Amendments #23 through 28 to the Managed Care Plan

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1 Southern California Lumber Industry Welfare Fund Established Jointly by Employers and Local Unions Telephone (562) (800) Facsimile (562) To: Participants in the Managed Care Plan From: Administrative Office Date: March, 2015 Re: Amendments #23 through 28 to the Managed Care Plan Enclosed are copies of Amendments No. 23 through 28 to the Managed Care Plan. Please review the amendments and place them with your Summary Plan Description and Plan Document. If you have any questions regarding the amendments, please contact the Administrative Office at (562) or (800) Para: Participantes en el Plan de Managed Care De: La Oficina Administrativa Fecha: Marzo, 2015 Referente: Enmiendas #23 al 28 en el Plan de Managed Care Anexo se encuentran las copias de las Enmienda No.23 al 28 en el plan de Managed Care. Por favor revise las Enmiendas y póngalas en su libro del Resumen Descriptivo del Plan y Documentos del Plan. Si tiene cualquier pregunta referente a la enmienda, por favor llame a la Oficina Administrativa al (562) o (800) Crossroads Parkway North, Suite 205, City of Industry, CA 91746

2 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND AMENDMENT NO. 23 TO THE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND'S MANAGED CARE PLAN (As revised and restated October 1, 2009) This is to certify that the Board of Trustees of the Southern California Lumber Industry Welfare Fund, at a meeting on October 9, 2014, did adopt the following amendment to the Managed Care Plan to improve the Skilled Nursing, Extended Care, and Convalescent Facility benefits. This Amendment is effective January 1, Under the "Indemnity Medical Plan" section, "Summary of Benefits" chart, the "Skilled Nursing, Extended Care and Convalescent Care" benefits section is revised as follows: SUMMARY OF BENEFITS "INDEMNITY :MEDICAL PLAN BENEFIT INDEMNITY :MEDICAL PLAN COVERAGE Blue Cross PPO Provider Non-PPO Provider Skilled Nursing, Extended 85% of 70% of Covered Care, and Convalescent Contract Changes (60-day Facility Care Rate (60-day maximum per maximum per Benefit Renefit Period)" Period)

3 2. Under the "Indemnity Medical Plan" section, "Lifetime Maximum Benefit (While Otherwise Eligible)" subsection, the second paragraph (as amended by Amendment Nos. 4, 6, and 11) is revised as follows: "LIFETIME MAXIMUM BENEFIT (WHILE OTHERWISE ELIGIBLE) Certain maximums, such as lifetime (or annual) dollar value limits on non-essential health benefits or limits on number of visits, etc., still apply to specific periods, conditions, or types or levels of care. For example, there is a 60-day maximum per Benefit Period for Skilled Nursing, Extended Care, and Convalescent Facility care. In addition, the perlifetime maximum for Hospice Care of $20,000; per-day dollar maximums for non-ppo medical, surgical, maternity, and intermediate care; per-day dollar maximums for non-ppo intensive care unit (ICU) services; and other calendar year visit/confinement limitations (described further below) are applicable." 3. Under the "Indemnity Medical Plan" section, Services and Supplies," "Hospital Care" subsection (as by Amendment No. 8), Paragraph 6 is revised as follows: "COVERED SERVICES AND SUPPLIES Hospital Care Covered services are: 6. The charges from a Skilled Nursing, Extended Care, or Convalescent Facility, but only if the Member has been a registered Hospital inpatient for a period of at least three consecutive days, and is confined in the Skilled Nursing, Extended Care, or Convalescent Facility within seven days after discharge from the Hospital. Coverage is limited to 60 days per Benefit Period." "Covered amended 2

4 4. Under the "Indemnity Medical Plan" section, the "Definitions" subsection, a new term is added before "Contract Rate" entitled "Benefit Period" to read as follows: "DEFINITIONS Benefit Period: a period beginning with the day the Member is admitted as an inpatient in a Hospital (prior to a confinement at a Skilled Nursing, Extended Care, or Convalescent Facility) and ending when the Member has not received any inpatient or Skilled Nursing, Extended Care, or Convalescent Facility care for 60 consecutive days." Executed this 26th day of February

5 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND AMENDMENT NO. 24 TO THE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND'S MANAGED CARE PLAN (As revised and restated October 1, 2009) This is to certify that the Board of Trustees of the Southern California Lumber Industry Welfare Fund, at a meeting on February 26, 2015, did adopt the following amendment to the Managed Care Plan to clarify Residential Treatment Facility benefits under the Indemnity Medical Plan in compliance with the final regulations under the Mental Heal th Parity and Addiction Equity Act. This Amendment is effective January 1, Under the "Indemnity Medical Plan" section, the "Summary of Benefits" chart, "Mental Health & Substance Abuse" benefits section (as revised by Amendments Nos. 4 and 6) is revised as follows: SUMMARY OF BENEFITS "INDEMNITY :MEDICAL PLAN BENEFIT INDEMNITY :MEDICAL PLAN COVERAGE Blue Cross PPO Provider Non-PPO Provider Mental Health & Substance Use Disorders Outpatient 85% of 70% of Covered Contract Charges Rate Inpatient (including 85% of 70% of Covered Residential Treatment Contract Charges Maximum Facilities) Rate Covered Charges of $1,000/day"

6 2. Under the "Indemnity Medical Plan" section, "Covered Services and Supplies" subsection, a new section is added after "Medical Care" and before "Diagnostic Laboratory and X-Ray Care" entitled "Residential Treatment Facility Care" to read as follows: "COVERED SERVICES AND SUPPLIES Residential Treatment Facility Care Covered services are: 1. Charges for room, board, and general care. If a private room is used and it is not Medically Necessary, charges that are more than the facility's most common semi-private room rate will not be considered covered charges. You are responsible for the excess charges. If the facility does not have semi-private rooms, that part of the facility's daily charge in excess of the area's prevailing rate for semi-private rooms will not be considered a covered charge; and 2. Charges for mental health and substance use disorder services and supplies required for treatment, including prescription drugs approved by the Federal Drug Administration, which are provided by the facility and used while admitted in the facility." 3. Under the "Indemnity Medical Plan" section, the "Definitions" subsection, a new term is added after "Psychiatric Mental Health Nursing Service" and before "Skilled Nursing, Extended Care, or Convalescent Facility" entitled "Residential Treatment Facility" to read as follows: "Residential Treatment Facility: a psychiatric treatment facility or chemical dependency treatment facility accredited under the Accreditation Program of the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, which: 1. is mainly engaged in providing assistance in the treatment of mental health and substance use 2

7 disorders/withdrawal from dependency on or drugs; alcohol 2. is supervised by a staff of physicians on the prernl::;es; ctnd 3. provides on the premises 24-hour nursing service by graduate registered nurses." 4. Under the "Indemnity Medical Plan" section, any references to "substance abuse" are changed to "substance use disorder." Executed this 26th day of February ~-~~ Chairman 3

8 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND AMENDMENT NO. 25 TO THE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND'S MANAGED CARE PLAN (As revised and restated October 1, 2009) This is to certify that the Board of Trustees of the Southern California Lumber Industry Welfare Fund, at a meeting on February 26, 2015, did adopt the following amendment to the Managed Care Plan in order to comply with requirements of the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 regarding pediatric dental and vision out-of-pocket maximums. This Amendment is effective January 1, Under the "Indemnity Medical Plan" section, the "Summary of Benefits" chart, "Out-of-Pocket Maximum" section (as added by Amendment No. 15 and revised by Amendment No. 22) is revised to add two new (*) paragraphs between the existing (*) paragraphs as follows: SUMMARY OF BENEFITS "INDEMNITY MEDICAL PLAN BENEFIT INDEMNITY MEDICAL PLAN COVERAGE Blue Cross PPO Provider Non-PPO Provider 1

9 Out-of-Pocket Maximum * Pediatric dental expenses paid by you for covered pediatric (ages 0 through 18) oral services through the Scheduled Dental Plan will count towards the per-person or per-family Out-of-Pocket Maximum, as applicable (if you are enrolled in both the Indemnity Medical Plan and the Scheduled Dental Plan). * Pediatric vision expenses paid by you for covered pediatric (ages 0 through 18) vision services through the Vision Benefits Plan will count towards the per-person or per-family Out-of-Pocket Maximum, as applicable (if you are enrolled in both the Indemnity Medical Plan and the Vision Benefits Plan). None" 2. Under the "Indemnity Medical Plan" section, the "Out-of Pocket Maximum" subsection (as added by Amendment No. 15 and revised by Amendment No. 22) is revised to add a new third sentence as follows: OUT-OF-POCKET MAXIMUM "INDEMNITY MEDICAL PLAN There is an out-of-pocket maximum of $6,350/person and $12,700/family in 2014, and $6,600/person and $13,200/family in 2015 (to be increased in 2016 and later as permitted under section 1302 (c) (1) of the 2

10 Patient Protection and Affordable Care Act of 2010) if you use a Blue Cross PPO provider. The out-of-pocket maximum includes your percentage of lhe PPO Contract Rate, as well as any copayments and deductibles, and, starting in 2015, any cost-sharing (e.g., copayments) for prescription drugs covered under the indemnity prescription drug program. Also, beginning in 2015, pediatric dental and vision expenses paid by you for covered pediatric (ages 0 through 18) dental and vision services through the Scheduled Dental Plan and the Vision Benefits Plan, respectively, will count towards the per-person or per-family Out-of-Pocket Maximum, as applicable. There is no Out-of-Pocket Maximum if you use a Non-PPO provider." 3. Under the "Scheduled Dental Plan" section, the "Summary of Dental Benefits" chart (as revised by Amendment No. 4) is revised to add a new section after the "Deductible" section entitled "Out-of-Pocket Maximum" as follows: "SUMMARY OF DENTAL BENEFITS BENEFITS SCHEDULED DENTAL PLAN COVERAGES Out-of-Pocket Maximum *Please note that expenses paid by you for covered pediatric (ages 0 through 18) oral services through the Scheduled Dental Plan will count towards the perperson or per-family Out-of-Pocket Maximum under the Indemnity Medical Plan, as applicable (if you are enrolled in both the Indemnity Medical Plan and the Scheduled Dental Plan). None*" 4. Under the "Vision Benefits" section, the "Summary of Benefits" chart (as revised by Amendment No. 4) is revised to add a new (*) paragraph at the bottom of the chart as follows: 3

11 "SUMMARY OF BENEFITS BENEFIT PLAN PAYS *Please note that expenses paid by you for covered pediatric (ages 0 through 18) vision services through the Vision Benefits Plan will count towards the per-person or per-family Out-of-Pocket Maximum under the Indemnity Medical Plan, as applicable (if you are enrolled in both the Indemnity Medical Plan and the Vision Benefits Plan). " Executed this 26th day of February Chairman 4

12 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND AMENDMENT NO. 26 TO THE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND'S MANAGED CARE PLAN (As revised October 1, 2009) This is to certify that the Board of Trustees of the Southern California Lumber Industry Welfare Fund, at a meeting on February 26, 2015, did adopt the following amendment to the Managed Care Plan to add an additional reference to the period of time within which a Claimant must file an action under Section 502(a) of the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA). This Amendment is effective February 26, Under the "Managed Care Plan," the "INDEMNITY MEDICAL PLAN" section, a new subsection is added at the end of the section, following the "PAYMENT OF CLAIMS" subsection, as follows: "INDEMNITY MEDICAL PLAN TIME LIMITATION FOR SECTION 502(a) LAWSUIT A lawsuit under Section 502(a) of ERISA must be filed within one year of the later of the date of the notice of the internal appeal decision/notice of final internal adverse benefit determination or, for eligible claims, the date of the notice of the final/external review decision. Please see the section of the booklet entitled BENEFIT CLAIMS AND APPEAL PROCEDURES for the detailed Benefit Claim and Appeal Procedures (pages 121 to 124 as amended by Amendments Nos. 9 and 19)." 2. Under the "Managed Care Plan," the "BENEFIT CLAIM AND APPEAL PROCEDURES," the "MISCELLANEOUS BENEFIT CLAIM AND APPEAL PROCEDURES" subsection (as previously amended by Amendment No. 19) is revised by adding above the third paragraph the heading "Time Limitation for a Section 502(a) Lawsuit." Executed this 26th day of February ~ Chairman

13 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND AMENDMENT NO. 27 TO THE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND'S MANAGED CARE PLAN (As revised October 1, 2009) This is to certify that the Board of Trustees of the Southern California Lumber Industry Welfare Fund, at a meeting on February 26, 2015, did adopt the following amendment to the Managed Care Plan to add an additional reference to the period of time within which a Claimant must file an action under Section 502(a) of the Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA). This Amendment is effective February 26, Under the "Managed Care Plan," the "PRESCRIPTION DRUG BENEFITS" section, a new subsection is added at the end of the section, following the "NOTICE TO THOSE ELIGIBLE FOR MEDICARE PART D" subsection, as follows: "PRESCRIPTION DRUG BENEFITS TIME LIMITATION FOR SECTION 502(a) LAWSUIT A lawsuit under Section 502(a) of ERISA must be filed within one year of the later of the date of the notice of the internal appeal decision/notice of final internal adverse benefit determination or, for eligible claims, the date of the notice of the final/ external review decision. Please see the section of the booklet entitled INDEMNITY PRESCRIPTION DRUG BENEFIT CLAIMS AND APPEALS PROCEDURES for the detailed Indemnity Prescription Drug Benefit Claim and Appeal Procedures (pages 125 to 132 as amended by Amendments Nos. 12 and 20)." 2. Under the "Managed Care Plan," the "INDEMNITY PRESCRIPTION DRUG BENEFIT CLAIM AND APPEAL PROCEDURES," the "Miscellaneous Benefit Claim and Appeal Procedures" subsection (as previously amended by Amendment No. 2 0) is revised by adding above the third paragraph the heading "Time Limitation for a Section 502(a) Lawsuit." Executed this 26th day of February Chairman

14 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND AMENDMENT NO. 28 TO THE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND'S MANAGED CARE PLAN (As revised and restated October 1, 2009) This is to certify that the Board of Trustees of the Southern California Lumber Industry Welfare Fund, at a meeting on February 26, 2015, did adopt the following amendment to the Managed Care Plan to eliminate the language related to Creditable Coverage Certificates under HIPAA in accordance with the Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 (PPACA) and the Final Regulations issued by the DOL, HHS, and the IRS on the PPACA 90-Day Wai ting Period Limitation. The requirement to provide such certificates is superseded by the prohibition on preexisting condition exclusions. This Amendment is effective January 1, The section entitled "CERTIFICATION OF CREDITABLE COVERAGE UNDER HIPAA" is deleted in its entirety. Executed this 26th day of February Chairman

15 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (FONDO DE SALUD DE LA INDUSTRIA MADERERA DEL SUR DE CALIFORNIA) ENMIENDA NO. 23 AL PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (Enmendado y actualizado el 1º de octubre de 2009) Por el presente se certifica que en una reunión celebrada el 9 de octubre de 2014, el Consejo de Administración del fondo Southern California Lumber Industry Welfare Fund adoptó la siguiente enmienda al Plan de Atención Administrada para mejorar los beneficios de enfermería especializada, cuidado extendido y de convalecencia. Esta Enmienda entrará en vigor el 1 de enero de En la sección Plan de Indemnización Médica, tabla Resumen de beneficios, la sección Enfermería especializada, cuidado extendido y de convalecencia se modifica como sigue: RESUMEN DE BENEFICIOS PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA BENEFICIO COBERTURA DEL PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA Proveedor de Blue Cross PPO Proveedor fuera de la red PPO Enfermería especializada, cuidado extendido y de convalecencia 85% de la tarifa del contrato (máximo de 60 días por periodo de beneficios) 70% de los cambios cubiertos (máximo de 60 días por periodo de beneficios) 2. En la sección Plan Indemnización Médica, subsección Beneficio máximo en toda la vida (mientras cumpla con todos los demás requisitos)", el segundo párrafo (enmendado por medio de las Enmiendas 4, 6 y 11) se modifica como sigue: BENEFICIO MÁXIMO EN TODA LA VIDA (MIENTRAS CUMPLA CON TODOS LOS DEMÁS

16 REQUISITOS) Ciertos máximos, como los límites en valor monetario del máximo en toda la vida (o anual) de beneficios de salud no esenciales o límites de la cantidad de consultas, etc. aún se aplican a periodos específicos, condiciones o tipos o niveles de atención. Por ejemplo, hay un máximo de 60 días por Periodo de Beneficios para los servicios de enfermería especializada, cuidado extendido y cuidado de convalecencia. Además, se aplica el máximo en toda la vida de $20,000 para los servicios de hospicio, los máximos monetarios por día para servicios médicos, quirúrgicos, de maternidad y de atención intermedia fuera de la red PPO; los máximos monetarios por día para los servicios en una unidad de cuidados intensivos fuera de la red PPO y otros límites de consultas/internación por año calendario (descritos más adelante)." 3. En la sección Plan de Indemnización Médica, la subsección Servicios y suministros cubiertos, Servicios hospitalarios (enmendada con la Enmienda No. 8), el párrafo 6 se modifica como sigue: SERVICIOS Y SUMINISTROS CUBIERTOS Servicios hospitalarios Los servicios cubiertos son: 6. Los cargos de instalaciones de enfermería especializada, cuidado extendido o cuidado de convalecencia, pero solamente si el Miembro fue un paciente registrado y hospitalizado en un hospital por un periodo de por lo menos tres días consecutivos y es internado en la instalación de enfermería especializada, cuidado extendido o cuidado de convalecencia en un plazo de siete días después del alta del hospital. La cobertura se limita a 60 días por Periodo de Beneficios. 4. En la sección Plan de Indemnización Médica, subsección Definiciones se agregó un término nuevo antes de Tarifa del contrato titulado Periodo de beneficios y dice lo siguiente: DEFINICIONES Periodo de beneficios: periodo que comienza el día en que el Miembro es admitido como paciente hospitalizado en un Hospital (antes de ser internado en una Instalación de enfermería especializada, cuidado extendido o de convalecencia) y se termina cuando el Miembro no haya recibido atención como paciente hospitalizado ni en una Instalación de enfermería especializada, cuidado extendido o de convalecencia durante 60 días consecutivos." Formalizada el presente día 26 de febrero de Presidente Secretario

17 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (FONDO DE SALUD DE LA INDUSTRIA MADERERA DEL SUR DE CALIFORNIA) ENMIENDA NO. 24 AL PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (Enmendado y actualizado el 1º de octubre de 2009) Por el presente se certifica que en una reunión celebrada el 26 de febrero de 2015, el Consejo de Administración del fondo Southern California Lumber Industry Welfare Fund adoptó la siguiente enmienda al Plan de Atención Administrada para aclarar los beneficios para Instalación de tratamiento residencial bajo el Plan de Indemnización Médica en cumplimiento con las normas finales de la Ley de Igualdad en Salud Mental y Equidad en Adicciones (Mental Health Parity and Addiction Equity Act). Esta Enmienda entrará en vigor el 1 de enero de En la sección "Plan de Indemnización Médica", tabla "Resumen de beneficios, la sección Salud mental, drogadicción y alcoholismo (enmendada por medio de las Enmiendas 1 y 2) se modifica como sigue: PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO COBERTURA DEL PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA Proveedor de Proveedor fuera de la red Blue Cross PPO PPO Salud mental, drogadicción y alcoholismo Paciente ambulatorio Paciente hospitalizado (incluye las instalaciones de tratamiento residencial) 85% de la tarifa del contrato 85% de la tarifa del contrato 70% de los cargos cubiertos 70% de los cargos cubiertos El máximo de cargos cubiertos es $1,000/día

18 2. En la sección Plan de Indemnización Médica, subsección Servicios y suministros cubiertos, se agregó una sección nueva después de Cuidado médico y antes de Análisis clínicos y radiografías para diagnóstico titulada Instalación de tratamiento residencial que dice lo siguiente: SERVICIOS Y SUMINISTROS CUBIERTOS Cuidado en una instalación de tratamiento residencial Los servicios cubiertos son: 1. Cargos de habitación, comidas y cuidado general. Si se usa una habitación privada y no es médicamente necesaria, los cargos que superen la tarifa por habitación semiprivada más común de la instalación no se considerarán cargos cubiertos. Usted será responsable del pago del cargo en exceso. Si la instalación no tiene habitaciones semiprivadas, la parte del cargo diario de la instalación en exceso de la tarifa prevaleciente en la región para habitaciones semiprivadas no se considerará un cargo cubierto y 2. Los cargos de los servicios y suministros requeridos para el tratamiento de trastornos mentales y por uso de sustancias, incluidos los medicamentos de venta con receta aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), proporcionados por la instalación y usados mientras está internado en la instalación. 3. En la sección Plan de Indemnización Médica, subsección "Definiciones" se agregó un término nuevo después de Instalación de Enfermería Especializada, Cuidado Extendido o de Convalecencia y antes de Instalación de Enfermería Especializada, Cuidado Extendido o de Convalecencia titulada Instalación de Tratamiento Residencial que dice lo siguiente: Instalación de Tratamiento Residencial: una instalación de tratamiento psiquiátrico o para el tratamiento de drogadicción y alcoholismo acreditado bajo el Programa de Acreditación de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención de la Salud (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) que: 1. se dedica principalmente a brindar asistencia en el tratamiento de trastornos de salud mental y uso de substancias/síndrome de abstinencia de alcohol o drogas; 2. es supervisada por médicos de planta y 3. cuenta con enfermeros registrados titulados de planta para brindar servicios de enfermería las 24 horas. 4. En la sección "Plan de Indemnización Médica", toda mención de "drogadicción y alcoholismo" cambió a "trastorno por uso de sustancias". Formalizada el presente día 26 de febrero de Presidente Secretario

19 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (FONDO DE SALUD DE LA INDUSTRIA MADERERA DEL SUR DE CALIFORNIA) ENMIENDA NO. 25 AL PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (Enmendado y actualizado el 1º de octubre de 2009) Por el presente se certifica que en una reunión celebrada el 26 de febrero de 2015, el Consejo de Administración del fondo Southern California Lumber Industry Welfare Fund adoptó la siguiente enmienda al Plan de Atención Administrada a fin de cumplir con los requisitos de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 con respecto a los máximos de bolsillo para los servicios pediátricos dentales y de la vista. Esta Enmienda entrará en vigor el 1 de enero de En la sección Plan de indemnización médica, tabla Resumen de beneficios, la sección Máximo de su bolsillo (agregada por medio de la Enmienda No. 15 y modificada por medio de la Enmienda No. 22) se modifica para agregar dos párrafos nuevos (*) entre los párrafos existentes (*) como sigue: RESUMEN DE BENEFICIOS PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA BENEFICIO COBERTURA DEL PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA Proveedor de Blue Cross PPO Proveedor fuera de la red PPO Máximo de su bolsillo * Los gastos dentales pediátricos que usted paga para servicios dentales pediátricos (de 0 a 18 años de edad) cubiertos a través del Plan Dental con Pagos Predefinidos contará hacia el máximo de su bolsillo por persona o por familia, según corresponda (si está inscrito tanto en el Plan de Indemnización Médica como en el Plan Dental con Pagos Predefinidos). Ninguno

20 * Los gastos de atención de la vista pediátricos que usted paga para servicios de la vista pediátricos (de 0 a 18 años de edad) cubiertos a través del Plan Beneficios de la Vista contará hacia el máximo de su bolsillo por persona o por familia, según corresponda (si está inscrito tanto en el Plan de Indemnización Médica como en el Plan de Beneficios de la Vista). 2. En la sección Plan de indemnización médica, la subsección Máximo de su bolsillo (agregada por medio de la Enmienda No. 15 y modificada por medio de la Enmienda No. 22) se modifica para agregar la tercera oración como sigue: MÁXIMO DE SU BOLSILLO PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA El máximo de su bolsillo es $6,350/persona y $12,700/familia en el 2014 y $6,600/persona y $13,200/familia en el 2015 (aumentará en el 2016 y posteriormente, según lo permita la sección 1302(c)(1) de la Ley de Protección al Paciente y de Cuidado a Bajo Precio del 2010) si utiliza a un proveedor de Blue Cross PPO. El máximo de su bolsillo incluye su porcentaje de la tarifa del contrato del PPO al igual que los copagos y deducibles y, a partir del 2015, el costo compartido (p. ej. copagos) para medicamentos de venta con receta cubiertos bajo el programa de indemnización farmacéutica. Además, comenzando en el 2015, los gastos dentales y de la vista que usted pague para servicios pediátricos dentales y de la vista (de 0 a 18 años de edad) a través del Plan Dental con Pagos Predefinidos y el Plan de Beneficios de la Vista contarán respectivamente hacia el máximo de su bolsillo por persona o por familia, según corresponda. No hay máximo de su bolsillo si usa a un proveedor que no es de la red PPO. 3. En la sección Plan Dental con Pagos Definidos", la tabla "Resumen de beneficios dentales" (modificada en la Enmienda No. 4) se modifica para agregar una sección nueva después de la sección "Deducible" titulada "Máximo de su bolsillo", como sigue: RESUMEN DE BENEFICIOS DENTALES BENEFICIOS COBERTURAS DEL PLAN DENTAL CON

21 Máximo de su bolsillo PAGOS PREDEFINIDOS Ninguno *Tome en cuenta que los gastos que usted paga para los servicios dentales pediátricos (0 a 18 años de edad) cubiertos a través del Plan Dental con Gastos Predefinidos contará hacia el máximo por persona o por familia bajo el Plan de Indemnización Médica, según corresponda (si está inscrito en ambos, el plan de Indemnización Médica y el Plan Dental con Gastos Predefinidos). 4. Bajo la sección "Beneficios de la vista", la tabla "Resumen de Beneficios" (modificada en la Enmienda No. 4) se modifica para agregar un párrafo nuevo (*) al final de la tabla, como sigue: RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO EL PLAN PAGA *Tome en cuenta que los gastos que usted paga para los servicios de la vista pediátricos (0 a 18 años de edad) cubiertos a través del Plan de Beneficios de la Vista contarán hacia el máximo de su bolsillo por persona o por familia bajo el Plan de Indemnización Médica, según corresponda (si está inscrito en ambos, el plan de Indemnización Médica y el Plan de la Vista). Formalizada el presente día 26 de febrero de Presidente Secretario

22 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (FONDO DE SALUD DE LA INDUSTRIA MADERERA DEL SUR DE CALIFORNIA) ENMIENDA NO. 26 AL PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (Modificado el 1º de octubre de 2009) Por medio del presente se certifica que en una reunión celebrada el 26 de febrero de 2015, el Consejo de Administración de Southern California Lumber Industry Welfare Fund adoptó la siguiente enmienda al Plan de Atención Administrada para agregar una referencia adicional al periodo de tiempo que el Reclamante tiene para interponer una demanda en virtud de la Sección 502(a) de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) de Esta Enmienda entrará en vigor el 26 de febrero de En Plan de Atención Administrada, sección PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA, se agregó una subsección al final de la sección, después de la subsección "PAGO DE RECLAMOS, como sigue: PLAN DE INDEMNIZACIÓN MÉDICA LÍMITE DE TIEMPO PARA INTERPONER DEMANDA EN VIRTUD DE LA SECCIÓN 502(a) El plazo para incoar una demanda en virtud de la Sección 502(a) de la ley ERISA es un año a partir de ya sea la fecha del aviso de la decisión de la apelación interna/notificación de determinación interna final adversa de beneficios, o en el caso de reclamos elegibles, la fecha del aviso de la decisión de la revisión externa/final; la que ocurra más tarde. Consulte la sección del manual titulada RECLAMOS DE BENEFICIOS Y PROCEDIMIENTOS DE APELACIÓN para ver los procedimientos detallados para reclamar beneficios y apelar (páginas 121 a 124 enmendadas por medio de las Enmiendas 9 y 19)." 2. En el Plan de Atención Administrada, en PROCEDIMIENTOS DE RECLAMO DE BENEFICIOS Y APELACIONES, la subsección Otros procedimientos sobre reclamos de beneficios y apelaciones (enmendada anteriormente con la Enmienda 19), se modifica ahora para agregar antes del tercer párrafo el título Límite de tiempo para interponer demanda en virtud de la Sección 502(a). Formalizada el presente día 26 de febrero de Presidente Secretario

23 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (FONDO DE SALUD DE LA INDUSTRIA MADERERA DEL SUR DE CALIFORNIA) ENMIENDA NO. 27 AL PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (Modificado el 1º de octubre de 2009) Por medio del presente se certifica que en una reunión celebrada el 26 de febrero de 2015, el Consejo de Administración de Southern California Lumber Industry Welfare Fund adoptó la siguiente enmienda al Plan de Atención Administrada para agregar una referencia adicional al periodo de tiempo que el Reclamante tiene para interponer una demanda en virtud de la Sección 502(a) de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) de Esta Enmienda entrará en vigor el 26 de febrero de En el "Plan de Atención Administrada, sección BENEFICIOS FARMACÉUTICOS, se agregó una subsección nueva al final de la sección, después de la subsección "AVISO PARA LAS PERSONAS QUE CALIFICAN PARA LA PARTE D DE MEDICARE, como sigue: BENEFICIOS FARMACÉUTICOS LÍMITE DE TIEMPO PARA INTERPONER DEMANDA EN VIRTUD DE LA SECCIÓN 502(a) El plazo para incoar una demanda en virtud de la Sección 502(a) de la ley ERISA es un año a partir de ya sea la fecha del aviso de la decisión de la apelación interna/notificación de determinación interna final adversa de beneficios, o en el caso de reclamos elegibles, la fecha del aviso de la decisión de la revisión externa/final; la que ocurra más tarde. Consulte la sección del manual titulada PROCEDIMIENTOS DE RECLAMO DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS Y APELACIONES para ver los procedimientos detallados para reclamar beneficios farmacéuticos y procedimientos para apelar (páginas 125 a 132 enmendadas por medio de las Enmiendas 12 y 20). 2. En el Plan de Atención Administrada, en PROCEDIMIENTOS DE RECLAMO DE BENEFICIOS FARMACÉUTICOS Y APELACIONES, la subsección Otros procedimientos sobre reclamos de beneficios y apelaciones (enmendada anteriormente con la Enmienda 20) se modifica ahora para agregar antes del tercer párrafo el título Límite de tiempo para interponer demanda en virtud de la Sección 502(a). Formalizada el presente día 26 de febrero de Presidente Secretario

24 SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (FONDO DE SALUD DE LA INDUSTRIA MADERERA DEL SUR DE CALIFORNIA) ENMIENDA NO. 28 AL PLAN DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE SOUTHERN CALIFORNIA LUMBER INDUSTRY WELFARE FUND (Enmendado y actualizado el 1º de octubre de 2009) Por medio del presente se certifica que en una reunión celebrada el 26 de febrero de 2015, el Consejo de Administración de Southern California Lumber Industry Welfare Fund (Fondo de Salud de la Industria Maderera del Sur de California) adoptó la siguiente enmienda al Plan de Atención Administrada para eliminar el texto relacionado con los Certificados de Cobertura Acreditable de la ley HIPAA, de conformidad con la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 (Patient Protection and Affordable Care Act of 2010, PPACA) y las Normas Finales emitidas por el DOL, HHS y el IRS sobre el límite del periodo de espera de 90 días de PPACA. El requisito de proporcionar dichos certificados queda invalidado con la prohibición de exclusiones por condiciones preexistentes. Esta Enmienda entrará en vigor el 1 de enero de La sección titulada CERTIFICADO DE COBERTURA ACREDITABLE BAJO HIPAA se elimina completamente. Formalizada el presente día 26 de febrero de Presidente Secretario