía antero-posterior. 20

19 El A fractura estallido completa axial- la altura del cuerpo vertebral conminuto esta más o menos regularmente reducida (Figura 1.10). La lámina o proceso espinoso también presentan una fractura lineal vertical. B A C Figura Fractura estallido tipo A A: radiografía antero-posterior donde se objetiva la disminución global de altura del cuerpo vertebral. B: radiografía lateral donde se objetiva el aplastamiento completo del cuerpo vertebral. C: imagen de TAC en el plano sagital con ocupación del canal medular y aplastamiento completo del cuerpo vertebral Las clasificaciones de Denis y Magerl son las más utilizadas en la actualidad. 289 La clasificación de Denis 66 ha sido empleada de un modo generalizado en el mundo anglosajón pero en las publicaciones recientes está siendo sustituida por la de Magerl. 173 Muchos cirujanos también utilizan los criterios de McAfee y cols., 177,178 para subclasificar las fracturas estallido en lesiones estables e inestables (Tabla 1.1). 21

20 1.5. CONCEPTO DE INESTABILIDAD Una vez clasificada la fractura, la estabilidad de la columna vertebral debe ser valorada. 269 White y Panjabi definen la inestabilidad clínica como la pérdida de la capacidad de la columna sometida a solicitaciones fisiológicas, para mantener las relaciones entre las vértebras de manera que no exista lesión inicial ni tardía de la médula espinal ni de las raíces nerviosas y, además, no se desarrolle una deformidad incapacitante ni dolor debido a los cambios estructurales. 280 Desafortunadamente, la extrapolación práctica de esta definición a las guías clínicas no se ha producido. La valoración de la estabilidad de las fracturas estallido es controvertida. Diferentes sistemas son propuestos para determinar la estabilidad clínica de la columna, pero todos son complejos para su uso habitual 177 : Holdsworth cree que las fracturas estallido son estables porque el complejo ligamentoso posterior esta intacto. 125,126 Whitesides 281 y McAfee y cols. 177 describen las fracturas estallido como lesiones inestables como consecuencia de sus complicaciones tardías, describiendo unos factores indicativos de inestabilidad (Tabla 1.1). Denis describe la teoría de las tres columnas, según la cual cualquier fractura estallido es inestable, porque por definición están incluidas en la lesión al menos la columna media y anterior. Denis destaca que aunque no exista lesión neurológica, los fragmentos óseos intracanal pueden lesionar las estructuras neurales, como consecuencia de la deformidad cifótica progresiva. 66 Panjabi y cols. presentan un estudio biomecánico sobre fracturas estallido producidas en modelos de columna de cadáver que confirman la asociación de la lesión de la columna media con la inestabilidad mecánica en las fracturas estallido; 208 y también la inestabilidad multidireccional, principalmente en rotación axial. 207 McAfee y cols. diferencian las fracturas estallido estables de las inestables, en función de la integridad o no de los elementos posteriores. 178 James y cols. demuestran en laboratorio que, la integridad de la columna posterior proporciona la mayor resistencia a la deformidad cifótica progresiva y la poca estabilidad que proporciona la columna media. 131 Tropiano y cols. demuestran que la inestabilidad ligamentosa posterior se asocia con más dolor y peor resultado funcional. 266 Sin embargo, Chow y cols. sugieren que la lesión de los ligamentos posteriores no tiene un impacto negativo 22

21 sobre el resultado final en las fracturas tóraco-lumbares tratadas de forma ortopédica mediante corsé y deambulación precoz. 49,239 Louis define dos tipos de estabilidad de la columna. La estabilidad vertical toma importancia cuando las fuerzas axiales actúan sobre la columna vertebral. La estabilidad horizontal actúa cuando las fuerzas se aplican perpendicularmente a la columna. Al producirse las fracturas estallido por cargas axiales, el modelo de estabilidad vertical se aplica a este tipo de lesiones. El modelo vertical de Louis divide la columna vertebral en tres columnas, diferentes al modelo de Denis. La primera columna esta formada por el LLVCA, LLVCP, cuerpo vertebral y disco intervertebral. Las otras dos columnas están formadas por los elementos posteriores. Los pedículos y láminas forman los estabilizadores transversos. Louis propone un complejo sistema de puntuación basado en este concepto para determinar la inestabilidad clínica en las diferentes lesiones. 168 Según Magerl y cols. el término inestabilidad por si mismo es de poca utilidad si no se relaciona con los parámetros que definen la carga mas allá de la cual una estructura física falla, siguiendo la filosofía de White y Panjabi (1990). 280 Establecen una clasificación que refleja una escala progresiva de daño morfológico, según la cual se determina el grado de inestabilidad de la lesión y el tratamiento a seguir. 173 En la actualidad los factores más aceptados, por los diferentes autores, que nos indican una fractura estallido inestable de la unión toraco-lumbar son: déficit neurológico progresivo, deformidad cifótica progresiva, evidencia radiográfica de lesión de la columna posterior y pérdida de la altura del cuerpo vertebral >50% en asociación con cifosis importante. 269 Se proponen diferentes números absolutos para definir que porcentaje de pérdida de altura del cuerpo vertebral indica la existencia de una fractura estallido inestable. El 50% sea popularizado después de un estudio clínico que sugiere que, pacientes con una pérdida de la altura del cuerpo vertebral igual o mayor al 50% tratados de forma ortopédica, tienden a desarrollar una cifosis progresiva tardía y estenosis del canal medular DIAGNÓSTICO La mayoría de los pacientes que sufren una fractura estallido de la columna toraco-lumbar son pacientes politraumatizados. La evaluación de urgencias de estos pacientes incluye dos aspectos principales, la valoración clínica y radiológica. 23

22 Diagnóstico clínico Los avances en la atención pre-hospitalaria mejoran los resultados a corto y largo plazo de los pacientes politraumatizados. La evacuación y transporte de los pacientes traumáticos en tablas rígidas de inmovilización en decúbito supino y la aplicación del protocolo de Soporte Vital Traumático Avanzado (SVTA), contribuyen en la mejora de los resultados. Existe un alto porcentaje de lesiones asociadas a nivel visceral y óseo (66% en Trafton y Boyd; % en la serie de Willen y cols.; % en Mumford y cols.; % en Tasdemiroglu y Tibbs; % en la serie de Escriba y cols. 87 ). En los pacientes en estado de coma, que sufren un accidente de alta energía, siempre hay que sospechar la existencia de una fractura raquídea, y el paciente debe ser tratado de forma adecuada. 253 La exploración de un paciente con sospecha de una fractura raquídea comienza con la inspección visual de la espalda. La inflamación posterior y el hematoma subcutáneo no se observan hasta que la lesión de la columna posterior, si esta presente, afecta a los tejidos blandos de alrededor. El acuñamiento anterior significativo del cuerpo vertebral produce un gibus visible clínicamente en la parte dorsal del paciente. 173 El segundo paso es la palpación de la zona en busca de dolor local, aumento de la sensibilidad que nos orientan sobre el nivel de fractura, en la mayoría de los casos. Dentro de la exploración clínica general, es fundamental el examen neurológico. 18 Debe incluir la valoración de la función de la médula espinal, integridad de las vías nerviosas y los nervios periféricos. La médula espinal termina normalmente en el borde inferior del cuerpo vertebral de L1. Debido a ello, las fracturas de la unión toraco-lumbar se pueden presentar con diferentes cuadros de lesión neurológica, desde lesión de la médula espinal, cono medular, cola de caballo y raíces nerviosas. 126,281 Cuando existe una lesión de la médula espinal, el reflejo bulbo-cavernoso debe ser evaluado para valorar el shock medular. En ausencia de este reflejo, la perdida de la función motora y sensitiva puede ser transitoria debido al shock medular y puede no necesariamente reflejar una lesión medular completa. La presencia de tono rectal y sensibilidad perineal en un paciente con lesión neurológica es de vital información. Nos indica la integridad de algunas vías nerviosas dentro de la médula espinal, que pasan a través del nivel de lesión, representando una lesión medular incompleta, con mejor pronóstico a largo plazo. Todos los pacientes con lesión medular confirmada deben recibir una dosis alta de metil-prednisolona endovenosa, comenzando con un bolus de 30 mgr/kg durante una hora y continuando una perfusión de 24

23 5,4 mgr/kg/hora según el protocolo NASCIS II que demuestra ser beneficioso en la recuperación neurológica. 28 Según el protocolo NASCIS III los pacientes que comienzan con el bolus inicial de metil-prednisolona dentro de las tres primeras horas de la lesión, deben mantener la perfusión durante 24 horas, mientras que en los pacientes donde se inicia después de las tres horas se mantiene durante 48 horas. 29 Recientemente, ciertos investigadores cuestionan la validez de estas investigaciones farmacológicas. 269 La evaluación del grado de lesión neurológica es importante en la valoración inicial del paciente para determinar el tipo de tratamiento y el pronóstico de la lesión, y en el seguimiento para determinar la evolución de la lesión. Existen diferentes sistemas de valoración del grado de lesión neurológica. Frankel y cols. describen una clasificación donde diferencian 5 grados de lesión neurológica (Tabla 1.3). 99 Bradford y McBride modifican la clasificación de Frankel subdividiendo el grado D (actividad motora útil) en 3 subtipos para precisar más el grado de cambio en la evolución neurológica (Tabla 1.4). 31 En último lugar tenemos la Escala de ASIA propuesta por la Asociación Americana de Lesión Espinal (Tabla 1.5), que describe cinco síndromes clínicos: centro medular, Brown Sequard, cordones anteriores, cono medular y cola de caballo. 85,107 Hay que prestar especial atención cuando comparamos los resultados de la recuperación neurológica en los diferentes estudios, porque no todos utilizan el mismo sistema de graduación, lo que nos pueden llevar a errores en la interpretación de los resultados. Grado A completo B solo sensitivo C motor no útil D motor útil E intacto Estado neurológico No función motora ni sensitiva No función motora, preserva la función sensitiva Preserva alguna función motora pero no es útil Preserva función motora pero algo débil Función motora y sensitiva normal Tabla 1.3. Graduación de la lesión neurológica según Frankel y cols

24 Grado A B C D1 D2 D3 E Estado neurológico Pérdida completa de la función motora y sensitiva Preserva función sensitiva, con función motora voluntaria ausente Preserva función motora menor que el grado regular (no funcional) Preserva función motora a menor grado con parálisis vesical e intestinal, con función motora voluntaria normal o reducida Preserva función motora de grado medio o disfunción neurológica vesical o intestinal Preserva función motora de grado alto y función voluntaria vesical e intestinal normal Función motora y sensitiva normal Tabla 1.4. Graduación de la lesión neurológica Frankel modificado. 31 Grado A -completo B incompleto C incompleto D -incompleto E normal Estado neurológico No preservación de función motora ni sensitiva en segmentos sacros S4- S5 Se preserva función sensitiva pero no motora por debajo del nivel neurológico incluyendo los segmentos sacros S4-S5 Se preserva función motora por debajo del nivel neurológico, y más de la mitad de los músculos por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular menor de 3 Se preserva función motora por debajo del nivel neurológico, y más de la mitad de los músculos por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular de 3 o mayor Función motora y sensitiva normal Tabla 1.5. Escala de ASIA

25 Diagnóstico radiológico El diagnóstico por la imagen es imprescindible en la valoración de los pacientes que presentan una fractura estallido a nivel de raquis tóraco-lumbar, para clasificar la lesión, valorar la inestabilidad vertebral y orientarnos sobre el tratamiento a seguir Radiología simple Continua siendo la prueba diagnóstica de elección en la valoración inicial de todo paciente con sospecha de una lesión raquídea traumática. Toda la columna vertebral debe evaluarse radiológicamente, porque existen lesiones vertebrales múltiples entre un 5 y 20% de los casos. 13,173,263,267 Nos proporciona información sobre el nivel lesional, tipo de fractura y lesiones óseas asociadas. 68,111,274 También es útil en la evaluación evolutiva de la lesión para valorar el resultado del tratamiento efectuado. Las dos proyecciones utilizadas son la antero-posterior (AP) y el perfil ó lateral (L) de la columna vertebral. La proyección AP nos permite ver la alineación vertebral en el plano frontal, altura del cuerpo vertebral, distancia interpedicular e interespinosa. También visible en la proyección AP es el ensanchamiento de la línea paraespinal en los tejidos blandos de la región torácica o cambios en los contornos de la sombra del psoas en la región lumbar, indicativo de la existencia de un hematoma fracturario. En la proyección L se aprecia mejor la alineación sagital y la altura del cuerpo vertebral. 162 La observación en esta proyección de una afectación de la columna media, nos hará sospechar una ocupación del canal neural. La fractura estallido tiene unas características radiológicas específicas que la definen. 13,173,175 En la proyección AP se caracteriza por (Figura 1.11): Disminución de la altura del cuerpo vertebral. Aumento de la distancia interpedicular. Fractura vertical de la lámina y / o proceso espinoso. Traslación rotacional sin luxación (tipo II-D 66 ). Estallido con flexión lateral (tipo II-E 66 ). 27

26 A B Figura Radiografía antero-posterior. A: disminución de la altura del cuerpo vertebral. B: C aumento de la distancia interpedicular. C: fractura vertical de la lámina. En la proyección L se caracteriza por (Figura 1.12): Disminución de la altura del cuerpo vertebral, normalmente de la mitad anterior, que produce una deformidad en cifosis. Disminución de la altura de la mitad posterior del cuerpo vertebral, no constante en todos los casos. Desplazamiento posterior o retropulsión de un fragmento óseo en el interior del canal espinal (normalmente la esquina postero-superior del cuerpo vertebral). Este fragmento está desplazado posteriormente pero no cranealmente y sin rotación significativa sobre el eje transverso. Conminución del platillo vertebral superior y / o inferior, según el tipo de estallido. C D A Figura Radiografía lateral. A: disminución de la altura de la mitad anterior del cuerpo vertebral. B: B disminución de la altura de la mitad posterior del cuerpo vertebral. C: retropulsión del fragmento postero-superior. D: conminución del platillo vertebral superior. 28

27 Para la evaluación de la lesión de la columna media en la proyección L, Wang y Grattan describen el signo del arco posterior y la línea de desaparición. Dicen que la medida del tamaño del fragmento intracanal es de mayor importancia que la altura de la pared posterior. En la radiología lateral, es posible detectar el fragmento con una precisión del 95% si las radiografías son de buena calidad y la lesión se localiza por debajo de T11. Demostró una correlación positiva del 78% entre la radiología y el TAC. 274 McGrory y cols. describen el ángulo del cuerpo vertebral posterior (PVBA) para diferenciar las fracturas por compresión de las fracturas por estallido. Dicen que cuando el ángulo formado entre el platillo vertebral superior o inferior con la pared posterior de la misma vértebra es mayor de 100º, es sugestivo de encontrarnos ante una fractura estallido, aunque no evidenciemos lesión de la columna media o fragmentos retropulsados. 185 En contraposición a lo comentado por estos autores, existen otros que sugieren que las radiografías laterales no son suficientes para la valoración del grado de compromiso del canal. Keene dice que las radiografías simples y las tomografías infra-estimaron el compromiso del canal en un 20% o más en 12 de los 22 pacientes evaluados. 138 Ballock y cols. demuestran que cuando sólo se utilizan las radiografías simples, un 25% de las fracturas estallido se diagnostican incorrectamente como fracturas por compresión acuñamiento. 15 Ramieri y cols. comentan que a pesar de utilizar el índice sagital, el más fiable en predecir la inestabilidad postraumática, existe un error en la evaluación en el 27% de los casos donde sólo se utiliza la radiología simple Tomografía Axial Computerizada (TAC) Cuando sospechamos la existencia de una fractura estallido el siguiente paso después de la radiología simple es la realización de un TAC, para demostrar la existencia de una afectación de la columna media y un compromiso del canal medular. 32,56 La mayoría de las fracturas estallido se acompañan de cierto grado de ocupación del canal, como resultado de la retropulsión de un fragmento óseo o de fragmentos procedentes del cuerpo vertebral fracturado. Este fragmento retropulsado es la marca-clave de la fractura estallido y la causa principal del déficit neurológico asociado. En la mitad de los casos la ocupación del canal es de un 50% de la sección transversal del canal en el nivel afecto. 66,116 McAfee y cols. recomiendan la realización de un TAC de las fracturas por compresión y acuñamiento con una pérdida de la altura vertebral mayor del 50%, para hacer el diagnóstico diferencial con las fracturas estallido. 178 Como comentamos previamente, Ballock y cols. demuestran que 29

28 si sólo nos fiamos de la radiología simple en la evaluación de las fracturas estallido la tasa de error diagnóstica es del 25%. 15 La utilización de cortes finos en el plano axial, reconstrucciones sagitales y coronales son de utilidad para determinar el patrón de fractura, lesión de la columna media y los grados de compromiso del canal. El TAC delimita los fragmentos corticales y esponjosos con un grosor igual o mayor a 0,6 y 1,2 mm respectivamente, dentro del canal medular. 163 El TAC realizado debe incluir la vértebra fracturada, la superior e inferior para demostrar la integridad de las vértebras contiguas y de sus pedículos, que son utilizados para la fijación con tornillos transpediculares. 229,247 El TAC helicoidal permite una reconstrucción tridimensional de la vértebra fracturada, siendo útil en las fracturas más complejas. 114 En relación a la lesión neurológica, no se establece una relación entre el grado de ocupación del canal observado en el TAC y grado de déficit neurológico. El déficit neurológico esta más relacionado con la cantidad de impacto del fragmento óseo producido contra la médula espinal en el momento de la lesión. 25,60,66,67,153,160,209,219,228,244,285,286 Leferink y cols. (2003) presentan en su serie de 95 pacientes con fractura estallido, 4 casos con un estrechamiento del canal mayor del 66% y sin déficit neurológico. 155 Sin embargo existen otros autores que si demuestran una correlación entre la ocupación del canal medular y la lesión neurológica. 55,98,142,155,190,247,248,268 Vaccaro y cols. demuestran que la forma elíptica que adopta el canal después de la lesión predice la lesión neurológica. Esta forma elíptica se debe en primer lugar al ensanchamiento pedicular que produce un aumento del diámetro transversal. Y en segundo lugar a la disminución del diámetro sagital. 268 Pero el grado / severidad del déficit neurológico no puede ser predecido. 98 Saiffudin y cols. citan que el valor del TAC en relación al déficit neurológico es cuestionable, porque en la práctica el estado neurológico del paciente es determinado por el examen físico previo a la exploración radiológica. 229 Nykamp y cols. en 1978 son los primeros que describen la lesión estallido en el TAC. 198 Esta prueba complementaria da información adicional de la lesión a través de la fractura, pero esta información tiene poco valor en términos diagnósticos. 229 Este tipo de fractura tiene unas características específicas que la definen, y que complementan a la radiología simple (Figura 1.13): 30