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1 Member Name: Date: Telephone: Member ID: <Member ID> Date of Birth: This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1 (888) or TTY (800) seven (7) days a week, 8 am to 8 pm from October 1st to February 14th, and Monday - Friday, 8 am to 8 pm from February 15th to September 30th. 1. In general my health is: Excellent Very Good Good Fair Poor 2. The last time I saw my primary care doctor was? 1-6 months ago 6-12 months ago More than 1 year ago I m going to read you two statements that people have made about their food situation. For these statements, please tell me whether the statement was often true, sometimes true, or never true for (you/your household) in the last 12 months 3. The first statement is, The food that (I/we) bought just didn t last, and (I/we) didn t have money to get more. Was that often true, sometimes true, never true or don t know for (you/your household) in the last 12 months? Often true Sometimes true Never true Don t know 4. (I/we) couldn t afford to eat balanced meals. Was that often true, sometimes true, never true, or don t know for (you/your household) in the last 12 months? Often true Sometimes true Never true Don t know 5. In the last 12 months I have been a patient in the hospital: Not at all One time 2-3 times 4-6 times More than 6 times 6. In the last 12 months I have been a patient in the emergency room: Not at all One time 2-3 times 4-6 times More than 6 times 7. In the last 12 months I have been bothered by? Dizziness Chest pain Urinary problems Joint pain Falling Thirsty

2 8. My doctor has told me I have problems with: Coronary Artery Disease (CAD) Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Congestive Heart Failure (CHF) Diabetes Asthma 9. Do you have: Impaired attention or concentration Personality changes Memory Loss Lack of coordination 10. Social Support: There is someone available to me if I want or need help: Yes No I live: Alone Partner/Spouse Extended Family Other 11. In the last month have you been bothered by: Feeling down, depressed, or hopeless Having little interest or pleasure in doing things Problems with confusion, mental processes, or thinking 12. Are you receiving any behavioral/mental health services at this time? Yes No If you are not, are you interested in receiving these services? Yes No 13. Are you a smoker? No Yes, and I might quit Yes, but I am not ready to quit 14. Please list all medications you are now taking: 15. Your Medical History includes:

3 16. I am now pregnant? Yes No Due Date: Phoenix Health Plans is an HMO and HMO SNP plan with a Medicare contract and a contract with the Arizona Medicaid program. Enrollment in Phoenix Health Plans depends on contract renewal. Revision Y0102_ A

4 Nombre del cliente: Identificación del cliente: <Member ID> Fecha: Fecha de nacimien Telefono: Esta información está disponible gratuitamente en otros lenguajes. Por favor comuníquese al número para servicio at cliente al o TTY (800) cinco días a la semana 8 a.m. a 8 p.m. 1. En general, mi estado de salud es: Excelente Muy bien Bien Regular Deficiente 2. La última vez que visité a mi médico primario/de cabezera hace: 1-6 meses 6-12 meses Más de un año Le voy a leer dos declaraciones que otra gente a hecho sobre su situación de comida. Para estas declaraciones por favor dígame si la declaración casi siempre es verdad, a veces es verdad o nunca es verdad para usted o su hogar en los últimos doce meses. 3. La primera declaración es, los alimentos que compro/compramos nomas no duran y no teníamos los recursos económicos suficiente para comprar más, En los últimos 12 meses esto casi siempre es verdad, a veces es verdad, nunca es verdad o no se para usted o su hogar en los últimos doce meses? casi siempre a veces nunca No se 4. No tengo/tenemos los recursos económicos para comer alimentos balanceados. En los últimos 12 meses esto casi siempre es verdad, a veces es verdad, nunca es verdad o no se para usted o su hogar en los últimos doce meses? casi siempre a veces nunca No se 5. En los últimos 12 meses he sido un paciente en el hospital: Nunca Una vez 2 ó 3 veces 4 ó 6 veces Más de 6 veces 6. En los últimos 12 meses he sido paciente en la sala de emergencias: Nunca Una vez 2 ó 3 veces 4 ó 6 veces Más de 6 veces 7. En los últimos 12 meses he padecido de: Mareos Dolor torácico Problemas urinarios Dolor en las articulaciones Caídas Mucha sed

5 8. Mi médico me ha dicho que padezco de: Arteriopatía coronaria Enfermedad pulmonar obstructive cronica Insuficiencia cardíaca congestiva 9. Tiene usted? Diabetes Asma Atención o concentración dañadas Cambios de personalidad Pérdida de memoria La falta de coordinación 10. Apoyo social: Hay alguien disponible a mi si deseo o necesito ayuda: Sí No Yo Vivo: Solo Con mi pareja Con mi familia Otro 11. Durante el último mes: Me he sentido decaído, deprimido o He tenido poco interés o gusto al hacer las cosas triste Tengo problemas con la confusión, con procesos mentales, o con el pensamiento 12 Está recibiendo algunos servicios de salud de Sí No comportamiento/mental en este momento? Si su respuesta es no, Tiene interés en recibir estos servicios? Sí No 13. Soy fumador(a)? No Sí, y podría dejar de fumar Sí, pero no estoy listo(a) para dejar de fumar 14. Indique todos los medicamentos que toma ahorita : 15. Su historia de salud incluye:

6 16. Estoy embarazada ahorita? Sí No Fecha probable de parto : Phoenix Health Plans es un plan HMO y HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de Arizona. Inscripción en Phoenix Health Plans depende de la renovación del contrato. Revision Y0102_ A_SPA

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