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4 00_primeras paginas ponente 13/6/07 09:34 Página 2 Título original: Sesiones Multimedia semfyc. Osteoporosis. Módulo 2. Diagnóstico semfyc (Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria) Realización técnica: Luzán 5, S. A. de Ediciones Edita: Equalmás 5, S. L. Patrocina: Laboratorios MERCK SHARP & DOHME ISBN obra completa: ISBN módulo 2: Depósito legal: Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas. Cualquier producto mencionado deberá ser utilizado de acuerdo con la ficha técnica del fabricante. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

5 00_primeras paginas ponente 13/6/07 09:34 Página 3 Índice Presentación de las sesiones Estructura general de sesiones clínicas en APS. Osteoporosis. Objetivo general docente. Objetivos específicos. Metodología del taller. Instrucciones para el ponente. Cronograma. Introducción Caso clínico Mujer con fractura vertebral Caso clínico Paciente con fractura de Colles Puntos clave Bibliografía Evaluación de las sesiones de osteoporosis: diagnóstico

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7 00_primeras paginas ponente 13/6/07 09:34 Página 5 Presentación de las sesiones Estructura general de sesiones clínicas en APS. Osteoporosis Módulo 1. Aspectos generales. Nutrición y salud ósea. Módulo 2. Diagnóstico. Módulo 3. Manejo terapéutico. Objetivos docentes del módulo 2 Objetivos generales Actualizar y revisar los criterios diagnósticos de Osteoporosis y fractura por fragilidad. Evaluación global del riesgo de fractura. Objetivos específicos > Profundizar en la interpretación de pruebas diagnósticas. > Reconocer e identificar una fractura vertebral, así como establecer el tipo y la gravedad. > Leer una densitometría, interpretando todos los valores reflejados, y posibles factores de confusión. > Conocer el papel de los marcadores de remodelado óseo en el manejo del paciente con osteoporosis. > Realizar diagnóstico diferencial. > Analizar las distintas escalas de Factores de Riesgo en la identificación de pacientes con riesgo de fractura. > Evaluar globalmente la probabilidad de fractura futura que implica umbral de intervención. Metodología del taller > El taller se plante para impartirlo por un docente (pueden hacerlo dos) y para un máximo de 30 alumnos de forma que se favorezca la interacción y participación de los alumnos en los aspectos clínicos que suscitan las preguntas de los casos. > La presentación se hace en power point, por lo que se precisa un ordenador personal y un cañón. > La exposición comienza con la presentación de casos clínicos que son el hilo conductor del contenido docente. diagnóstico 5

8 00_primeras paginas ponente 13/6/07 09:34 Página 6 Instrucciones para el ponente > Leer las preguntas y formular cuestiones sobre datos relevantes del caso clínico y opinión de los discentes. > Facilitar en todo momento la participación de los discentes ante las preguntas que planteen los casos clínicos expuestos antes de exponer las respuestas a las preguntas planteadas. > Destacar los aspectos positivos de las aportaciones realizadas. > Comentar las respuestas a las preguntas planteadas. > Al finalizar la sesión se hará un resumen y se extraerán las conclusiones de las cuestiones más relevantes expuestas. Cronograma* Caso clínico 1 > Entrega de material y planteamiento de la sesión. 5 min > Exposición de la historia clínica, preguntas y resolución de preguntas. 35 min > Resumen de la sesión y conclusiones. 10 min > Preguntas de los asistentes. 10 min Caso clínico 2 > Exposición de la historia clínica, planteamiento de las preguntas y desarrollo del caso. 35 min > Resumen de la sesión y conclusiones. 15 min > Preguntas de los asistentes. 10 min (*) Se puede estructurar en una sesión de una hora o en dos de media hora por caso clínico, según convenga al sistema organizativo del centro y la comodidad del docente. 6

9 00_primeras paginas ponente 13/6/07 09:34 Página 7 Introducción La historia clínica y la exploración física (EF) a menudo no son suficientes para diagnosticar la presencia de osteoporosis (OP). Estos son importantes componentes de la fase de cribado, que permite seleccionar a los pacientes con más riesgo, permite reconocer aquellos factores de riesgo (FR) susceptibles de ser modificados y nos indica la sospecha de OP que nos obliga a realizar más investigaciones. Dado que la OP es un proceso clínicamente silente, habitualmente el diagnóstico no se realiza hasta que se padece una fractura 1. No es lo ideal, y dado el conocimiento de que la OP se asocia a baja masa ósea, se han desarrollado técnicas que permiten diagnosticar la OP antes de que acontezca la fractura. No disponemos en la actualidad de métodos no invasivos para medir la estructura, la calidad y la resistencia del hueso, por ello se recurrió a técnicas radiológicas que determinan la densidad mineral del hueso (cantidad de hueso). La OMS estableció en 1994 criterios epidemiológicos densitométricos para diagnosticar la OP mediante la técnica radiológica DXA (absorciometría dual de rayos X) 2. Por tanto, el diagnóstico de OP se basa o en la presencia de fractura por fragilidad o por el diagnóstico por densitometría (DXA central) con determinados valores de masa ósea. La radiología convencional del raquis es útil para la identificación de fracturas vertebrales, pero es demasiado inespecífica para reconocer la OP antes de la fractura. Los marcadores de remodelado óseo pueden ser de ayuda para la mejor estratificación del riesgo de fractura una vez diagnosticado por DXA y para monitorizar la respuesta al tratamiento farmacológico. Una vez diagnosticado el paciente de OP, siempre debemos descartar causas de OP secundaria tributarias de tratamiento específico. Finalizado todo el proceso estaremos en condiciones de saber a quién y cuándo tratar. diagnóstico 7

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11 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 9 Caso clínico 1 Mujer con fractura vertebral Cristina Carbonell Abella Rosa tiene 68 años y consulta por dolor lumbar de varios días de evolución; no hay antecedente traumático y no había mejorado con las medidas habituales de reposo relativo y tratamiento analgésico. Doctor, me duele la espalda desde hace más de una semana y ni con paracetamol, ni reposo, no mejoro como las otras veces, es distinto. El médico puede plantarse: tiene dolor de espalda, probablemente presenta una contractura muscular y se trata de un dolor mecánico. El dolor no se irradia a las extremidades inferiores, mejora discretamente con el reposo. Considera que pueda tener OP (fractura vertebral osteoporótica) esta paciente? Dentro del diagnóstico diferencial de un paciente que acude a la consulta por dolor lumbar, sobre todo en una paciente de esta edad (68 años), debemos plantearnos que puede presentar una fractura osteoporótica. Necesitamos más información, como veremos con el desarrollo del caso, para saber si la paciente puede o no presentar OP/fractura osteoporótica. Le realizaría alguna prueba o iniciaría tratamiento? Sí, las dos son acertadas. Habría que practicarle una radiografía de columna dorsolumbar para confirmar/descartar la presencia de deformidades vertebrales, con importante valor pronóstico. Además, instauraremos medidas analgésicas con mayor intensidad mientras realizamos el diagnóstico de la dolencia. Cree necesaria alguna otra prueba? En función del resultado de la radiografía, si confirmamos deformidad podemos solicitar DXA y pruebas de laboratorio. diagnóstico 9

12 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 10 Cuál debe ser nuestro planteamiento? > Controlar el dolor. > Diagnosticar el proceso actual. > Establecer el diagnostico diferencial. > Proponer un tratamiento. > Todas las anteriores. La respuesta correcta es la última. Lo primero, controlar el dolor que es el motivo de consulta, luego diagnosticar el proceso actual, la fractura vertebral. Siempre debemos realizar el diagnóstico diferencial, excluir otras posibles causas de fracturas vertebrales y al final, con el diagnóstico de fractura vertebral osteoporótica, plantear un tratamiento de fondo. Para poder diagnosticar el proceso actual procedemos a ampliar la anamnesis y la exploración física. Anamnesis > Refiere estar diagnosticada de HTA desde hace más de diez años, en tratamiento con diurético tiacídico desde hace cuatro. > Hipercolesterolemia que controla con dieta. > Fumadora de 15 cigarrillos/día desde los 35 años. > Otras veces había padecido lumbalgias que cedían con analgésicos y algo de reposo. Antecedentes ginecológicos: > Menarquia a los 11 años, ciclos regulares, menopausia a los 46 y era nulípara. Estilo de vida: No realizaba ejercicio físico de forma regular y no consumía lácteos ni derivados por intolerancia digestiva. Exploración física: > Discreta contractura lumbar (prueba de Schöber positiva) sin cifosis. No existe disminución del espacio costoiliaco ni alteración de la estática corporal. Signo de la flecha negativo (no hay distancia entre el occipucio y pared). Lasegue, Bragard y Nery negativos. > Peso: 58 kg; talla: 1,58 m. > Mantiene bien el equilibrio y la fuerza muscular. 10

13 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 11 Reinterrogando sobre el momento de inicio, cómo se desencadenó, la duración y qué características presenta podremos concretar mejor el dolor que motivó la consulta. > El dolor es de características mecánicas. > De aparición súbita. > Mejora discretamente con el reposo. > No irradiado. > Sin síntomas acompañantes (ni neurológicos, ni fiebre ). Formas clínicas de presentación de la fractura vertebral La fractura vertebral puede presentarse en el momento que se produce con un dolor agudo a nivel dorsolumbar (a); como un dolorimiento sordo persistente de baja intensidad (b); o indolora completamente y reconocerse por una disminución de la talla (c); o por el hallazgo casual en una radiografía solicitada por otro motivo (d). Se considera que sólo un tercio de las fracturas vertebrales se manifiestan clínicamente cuando acontecen, mientras que los dos tercios restantes permanecen asintomáticos y, por tanto, pasan desapercibidas por el paciente y por el clínico si no estamos alerta 3-5. Vamos a describir estas diferentes formas de presentación: a) Puede presentarse como un episodio de dolor agudo que sucede cuando la persona realiza una flexión brusca, levanta un peso, se incorpora de una silla o durante la realización de las tareas domésticas, aunque también puede suceder tras un golpe de tos o espontáneamente. El dolor es agudo y vivo, obliga al reposo, preferentemente en decúbito, y se acompaña de una limitación importante de movimiento de la columna, particularmente de la flexión (prueba de Schöber). Suele estar localizado en un punto o zona de la columna, si bien puede irradiarse en dirección anterior hasta el abdomen y la pelvis. Tras la fractura vertebral la contractura paravertebral es palpable y a menudo visible. Normalmente no hay afectación neurológica; la afectación medular o de la cauda equina es muy infrecuente, por lo que no es habitual que aparezcan signos de afectación radicular ni medular. En los primeros días el dolor puede persistir incluso durante el reposo, adquiriendo posteriormente características mecánicas, mejorando con el reposo y empeorando con la movilización y rotación del tronco, pero incluso al sentarse o permanecer erguido. Estos episodios de dolor agudo normalmente se resuelven en 4-6 semanas, pero en ocasiones el dolor se cronifica, sobre todo cuando las vértebras afectadas son múltiples y se altera la estática vertebral o se van sucediendo una tras la otra. diagnóstico 11

14 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 12 Durante los intervalos entre fracturas los pacientes suelen permanecer asintomáticos, aunque algunos pueden quejarse de dolor de espalda, sobre todo cuando permanecen largo tiempo de pie. Entre un 2% y un 10% de los pacientes requieren hospitalización. b) En otras ocasiones el dolor no es agudo ni de inicio repentino, sino sordo, subagudo o crónico, insistente, más difícil de localizar en una zona concreta de la columna y más bien referido como raquialgia dorsal baja, y suele atribuirse a lumbalgia u otra causa. Puede acompañarse de contractura de los músculos paravertebrales o piriformes u otras alteraciones de la estática dorsolumbar. c) La disminución de la talla suele ser gradual con el paso de los años, aunque a veces puede apreciarse en unos meses y es indolora. Esta pérdida de estatura se debe a los aplastamientos vertebrales. Es una disminución de la talla por disminución del tronco 6. En la exploración, permaneciendo de pie, las puntas de los dedos de la mano suelen llegar a medio muslo, en condiciones normales. En estos pacientes llegan a la parte inferior del muslo o incluso a la rodilla. Cada fractura-aplastamiento completa causa aproximadamente 1 cm de pérdida de altura. En los casos de múltiples compresiones vertebrales la pérdida de altura puede llegar a ser de entre 10 y 20 cm. La afectación preferente de la zona torácica por acuñamientos vertebrales ocasiona una progresiva cifosis dorsal inferior (conocida como joroba de las viudas ) y rectificación de la lordosis lumbar. Esta deformidad espinal progresiva hace que las últimas costillas puedan llegar a contactar con la pelvis, con reducción del espacio de la cavidad torácica, distensión abdominal y aumento de los pliegues cutáneos abdominales (en forma de acordeón). En formas graves se puede producir basculación de la pelvis hacia delante, lo cual ocasionará alteraciones en la marcha, problemas de incontinencia urinaria por alteración de los ejes y dolor lumbar crónico por contractura muscular. También algunos pacientes, con marcada cifosis, pueden quejarse de cefalea tensional y rigidez dolorosa del cuello por hiperextensión cervical al intentar levantar la cabeza para mejorar el campo visual. Todo ello acaba teniendo un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes Suele ser difícil evaluar la cifosis. Se considera que la pérdida de más de 4 cm de altura se asocia a 15 de cifosis. Uno de los métodos recomendados para evaluar esta cifosis es la medición de occipucio a pared en condiciones normales la distancia es de 0 cm. Siminosky et al. 12 utilizaron estos métodos de medición y hallaron que los valores extremos (ángulo de cifosis superior a 43º y distancia occipucio-pared superior a 7 cm) identificaban con alta probabilidad a las muje- 12

15 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 13 res que padecían una fractura vertebral torácica (sensibilidad 99% y valor predictivo positivo superior a 85%). d) La radiología de tórax, abdomen o raquis suele ser un método eficaz y a menudo infrautilizado para descubrir fracturas/deformidades vertebrales inadvertidas en pacientes asintomáticos Después de la anamnesis, la exploración física y conocer mejor las características del dolor... Qué pruebas debemos solicitar? En qué orden? > Radiología. > Analítica. > Densitometría. > Gammagrafía ósea. Pruebas complementarias: radiología simple > Sigue siendo la técnica de elección para valorar deformidades/fracturas vertebrales. > Puede sugerir hipertransparencia. Entre las pruebas complementarias podemos distinguir: > Radiología. > Técnicas para evaluar la masa ósea: fundamentalmente densitometría DXA, central y periférica y ultrasonidos cuantitativos. > Otras técnicas de imagen: TC, RM, microtomografía computarizada. > Gammagrafía ósea. Radiología simple La radiología simple, convencional, no nos sirve para diagnosticar la osteoporosis antes de que se produzca la fractura, pero sigue siendo la técnica de elección para valorar deformidades/fractura vertebral, que tantas veces pasa inadvertida si no prestamos atención. La disminución de la masa ósea que supone la osteoporosis se refleja radiológicamente con distintos patrones en el hueso cortical y trabecular. Los signos de osteopenia radiológica son más evidentes donde predomina el hueso trabecular (esqueleto axial y extremo distal de huesos largos como fémur y radio), más sensible a los cambios metabólicos que éste experimenta. En los cuerpos vertebrales distinguimos signos que podrían ser expresión de cambios en la masa ósea (radiotransparencia, resalte de plataformas vertebrales) y en la estructura (con predominio de trabeculación vertical por pérdida de la horizontal). diagnóstico 13

16 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 14 Estos son evidentes cuando se ha perdido más del 30% de la masa ósea. Junto a la tardanza en la aparición de estos signos y su inespecificidad, hemos de tener en cuenta que son de interpretación subjetiva y están muy influidos por las características técnicas de la radiografía (voltaje, distancia foco-placa, características del haz ). Por lo tanto, la utilidad práctica de la radiografía simple es la identificación de fracturas vertebrales 16,17. Radiología de columna vertebral (figura 1) > Hipertransparencia: refuerzo de las superficies vertebrales y trabéculas verticales, con apariencia de vértebra vacía, dibujada a punta de lápiz. Sugiere OP, pero no la puede diagnosticar. > Fractura vertebral: debemos medir la altura del cuerpo vertebral. Se aconseja localizar seis puntos en los tres muros (anterior, medio y posterior). Hablamos de fractura vertebral cuando la reducción de alguna de las tres alturas de los muros es: Del 20% o mayor con respecto a la altura del muro mayor de esa vértebra o de la vértebra adyacente, en caso de que sea una vértebra en galleta (aplastamiento de las tres alturas del cuerpo vertebral). También puede utilizarse la referencia de 4 mm o más de diferencia entre alturas. Grupo de osteoporosis de semfyc. Osteoporosis: guía de abordaje recomendaciones semfyc 2000 Las fracturas vertebrales moderadas o graves son identificadas con relativa facilidad por la mayoría de los médicos, pero las fracturas leves pueden plantear grandes dudas. Por ello se recomiendan métodos semicuantitativos que permitan la estandarización de la interpretación. El más utilizado es el de Genant et al. 18, que define las deformidades vertebrales según la reducción de alguna de las alturas vertebrales (figura 2). 14

17 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 15 Figura 2. Evolución semicuantitativa de las fracturas vertebrales La reducción de entre el 20% y el 25% de alguno de los diámetros anterior, medio o posterior define un aplastamiento vertebral leve, de entre el 25% y el 40% moderado y superior al 40% grave. En los estudios clínicos controlados se requieren formas más precisas de diagnóstico y por ello generalmente se utilizan los métodos morfométricos. Los más utilizados son los de Eastell 19 y McCloskey 20. En síntesis, es necesario que haya una disminución de las alturas de más de tres desviaciones estándar (DE) respecto a la relación de normalidad específica para cada vértebra. Así se identifican según la forma en vértebra en cuña, bicóncava o por compresión. Diagnóstico radiológico > Definición radiológica semicuantitativa de Genant que diferencia las deformidades vertebrales según la reducción de alguna de las alturas vertebrales. > Métodos morfométricos (Eastell y McCloskey): disminución de una de las alturas de más de 3 DE con relación a la normalidad específica para cada vértebra. La evaluación morfométrica se realiza mediante un método semiautomático que permite, a través de un digitalizador traslúcido y de un cursor, definir en imágenes digitalizadas de la radiografía las alturas vertebrales anteriores, medias y posteriores. Con estos datos se calculan los índices entre las alturas (figura 3). diagnóstico 15

18 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 16 Figura 3. Localización de los puntos para la medición de las tres alturas Trazar seis puntos en cada cuerpo vertebral facilita la medición de las alturas de éste y el poder identificar disminuciones de alguna de las tres alturas (Aa, Am o Ap) (figura 4). Figura 4. Imagen radiológica, aplastamientos vertebrales 16

19 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 17 Diagnóstico radiológico de fractura vertebral (figura 5) Tipos de fracturas: > Aplastamiento de todo el cuerpo vertebral (disminución de las tres alturas). > Biconcavidad (disminución de la altura central o media). > Acuñamiento (disminución de la altura anterior). En esta radiografía identificamos los distintos tipos de fracturas vertebrales (Figura 6). Figura 6. Proyección radiológica anteroposterior de la fractura vertebral diagnóstico 17

20 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 18 Fracturas vertebrales (figura 7) Grado de gravedad > Grado I: reducción del 20-25%. > Grado II: reducción del 25-40%. > Grado III: reducción superior al 40%. Una vez realizado el diagnóstico radiológico de fractura vertebral, es obligado llevar a cabo un diagnóstico diferencial con las otras causas principales de fractura vertebral, tributarias de tratamiento específico (tabla I). Otras causas de fracturas vertebrales > Metástasis de neoplasias sólidas: próstata, pulmón, mama, tiroides y riñón. > Neoplasias hematológicas: mieloma múltiple. > Neoplasias óseas primitivas: osteosarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma. > Infecciones bacterianas. > Infección tuberculosa. > Otras: angiomas, granuloma eosinófilo, quiste óseo aneurismático... Para ello serán de utilidad tanto criterios clínicos como radiológicos, y en ocasiones serán necesarias otras pruebas diagnósticas como la resonancia magnética nuclear (RM) o la gammagrafia ósea (figuras 8 y 9). 18

21 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 19 TABLA I. LABORATORIO Y PRUEBAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA FRACTURA VERTEBRAL Imagen Laboratorio Orienta en favor de osteoporosis VSG normal o discretamente elevada FA normales o discretamente elevadas Ca y P normal Proteinograma sin alteraciones Afectación entre D7 y L4 Captación única en la gammagrafía Orienta en favor de otras etiologías VSG elevada FA elevadas Ca elevado Presencia de banda monoclonal Afectación de cervicales o L5 Aplastamiento masivo con afectación de pedículos o arcos posteriores Múltiples captaciones gammagráficas Afectación de partes blandas en la RM Figura 8. Diagnóstico diferencial del aplastamiento vertebral Figura 9. Diagnóstico diferencial del aplastamiento vertebral diagnóstico 19

22 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 20 En cuanto a las pruebas de imagen, se ha de considerar en la radiografía convencional de columna la localización de la fractura, la presencia de múltiples fracturas y la afectación de los pedículos o de los arcos posteriores que sugieren descartar neoplasia. Tampoco es habitual la afectación cervical inicial o la afectación exclusiva de L5 en la OP. Posteriormente la gammagrafía mediante isótopo radioactivo 99m Tc ayudará a clarificar la etiología. La utilización de 67 Ga es útil es los casos de sospecha de infección. La resonancia magnética nuclear (RM) es, en estos momentos, una de las técnicas más seguras para determinar si una fractura vertebral es osteoporótica o metastásica. Otras técnicas diagnósticas TC: aunque facilita mucha información, actualmente no se utiliza para el diagnóstico de fractura vertebral excepto en casos muy especiales, debido a la alta dosis de radiación que supone. RM: puede ayudarnos fundamentalmente en el diagnóstico diferencial y a la hora de identificar fracturas recientes. Gammagrafía ósea: no se utiliza par el diagnostico de OP ni de fractura vertebral, pero en ocasiones ayuda en el diagnostico diferencial. VFA (morfometría utilizando absorciometría dual de radiografía) 21. Existe la posibilidad de utilizar la DXA para evaluar fracturas vertebrales. Valoración de la fractura vertebral La morfometría utilizando absorciometría dual de rayos X (DXA o VFA) es una técnica nueva que puede ayudar en la detección de fracturas vertebrales. Las imágenes se obtienen a la vez que se determina la densidad mineral ósea (DMO) y puede evitar la realización de radiografías. Cuando se sospecha fractura vertebral por radiología o criterios clínicos y se realiza una densitometría, en algunos casos puede valorarse la realización de VFA. > Cuando hay documentada una pérdida de altura superior a 2 cm o histórica superior 4 cm. > Cuando el paciente presenta una fractura después de los 50 años. > Pacientes en tratamiento con glucocorticoides durante largo tiempo. 20

23 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 21 En ocasiones tendremos dudas sobre el diagnóstico, que nos obligarán a realizar alguna otra prueba de imagen, por ejemplo cuando la fractura no está clara, si no podemos utilizar las vértebras D7-L4 por la presencia de algún artefacto o alteración que nos impide valorar correctamente estas regiones anatómicas o por la presencia de imagenes escleróticas o líticas que sugieren otras lesiones no osteoporóticas. Resultados > Radiología: aplastamiento D11 y vértebra bicóncava L1. > DXA: columna lumbar T-score -3,4 DE, fémur total -2,67 DE. > Laboratorio: analítica básica normal REALIZAR SIEMPRE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (figura 10) Figura 10. Localización en los puntos para la medición de las tres alturas En la radiografía se aprecia un aplastamiento en cuña de D11 y vértebra con tendencia a la biconcavidad en L1, con lo que podemos diagnosticar la presencia de una fractura vertebral grave en la columna vertebral. > Tenemos diagnóstico? > Podemos iniciar tratamiento? > Debemos realizar alguna prueba de control para monitorizar el tratamiento? diagnóstico 21

24 01 ponente 13/6/07 09:36 Página 22 Sí, tenemos diagnóstico, la paciente padece una fractura vertebral. Ahora debemos realizar las investigaciones clínicas y radiológicas oportunas para descartar otras causas no osteoporóticas de esta fractura. El primer tratamiento que debemos realizar es calmar el dolor e intentar mejorar la funcionalidad de la paciente, si es preciso con rehabilitación física y medidas de higiene postural. Además, nos deberemos plantear tratamiento de fondo para evitar la aparición de nuevas fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales. Respecto a si hay que realizar controles evolutivos, hay que hacerlos como mínimo clínicos a los 3-6 meses, y posteriormente una vez al año. Algunos autores recomiendan realizar una radiografía convencional anual, para descartar/confirmar la aparición de nuevas fracturas o empeoramiento de las que ya sufre (en caso de que padezcan fracturas clasificadas como leves o moderadas y pudieran progresar a graves). (figura 11). Figura 11. Evolución del aplastamiento vertebral a los 6 meses Si es posible se recomienda la realización de una densitometría ósea, para evaluar la masa ósea y analizar la respuesta al tratamiento antirresortivo instaurado. 22

25 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 23 Caso clínico 2 Paciente con fractura de Colles Cristina Carbonell Abella María es una mujer de 62 años que acude a la consulta de su médico de Atención Primaria, tras haber sufrido fractura de Colles para solicitar un volante de derivación a Traumatología. Doctor, vengo a buscar un volante para ir al traumatólogo. Ayer me caí en la calle cuando iba a comprar el pan, un resbalón sin importancia, pero me golpeé la muñeca. Fui al hospital y me dijeron que tenía una fractura, que me pondrían un yeso y que el traumatólogo me lo controlaría. El médico, ante esta solicitud, puede adoptar dos posturas: o extiende el volante y deriva a la paciente o intentar averiguar algo más. Cuál debe ser nuestra actitud? > Realizar el volante de derivación, el traumatólogo ya se ocupará de la paciente. > Plantearnos: puede tener osteoporosis?, tiene riesgo de padecer otras fracturas? Estas dos preguntas tienen dos respuestas posibles: > Es poco probable que padezca osteoporosis, por lo que no haremos nada más que derivarla. > Sí, tiene riesgo. Decidimos investigar. Hemos de considerar que sí tiene riesgo: es mujer, tiene 62 años y ha padecido una fractura de Colles después de los 45 años. Las fracturas prevalentes tienen un importante valor pronóstico, ya que aumentan notablemente el riesgo de padecer nuevas fracturas vertebrales y periféricas. diagnóstico 23

26 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 24 Anamnesis: > No tiene hábitos tóxicos. > Lleva una vida sedentaria, no realiza ejercicio habitualmente. > Refiere una ingesta baja de lácteos (no le gustan) y otros productos ricos en calcio. > Entre sus antecedentes patológicos destaca la HTA diagnosticada hace seis años en tratamiento médico con IECA. > Historia ginecológica: menarquia a los 12 años, ciclos regulares, menopausia a los 51 y dos hijos (con lactancia en total de seis meses). Exploración física: > Se objetiva una talla de 162 cm y un peso de 56 kg (IMC: 21,37) > No presenta alteraciones en la marcha, buen equilibrio. > No presenta cifosis ni ninguna otra deformidad anatómica. > TA: 146/80 mmhg; ritmo cardiaco: 72 ppm. Cuál debe ser nuestro plan? Qué pruebas complementarias vamos a solicitar? > Radiología? > Medición/valoración de masa ósea? > Analítica? > Otras? Radiología? Sí. Correcto. Dos terceras partes de las deformidades/fracturas vertebrales pasan desapercibidas en el momento en que se producen o durante mucho tiempo, y sólo se identifican si se practica una radiografía de columna dorsolumbar y una lectura minuciosa. Radiología? Solicitamos una radiografía de columna dorsal y lumbar centrada en D7 y L2. Resultado: sin deformidad vertebral. 24

27 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 25 Medición de la masa ósea? Dos opciones: > Sí. Siempre que sea posible, es conveniente para ayudarnos en la toma de decisiones; nos aproxima más a la valoración del riesgo. > No. Sí: cuáles? > DXA: técnica de elección; conveniente para diagnóstico, pronóstico y monitorización. > QUS: hoy por hoy no sirve para la monitorización ni para el diagnóstico. Puede ser útil en la evaluación global del riesgo de fractura. Densitometría ósea La confirmación diagnóstica de la sospecha clínica precisa de la medición de la masa ósea (DMO) mediante absorciometría dual de rayos X (DXA), excepto si hay fracturas por fragilidad claramente identificadas. La densitometría ósea nos permite conocer, de manera no invasiva, la masa ósea de diferentes regiones anatómicas, y es capaz de predecir el riesgo de fractura futura. Por cada 1 DE que se reduce la MO, el riesgo de fractura aproximadamente se duplica. Por ello, la evaluación de la DMO, además del diagnóstico, nos proporciona información pronóstica acerca de la probabilidad de fractura, que con la concurrencia de los demás factores de riesgo y la determinación de los marcadores de remodelado cuando sea posible, nos permite valorar el riesgo de fractura con mayor precisión. Bajo el nombre genérico de densitometría se engloban distintas técnicas, tanto radiológicas (DXA axial o central y DXA periféricos) como de ultrasonidos. Qué técnicas se utilizan para evaluar la masa ósea? > Absorciometría dual con radiografía (DXA). > Tomografía computarizada cuantitativa (TCC). > Ultrasonidos cuantitativos (QUS). > Otras técnicas: absorciometría: SPA, DPA, SXA. Fundamentalmente se utiliza la densitometría por absorciometría dual con radiografía (DXA), que es la técnica de elección para el diagnóstico, según los criterios de la OMS. La tomografía computarizada no se recomienda, a pesar de su precisión, por la alta irradiación que supone. Otras técnicas, actualmente más en desuso, son la absorciometría simple, SPA, DPA y SXA. diagnóstico 25

28 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 26 Es la medición de la DMO por DXA central la que ha sido considerada técnica patrón oro para el diagnóstico de OP durante muchos años y la técnica elegida por la OMS para establecer los criterios diagnósticos. Permite explorar los sectores anatómicos donde es más probable epidemiológicamente que ocurran las fracturas osteoporóticas. La mejor predicción de riesgo se obtiene si se analiza la región anatómica que se quiera predecir. Así, para predecir el riesgo de fractura de cadera la DMO de fémur proximal es el mejor predictor 22,23. Es una técnica con buena precisión lo que permite el control evolutivo de la MO, y la exposición radiológica no es excesivamente alta. Densitometría (DXA) > La DXA es la más utilizada y validada. Técnica estándar para diagnóstico epidemiológico de OP reconocido por la OMS. > Suelen explorarse columna vertebral y cadera. > La mayor precisión se obtiene si la medición se realiza en la región anatómica que se quiera predecir. Localización: elegir columna vertebral lumbar de L1 a L4 si es posible; no utilizar para el diagnóstico la medición de una sola vértebra. Si no se pueden utilizar las cuatro vértebras, utilizar tres. Si sólo hay una vértebra evaluable, utilizar otra región anatómica para el diagnóstico. Deben excluirse las vértebras si están fracturadas o claramente alteradas por algún artefacto. > Permite detectar baja densidad mineral ósea (DMO) antes de que suceda una fractura. > Confirma la existencia de osteoporosis tras una fractura. > Predice el riesgo de sufrir una fractura. > Útil para monitorizar la respuesta al tratamiento. Ventajas de la densitometría: > Indolora. > No invasiva. > Con buena exactitud y precisión. > Rápida (en pocos minutos). > Baja radiación. 26

29 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 27 Para la correcta interpretación de la DXA hay que tener en cuenta una serie de consideraciones: > El resultado de las mediciones se suele ofrecer en términos absolutos y relativos. Nos da el valor de la DMO en g/cm 2, el valor del T-score y el del Z-score habitualmente en dos localizaciones, columna vertebral lumbar (la región L2-L4) y fémur proximal (cuello femoral y cadera total). > Debemos vigilar posibles artefactos fundamentalmente en la columna lumbar como son la presencia de artrosis, cambios degenerativos importantes, fracturas vertebrales, escoliosis o calcificaciones de otras estructuras, como adenopatías o calcificación de la aorta que puedan falsear los resultados. > Los resultados que obtenemos en el paciente se comparan con valores de referencia. El T-score se obtiene al comparar el resultado de la medición del paciente con el valor medio más alto obtenido a lo largo de la vida (pico de masa ósea). La puntuación T es la diferencia en número de DE con respecto al valor máximo del adulto joven (pico de masa ósea). Por cada -1 DE de T-score el riesgo de fractura se duplica. > El Z-score se obtiene al comparar el resultado de nuestra medición con respecto al valor medio de la población del mismo sexo y similar edad. > Existe una relación exponencial entre la pérdida de DMO y el riesgo de fractura. > Según el informe de la OMS de 1994 se establecieron cuatro categorías diagnósticas para clasificar la presencia de OP en función de los valores de T-score para mujeres postmenopáusicas de raza caucásica: Normal: cuando la puntuación T sea superior a -1 DE. Osteopenia: cuando la puntuación T se sitúe entre -1DE y -2,5 DE. Osteoporosis: cuando la T sea igual o inferior a -2,5 DE. Osteoporosis establecida o grave: cuando tenga una T igual o inferior a -2,5 DE más la presencia de fractura. Diagnóstico de OP según criterios densitométricos (OMS 1994) > Normal T-score > -1 DE > Osteopenia T-score entre -1 y -2,5 DE > Osteoporosis T-score -2,5 DE > Osteoporosis establecida T-score -2,5 DE + fractura por fragilidad Con los criterios densitométricos de la OMS (OP T-score -2,5 DE) se estima que aproximadamente un 30% de las mujeres postmenopáusicas norteamericanas tienen osteoporosis. En España los datos proceden del estudio realizado por Díaz Curiel et al. 24 (tabla II). diagnóstico 27

30 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 28 TABLA II. PREVALENCIA DE OSTEOPOROSIS Y DE OSTEOPENIA EN LA POBLACIÓN FEMENINA ESPAÑOLA Osteoporosis Osteopenia Años Columna lumbar (población %) Cuello femoral (población %) Columna lumbar (población %) Cuello femoral (población %) ,31 0,0 31,9 26, ,09 1,3 41,99 38, ,29 5, , ,0 24,24 39,39 57,28 En el momento actual no se recomienda cribado poblacional, sino una estrategia de riesgo, es decir, seleccionar previamente a los pacientes con FR para la realización de la prueba diagnóstica 25,26. Cuándo hay que solicitar una DXA? Indicaciones > En la actualidad no se aconseja el uso de esta técnica para el cribado poblacional. > Se preconiza estrategias de riesgo. > Se aconseja solicitarla: Cuando se identifican factores de riesgo de OP. Ante la sospecha radiológica de osteopenia y/o deformidad vertebral. Adultos con fractura por fragilidad. Adultos con enfermedad o tratamiento que se acompaña de pérdida de masa ósea. Para la monitorización de la masa ósea durante el tratamiento farmacológico de la osteoporosis. Siempre que el resultado implique actitud terapéutica. Factores de riesgo osteopenizantes: > Mujeres menopáusicas con algún factor de riesgo: Historia de fractura osteoporótica en un familiar de primer grado Menopausia precoz (< 45 años) Ooforectomía bilateral antes de la menopausia fisiológica Historia de amenorrea prolongada superior a un año IMC bajo (< 19) Tabaquismo > Antecedentes de fractura por fragilidad después de los 45 años > Tratamientos prolongados con corticoides (> 7,5 mg/día seis meses o más), antiepilépticos, litio. > Si existen patologías que afecten el metabolismo óseo, anorexia nerviosa, síndromes de malabsorción, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo primario, hipogonadismo, hipercortisolismo (síndrome de Cushing), prolactinoma, candidato a trasplante, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática grave, inmovilización prolongada y enfermedad inflamatoria crónica. 28

31 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 29 Qué región anatómica? (figura 12) > En la columna vertebral se analiza la columna lumbar, la región L1-L4. > En el fémur proximal escoger el valor de cadera total o cuello femoral DXA seriadas o de control > Pueden ser útiles para ver la progresión de la enfermedad. > Útil para detectar a los no respondedores (sugiere reevaluar tratamiento y descartar secundarias). > Se utilizan para monitorizar la respuesta al tratamiento. > Debe realizarse cuando el cambio esperado en DMO sea igual o superior al mínimo cambio significativo (LSC). Controles, cuándo debemos realizarlos? > Probablemente para monitorizar la respuesta terapéutica no antes de los 24 meses. > Considerar valorable si hay un cambio en la DMO superior a: 5% en zona lumbar. 8% en femoral. Dada la precisión y variabilidad de la técnica y cambio esperado con el tratamiento, para considerar que un valor tiene significación debe ser superior al 5% en zona lumbar y al 8% en el cuello femoral. diagnóstico 29

32 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 30 Densitometría periférica Los métodos de densitometría periférica incluyen fundamentalmente la tomografía cuantitativa periférica (pqct), que explora antebrazo distal, y la densitometría periférica (DXAp), que explora antebrazo, el calcáneo o la falange. Las ventajas que estas técnicas ofrecen son que tienen poca exposición radiológica, son portátiles y soportan gran carga de trabajo. Sin embargo, no pueden ser utilizados como método diagnóstico ni para monitorizar la respuesta terapéutica. Solamente pueden utilizarse en la evaluación del riesgo de fractura junto a otros factores de riesgo, en aquellas zonas de muy difícil acceso a DXA central. Densitometría periférica (DXAp): > Útil en evaluación de riesgo de fractura. > No puede utilizarse para diagnóstico ni para monitorización de la MO durante el tratamiento. > Puede utilizarse cuando no está al alcance una técnica central en aquellas zonas geográficas de muy difícil acceso a DXA central. Densitómetros periféricos (figura 13): Los criterios de la OMS en base al T-score para definir densidad ósea normal, osteopenia y osteoporosis no deben usarse en densitómetros periféricos. Hoy por hoy, ni la OMS ni la ISCD (Sociedad Internacional de Densitometría Clínica) han establecido criterios diagnósticos de osteoporosis con este tipo de densitómetros. Idealmente, los sujetos con T-score de riesgo y factores clínicos de riesgo deben ser enviados a densitometría central si ésta es accesible al paciente. Ultrasonidos cuantitativos La tercera técnica más utilizada son los ultrasonidos. Éstos tienen poder predictivo de fractura en mujeres de edad avanzada, son equipos portátiles, más económicos, rápi- 30

33 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 31 dos, de fácil realización y no comportan irradiación. Inicialmente se postulaba que valoraban otros aspectos de la calidad del hueso que no se han definido totalmente. Los recientes trabajos apuntan a que hay que modificar los umbrales de fractura con esta técnica y que el punto de corte para osteoporosis probablemente se sitúa en algún lugar entre -1 y -2 (alrededor de -1,5 y -1,8). Actualmente disponemos de tablas de normalidad para población española (hombres y mujeres). Los parámetros más comúnmente utilizados en la ultrasonografía ósea son: > La velocidad del sonido (SOS: speed of sound, m/s). > La atenuación ultrasónica de banda ancha (BUA: broadband ultrasound attenuation, db/mhz). > El índice cuantitativo ultrasónico (QUI: quantitative ultrasound index) o índice de consistencia. > La DMO estimada (g/cm 2 ). Ultrasonidos cuantitativos (QUS) (figura 14): > Sectores anatómicos accesibles. Fundamentalmente calcáneo. Otros: falanges, tibia, rótula. > Técnica libre de radiación ionizada. > Portátil. > Rápida. > Bajo coste. Sahara Hologic diagnóstico 31

34 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 32 Ultrasonidos: > Probablemente no sirven los valores de la OMS, para diagnóstico. Son necesarios valores más bajos (T-score entre -1,5 y -2) > Es necesaria la estandarización de diferentes máquinas > El estudio epidemiológicos con gran número de mujeres, han demostrado que puede ser predictor de fracturas Resultado del caso clínico 2: > 1.ª opción : DXA: L2-L4: T-score -2,60 y fémur T-score -2,02. Diagnóstico: osteoporosis + fractura no vertebral. > 2.ª opción: DXA: L2-L4 T-score -2,36 y fémur T-score -1,80. Diagnóstico: osteopenia + fractura no vertebral. Analítica: En nuestra paciente: deberíamos solicitar alguna prueba analítica? Si es así, cuál? > Sí: correcto. > No: es conveniente practicar una analítica cuando se diagnostica a un paciente de OP, no para confirmar el diagnóstico, pero si para descartar causas de OP secundaria. Se recomienda solicitar la analítica para descartar causas de OP secundaria. La mayoría de las veces la OP será esencial o idiopática, pero en ocasiones puede tener una causa tratable. Se aconseja solicitar un hemograma, VSG o, proteinograma, bioquímica básica con glucemia, función renal, hepática, calcio y fósforo. En ocasiones puede aconsejarse solicitar hormonas sexuales femeninas o masculinas (LH; FSH, estradiol, testosterona) en sospecha de hipogonadismo, TSH, vitamina D y PTHi cuando se sospeche hiperparatiroidismo secundario. 32

35 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 33 Qué solicitar? > Hemograma y VSG. > Bioquímica básica con calcio y fósforo. > Opcional: hormonal, TSH, vitamina D, PTHi. > Marcadores de remodelado óseo? Marcadores bioquímicos de remodelado óseo Son sustancias procedentes de la actividad metabólica del hueso, liberadas en el proceso de resorción y formación ósea 27. > Permiten analizar al actividad metabólica ósea (no cantidad de MO). > Sin embargo, presentan gran variabilidad analítica y biológica, sobre todo en orina. > La insuficiencia renal puede modificar la concentración de la mayoría de marcadores (tabla III). TABLA III. MARCADORES DE REMODELADO ÓSEO Marcadores de resorción Marcadores de formación Orina Sangre Hidroxiprolina en orina 24 horas Desoxipiridolina, piridinolina N-telopéptidos (NTx) C-telopéptidos Fosfatasa ácida tartrato resistente Telopéptidos del colágeno I (crosslaps) Fosfatasa alcalina total Fosfatasa alcalina fracción ósea Osteocalcina Propéptidos del colágeno I carboxiterminal y aminoterminal Utilidad de los marcadores en la OP postmenopáusica > Predicción de la pérdida de masa ósea. > Predicción del riesgo de desarrollar fracturas. > Predicción de la respuesta al tratamiento antirresortivo. diagnóstico 33

36 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 34 Los marcadores permiten predecir la pérdida de masa ósea en estudios de población. Sin embargo, tienen un valor limitado para identificar a las perdedoras rápidas individualmente. Los estudios poblacionales relacionan marcadores de resorción con mayor tasa de fracturas. La capacidad de predicción de fractura aumenta cuando se asocia un valor alto de marcador de resorción a una masa ósea baja. Los marcadores de formación no han demostrado esta asociación. Para la monitorización del tratamiento pueden evaluarse ya a los 3-6 meses de iniciar el mismo. La reducción del marcador puede ser un indicador precoz de la eficacia terapéutica. Escala de riesgo Actualmente no se recomienda el cribado poblacional con densitometría en todos los grupos de edad. Se aconseja la búsqueda selectiva de casos. La eficiencia de la prueba mejora si seleccionamos previamente a las mujeres con mayor riesgo de padecer OP. Las distintas sociedades científicas y grupos de trabajo han formulado recomendaciones para indicar la práctica de esta prueba diagnóstica 28,29. No hay un solo factor de riesgo que nos permita identificar a todas las mujeres que van a padecer fracturas. Su valor resulta aditivo, así, cuanto mayor es el número de FR presentes mayor es la probabilidad de fractura. Las guías actuales proporcionan listas de factores de riesgo e indicaciones para la solicitud de una densitometría. Desde hace tiempo se está trabajando en la elaboración de escalas de riesgo. Éstas pretenden ser una herramienta útil en la consulta diaria que facilite la identificación de las pacientes con mayor riesgo de OP/fractura, mejorando la precisión del clínico a la hora de evaluar este riesgo y ayudarle en la toma de decisiones terapéuticas. Deben ser simples para poder ser aplicados en la práctica clínica. Son cuestionarios en los que se combinan los factores de riesgo de diferente forma. El objetivo de estos cuestionarios o escalas sería poder identificar aquellos pacientes en los cuales la probabilidad de padecer OP/fractura fuera muy alta. Disponemos de escalas predictoras de baja masa ósea (BMO) que seleccionan a las pacientes tributarias de una prueba diagnóstica que confirme esta BMO y escalas predictivas de fractura. Algunas de las escalas de mayor difusión para la predicción de baja masa ósea son el SCORE 30,31 (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation), el ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) 32 y la OSIRIS (Osteoporosis Index Of Risk). En nuestro entorno destacan el estudio de Díez et al. 33 (edad, peso corporal, FR años de vida fértil < 32 y más de dos hijos) y la elaborada por Díaz Curiel et al. 34 El principal problema que aquejan estas escalas es que con una buena sensibilidad (entre el 60% y el 90%) son poco específicas 35,36. Por otro lado, se observa que, sea cual 34

37 02 ponente 13/6/07 09:37 Página 35 sea la forma de combinar los criterios, la sensibilidad y la especificidad son bastante similares. Probablemente ello se deba a que todas las reglas utilizan prácticamente las mismas variables (edad, sexo, peso, años postmenopausia). Mayor interés despiertan las escalas para identificar personas con riesgo elevado de fractura osteoporótica. Igual que ocurre con los cuestionarios para detectar baja masa ósea, se han publicado distintos modelos que combinan diferentes factores de riesgo y que, en algunos casos, incluyen el resultado de la determinación de la masa ósea, que aumenta el poder predictivo del test. En todos los casos se incluyen factores relacionados con una masa ósea disminuida (sexo femenino, IMC bajo, raza blanca, antecedentes familiares o personales de fractura osteoporótica o edad avanzada...), pero incluyen también factores no relacionados con la masa ósea como el estado cognitivo o la propensión a caídas. El factor predictivo aumenta cuando se incluye la determinación de la masa ósea o el antecedente personal de fractura. La de mayor aplicabilidad es el índice de fractura (IF). El Fracture Index 37 pretende ser una herramienta útil para predecir el riesgo de fractura osteoporótica mediante un test sencillo. Calcula el riesgo de fractura osteoporótica de cadera, vertebral y periférica en los siguientes cinco años. Puede utilizarse con o sin el resultado de la densitometría (el modelo mejora su capacidad predictiva si se conoce el valor de T-score de DMO de cadera). Los factores de riesgo clínicos incluidos son: la edad, un antecedente personal de fractura previa, un antecedente de fractura de cadera en madre, el peso, el hábito tabáquico y la necesidad de utilizar los brazos para levantarse de una silla. Podemos concluir que, hoy por hoy, no disponemos todavía de un único test que nos aproxime con alta probabilidad a predecir qué pacientes van a presentar una baja masa ósea y/o fractura. Evaluación del riesgo de fractura En el momento actual no hay ninguna escala de FR que cumpla con suficientes criterios de sensibilidad y especificidad para ser utilizada en la práctica clínica diaria. Tampoco hay una clara combinación de factores de riesgo que suponga un riesgo especial o superior de fractura. Parece que el efecto de ésos es aditivo y a mayor número de factores de riesgo presentes mayor riesgo de fractura 38,39. Por todo ello, quién tiene riesgo? Debemos evaluar: > FR de OP o BMO (baja masa ósea). > FR de caídas. > FR de fractura. Prioritario: identificar a los pacientes que ya han sufrido una fractura por fragilidad. Siguientes: identificar a los pacientes con OP sin fractura para evitar la primera fractura. diagnóstico 35

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