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1 Introducción: Los registros de enfermería forman parte de la Historia Clínica del paciente, y son considerados como instrumento de evolución de los cuidados brindados, y como documento legal. Dadas las implicaciones de los registros al respecto, se detalla a continuación a manera de guía, los aspectos a tener en cuenta para su confección, tomando como referencia las Leyes de Enfermería a nivel Nacional y Provincial, las Normas de Funcionamiento de los Servicios de Enfermería, la Ley de Derechos del Paciente, y el Código de la Asociación Médica Argentina. Qué debe registrarse en las hojas de Enfermería?: Siguiendo las Leyes de y y sus respectivas reglamentaciones, los registros de enfermería deberán incluir los siguientes puntos: 1

2 o La valoración del estado de salud del individuo. o Signos y síntomas que presentan los pacientes. o El diagnóstico de sus necesidades o problemas en área de competencia de enfermería. o Las acciones implementadas, tendientes a satisfacer las necesidades. o La observación, evaluación de los signos y síntomas que presentan los pacientes. o Las acciones o prestaciones de enfermería a seguir. o La administración de los medicamentos, de acuerdo con la orden médica escrita, completa, firmada y actualizada. o El control de los ingresos y egresos de los pacientes (balance hidroelectrolítico) o La evolución del paciente. Cómo y qué registrar?: La Ley N de Derechos del Paciente y su reglamentación, Decreto 1089/12, determinan cómo y qué registrar en la Historia Clínica. Al respecto se detallan los siguientes puntos: o Deberá constar con firma, sello o aclaración de los datos personales y función de quien realice la actividad. o Deberá contar con fecha, firma y número de matrícula. o Se deberán registrar todos los procesos asistenciales indicados y recibidos. o Registrar los procesos asistenciales aceptados o rechazados. o Registrar los datos actualizados del estado de salud del paciente. o Registrar el nombre y apellido del paciente, número de documento, pasaporte o cédula, sexo, edad, teléfono, dirección. o Registrar aquellos antecedentes sociales que se consideren importantes para el tratamiento. 2

3 o Registrar fecha y hora de la acción realizada, inmediatamente a su realización. o Todos los asientos serán escritos con letra clara y con una redacción comprensible. o El registro no deberá tener tachaduras. o No se podrá escribir sobre lo ya escrito. o No se podrá borrar y escribir sobre lo quitado. o Evitar dejar espacios en blanco. o Ante una equivocación escribir ERROR y hacer la aclaración pertinente en el espacio subsiguiente. o No incluir texto entre líneas. o Evitar la utilización de abreviaturas, en su caso aclarar el significado de las abreviaturas empleadas. Quién y cómo hacer el seguimiento de los Registros de Enfermería?: Tanto la Ley Provincial de Enfermería, , como la Ley Nacional, , hacen mención a la adopción de aquellos recaudos, organización y control de los sistemas de informes o registros de enfermería, que permitan garantizar su cumplimiento. Pero es en la Resolución Ministerial 194/95, donde se establecen aquellos lineamientos para realizar este tipo de seguimiento. En dicha resolución se hace referencia a los cuadros de conducción de enfermería, quienes deberán cumplir el seguimiento de los registros de enfermería, diseñando un sistema de información sistemático que asegure la recolección de todos los datos necesarios, que permitan la toma de decisiones inherentes a ese nivel de conducción. 3

4 La información de enfermería tiene entre otros, los siguientes propósitos: o Contribuir al diagnóstico de enfermería y tratamiento del paciente. o Proporcionar datos para evaluar la calidad y cantidad de los cuidados de enfermería brindados. o Contribuir a la información estadística así como datos para la realización de investigaciones. o Programar las actividades de enfermería. Los datos a obtener, en relación a los Pacientes, estarán relacionados con los siguientes informes: o Admisión del paciente. o Informe de cuidados y prestaciones de enfermería. o Observaciones de enfermería. o Plan de cuidados de enfermería. o Evaluación de la atención de enfermería. o Diagnósticos de enfermería. o Información con fines legales. La Resolución determina que se puede evaluar también, los siguientes datos a fines estadísticos: La atención de enfermería por paciente, por día. Categorización de pacientes por tipo de cuidados: Cuidados Mínimos, que requieren una hora de atención por paciente al día, Cuidados Moderados, 3 horas de atención, Cuidados Intermedios, con 5 horas de atención, Cuidados Especiales, con 6.30 hs. de atención y Cuidados Intensivos, que requieren entre 10 y 12 horas de atención, según se trate de pacientes adultos o pediátricos, respectivamente. 4

5 Para recordar: SE CONSIDERARÁN LAS NORMAS LEGALES QUE DETERMINAN LA OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO DE LOS PROCEDIMIENTOS Y OBSERVACIONES EFECTUADOS A LOS PACIENTES Y LOS REQUISITOS PARA LA CONFECCIÓN, USO Y SEGURIDAD DE LOS MISMOS Y QUE SE INCLUYAN EN LA HISTORIA CLÍNICA DE CADA PACIENTE. (NORMA 32) LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA REFLEJAN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE, EL PLANEAMIENTO DEL CUIDADO Y LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. (NORMA 5) 5

6 EN EL CUIDADO DEL PACIENTE SE APLICAN MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE RIESGOS REALES Y POTENCIALES. (NORMA 58) TODA INFORMACIÓN ACERCA DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE ES CONSIDERADA CONFIDENCIAL. (NORMA 59) Sobre la Historia Clínica: La Ley de Derechos del Paciente especifica que la Historia Clínica, es un documento obligatorio, cronológico, foliado y completo, en el que se debe dejar constancia de todas las actividades realizadas por profesionales y auxiliares de la salud al paciente. 6

7 En dicha Ley se establece que es el paciente es el único titular de la Historia Clínica. La Historia Clínica es un instrumento para la asistencia y tienen acceso a ella los profesionales que participan en el diagnóstico y tratamiento del paciente. En la Historia Clínica se debe registrar: o La fecha de inicio de su confección. o Los datos identificatorios del paciente y su grupo familiar. o Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos, si los hubiere. o Los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes. Hay que recordar que: FORMAN PARTE DE LA HISTORIA CLÍNICA, LOS CONSENTIMIENTOS INFORMADOS, LAS HOJAS DE INDICACIONES MÉDICAS, LAS PLANILLAS DE ENFERMERÍA, LOS PROTOCOLOS QUIRÚRGICOS, LAS PRESCRIPCIONES DIETARIAS, LOS ESTUDIOS Y PRÁCTICAS REALIZADAS, RECHAZADAS O ABANDONADAS, DEBIÉNDOSE ACOMPAÑAR EN CADA CASO, BREVE SUMARIO DEL ACTO DE AGREGACIÓN Y DESGLOSE AUTORIZADO CON CONSTANCIA DE FECHA, FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL ACTUANTE. (Art. 16 Ley de Derechos del Paciente) 7

8 Cabe destacar que el Código de Ética de la Asociación Médica Argentina, en el Capítulo 11, le asigna un lugar de relevancia a la Historia Clínica, en la relación equipo de salud- paciente, y la importancia como documento de carácter probatorio ante la Ley y de. A continuación se transcriben los siguientes artículos: Art Debe ser un instrumento comprensible por terceros, y no solo por quienes escriben en ella. Art Es uno de los elementos más relevantes en la relación equipo de Salud- Paciente. Adicionalmente es de suma importancia por tener carácter probatorio ante la ley y por razones económico- administrativas. Art La Historia Clínica debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco y ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entre renglones. Art Las Hojas de las Historias Clínicas deben ser foliadas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente, del miembro del Equipo de Salud y la fecha. Deberán destacarse los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente. Art En la Historia Clínica se deberá hacer una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando, y en el supuesto que se arribe a un método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarla. Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que se vayan realizando. Art De constar en la Historia Clínica el libre Consentimiento Informado firmado por el paciente, la familia o el responsable legal. Art La Historia Clínica completa y escrita en forma comprensible, es una de las mayores responsabilidades del Equipo de Salud y su redacción defectuosa es un elemento agravante en los juicios de responsabilidad legal. 8

9 A manera de conclusión, los Registros de Enfermería forman parte de la Historia Clínica del Paciente, y dan cuenta de la evolución del cuidado brindado por los profesionales de enfermería. En su confección debe considerarse la implicancia de los aspectos éticos y legales. También se debe valorar la importancia que tienen los registros en la evaluar la calidad de los cuidados y cómo la información que se obtengan de los, contribuyen al relevamiento de datos estadísticos y de investigación que permiten mejorar la práctica de enfermería. Cabe preguntarse entonces, por qué existe dificultad en la confección de los mismos? Lic. en Enf. Marisa Alejandra Zapata Octubre 2014 Referencias: - Decreto N 2.225, Ley Provincial de Enfermería, N Decreto N Ley Nacional de Enfermería, N Capítulo IV. De la Historia Clínica. Decreto 1089/2012. Reglamentación de la Ley N Derechos del Paciente. - Resolución Ministerial 194/95. Normas de Organización y Funcionamiento de los Servicios de Enfermería en Establecimientos de Atención Médica. - Ley N Derechos del Paciente y su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud - Código de la Asociación Médica Argentina, Capítulo 11, De la Historia Clínica 9

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