Neumonía adquirida en la comunidad

Transcripción

1 Neumonía adquirida en la comunidad

2 Neumonía adquirida en Comunidad Definición: Infección aguda del pulmón, asociada con síntomas de reciente inicio, acompañada de cambios radiológicos ó hallazgos auscultatorios Con un periodo de tiempo mayor a 2 semanas de alguna Hospitalización. Síntomas variables Específicos ó inespecíficos.

3 Patógenos Bacterianos Patógenos Atípicos: 23% 1% 6% 10% 7% 16% 20% 40% S. pneumoniae H. influenzae Legionella spp. M. pneumoniae C. pneumoniae M. catarrhalis Otros Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 1998;26: ; 838; Marrie TJ. Infect Dis Clin North Am. 1998;12: ; 740; Reimer LG, Carroll KC. Clin Infect Dis.1998;26:

4 Incremento de la Resistencia en Estados Unidos S. pneumoniae No susceptible a Penicilina Haemophilus influenzae productor de β Lactamasa Niveles intermedios MIC µg/ml Niveles altos MIC > 2.0 µg/ml % Total S. pneumoniae H. influenzae Año Barry AL, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38: ; 2425; Doern GV, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40: ; Doern GV, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45: ; 1729; Doern GV, Brown SD. J Infect. 2004;48:56 65; Thornsberry C. Infect Med. 1993;93(suppl):15 24; Thornsberry C. Diagn Microbiol Infect Dis. 1997;29: ; Thornsberry C, et al. J Antimicrob Chemother. 1999;44: ; Washington JA. Diagn Microbiol Infect Dis. 1996; 25:

5 Incremento de la resistencia de S. pneumoniae a Macrólidos Cefotaxima 42% Meropenem 52% Cepas resistentes (%) Eritromicina 61% TMP/ SMX 92% Doern GV, Brown SD. J Infect. 2004;48:56 65; Hyde TB, et al. JAMA. 2001;286: Whitney CG, et al. N Engl J Med. 2000;343:

6 Sitio de acción de las principales clases de antibióticos Inhibición de la síntesis de la pared celular (penicilinas, cefalosporinas) Inhibición de la síntesis proteica (macrólidos, tetraciclinas, aminoglucósidos) Inhibición de la replicación del ADN (fluoroquinolonas) Transformaciones metabólicas en el citoplasma (sulfonamidas, trimetoprim) Interferencia con la membrana citoplásmica (polimixinas)

7 Principales mecanismos de resistencia antimicrobiana Modificación del sitio blanco (β lactámicos, macrólidos, quinolonas, glucopéptidos) Menor permeabilidad (TMP/SMX) Degradación enzimática (β lactámicos, aminoglucósidos) X Eflujo (macrólidos, quinolonas) Derivación (TMP/SMX)

8 Factores de riesgo para Neumococo resistente a β lactamicos Edad >65 años OR 3.8 Alcoholismo OR 5.2 Terapia con β lactamico OR

9 Tomografía de tórax

10 Evaluación de la gravedad Bases clínicas para internamiento. Condiciones médicas asociadas. Necesidades sociales. Intolerancia oral. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. Paciente o familia no confiable. Sospecha de SEPSIS. Hipoxemia (SaO2 <90% PaO2 <60 mmhg) Forest WA y cols Chest 2003;124:

11 Evaluación de la gravedad PORT ( Patient Outcomes Team Severity Index). Propuesta por el Dr. Fine en Desarrollada para predecir mortalidad a 30 días. Reconocer a pacientes con bajo riesgo. Forest WA y cols Chest 2003;124:

12 Evaluación de la gravedad BTS. (CURP). Confusión. Urea (BUN) >19.1 mg/dl Frecuencia Respiratoria. >30 x Presión arterial. < 90 mm Hg (sistólica) y/o < 60 mm Hg. Identificar a pacientes con alto riesgo de mortalidad. Forest WA y cols Chest 2003;124:

13 Identificar aquellos pacientes con NAC grave Criterios menores: Frecuencia respiratoria de > 30/min. PaO2/ FIO2 < 250 Neumonía bilateral o multilobar. Presión sistólica < 90 mmhg Presión diastólica < 60 mm Hg. Criterios mayores: Necesidad de ventilación mecánica. Incremento en el tamaño del infiltrado por > 50% dentro de las 48 hrs. Choque séptico o la necesidad de aminas por > 4 hrs. Falla renal aguda (flujo urinario < 80ml en 4 horas o creatinina sérica > 2 mg/dl en ausencia de falla renal crónica.

14 Estratificación del paciente Tabla 1: Factores modificables que incrementan el riesgo de infección con patógenos específicos Resistencia a la penicilina y resistencia a los medicamentos de neumococo Edad > 65 años Terapia de β lactámico dentro de los últimos 3 meses Alcoholismo Enfermedad inmune a supresivos (incluyendo terapia con corticosteroides) Múltiples cormobilidades médicas Exposición a un niño en una guardería Entéricos gram negativos Residencia en un hogar de ancianos Enfermedad pulmonar subdyacente Múltiples cormobilidades médicas Tratamiento con antibióticos Pseudomonas aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) Tratamiento con corticosteroides (>10mg de prednisona por día) Terapia antibiótica de amplio espectro para >7 en el último mes Desnutrición

15 ATS I

16 ATS II

17 ATS IIIa

18 ATS IIIb

19 ATS IVa

20 ATS IVb

21 < 10 células de epitelio escamoso y > 25 neutrofilos.

22 Terapia con antibióticos Inicio de la terapia: antes de 4 hrs. del ingreso disminuye mortalidad a 30 días. Neumococo y otras bacterias: 7 a 10 días Mycoplasma y Clamidia: 10 a 14 días Antecedentes de tx. corticoides: 14 días o más El cambio de antibióticos IV a V.O debe realizarse: Tos, disnea, afebril (16 hrs), V.O funcional No repetir la radiografía si el paciente tiene una buena evolución.

23 Prevención Vacuna antineumocócica Contiene Ag de 23 serotipos de S pneumoniae (85% de NAC en USA) Eficacia de 65 85% (variable) Recomendación >65 años todos <65 con enf. crónicas (ICC, EPOC, DM, alcoholismo, esplenectomizados Aplicación en Grupos Pediátricos

24 Prevención Vacuna antiinfluenza Se renueva cada año para reflejar las cepas predominantes de cada temporada Eficacia de 70 90% Recomendación >65 años todos <65 en instituciones de cuidado, enfermedad cardíaca o pulmonar crónica, requirieron cuidados médicos en el último año, embarazadas 3er trimestre personal de salud (transmite el virus).