MANEJO DE FICHA CLINICA SERVIICIO ORIENTACION MÉDICA Y ESTADISTICA (SOME) UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITAL DE SANTA CRUZ (HSC)

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1 Página: 1 de 17 DE FICHA CLINICA SERVIICIO ORIENTACION MÉDICA Y ESTADISTICA (SOME) UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE HOSPITAL DE SANTA CRUZ (HSC) Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Nombre: D. Carolina Rodríguez Sepúlveda Cargo: Enfermera Jefe de SOME HSC Nombre: Dr. Marcelo Salvo Torres D. Loreto Vidal Jerez Cargo: Subdirector Medico HSC Subdirectora RRHH (abogada) Nombre: Dr. Ricardo Silva Carrasco Cargo: Director Hospital Santa Cruz Firma: Firma: Firma: Fecha: Noviembre-Diciembre 2011 Fecha: Diciembre 2011 Fecha: Diciembre 2011 Nota: Los documentos exhibidos en formato impreso o copia de ellos son documentos controlados.

2 Página: 2 de 17 INTRODUCCION: La ficha clínica es un documento único, reservado y secreto, de utilidad para el paciente, el hospital, la investigación, la docencia y la justicia, en la cual se registra la historia médica del paciente y su proceso de atención. La historia clínica es un documento donde el profesional tratante y todos los que intervienen en este proceso de atención dejan constancia, de su evolución, su tratamiento y procedimientos relacionados, con el fin de disponer de información fidedigna sobre el curso de su enfermedad. 1.- OBJETIVOS Lograr que todos los pacientes del Hospital Santa Cruz tengan su ficha única e individual. Lograr una ficha clínica completa. Lograr que la ficha clínica este siempre disponible y conservada de manera segura. Lograr que la ficha clínica contenga todo lo exigido en la presente norma. Establecer claramente el flujo de la ficha clínica al interior del establecimiento. Asegurar la confidencialidad de la historia clínica. Garantizar la entrega oportuna de los antecedentes de la ficha clínica a las instituciones o personas que la ley establezca. 2.- ALCANCE Personal clínico Personal de la Sección de Orientación Medica y Estadística(S.O.M.E) Personal de recaudación Personal administrativo de las unidades clínicas Jefaturas y autoridades del establecimiento. 3.- DEFINICIONES FICHA CLÍNICA: Es el documento reservado, confidencial, sujeto al secreto profesional, en el cual el equipo de salud registra la historia de salud del paciente y de su proceso de atención médica. Conjunto de formularios en los cuales se registran en forma detallada y ordenada todos los datos relativos a la salud de una persona. S.O.M.E: Sección de Orientación Médica y Estadística. EPICRISIS: Informe elaborado por el médico tratante al alta del paciente y las indicaciones post alta, que sintetice el cuadro clínico y lo realizado.

3 Página: 3 de RESPONSABLES Jefe de SOME deberá velar por la confección, custodia, conservación y distribución de las fichas clínicas, elaborando informes relacionados con estas, que disponga el Director del establecimiento. El cumplimiento a esta normativa será de responsabilidad de todos los actores involucrados en este proceso. 5.- DESARROLLO BASE LEGAL: Los antecedentes normativos que están asociados al manejo de ficha clínica son: 1. Manual de procedimientos SOME, aprobado por resolución exenta Nº 926 del 14 de Junio de 1989, del Ministerio de Salud, que en su letra F regula la extensión, archivo, despacho, eliminación y confidencialidad de la ficha clínica. 2. Ley Nº que crea el Instituto Nacional de Estadísticas, Arts. 29 y 30, en los cuales se señalan los alcances del secreto estadístico. 3. Código Penal, Arts. 246 y 247 que establecen el castigo por infracción al secreto estadístico. 4. Ley Ley de Autoridad Sanitaria del Ministerio de Salud, publicada el 24 de febrero del 2004, que modifica el D.L. Nº 2763 de 1979 con la finalidad de establecer una nueva concepción de la autoridad sanitaria, diferentes modalidades de gestión y fortalecer la participación ciudadana. 5. Articulo 19, Nº 4 de la Constitución Política de la Republica. sobre protección de la vida privada o protección de datos de carácter personal. 6. Decreto Supremo Nº 161 del Ministerio de Salud, que fija el Reglamento de Hospitales y Clínicas. 7. Resolución Exenta Nº 135 de fecha 8 de Marzo del 2006 del Ministerio de Salud, publicada en el Diario Oficial de fecha 10 de marzo del 2006, que establece Normas Técnico- Administrativas para la aplicación del Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud de la Ley Nº en la modalidad de atención institucional. 8. Resolución Exenta Nº 58 del 2006 del Ministerio de Salud, publicada en el Diario Oficial de fecha del 2006, que Aprueba Normas de carácter técnico, medico y administrativo para el cumplimiento de las Garantías Explicitas en salud de la Ley Nº

4 Página: 4 de 17 LEGISLACIÓN SOBRE USOS AUTORIZADOS Y CONFIDENCIALIDAD DE LA FICHA CLINICA La Ficha Clínica es el documento más importante en salud dado que constituye una herramienta de gran valor o utilidad para el paciente, el equipo de salud, los establecimientos, las actividades de docencia, la investigación clínica-científica, la realización de auditorias, para efectos legales, para investigaciones o sumarios administrativos, uso estadístico y epidemiológico, u otras situaciones que deberán ser autorizadas por escrito por el director del hospital, guardando en todos los casos, toda persona que intervenga en su elaboración o que tenga acceso a su contenido, el secreto profesional. Este sentido, las fichas clínicas deberán ser resguardadas en un lugar seguro, a fin de evitar su pérdida, violación o uso por personal no autorizado. La confidencialidad de la ficha clínica esta resguardada por el secreto estadístico basado en los artículos Nº 29 y 30 de la Ley Nº , que crea el Instituto Nacional de Estadísticas, en la cual se sanciona la divulgación de hechos, antecedentes o datos estadísticos en el historial clínico de una entidad de salud estatal en los siguientes términos los funcionarios fiscales no podrán divulgar hechos o datos que se refieran a las personas o entidades, de las cuales hayan tomado conocimiento en el desempeño de sus actividades o en razón de su cargo. El estricto mantenimiento de esta reserva constituye el secreto estadístico. Los datos estadísticos no podrán ser publicados ni difundidos con referencia expresa a las personas o entidades a quienes directa o indirectamente se refieran, si mediare prohibición del o los afectados. Por otra parte, los artículos Nº 246 y 247 del Código Penal, establecen sanciones al empleado publico que revela la información confidencial, de que tiene conocimiento en virtud de su cargo o que incurre en infracción al secreto estadístico. El articulo Nº 61, letra H de la Ley Nº , Estatuto Administrativo, y en relación a las obligaciones funcionarias, a su vez dispone guardar secreto en los asuntos que revistan el carácter de reservado en virtud de la Ley, del Reglamento, de su naturaleza o por instrucciones especiales. La carta de derechos y deberes de los pacientes FONASA señala todo paciente tiene derecho acceder a la información de su ficha clínica y que ésta mantenga su carácter de confidencial.el objetivo es que el ejercicio de este derecho permita mejorar la información del usuario en relación a su proceso saludenfermedad. De acuerdo con la Ley Nº , sobre protección de la vida privada en Chile se entenderá por datos de carácter personal o datos personales, los relativos a cualquier información concerniente a personas naturales, identificadas o identificables (artículo 2º, letra f) y por datos sensibles aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas o a hechos o circunstancias de su vida privada o intimidad, tales como hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual (artículo 2º, letra g); reconociendo por titular de los datos, la persona natural a la que se refieren los datos de carácter personal (artículo 2º, letra ñ).

5 Página: 5 de 17 La misma Ley señala en su Artículo 7º, las personas que trabajan en el tratamiento de datos personales, tanto en organismos públicos como privados, están obligadas a guardar secreto sobre los mismos, cuando provengan o hayan sido recolectados de fuentes no accesibles al público, como asimismo sobre los demás datos y antecedentes relacionados con el banco de datos, obligación que no cesa por haber terminado sus actividades en ese campo y en su Artículo 10º establece no pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo cuando la Ley lo autorice, exista consentimiento del titular o sean datos necesarios para la determinación u otorgamiento de beneficios de salud que correspondan a sus titulares. El Código Sanitario por su parte señala en el Artículo 127 que las recetas médicas y análisis o exámenes de laboratorios clínicos y servicios relacionados con la salud son reservados. Sólo podrá revelarse su contenido o darse copia de ellos con el consentimiento expreso del paciente, otorgado por escrito. Quien divulgare su contenido indebidamente, o infringiere las disposiciones, será castigado en la forma y con las sanciones establecidas en el Libro Décimo. El Decreto Supremo Nº 161 del MINSAL que fija el Reglamento de Hospitales y Clínicas, establece en su Artículo 17º que: todo paciente tiene derecho de recabar la entrega de informes de resultado de exámenes de laboratorio, anatomía patológica, radiografías, procedimientos diagnósticos y terapéuticos (cirugías, endoscopia y otros) en el momento que lo estime necesario y dentro del plazo mínimo establecido. Adicionalmente en el Artículo 22º señala que: toda información bioestadística o clínica que afecte a personas internadas o atendidas en el establecimiento tendrá carácter reservado y estará sujeta a las disposiciones relativas al secreto profesional. Sólo el Director técnico del establecimiento podrá proporcionar o autorizar la entrega de dicha información a los Tribunales de Justicia y demás instituciones legalmente autorizadas para requerirla. Respecto de otras instituciones sólo podrá proporcionarse información con la conformidad del paciente o entregarse datos estadísticos globales en los que no se identifique a personas determinadas. PROPOSITO DE LA FICHA CLINICA: La ficha clínica es un instrumento de gran utilidad: Para el paciente (contiene antecedentes y datos actualizados de su enfermedad). Para el medico tratante y cualquier otro medico que en el futuro deba atender al paciente. Para hospitalizar (para efectos de estadística, para evaluar productividad, contabilizar y registrar acciones médicas prestadas; ejemplo: exámenes, biopsias, etc.) Para docencia y experiencia medica. Para efectuar revisiones científicas. Para beneficios económicos que requiera el paciente. Para efectuar auditorias. Para efectos legales(puede convertirse en un documento legal) CARACTERISTICAS Y REQUISITOS MINIMOS DE LA FICHA CLINICA:

6 Página: 6 de 17 La ficha clínica deberá constar, dependiendo de las características del paciente: ambulatorio u hospitalizado, con un mínimo de información, siendo los registros básicos los siguientes: Carátula con identificación completa del paciente: número de ficha, nombre completo, dos apellidos, genero, fecha de nacimiento, RUT, domicilio, nombre del padre, nombre de la madre, teléfono, previsión, ocupación y fecha de impresión. Anamnesis clara, concisa, pertinente y orientadora. Examen físico detallado en lo pertinente. Hipótesis diagnostica de ingreso. Evolución clínica y seguimiento. Tratamiento farmacológico e indicaciones. Exámenes y procedimientos. Fecha de cada prestación otorgada. Identificación del servicio donde se otorgo la prestación. Nombre y firma del médico tratante. Documentos y formularios de las Garantías Explicitas en Salud cuando corresponda. Si el paciente se encuentra hospitalizado se debe agregar los siguientes: Hoja de enfermería. Gráfico de signos vitales. Protocolos Operatorios, con la descripción del proceso realizado, en los casos que corresponda. Comprobante de parto, si procede. Epicrisis. Diagnostico de egreso. Consentimiento Informado, cuando corresponda. Otros documentos y formularios pertenecientes al paciente. La Historia Clínica deberá ser elaborada con letra clara y legible, quien la utiliza deberá conservar su organización, garantizando el resguardo y permanencia de la documentación que la compone. La exactitud y fidelidad de los datos contenidos en la ficha clínica son de responsabilidad de las personas que los registran, por lo tanto, es obligación del profesional que realiza la atención registrar la identificación del servicio donde se atendió el paciente, como también el nombre y firma de quien lo atendió. Frente a intervenciones quirúrgicas se debe archivar el Consentimiento Informado, tanto si se acepta o no el procedimiento. Si un profesional confirma una patología con Garantía Explicita en Salud, deberá informar al paciente o a su representante legal, dejando constancia de la entrega de dicha información en el Formulario

7 Página: 7 de 17 Paciente Informado GES, archivando una copia de este en la ficha clínica, según lo establece el artículo N 24, titulo 9 II de la Ley N NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE ACCESO A LA FICHA CLINICA: La posesión física del historial clínico corresponde al Hospital Santa Cruz y es responsabilidad de él la reserva de su contenido. Aunque no debe olvidarse que la titularidad de los datos contenidos en la ficha clínica es del paciente. Ningún tercero que no esté relacionado directamente con la atención del paciente tendrá acceso a la información que procede de la ficha clínica, salvo las excepciones de las cuales se comentará mas adelante. Ninguna ficha clínica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que debe ser llevada por el personal encargado, designado por el establecimiento para este rol específico, donde se requiera. Si algún establecimiento o entidad requiere la información de la ficha clínica, está deberá ser fotocopiada con un máximo de 5 años hacia atrás y enviada por conducto regular, por intermedio de la Dirección del establecimiento. El titular de la ficha clínica, podrá solicitar ésta, así como un extracto de ella, copia de los exámenes que se haya realizado, copia de la epicrisis o un informe médico con el diagnostico de la enfermedad y el tratamiento realizado, en forma personal, por escrito y bajo su costo, el que será determinado prudencialmente por el Jefe de SOME. Excepcionalmente sus representantes legales, su apoderado, un tercero o sus herederos en caso de fallecimiento, podrán requerir la información antes señalada por escrito, solo acreditando tener el poder suficiente que justifique su representación, ya sea a través de certificados de nacimiento, sentencia judicial, poder notarial o mandato otorgado por el titular de los datos contenidos en la ficha clínica y acreditando además su identidad. En caso de menores de edad, para tener acceso al contenido de la ficha clínica debe acreditar la calidad de madre o padre del paciente. Acerca de otros parientes o personas que pudieran tener tuición, deberán acreditarlo mediante sentencia judicial. Cualquier conflicto que se suscite en relación a esta materia debe ser previamente sometido al conocimiento del Comité de Ética del establecimiento para que se pronuncien respecto al tema. Los Tribunales de Justicia y el Ministerio Publico, podrán solicitar información sobre el contenido de la ficha clínica o requerir una copia de esta en los procesos e investigaciones que se instruyan. De igual manera, conforme lo establece el artículo 15 del Reglamento por reclamos en contra de prestadores públicos de salud o sus funcionarios, aprobado por el Decreto Supremo Nº 45 del año 2006 del Ministerio de Salud, los mediadores en el proceso de mediación regulado por el artículo Nº 43 de la

8 Página: 8 de 17 Ley , podrán requerir los antecedentes que estime necesarios para el éxito del proceso de mediación, incluyéndose dentro de los antecedentes que puede solicitar la ficha clínica de un paciente. En la mediación desarrollada ante el mediador designado por el Consejo de Defensa del Estado (para prestadores públicos). En caso de falta de colaboración de parte de algún organismo de la Administración del Estado, centralizada o descentralizada, o de uno de sus funcionarios, tal antecedente será comunicado por el mediador al Consejo a la Autoridad correspondiente, a fin de que se tomen las medidas apropiadas para terminar con dicha falta de colaboración. El Ministerio de Salud, la Dirección de Servicio de Salud, Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional, La Superintendencia de Seguridad Social, La Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones y los Organismos señalados en el art. 15 del Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, en los casos en que los datos sean necesarios para fines de seguimiento, estadísticos, de salud pública, de fiscalización, para resolver acerca de la procedencia de determinados beneficios de salud o seguridad social, también podrán solicitar copia de la ficha clínica. Respecto de esta última finalidad, la información podrá ser solicitada además, por las Mutuales de Empleadores de la Ley Nº y por las Instituciones de Salud Previsional con el consentimiento formal del paciente o su representante legal. La información contenida en la ficha clínica podrá ser requerida también por entidades o funcionarios facultados o por quiénes desempeñen funciones contraloras, de fiscalización, auditoría o inspectoras del Ministerio de Salud, Contraloría General de la Republica, SEREMI de Salud, Dirección de Servicio de Salud u Organismos similares. Respecto a las solicitudes efectuadas por las Compañías de Seguros en materias de liquidaciones de siniestros, el artículo 61 inciso tercero de la Ley de Compañías de Seguros permite el acceso a la información contenida en las fichas clínicas de pacientes que digan directa relación con la ocurrencia de un siniestro. Sin embargo, esta solicitud de información debe referirse a la certificación sobre los puntos necesarios para practicar la respectiva liquidación y no un acceso general e indiscriminado a la ficha clínica del paciente, a fin de hacer concordante dicha disposición con el deber de confidencialidad de los datos del paciente. Todas las solicitudes deben ser formuladas en forma escrita al Director de Servicio de Salud o Director del Establecimiento, por el paciente, representante legal, médico tratante u otra instancia que la requiera, identificándose debidamente, conforme a lo señalado en esta normativa. Será responsabilidad del Hospital Santa Cruz hacer entrega de los antecedentes solicitados en un plazo no superior a 20 días hábiles, sin perjuicio de los plazos establecidos por el Ministerio Publico. Esta entrega será a la persona que lo solicita (previa verificación de su identidad), en la secretaria de dirección o por correo mediante carta certificada. Los Tribunales, las personas autorizadas y las instituciones mencionadas serán responsables de mantener la confidencialidad de su contenido y la identidad del titular de la ficha clínica, reservando la información que contiene exclusivamente al uso para el cual se permite su conocimiento.

9 Página: 9 de 17 NORMAS BASICAS DE ARCHIVO 1. Características del archivo: En lo posible debe ser único y centralizado. Encontrarse a cargo de un funcionario responsable, designado por Resolución, quien deberá mantener las fichas clínicas ordenadas y enumeradas; disponer de buena iluminación; contar con suficientes anaqueles para el archivo de las fichas y expedito acceso a su ubicación y utilización. 2. Mantención y Conservación: Formarán parte de las actividades permanentes de la sección fichero, el reparar deterioros de las carátulas o el reemplazo por una nueva, manteniendo las advertencias o notas que existan en ellas; archivar en las fichas todo documento o informe que corresponda; controlar omisiones, discrepancias o extravíos de documentos cada vez que la ficha clínica vuelva desde la consulta, hospitalización o préstamo, velar por la observancia de las normas legales de la información y uso legal del contenido de la historia clínica. 3. Procedimientos para archivar: Clasificar las fichas según su número identificatorio y ordenarla por secuencia de dígitos, del menor al mayor. Introducir la ficha clínica en el lugar que se encuentra el tarjetón de reemplazo, retirando éste simultáneamente; anular registros existentes en el tarjetón de reemplazo para dejarlo en condición de utilizarlo nuevamente. 4. Procedimientos para el desarchivo: Al desarchivar las fichas clínicas se dejará en su lugar simultáneamente, un tarjetón de reemplazo en el que se dejara constancia del número de ficha, el servicio o lugar donde se dirige, el profesional que la va a utilizar y la fecha de el retiro. Se clasificaran según el Servicio o profesional al que estén destinadas, disponiéndolas en carpetas previamente identificadas. PROCEDIMIENTOS DE SOLICITUDES Y DESPACHO DE LAS FICHAS CLINICAS Todas las fichas clínicas que salen de la Unidad de Fichero son registradas en el Libro de registro movimiento diario de ficha clínica, además se describirán 7 tipos procedimientos para el desarchivo de las fichas clínicas que conllevan procedimientos específicos: 1. Paciente nuevo: Recibir el tarjetón de reemplazo confeccionado en la unidad de admisión, ingresar al paciente al sistema fonendo todos sus datos personales, entregar ficha al funcionario solicitante de ficha clínica. 2. Paciente espontaneo: Recepcionar petición de ficha clínica realizada por profesional tratante en la unidad de admisión, personal de admisión se dirigirá a desarchivar la ficha espontanea y se dejara en su lugar el tarjetón de reemplazo, se entregara la ficha al profesional tratante contrafirma para acreditar su recepción.

10 Página: 10 de Pacientes citados: La solicitud se efectuara con 48 horas de anticipación a la citación del paciente y con la finalidad de entregar la totalidad de las ficha clínicas a los funcionarios responsables con anticipación prudente, anexadas a la hoja de estadística diaria. Además si a los profesionales le sombran cupos, el Jefe de SOME autorizará a que éstos se utilicen, quien registre la citación en el sistema Fonendo, deberá llamar a la Unidad de fichero para que los encargados de éste agreguen el nuevo paciente citado a la hoja de estadística con el timbre de Jefe de SOME. 4. Pacientes hospitalizados: El encargado del Censo, en su ronda diaria deberá pesquisar los pacientes que se encuentren sin su ficha clínica, siendo labor de éste el desarchivo del historial clínico con todo lo que ello conlleva. 5. Investigación Científica: La ficha clínica deberá solicitarse por profesional que realiza investigación clínica en el Formulario solicitud de ficha clínica, el cual debe venir completo. Se solicitaran un máximo de 30 fichas por vez con 48 horas de anticipación, se entregaran pasado ese plazo al responsable de dicha investigación autorizado por Resolución para tal fin contrafirma del formulario antes mencionado para acreditar su recepción. 6. Auditorias o Sumarios Administrativos: La ficha clínica deberá solicitarse por escrito por el Investigador, Fiscal o Actuario designado por resolución, en caso de auditoría deberá solicitarla la secretaria del servicio correspondiente, en el Formulario solicitud de Ficha Clínica, el cual debe venir completo. Se solicitaran un máximo de 30 fichas por vez con 48 horas de anticipación, se entregaran pasado este plazo con contrafirma de quien las retire para acreditar su recepción. 7. Tabla quirúrgica: Las fichas de los pacientes que serán sometidos a intervenciones quirúrgicas se desarchivaran de la siguiente forma: Poli Aro: Solicitara sus fichas los días martes de la semana anterior a la cirugía, les serán entregadas a mas tardar el jueves a las 8:00 para su evaluación preoperatoria, posterior a ello la ficha clínica quedara en el servicio para la reunión de tabla quirúrgica, lugar desde donde se entregara la ficha clínica al Servicio de Maternidad para hospitalización del paciente pre operatorio. Poli Especialidades: Se solicitaran el día martes de la semana anterior a la cirugía, les serán entregados a mas tardar el jueves a las 8:00 para reunión de tabla quirúrgica, posterior a ello las fichas clínicas de los pacientes que sean citados de forma ambulatoria se entregaran directamente y por nomina a la secretaria de pabellón el día anterior a la cirugía programada contrafirma de ella, las fichas de los pacientes que deberán hospitalizarse previo a su cirugía se entregaran por nomina y contrafirma al Enfermero o TENS que este de turno.

11 Página: 11 de 17 Poli Traumatología: Se solicitan fichas clínicas por paramédico de traumatología previo a evaluación preoperatoria por profesional. Los pacientes que serán hospitalizados para cirugía son llevados desde el Policlínico Especialidades por paramédico encargada con ficha clínica y entregada en el Servicio Médico Quirúrgico a enfermera/o de turno. Los pacientes que serán operados en forma ambulatoria llegan directamente a pabellón lugar donde el paramédico de traumatología entrega la ficha clínica a secretaria para que firme su recepción. Maxilofacial: Se solicitan fichas clínicas por técnico paramédico de máxilofacial a través de la Solicitud de fichas clínicas los días martes entre 8:00 y 12:00 las cuales una vez desarchivadas serán entregadas contrafirma al técnico paramédico solicitante. PLAZO DE DEVOLUCION AL ARCHIVO Y RESCATE DE FICHAS CLINICAS Origen de las solicitudes: 1. Consultas médicas: Las fichas clínicas entregadas a los boxes de policlínico deben ser devueltas al archivo el mismo día de la atención o el día hábil siguiente mediante hoja de estadística diaria y cotejo por funcionario de SOME del Libro de registro movimiento diario de ficha clínica, si faltase una ficha de las entregadas se devolverá la carpeta en su totalidad al servicio desde donde proviene hasta la devolución completa, cabe mencionar que se deben adjuntar las fichas espontaneas que haya pedido el profesional. Si se envía una ficha clínica a otro servicio por cualquier motivo deberá justificarse dentro de la hoja de estadística hacia donde se dirige. La persona que entregue la hoja estadística deberá adjuntar el Comprobante de traspaso de ficha clínica para comprobar la recepción del historial clínico en el Servicio al cual se entrego. En el caso que un paciente tenga dos o más citaciones el mismo día, también se deberá llenar Comprobante de traspaso de ficha clínica para comprobar el traspaso de la ficha clínica entre los profesionales que los atendieron, esta labor deberá hacerla el paramédico o secretaria de los servicios donde se atendió primero el paciente. 2. Hospitalización: el historial clínico deberá ser devuelto al día siguiente del alta clínica, recepcionando las fichas de pacientes dados de alta, el funcionario encargado del Censo, por cuaderno. 3. Investigación científica: la ficha clínica debe ser devuelta al fichero en 72 horas si corresponden a pacientes activos o en 20 días si pertenecen a pacientes fallecidos. Terminado ese plazo, procede la reclamación de las fichas clínicas facilitadas. En caso de no cumplirse con esto, el encargado de fichero debe notificar al Jefe de SOME para requerirlas por escrito a quien corresponda. 4. Auditorias o Sumarios Administrativos: En el caso de las auditorias el plazo de entrega de las fichas clínicas al fichero es de 1 semana, en el caso de Sumario Administrativo la ficha deberá devolverse inmediatamente terminado dicho proceso.

12 Página: 12 de Pabellón: Las fichas de los pacientes que fueron ocupadas en pabellón y que no requirieron de hospitalización posterior deberán ser entregadas por secretaria de Pabellón a la Unidad de Fichero por nomina y previo cotejo por los funcionarios de esta unidad. LAS FICHAS CLINICAS SIEMPRE DEBEN SER DEVUELTAS AL ARCHIVO, UNA VEZ ATENDIDO O EGRESADO EL PACIENTE, CONSTITUYENDO UNA PROHIBICION EL QUE SE MANTENGAN ARCHIVADAS EN LOS SERVICIOS CLINICOS, UNIDADES U OFICINAS DE LOS FUNCIONARIOS. MEDIDAS ADMINISTRATIVAS Y SANCIONES En caso de incumplimiento de los plazos antes mencionados para la devolución de los historiales clínicos, se establecen las siguientes acciones: 1. Investigación o Sumario Administrativo: en caso de extravío o pérdida de fichas clínicas, se deben realizar investigación sumaria y/o sumario administrativo. 2. Suspensión de Prestamos: en el caso de estudios e investigaciones certificadas el plazo de suspensión fluctuará entre 15 días, 30 días, 6 meses o 1 año según sea la gravedad de la situación presentada, la que será evaluada por la Dirección del establecimiento o por quien se le delegue dicha responsabilidad. Cualquier otro tipo de sanción deberá estar precedida de una investigación o Sumario Administrativo. No obstante, que la jefatura del funcionario no cumpla con los procedimientos establecidos en el proceso de solicitud y devolución oportuna de las fichas clínicas al SOME, deberán considerar los hechos informados por el Jefe de SOME en los procesos precalificatorios pertinentes o para efectos de anotaciones de demerito, cuando proceda. ARCHIVO PASIVO Este corresponde al lugar donde se trasladen y mantengan las fichas clínicas que están inactivas por un periodo superior a 5 años e inferior a 15 años. Para facilitar el traslado e identificación de las fichas clínicas que deban ser clasificadas en este rubro se deberá registrar en la caratula, el ultimo año en que la persona recibió atención.

13 Página: 13 de 17 ELIMINACION DE FICHAS CLINICAS Las fichas clínicas se eliminan después de 15 años que el paciente no consulte en el establecimiento. Para tales efectos, la jefatura de SOME deberá poner por escrito a su jefatura inmediata, la solicitud de eliminación de las fichas clínicas, adjuntando nomina detallada que cuente con nombre completo del paciente, RUT, Nº de ficha. El Director del Servicio de Salud O Higgins dispondrá de una Resolución Exenta la destrucción de las fichas clínicas identificadas en la nomina, dejándose constancia en Acta levantada al efecto, de la forma en que se ha dado cumplimiento al acto administrativo(circular Nº de Agosto de 1981, de la Contraloría General de la Republica). 6.- REGISTROS Corrección Nº Fecha Descripción de la Publicado en modificación SIN MODIFICACIONES Nº Documento 7.- REFERENCIAS Decreto Supremo N 42 de 1986 del ministerio de Salud, que fija el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud. Manual de Procedimientos SOME, aprobado por Resolución N 926 del del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 161 del Ministerio de Salud, que fija el Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas. Ley N , Estatuto Administrativo. Ley N sobre Régimen de Garantías Explicitas en Salud. Ley N sobre Protección de la vida privada. Ley Nº que crea el Instituto Nacional de Estadísticas. Código Penal. Dictamen N del de la Contraloría General de la Republica sobre la confidencialidad medica. Carta de los Derechos y deberes de los Pacientes formalizada por FONASA. Documento Instructivo sobre Administración de Fichas Clínicas Servicio Salud Valdivia. Documento Norma sobre Administración de Fichas Clínicas Servicio Salud Araucanía Sur. Documento Protocolo ficha Clínica Instituto Nacional del Cáncer.

14 Página: 14 de REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS. Fecha Tipo Aprobación SIN CAMBIOS 9.- DISTRIBUCION. SOME Servicio Médico Quirúrgico Servicio Maternidad Policlínico Especialidades CEOM Pabellón Subdirección Médica Subdirección Administrativa Dirección U. Calidad

15 Página: 15 de FLUJOGRAMA. DIAGRAMA DE FLUJO N 1 ENTREGA DE FICHAS CLINICAS EN POLICLINICOS (CAE) PACIENTE CITADO Citación de Pacientes a policlínico (CAE). A través de fonendo Funcionario de admisión SOME imprime listados. Funcionario de fichero busca la ficha clínica en el Archivo. Funcionario de fichero confecciona tarjetón de reemplazo. Personal de Fichero recupera la ficha clínica. Está presente la ficha? No Si Paramédicos CAE retiran fichas clínicas del día. Funcionario de archivo SOME desarchiva la ficha clínica. Funcionario de admisión registra salida de ficha y destino en libro registro movimiento diario de ficha clínica

16 Página: 16 de 17 DIAGRAMA DE FLUJO N 2: ENTREGA DE FICHA CLINICA A POLICLINICO (CAE) PACIENTE ESPONTANEO. Autorización de atención del paciente en CAE Paciente lleva orden de atención a ventanilla de admisión SOME. Funcionario de ventanilla admisión SOME confecciona cartón de reemplazo. Funcionario de fichero recupera ficha clínica Funcionario de archivo SOME busca la ficha clínica en el archivo. Se encuentra la ficha clínica archivada? No Funcionario de admisión entrega a profesional solicitante ficha clínica contrafirma de recibo Si Funcionario de admisión desarchiva ficha clínica Funcionario de admisión registra salida de ficha y destino en libro registro movimiento diario de ficha clínica

17 Página: 17 de ANEXOS Anexo 1. Solicitud de fichas clínicas Anexo 2. Comprobante de traspaso de fichas

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