REGISTROS DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN Y NORMATIVA DE CUMPLIMENTACIÓN

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1 REGISTROS DE EN HOSPITALIZACIÓN Y NORMATIVA DE CUMPLIMENTACIÓN 1

2 - CONSIDERACIONES PREVIAS Los registros de enfermería son uno de los principales sistemas de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario. Entre sus funciones podemos destacar su contribución a la calidad de los cuidados, la facilitación de la formación e investigación en enfermería, la posibilidad de evaluación necesaria para la gestión de los servicios enfermeros y la promoción del desarrollo de la enfermería en general es el hecho de que constituyen una prueba de carácter legal; regulado en la Ley 41/ Noviembre Dicha normativa " Ley básica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica", menciona en el capitulo V, dedicado a la historia clínica, "La historia clínica comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica del paciente, al menos, en el ámbito de cada centro". Es de resaltar que la ley exige la identificación de los profesionales sanitarios en los documentos. En su Art. 15 regula cual es el contenido de la historia clínica de cada paciente: "La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia escrita o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada Por todo lo anterior, consideramos imprescindible el conocimiento y puesta en práctica de las normas indicadas a continuación, con el fin de garantizar unos registros de calidad, que permitan la continuidad asistencial, faciliten la investigación, permitan realizar evaluaciones y seguimientos de las prácticas enfermeras y constituyan un soporte legal a nuestras actuaciones 2

3 1.- DOSSIER DE CUIDADOS DE DEFINICIÓN Y OBJETIVOS: Es la reunión, en un documento único, a nombre de cada paciente, de todas las informaciones necesarias para desarrollar un proyecto de cuidados individualizados (LISE LAMONTAGNE). El Dossier de cuidados (DC) reagrupa todos los datos necesarios para: - Conocimiento del paciente. - Vigilancia del tratamiento. - Transmisión entre los diferentes miembros del equipo de salud. - La organización, planificación y evaluación permanente de cuidados. Con este documento (DC) se consigue una continuidad, seguridad y eficacia de los cuidados de enfermería COMPOSICIÓN DEL DOSSIER DE CUIDADOS Está compuesto de una serie de REGISTROS DE, donde quedan reflejadas las actuaciones del profesional en relación con el cuidado integral del paciente, así como las respuestas de éste frente a las intervenciones realizadas. Consideramos que entre los documentos del DC que conforman el Registro de Enfermería no deben faltar los que a continuación presentamos. En la página web encontrarás información más detallada de cada uno de ellos y la guía de cumplimentación correspondiente RECOGIDA DE DATOS: VALORACIÓN DEL PACIENTE AL INGRESO Objetivo: Informarnos de la situación integral del paciente, utilizándola para detectar y registrar los problemas reales o potenciales, clasificados por dominios. 3

4 PLAN DE CUIDADOS Objetivo: Establecer los diagnósticos, objetivos e intervenciones planificadas por enfermería con las taxonomías NANDA, NIC, NOC OBSERVACIONES DE Objetivo: Registrar y de esta manera comunicar al equipo multidisciplinar de salud, las respuestas del paciente a las acciones realizadas para resolver los problemas detectados GRÁFICA Objetivo: Mostrar de forma gráfica los signos vitales del paciente, durante un tiempo preestablecido, realizados o medidos por el profesional de enfermería. La determinación de los parámetros a medir y la frecuencia dependen de la situación específica del paciente y del protocolo establecido en cada Unidad/Servicio HOJA LIBRO DE TRATAMIENTO Objetivo: Tener constancia de las medidas terapéuticas administradas por enfermería en base a las prescripciones médicas INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA HOSPITALARIA (ICCAH) Objetivo: poner en conocimiento del paciente, familia, y Centro extrahospitalario, una serie de aspectos necesarios e imprescindibles para garantizar la continuidad asistencial, por los profesionales de enfermería de otros niveles de atención 4

5 NOTA: Debemos tener presente que, para que un registro tenga calidad y sea significativo, debe cumplir unas normas esenciales, como son: - Orden cronológico de las anotaciones - Precisión - Conciso - Completo - Legibilidad - Ausencia de vaguedades - Científico Dichos informes deberán ser firmados por el profesional de enfermería que los realiza. Existen en todas las Unidades de hospitalización un registro de firmas del personal que compone la plantilla habitual de la Unidad NORMAS DE CUMPLIMENTACIÓN Todos los registros deberán cumplimentarse en bolígrafo azul o negro excepto en la gráfica que serán los indicados en cada apartado y el plan de cuidados, donde las actividades que deban ser llevadas a cabo por el/la auxiliar de enfermería se programarán en verde, para facilitar su identificación. La única anotación que debe aparecer en color rojo en los registros ha de ser la de alergias del paciente No ha de utilizarse en ningún caso corrector líquido en los documentos oficiales. En el caso de que se cometa un error de trascripción o registro, debe tacharse con una línea que permita ver lo registrado y registrarlo de nuevo anotando error. 5

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