ÍNDICE METODOLOGÍA DEL SERVICIO DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA EN DESHABITUACIÓN TABÁQUICA... 26

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2 ÍNDICE PREVALENCIADELTABAQUISMO... 1 MECANISMOSADICTIVOSDELTABACO... 3 RIESGOSDELTABAQUISMOYSUPERCEPCIÓNPORLOSFUMADORES... 4 VENTAJASDEDEJARDEFUMAR... 6 MEDIDASPARAREDUCIROELIMINARELTABAQUISMO... 8 FARMACOLOGÍADELADESHABITUACIÓNTABÁQUICA TOXICOLOGÍA ELPAPELDELFARMACÉUTICOFRENTEALTABAQUISMO Consejosalpaciente METODOLOGÍADELSERVICIODEINDICACIÓNFARMACÉUTICAENDESHABITUACIÓN TABÁQUICA ELPAPELDELCONSEJOGENERALDEFARMACÉUTICOSFRENTEALTABAQUISMO ªaccióndelPlanEstratégicoparaelDesarrollodelaAtenciónFarmacéutica:Indicación FarmacéuticaenDeshabituaciónTabáquica BIBLIOGRAFÍA.33

3 PREVALENCIADELTABAQUISMO A escala mundial, se estima que más de millones de personas fuman, estimándoselaprevalenciadel47%enlosvaronesydel10%enlasmujeres.enla UniónEuropea,laprevalencia(28%global,35%enhombresy22%enmujeres)es similaroligeramentesuperioralaespañola.sehacalculadoquelasimplereducción deltabaquismoalamitadsupondríaevitarlamuerteprematurade20a30millones depersonasenelprimercuartodeestesigloxxi. LaOMSdefinecomofumadoratodoindividuoquefumeadiarioduranteelúltimo mes,almenosuncigarrillo.lasituaciónseagravaconelpasodeltiempo,yaqueel individuofumadordesarrollatoleranciay,habitualmenteincrementaelnúmerode cigarrillosqueconsumeconelpasodeltiempo.seconsideranofumadoralindividuo quejamáshafumado,yexfumador,alapersonaquesemantienealmenos12meses sinfumar. EnEspañaysegúnlaEncuestasobreconocimientos,actitudes,creenciasyconductas enrelaciónalconsumodetabaco,realizadaporelcomiténacionalparalaprevención deltabaquismoen2008,el24,1%delapoblaciónsedefinecomofumadora.del76% restante,el49,9%nohafumadonunca(nofumador),mientrasqueel26,1%fumóen elpasado,peroyanolohace(exfumador). La frecuencia de consumo es superior en los más jóvenes, concentrándose especialmenteentrelos18a44años,ytiendeaconcentraseenlapoblaciónconun nivelmediodeestudios,sindiferenciasencuantoalsexo. Porloqueserefierealosnofumadores(nuncahanfumado)elmayorporcentaje correspondealasmujeres(57,7%),tantomáselevadocuantomayoreslaedad.son laspersonasconnivelesbásicosdeformaciónlasmáscomunesenestegrupo.porel contrario,entrelosexfumadoreshaymáshombresquemujeres(31,6%y20,8% respectivamente),engeneralconedadessuperioresalos45años. Punto Farmacológico Página 1

4 Congrandiferencia,laformamáshabitualdeconsumodetabacoenEspañasonlos cigarrillos(95,9%),aunqueunterciodeelloslocomparteconotrasformas.sonlas mujeres las principales consumidoras de cigarrillos (98,9%), frente a los hombres (93,4%).Engeneral,elconsumodecigarrillosaumentaamedidaquedecrecelaedad. Cercadel45%delosfumadoresfumaentre11y20cigarrillosaldíayel18,5%másde 20cigarrillosaldía,locualsuponequemásdel63%delosfumadoresdecigarrillos fumanmásde10cigarrillosaldía.enestesentido,loshombrestienenunconsumo diariodecigarrillosmayorquelasmujeres(69,9%y55,4%respectivamente),mientras queelconsumodiarioesligeramentesuperiorentrelapoblaciónmásadulta(30a44 años)yconunnivelbásicodeestudios,frentealrestodegrupos. Porsuparte,loscigarrosopurossonconsumidosporel27,3%delosfumadores, aunquesoloun1,5%lohacedeformaexclusiva.elgrupodeedadmásconsumidores eldelosfumadoresjóvenes(36,3%).porsuparte,soloel23%delconsumodetabaco sepracticaenpipa. Esinteresanteconstatarquelaintensidaddeconsumocrecedurantelosdíasno laborablesofestivos,deformaindependientementedelacategoríadetabacodeque setrate.así,el48,2%delosquedicenfumarmásde10cigarrillosaldía,lohacenen díasdediariofrenteal59,8%quedeclarahacerloenfestivos. Otroaspectorelevanteencuantoaloshábitosdeconsumotabáquicoseñaladosenla Encuestaesquelaterceraparte(32,7%)delosfumadoresespañolesdejapasarmenos de30minutosdesdequeselevantahastaqueenciendeelprimercigarrillo,porcentaje quesube57,5%entrelosqueesperanmenosdeunahora. Peronosololosfumadores consumen tabaco.tambiénelrestodelaspersonasque convivenconfumadoresestánexpuestosalhumodeltabacoy,obviamente,asus consecuencias negativas. En este sentido, la Encuesta señala que el tiempo de exposiciónalhumoenelhogar,esligeramenteinferiorendíaslaborablesqueen festivos.así,el38,9%estuvoexpuestoalhumodeltabacoenelhogarduranteel últimodíalaborable,frenteal42,2%queloestuvoduranteelúltimodíafestivo. Punto Farmacológico Página 2

5 Entreaquellosquehanestadoexpuestos,laexposiciónhasidoinferioraunahoraen el13,7%deloscasosendíasdediarioyde13,1%endíasnolaborables.laexposición esmásprolongadaduranteelfindesemana.el21,3%estáexpuestoalhumomásde unahora,frenteal17,3%endíalaborable. Enlasempresasycentrosdeestudios,laexposiciónalhumodetabacoesmuy diferentealaquesepresentaenelhogar,yaqueenel45,1%deéstas,lanormaque rigeelconsumodetabacoesdeprohibiciónabsolutaafumarensuinterior.el22,4% lopuedehacerenalgunossitiosconcretoshabilitadosparaelloytansoloel4,0% declarapoderfumarlibrementeencualquierparte. MECANISMOSADICTIVOSDELTABACO Másalládeserunproductopeligrosoparalasalud,eltabacoesunaauténticadroga capaz de provocar una fuerte dependencia. La elevada capacidad adictiva de la nicotinahacequeseamuypequeñoelperiododeconsumorequeridoparaadquirir esadependencia,causadirectadelsíndromedeabstinenciaqueseproducecadavez quesepretendeabandonarelhábitotabáquico. Lacuestiónesque,ademásdelintensopoderadictivodenicotina considerado superioraldelaheroínaoaldelacocaína lacomodidaddeadministraciónenforma decigarrillosfacilitaaúnmáslaimplantacióndelhábito,hastahacerabsolutamente dependientealapersona. Pero, porquéesplacenterofumar?almenos,alprincipiodelaadiccióntabáquica,la nicotina produce una serie de efectos combinados excitatorios y relajantes que, curiosamente,tiendenadesaparecerdeformarelativamenterápidaamedidaquese afianzalaadicción. En términos bioquímicos, la nicotina actúa sobre diversos subtipos de receptores colinérgicosdetiponicotínicoqueestánampliamentedistribuidosporelcerebro,los ganglios autonómicos y la placa neuromuscular, produciendo efectos tanto Punto Farmacológico Página 3

6 estimulantes como inhibitorios en diferentes órganos. Provoca vasoconstricción arterialyafectaaltonocardiovascular;inducenáusea alprincipiodesuuso,aunque luegosedesarrollatoleranciaparaesteefecto ehiperglucemia. Suspropiedadesadictivasderivandelosefectospresinápticos,queinfluyensobrela liberación de diversos neurotransmisores, como noradrenalina y, especialmente, dopamina en el sistema de recompensa del nucleus accumbens, del sistema mesolímbico cerebral. En la misma región cerebral donde actúan la cocaína o la heroína.laestimulacióndedicharegiónporcualquieradeestassubstanciasproduce efectosplacenteros,estimulantesyansiolíticos,loqueimplicaunrefuerzopositivo encaminadoacontinuarelconsumo. Porotroladoexistenmultituddecircunstancias,desituacionesquerodeanalactode fumaryqueactúancomodesencadenantesdereflejoscondicionados,responsablesde laadicciónpsicológica.así,eloloratabaco,lavisióndeunpaquetedecigarrillosode unmechero,laingestaconcomitantedealcoholodecafé,lasobremesa,lassalidas conlosamigos,etc.,demaneraquecadafumadorestableceunarelaciónpsicológica coneltabaco,encaminadaaconseguirlasmetasmásdiversas,desdeunaimagende seguridad, hasta la tranquilidad necesaria tras un momento de tensión, o la concentraciónalahoradedesarrollaruntrabajo.algoquenonecesariamentese consigue. RIESGOSDELTABAQUISMOYSUPERCEPCIÓNPORLOSFUMADORES EnlamencionadaEncuestasobreconocimientos,actitudes,creenciasyconductasen relaciónalconsumodetabacode2008,aproximadamentecincodecadaseispersonas (86%)opinaquerespirarhumodetabacoperjudica muchoobastante asusalud.en estesentido,lasmujeressonestánmásconvencidasdelriesgodeltabaco(90%)que losvarones(82%).losmás optimistas sonlosindividuosmásmaduros(entre45y59 años),quienesconcedenaesteaspectomenorrelevanciaqueelconjunto. Un 23% de los fumadores consideran que tienen problemas de salud debido al consumodetabacoy,enestesentido,loshombresparecenseralgomásconscientes Punto Farmacológico Página 4

7 quelasmujeresantelosefectosnocivosdeltabacosobresupropiasalud(24,5%y 20,9%respectivamente). Eltabaquismoeslaprimeracausademuerteevitableenlospaísesindustrializados. Provocaenelmundomásdecuatromillonesdemuertesevitablesalañoyesel principalfactorpatogénicoligadoalasenfermedadescancerosas,considerándosele responsabledelalmenosun30%deloscánceres.enespañaseasociaconmásde muertes prematuras al año, siendo responsable del 40% de las muertes prematurasenhombresentre35y70años,ydel15%enlasmujeres.ynomenos importanteesindicarquedetodasesasmuertes,aproximadamente700corresponden afumadoresinvoluntarios.decada1.000muertesqueseproducenenespaña,151se deben al consumo de tabaco y, en términos estadísticos, reduce en 22 años la esperanzadevidadeunapersona. LosfallecimientosacaecidosenEspañaligadosaltabaquismosonconsecuenciaenun 27%delcáncerdepulmón,enun21%deEPOC(notodoslosfumadoresdesarrollan EPOCperocasiel90%delaspersonasquepadecendeEPOCsonfumadoras),enun 13%decardiopatíaisquémicayun9%deotraspatologíascardiovasculares. Engeneral,eltabaquismoseasociaal95%delasmuertesporcáncerpulmonar el tabacoincrementa25veceselriesgodepadecercáncerdepulmónentreloshombres y12,5vecesentrelasmujeres yaun80%delasmuertesporneoplasiasdelaringey esófago;asimismo,esresponsabledel35%demuertesporcáncerdevejigaurinaria, del80%defallecimientosporlimitacióncrónicaalflujoaéreo EPOC,enfisema,del 30%delosfallecimientosporcardiopatíaisquémicaydel50%delosfallecimientospor muertesúbitaenvaronesmenoresde45años. Adicionalmente,eltabaquismoestárelacionadoconunsignificativoincrementodel riesgo de padecer o provocar complicaciones en un elevado número de otras patologías,entrelasquecabereseñarlassiguientes: - Cáncerdeboca,labio,estómagoyfaringe. - Neumoníaybronquitis. - Insuficiencia cardiaca del ventrículo derecho, que puede derivar en cor pulmonale ehipertensiónpulmonar. - Dislipemias. Punto Farmacológico Página 5

8 - Hiperacidezgástrica. - Exacerbacióndelasenfermedadesinflamatoriasintestinales. Frentealoquealgunasfuentesinteresadasasegura,nohayungradodeconsumosin riesgo;porejemplo,lasmujeresquefumanentreunoycuatrocigarrillosdiarios, presentanunriesgo2,5vecesmayordepresentaruneventocoronarioquelasno fumadoras.yaquellasfumadorasqueusanregularmenteanticonceptivoshormonales, tienenhastaveintevecesmásriesgodesufrirunaccidentecerebrovascularquelasno fumadoras, mientras que la probabilidad de padecer un infarto de miocardio se multiplica por diez. Las mujeres que fuman sufren un adelanto medio de la menopausiadeentredosytresañosconrespectoalasmujeresquenuncahan fumado,aumentandoparalelamenteelriesgodeosteoporosis. Durantelagestaciónexistemuchomayorriesgodepresentarcomplicacionescomo abortos espontáneos, prematuridad, bajo peso al nacimiento, además de muerte súbitadellactante.además,laexposiciónalhumodetabacoenlosniñosincrementa la probabilidad de que desarrollen bronquitis, asma, pulmonía y otitis media. Asimismo,losniñosasmáticosexpuestosalhumodetabacotienensíntomasmás severosyfrecuentes. Laidentificacióndelairecontaminadoporhumodetabacocomocarcinógenoparalos sereshumanos,realizadaenelaño2002porlaagenciainternacionaldeinvestigación sobreelcáncer(iarc)dependientedelaoms,reflejalaunanimidadexistenteentoda lacomunidadcientíficainternacionalrespectoaesteproblema.entérminosquímicos, lacombustióndeltabacooriginamásde4.000sustanciasquímicas,delasque69son carcinógenas segúnlaiac y11sonespecíficamentecarcinógenosparalosseres humanos. VENTAJASDEDEJARDEFUMAR El abandono del tabaco supone una mejora en la calidad de vida, que puede observarsedeinmediato.tansolo30minutosdespuésdefumar,elsujetorecuperasu presiónsanguíneaysupulsocardíaconormalesyaumentalatemperaturadelas extremidades(manosypies),hastarecuperarlanormalidad,comoconsecuenciadela Punto Farmacológico Página 6

9 mejoradelacirculacióndelasangre.apenas8horasdespués,susnivelesdeoxígeno ensangresenormalizanydesdeesemismoinstanteempiezaadisminuirsuriesgode sufrirunacrisiscardiacay,siteníaalgunaenfermedadrelacionadaconelconsumode tabaco,aumentansusposibilidadesderecuperación. Alas48horasyasehaeliminadotodalanicotinadelorganismoyserestablece sensibilidaddelgustoydelolfato,loqueredundaenunamayorcapacidadolfativay parasaborearalimentos.altercerdía,elsujetocompruebaquepuederespirarmejor, debidoalarelajacióndeloscircuitosbronquiales. Despuésde3semanasdisminuyesustancialmenteodesapareceporcompletolatos característicadelfumadorcrónico,mientraslospulmonesylacirculaciónsanguínea mejoransensiblemente.tambiéndesaparecelahalitosisylatincióndentalalaspocas semanasdelabandono.inclusocomienzaadisminuirelriesgodeaparicióndearrugas cutáneasfaciales. Alos3mesessenormalizaporcompletolafunciónpulmonar,conloqueseaprecia unanotablemejoríadelaresistenciafísicaalejercicio.asimismo,variosmesessin fumarconsiguenunincrementoenlasconcentracionesdehdlcolesterol,loquese hallaclaramenterelacionadoconunadisminucióndelaprogresióndelaplacade ateroma. Despuésde1añoelriesgodemuertesúbitasehareducidoalamitadyaloscinco añosdeabstinencia,elriesgodeinfartoagudodemiocardiodelexfumadoressimilar aldelindividuoquenuncafumó.elriesgodeaccidentecerebrovasculardisminuye conformeseincrementaeltiempodeabandonodeltabaquismo,equiparándosealde unnofumadoralos10añosdelabandonodelhábitoysuriesgodepadeceruncáncer depulmónhadisminuidoenun45%. Los síntomas relacionados con la existencia de enfermedad péptica, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular periférica, mejoran al dejar de fumar, independientementedelaedad. Losfumadoresqueabandonanelhábitoantesdelos50años,presentanlamitadde riesgodemuerteenlossiguientes15años,queaquellosquecontinúanfumando. Punto Farmacológico Página 7

10 También los ancianos fumadores obtienen beneficios, aunque son tanto menores cuantomástardeseproduceelcesedelhábito. Aunquelaeliminacióncompletadelhábitodefumareslamedidaóptima,tambiénla reduccióndelconsumotienebuenascontraprestacionesensalud.así,lareducciónala mitaddelconsumodecigarrillosdurante3mesesimplicaunareduccióndelaslesiones delacavidadoral,casodeexistir,yladesaparicióndelaleucoplasiaoralenel65%de las ocasiones. Mejora la atrofia gingival, la enfermedad periodontal y la tasa de pérdidasdepiezadentarias. MEDIDASPARAREDUCIROELIMINARELTABAQUISMO Todoloanteriorjustificasobradamentelaadopcióndemedidasparaabandonardel tabaquismo.dehecho,traslasvacunas,ladeshabituacióntabáquicaconstituyela intervención preventiva sanitaria simple más necesaria y con una mejor relación coste efectividad.paraello,resultaclaveladeteccióndelosfumadores,lavaloración deladisponibilidadparaelabandonoylaofertadeayudaaaquellosquedeseendejar de fumar, amén de otras acciones complementarias. Sin embargo, el elemento esencialparaladeshabituacióndeltabaquismoconsisteenlapropiadecisióndel sujetofumador.sinsudecisiónfirme,ningunaacciónseráefectiva. La Encuesta sobre conocimientos, actitudes, creencias y conductas en relación al consumodetabacode2008estudiólainfluenciaquetienendistintosfactorespara conseguirdejardefumarsobreelsujetofumador.paraun89%delosfumadoreséste eselaspectomásimportanteesla fuerzadevoluntad.ensegundolugar,sevalorael consejomédico (79%).Losposiblestratamientos,farmacológicosono,sesitúanen unplanomássecundariooinclusoel apoyopersonalizadoporteléfonoointernet. Cuántosfumadoresintentandejardefumar?Peseatodoloindicado,elporcentajees todavíabajoenespaña;soloun28%delosfumadoresdeclarahaberintentadodejar defumaralgunavezenelúltimoaño,algomayorentrelosvarones(29,3%)queentre lasmujeres(25,3%)yentrelapoblaciónmayorde60años(35,7%),conunnivelde Punto Farmacológico Página 8

11 estudios medios (29,3%). Si consideramos solo aquellos fumadores especialmente motivadosparadejardefumar,elporcentajenoesmuchomayor(43%). Posiblementeunodelosmotivosdeestosporcentajesnomuyalentadoreseslabaja tasadeéxitoalcanzada.así,el45,5%delosencuestadosquehanintentadoabandonar eltabacoenelúltimoañolograronestarsinfumarduranteunperíodonosuperiorala semana,frenteal26,3%quehaconseguidoaguantarentre1y3mesesyel24,0%que menciona haber dejado de fumar durante más de 3 meses. En este aspecto, las mujereslogranestarmástiemposinfumarqueloshombres. Losmotivosseñaladosparajustificarlafrecuenciaconqueserecaeeneltabaquismo sonfundamentalmenteelexcesodeestrés(66,5%),lainfluenciadelentorno(53,9%)y lafaltademotivaciónreal(49,1%).curiosamente,frentealoquealgunospudieran pensar,el miedoaengordar (18,6%)oelnohaberutilizadomedicamentos(21%)son lasrazonesmenosimportantesenlarecaída. Elprimerpasoevidenteparaladeshabituaciónaltabacoessuprimirelconsumodel mismo.sinembargo,laprincipaldificultadqueexperimentaelfumadoresquese sienteincapazdeabandonarelhábitoporlaaparicióndelsíndromedeabstinenciade lanicotina.sucapacidadadictógenahasidocomparadaaladelaheroína,hastael puntodequebastantressemanasdeconsumocontinuadodenicotinaparaprovocar uncuadrodeabstinencia. Entérminosclínicos,estecuadrodeabstinenciasecaracterizaporlapresenciadeal menoscuatrodelossiguientessignosysíntomas:desánimo,insomnio,irritabilidad, frustración(oangustia),ansiedad,dificultadparaconcentrarse,mareo,bradicardia moderadayaumentodelapetitoodepeso. Sindudaalguna,eltabaquismodebeserconsideradocomountrastornoadictivo,una drogodependencia, cuya principal sustancia adictiva es la nicotina, que produce rápidamentedependenciatantofísicacomopsíquica.desdeestaperspectivaesuna enfermedad,ycomotalesdefinidaporlaoms.lamayoríadelosfumadoresinicianel consumoentrelos11ylos14años,comoconsecuenciadeimitacióndehábitos,o paraseraceptadosenelgrupo.esinfrecuenteeliniciodelhábitodespuésdelos20 años. Punto Farmacológico Página 9

12 Elabordajeintegraldeltabaquismodebeincidirtantosobrelavertientepuramente física de la dependencia de la nicotina como sobre la adicción psicológica. Por consiguiente, el tratamiento de deshabituación del tabaquismo tiene dos partes complementarias,unapsicológicayotrafarmacológica. Esimportanteinformarconrigorperosinexcesivoalarmismosobrelosriesgosdel tabaquismo, insistiendo tanto en las ventajas de su abandono como en las consecuencias de su mantenimiento. También debe implicarse a otras personas próximas,enespecialalapareja,enelprocesodedeshabituación. Paradiseñarunplanparadejardefumaresimportanteanalizarcuálessonlosmotivos queimpulsanalpacienteaconsumirtabacoysuposturaanteelhechodeabandonar estehábito;esimportanteunaconvicciónabsolutaparaqueeltratamientoseaeficaz. Frecuentemente, el aumento de peso es una preocupación, por lo que debe recomendarse una dieta equilibrada, con reducción del consumo de grasas. La gananciadepesomediadurantelosseismesesprimerosesde2a5kg.encualquier caso,esteaumentonosuponeunriesgoparalasalud,siselecomparaconelriesgode morbilidadymortalidadprematuraporelusocontinuadodeltabaco. Algunosfumadoresusan,sinsaberlo,eltabacoparacombatirestadosdepresivos.Por estarazón,selesdeberecomendarunasesoramientopsicológicoespecializado.eluso de terapias farmacológicas coadyuvantes reduce los síntomas del síndrome de abstinencia. Se han utilizado diversos ansiolíticos (alprazolam, buspirona,etc.) y betabloqueantes (propanolol, atenolol, etc.) sin resultados satisfactorios. La nortriptilinaparecetenerunefectobeneficioso,asícomolaclonidina(agonistaalfa adrenérgico);perolaexistenciadeefectosadversossignificativoshanlimitadosuuso. FARMACOLOGÍADELADESHABITUACIÓNTABÁQUICA El tratamiento farmacológico específicamente indicado en las terapias de deshabituacióntabáquicasebasaactualmenteensustituirlanicotinadeltabacopor Punto Farmacológico Página 10

13 una administración decreciente de nicotina en forma de medicamento (terapia sustitutivadenicotina),emularlosefectosplacenterosdelanicotinasobreelsistema de recompensa cerebralmediantelaadministracióndedeterminadosfármacosde corte antidepresivo (bupropion) o reducir los efectos psicológicos de la nicotina, medianteunantagonismoparcial(vareniclina). La terapia sustitutiva de nicotina permite reducir el síndrome de abstinencia y consiguehacerdesaparecerloscomportamientossensorialesplacenterosasociados. Sedebenusarenfumadorescondependenciamoderadaoalta,motivadosparael abandonodelhábito.noserecomiendaenfumadoresdemenosde10cigarrillos/día. Uncigarrillocontieneentre611mgdenicotina aunquelos bajosennicotina, menos,delosqueseabsorbenentre1y3mg.fumarunpaquetealdíasuponela absorciónde20a40mgdenicotina. Entre un 15% y un 20% de los fumadores tratados con sustitutivos de nicotina, permanecensinfumaralos12meses.nosehandemostradodiferenciassignificativas enfuncióndelavíadeadministración,asícomotampocoentreelusodeparches durante16horasfrentea24horas,nientrelaspautasdechiclesdemaneraregladao adlibitum.tratamientosde8semanasdeduraciónsontaneficacescomolosde16 semanas;ynoesnecesarioreducirpaulatinamentelasdosis.enloreferentealadosis denicotinaadministrada,amayordosisseobservaunamayordisminucióndelos síntomasacortoplazo,dehecholoschiclesde4mgsonmáseficacesquelosde2mg enfumadoresaltamentedependientes,peronoexistenevidenciasqueaconsejenel usodemásde21mg/díaenloreferentealosparches. Elbupropiónesunagenteantidepresivodelgrupodelosinhibidoresdelarecaptación dedopaminayserotonina,cuyousoenpacientescondependencianicotínicafacilitael mantenimientodemayoresnivelesdopaminérgicosenelsistemalímbico,asegurando laestimulacióndelasáreasderespuesta,cuandoenelprocesodedeshabituación tabáquicaseproducelaausenciadenicotina. Sedebeutilizarensujetosconelevadamotivaciónyaltadependenciadelanicotina.La primerasemanaelpacientepuedeseguirfumando,perosedebefijarunafechade abandonodeltabacodentrodelasdosprimerassemanasdetratamiento.laduración delmismoesde7 9semanas. Punto Farmacológico Página 11

14 El último fármaco incorporado a la terapia de deshabituación tabáquica es la vareniclina,unagenteagonistaparcialcolinérgicoqueseunedeformaselectivaalos receptoresneuronalesnicotínicosdetipo 4 2,provocandosuestímuloaunquelo haceconmenorintensidadquelanicotina;porotrolado,suelevadaafinidad,superior aladelanicotina,impideelaccesodeéstaalreceptor.setrata,portanto,deun agonistaparcialdeestetipodereceptorescolinérgicosnicotínicos,cuyaconsecuencia principal es que se bloquea la capacidad de la nicotina para activar el sistema mesolímbico dopaminérgico cerebral, inhibiéndose la liberación de diversos neurotransmisores,comonoradrenalinay,especialmente,dopaminaenelsistemade recompensa del nucleus accumbens, implicado en los circuitos neuronales de recompensaysatisfacción. De esta manera, la vareniclina bloquea la reacción placentera que el sujeto experimentaalfumar(efectoantagonista)y,almismotiempo,alivialossíntomasde abstinencia nicotínica (efecto agonista); con ello, facilita la deshabituación del tabaquismo.atendiendoalefectoagonistaparcialsobreestosreceptoresnicotínicos detipo 4 2,lavareniclinaproduceunamenorliberacióndedopaminaenelárea mesolímbicaquelainducidapornicotinay,portanto,tieneunmenorpotencialpara inducir un comportamiento de autosatisfacción. No obstante, el efecto agonista, aunquedébil,sugiereunciertopotencialdedependencia,debidoasuspropiedades reforzantes del comportamiento de autosatisfacción, aunque este potencial es menorqueeldelanicotina.dehecho,sehaobservadoenalgunospacientesun aumentodelairritabilidad,ansiasdefumar,depresióny/oinsomnio,trasfinalizarel tratamientodedeshabituacióntabáquicaconvareniclina,aunquelosdatosdisponibles noparecensugerirningúnpotencialdeabusodeestefármaco. En tratamientos de 12 semanas con dosis de vareniclina de 1 mg/12 h (oral) se obtienen tasas del 4050% de abstinencia completa de tabaquismo en personas fumadorascrónicasalfinaldeltratamiento,ydel2226%alcompletarunañode seguimiento.loscorrespondientesvaloresobtenidosconbupropiónsondel30%(fin detratamiento)y1520%(unaño),losdenicotina3040%(findetratamiento)y15 20%(unaño),mientrasquelosdelplacebosesitúanentornoal18%(12semanas)y 9%(unaño). Esinteresantetenerencuentaqueenlaspersonasquerespondensatisfactoriamente aunprimerciclodetratamientoconvareniclinasonsusceptiblesdemejorarlastasas Punto Farmacológico Página 12

15 deabstinenciaplena,sisecontinúaconunsegundociclo,alcanzándosetasasde abstinenciaanualdehastaun44%enellos. Sehanrealizadovariosestudiosutilizandocombinacionesentrelosfármacosdescritos anteriormente. Así, por ejemplo, la combinación de vareniclina y de bupropión conduceatasasdeabstinenciaatresmesesdelordendel70%ydel5560%aseis, aunque a costa de un porcentaje significativo de efectos adversos (25% con alteraciones del sueño y náuseas). Por su parte, la combinación de nicotina y bupropiónarrojatasasaseismesesdelordendeun30%,superioresalasdecadauno por separado. Incluso, combinando nicotina en parches con nicotina inhalada y bupropiónsealcanzantasasdeabstinenciaaseismesesdel35%. Encualquiercaso,hayquetenerencuentaqueenestetipodetratamientosson relativamentefrecuenteslosabandonosdeltratamiento,cifrándoseenun3045%los sujetos de dejan el tratamiento con algunos de los fármacos antes del periodo recomendado.asimismo,enestetipodeterapiaselefectoplaceboesnotable,loque ayuda a entender las diferencias observadas entre diversos estudios clínicos controladosconlostresfármacos. Hay abundante documentación científica que avalan los efectos favorables de la psicoterapia especialmentemedianteterapiaconductual ydelaparticipaciónde losfarmacéuticosenlamejoradelosresultadosobtenidosconlafarmacoterapia. TOXICOLOGÍA Lautilizacióndenicotinaenlasterapiasdedeshabituacióntabáquicaseasociaa reacciones adversas que están relacionadas con los efectos farmacológicos de la nicotinaoconlosefectosdeabstinenciadebidosalabandonodelhábitodefumar.en este sentido, algunos de los síntomas notificados, como depresión, irritabilidad, nerviosismo,inquietud,malhumor,ansiedad,somnolencia,pérdidadeconcentración, insomnioyalteracionesdelsueño,puedenestarmásrelacionadosconelsíndromede abstinenciaasociadoconelabandonodelhábitodefumar. Punto Farmacológico Página 13

16 Lasreaccionesadversasmásfrecuentesdelosparchessonlasquetienenlugarenel lugardeaplicación,incluyendoerupcióntransitoria,picor,sensacióndequemazón, hormigeo,insensibilidad,hinchazón,doloryurticaria.lamayoríadeestasreacciones tópicas son leves y se solucionan retirando el parche. Se ha notificado dolor o sensacióndepesadezenlasextremidadesoeneláreaalrededordedóndeseaplicael parche(porejemploeneltórax),asícomoreaccionesdehipersensibilidad,incluyendo dermatitisdecontactoyreaccionesalérgicas.enelcasodereaccioneslocalesgraveso persistentesenellugardeaplicación(porejemplo,eritemaintenso,pruritooedema) oreaccionesgeneralizadasenlapiel(urticariaoerupcióncutáneageneralizada),los pacientesdebensuspenderlautilizacióndelosparchesyconsultaralmédico.ladosis deestemedicamentodebereducirseodiscontinuarsesihayunaumentoclínicamente significativoenlosefectoscardiovascularesuotrosefectosatribuidosalanicotina.los efectosadversosmásfrecuentementedescritosconlaterapiasustitutivaconnicotina porvíaoralsondenaturalezadigestiva(2040%)yconsistenendispepsia,náuseas, vómitosohiperacidezgástrica;sonmenosfrecuenteslasequedaddeboca,anorexia, diarrea,estreñimiento,dolorabdominal,flatulenciaohipo. Por su parte, los chicles pueden producir además hipersalivacion, síntomas de inflamación de la cavidad oral, como estomatitis, glositis, periodontitis, faringitis, esofagitisydolorenlosmúsculosdelamandíbula,debidoasugranviscosidad.son reaccionesadversasquetiendenaapareceralprincipiodeltratamiento,ypuedenser reducidasconunacorrectadosificacióndeloschicles. Ademásdelosefectoscomentados,esrelativamentecomúnqueseproduzcamareo (39%),cefalea(1729%),insomnio(323%),reduccióndelaconcentración(13%)e irritabilidad. en más raras ocasiones (<1%) se han descrito euforia, somnolencia, confusión, depresión, parestesia y convulsiones. puede producirse síndrome de dependenciasilaretiradaesbruscaoprematura. Anivelcardiovascularsehandescritocasosdehipertensiónarterialyedema;en ocasiones (10.1%) se pueden producir palpitaciones, y más raramente (<0.1%) arritmiacardiaca. Tambiénsehandescritoalgunoscasosdetos(39%),congestióndelpechoydisnea. Punto Farmacológico Página 14

17 Losparchesconnicotinapuedendarlugarareaccioneslocalesquesuelenremitiren 2448 h, como eritema (1417%), edema localizado (34%), prurito, sensación de quemazón en la zona de aplicación (3547%), dermatitis por contacto (23%) y vasculitis.tambiénhandadolugaramialgiaydolorosteomuscular(39%). En caso de reacciones adversas graves, como dermatitis (17%) o reacciones dermatológicas generalizadas como eritema o lesiones severas, se recomienda suspendereltratamiento.laadministracióndecorticoidestópicosy/oantihistamínicos oralessehamostradoeficazpararevertirdichossíntomas. Porsuparte,elbupropióntieneunatolerabilidadaceptable.Esimportanteadvertir quedejardefumarestáfrecuentementerelacionadoconsíntomasdeabstinenciade lanicotina,comoagitación,insomnio,temblorosudoración,algunosdeloscualesson tambiénacontecimientosadversosrelacionadosconelbupropión. Es frecuente (110%) la presencia de sequedad de boca, que puede reducirse disminuyendoladosis,nauseas,vómitos,estreñimientoydolorabdominal.másrara (0.11.0%)eslaaparicióndetaquicardia,ruborizacionehipertensionarterial,queen ocasiones puede ser grave. Por el contraraio, es muy frecuente la aparición de insomnio(1116%),sobretodoalprincipiodeltratamiento,quepuededisminuirse reduciendoladosisoevitandotomarladosisalahoradeacostarse,aunqueen ocasionesnecesitauntratamientofarmacológico.tambiénesfrecuente(110%)la presencia de agitacion, ansiedad, temblor, cefalea, mareo, sedacion, depresion y reducciondelaconcentracion.encuantoalasreaccionesalérgicas/dermatológicases frecuente (110%) la aparición de erupciones exantematicas, prurito, exceso de sudoracionyreaccionesdehipersensibilidadconurticaria.tambiénesfrecuente(1 10%)laaparicióndefiebre. El30demayode2001,laAgenciaEspañoladeMedicamentosyProductosSanitarios (AEMPS)emitióunanotainformativainformandosobrelosriesgosdeconvulsiones asociados al uso de bupropión, indicando que el efecto adverso más relevante asociadoaltratamientoconbupropióneslaposibleaparicióndeconvulsiones,que aparececonunaincidenciadeaproximadamente1decada1000pacientestratados. La mayoría de los casos descritos hasta la fecha han ocurrido en pacientes que presentaban uno o más factores de riesgo para el desarrollo de un episodio convulsivo. Por este motivo, la AEMPS incorporó en la ficha técnica de los Punto Farmacológico Página 15

18 medicamentosconbupropionlacontraindicaciónparapacientescontumorenel SistemaNerviosoCentralyparaaquellosqueestuviesenenprocesodedeshabituación alcohólicaoderetiradadebenzodiazepinas.igualmente,laaempsestablecíaque todo paciente susceptible de ser tratado con bupropión debe ser evaluado previamente para descartar posibles factores de riesgo que predispongan a la aparicióndeconvulsiones.siapesardetodo,sedecideiniciareltratamientoenun pacienteconfactoresderiesgoidentificados(insuficienciarenalohepática,diabetes mellitustratadaconhipoglucemiantesoinsulina,usodeestimulantesoproductos anorexígenos,usoexcesivodealcohol),nosesobrepasaráladosisde150mgaldía durantetodaladuracióndelaterapia. Por último, la AEMPS recordaba que la administración concomitante de medicamentosquedisminuyenelumbralconvulsivosuponeunfactorderiesgoparala aparicióndeconvulsiones.entreestosmedicamentosseencuentranlosantipsicóticos, antidepresivos,teofilina,esteroidessistémicos,antimaláricos,tramadol,antibióticos quinolónicosyantihistamínicossedantes. Desdeelpuntodevistatoxicológico,lavareniclinatieneunafrecuenciadeefectos adversosrelativamenteelevada.losmáscomúnmenteasociadosaellasonnáusea (notablementemásfrecuentesqueconbupropión),insomnio(similarabupropión), cefalea (similar), sueños anormales (superior a bupropión), flatulencia (superior), fatiga (superior) y dispepsia (superior). Como otras terapias empleadas en deshabituacióntabáquica,seasociaconunincrementodepesodelossujetos.así,al finaldeltratamiento(12semanas)seregistraunincrementomedioenlossujetosque hanconseguidounaabstinenciatabáquicacompletade2,4kg,ligeramentesuperiora laregistradaconbupropión(2,1kg),peroinferioralaanotadaenlossujetostratados conplacebo(2,9kg),loquepareceindicarquesetratadeunefectonoasociado específicamentealavareniclina.contodo,lafrecuenciadeefectosadversosgraveses muy baja y, en general, no constituye un elemento que requiera una especial consideración. Losefectosadversosdescritoscomomuyfrecuentes(>10%)sonsueñosanormalese insomnio,cefaleaynáuseas.comofrecuentes(110%)sehancitadoaumentodel apetito,somnolencia,mareos,disgeusia,vómitos,estreñimiento,diarrea,distensión abdominal,molestiasestomacales,dispepsia,flatulencia,sequedaddebocayfatiga. Punto Farmacológico Página 16

19 Noobstante,elmedicamentohasidoobjetodevariascomunicacionesoficialessobre riesgos,quemerecenserconsideradasespecialmente.enabrilde2007laagencia EuropeadeMedicamentosemitióunanotaincluyendonuevasrecomendacionespara elusodevareniclina(champix )alavistadeloscasosnotificadosdeinfartode miocardio,acordandolainclusiónenlafichatécnicalainformaciónsiguienteenel epígrafedereaccionesadversas: Duranteelperiododepostcomercializaciónsehan notificadocasosdeinfartodemiocardioenpacientestomandovareniclina. Durante los ensayos clínicos se constataron acontecimientos isquémicos cardiacos severos, con una frecuencia de 1,79 por cada 100 pacientesaño expuestos a vareniclina,frenteaunafrecuenciade1,22eventosenelgrupoplacebo.laincidencia delasalteracionesdelritmocardiacosehanpresentadoconunafrecuenciade0,63 porcada100pacientesañoconvareniclinafrenteaunacifrade0,41por100enel grupoplacebo. Igualmente,segúnuninformedelaFDA,disponibleenelmomentodelaautorización paralacomercializacióndevareniclina,nosepuedeexcluirunaeventualtoxicidad cardiacaasociadaalusodevareniclina. Debidoatodoesto,quizálosmedicamentosconnicotinaseandeelecciónenestetipo depacientesparaalcanzarunadeshabituacióndeltabacosincaerenlosefectos adversoscardiovascularesasociadosavareniclina. Porotraparte,alAEMPSemitióunanotaenenerode2008enlaqueindicabala notificación de varios casos de síntomas depresivos que incluían ideación/comportamiento suicida, en pacientes que recibían tratamiento con vareniclina.noobstante,laaempspuntualizabaque dadoqueelhechodedejarde fumarsepuedeasociarconsíntomasdepresivosyestospuedenincluirlaideacióno intento de suicidio, es difícil conocer si esta sintomatología puede deberse al medicamento,alasituacióndedejardefumaroambosfactores.encualquiercaso,la AEMPS,hacíalassiguientesrecomendaciones,paraincluirlasenlafichatécnica: Champix (vareniclina)debeutilizarseexclusivamentebajoprescripciónmédica. Debe tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes.tambiénexistelaposibilidaddequecualquierpacientedesarrolle Punto Farmacológico Página 17

20 síntomasdepresivosydebedeinformarsealospacientesentratamientoaeste respecto. EnelcasodequeenunpacienteentratamientoconChampix aparezcanideación ocomportamientosuicida,debesuspenderseeltratamientoinmediatamente. Con todo, la AEMPS también recordaba en la nota que los síntomas depresivos tambiénsehannotificadoenrelaciónconotrosmedicamentosparadejardefumar quenosonsustitutosdelanicotina,comobupropion,losprofesionalessanitarios debenadvertirsobreelloalospacientes. MEDICAMENTOS COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA PARA DESHABITUACIÓN TABÁQUICA Fármaco Especialidad Laboratorio Forma farmacéutica Año Nicotina Nicorette Pharmacia Upjohn (Pfizer) Parches, chicles 1987 Nicotinell Novartis Parches, chicles 1994 Bupropión Zyntabac GlaxoSmithKline Comprimidos 2000 Vareniclina Champix Pfizer Comprimidos 2006 COSTE DIRECTO DEL MEDICAMENTO Dosis diarias y coste Vareniclina Nicotina Bupropión 2 mg 30 mg 300 mg DDD 1 (oral) Coste DDD 3,76 2,20 2,85 Coste total 2 316,23 (12 semanas) 154,00 (10 semanas) 139,49 (7 semanas) ELPAPELDELFARMACÉUTICOFRENTEALTABAQUISMO En el ámbito profesional, la Atención Farmacéutica posee unas características intrínsecasquefacilitanalfarmacéuticolaposibilidaddeasumirunpapelactivoenel abordaje del tabaquismo. La oficina de farmacia es visitada tanto por población 1 Dosis Diaria Definida, según la OMS. 2 Se especifica la duración máxima recomendada del tratamiento en la ficha técnica de cada producto original. Punto Farmacológico Página 18

21 enferma como sana, hecho que otorga al farmacéutico la oportunidad única de promoverladeshabituacióntabáquicaenelmásamplioespectrodelacomunidad. LaAtenciónFarmacéuticaeneltabaquismo,ydesdeunaconcepciónglobal,consiste en facilitar el proceso o sistema de apoyo individualizado y adaptado a las característicasespecíficasdelusuario,paraqueelfumadorsuperesudependenciay dejedefumarconunprocedimientoguiadoporelfarmacéutico. Porlotanto,,laactuacióndelfarmacéuticofrentealtabaquismoseráconseguirqueel pacientesuprimatotalmenteelconsumodeltabaco.eltratamientodedeshabituación tienedosaspectoscomplementarios,unopsicológicoyotrofarmacólógico,queserán utilizadossegúnlascaractarísticasdelpacienteylacapacitaciónprofesional. La intervención mínima del farmacéutico consiste en el ofrecimiento de consejo sistemáticoacompañado,ensucaso,deinformaciónescritay/uoralconelfinde fomentarlamotivaciónparadejardefumar.estaintervenciónmínimaconsisteen: Aconsejaratodoslosfumadoresquedejendehacerlo. Ofrecerayudaaaquellosquequierandejardefumar. Darinformaciónimpresasobrelosefectosnegativosdeltabacoylasventajasde abandonarlo. La intervención en el proceso de abandono del hábito tabáquico deberá incluir algunosaspectosconductualestalescomolarealizacióndeunalistademotivospara dejardefumar,lafijacióndeldíaelegidoparaabandonarelhábito(dia D )oel registrodiariodecigarrillos.ademásesfundamentallaidentificacióndelassituaciones deriesgoyeldesarrollodeestrategiasqueayudenaevitarlarecaída(modificación temporaldelassituacionesasociadasalconsumo). Laintervenciónavanzadarequieredeunconocimientomásexhaustivoysepodrá realizarpormediodelserviciodeseguimientofarmacoterapéutico.duranteeste procesoyatravésdeunapautadevisitasacordadasporelfarmacéuticoyelpaciente, serealizaráunavaloracióndelsíndromedeabstinencia,unajustedelamedicaciónen casonecesario,unadeteccióndeposiblesefectossecundarios,unaprevenciónde recaídas,etc. Punto Farmacológico Página 19

22 SedefineSeguimientoFarmacoterapéutico 3 comoelservicioprofesionalquetiene comoobjetivoladeteccióndeproblemasrelacionadosconmedicamentos(prm),para laprevenciónyresoluciónderesultadosnegativosasociadosalamedicación(rnm). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizadaydocumentada,encolaboraciónconelpropiopacienteyconlosdemás profesionalesdelsistemadesalud,conelfindealcanzarresultadosconcretosque mejorenlacalidaddevidadelpaciente. Elprocesodedeshabituacióntabáquicacomprendediferentesetapasenlasqueel fumadorvacambiandosuactitudycomportamientoconrespectoasuhábitohasta abandonarlo.porestemotivo,esimportantequeelfarmacéuticoidentifiquelafaseen laqueseencuentraelfumadordebidoaqueelobjetivoaalcanzarylastécnicaspara conseguirlosondiferentesencadacaso. Losfumadoressepuedendividirenvariosgrupos: Fumadoresconsonantes:sonaquellosquenotienenintencióndedejardefumar. Enestasituación,elfarmacéuticodaráinformaciónsobrelosriesgosdeltabacoy losbeneficiosobtendidosporelabandonodelhábito,conelfindelograrun cambiodeactitud. Fumadoresdisonantes:sonaquellosquesíquierendejarelhábitotabáquico. Dentrodeestegrupo,sedistinguenvariasfasesporlasquepasaelfumador.La clasificaciónmásutilizadaparadeterminarestasfaseseslaquetomacomobaseel modelotransteóricodelcambio dej.prochaskayc.diclemente,quediferencia lassiguientesetapas: o Fasecontemplativa:elfumadorempiezaapensarquedeberíaabandonar su hábito en los próximos 6 meses, aunque no llega a encontrar el momento idóneo. En este caso, el farmacéutico necesitará reforzar la motivaciónparaquelapersonapasealafasedeacción. o Fasedepreparación:enestaetapaelfumadorsepreparaparapasarala acción diseñando una estrategia y valorando el método a seguir. El farmacéuticoenestaocasiónmostraráalfumadortodaslasposibilidades disponiblesyleayudaráaencontrarelmomentoidóneoparaelabandono. 3 ForodeAtenciónFarmacéutica(MinisteriodeSanidadyConsumo,RealAcademiaNacionaldeFarmacia,ConsejoGeneralde ColegiosOficialesdeFarmacéuticos,SociedadEspañoladeFarmacéuticosdeAtenciónPrimaria,SociedadEspañoladeFarmacia Comunitaria,SociedadEspañoladeFarmaciaHospitalaria,FundaciónPharmaceuticalCareEspaña,GrupodeInvestigaciónen AtenciónFarmacéuticadelaUniversidaddeGranada).DocumentodeConsenso,Enerode2008.Ed.ConsejoGeneraldeColegios OficialesdeFarmacéuticos,Madrid.ISBN Punto Farmacológico Página 20

23 o Fasedeacción:elfumadoryaestápreparadoparaabandonarsuhábito,ha iniciadoactivamentelamodificacióndesuconductaylaponeenpráctica durante,almenos,6meses.esenestemomentoenelqueelfarmacéutico deberáfacilitarlelaayudaoeltratamientonecesario. o Fasedemantenimiento:enestafase,elfumadorsemantieneabstinente enuntiemposuperiora6mesesysesienteexfumador,aunquedesdeuna perspectivasanitariaestehechonoseconsiderahastapasadosdocemeses. Laactuacióndelfarmacéuticoseorientaráareforzarelánimomediante apoyoyseguimientodelaabstinenciaparaconseguirfinalmenteeléxito. o Fase de recaída: el exfumador se convierte nuevamente en fumador, pasandodenuevoalestadiodecontemplaciónyreiniciandoelciclo.en estafase,elfarmacéuticohadeintentarincrementarlaautoconfianzadel paciente y disminuir su frustración por la recaída. Además se deberán identificarysolucionarlascausasdelarecaída. o Fasedefinalización.Seconsiderafinalizadoelprocesodespuésde5años dehaberdejadodefumar. El farmacéutico podrá intervenir ante un paciente en fase de acción cuando el pacienteconsideraqueeselmomentoadecuadoparadejardefumar(día D )y demandaunasolución.elfarmacéuticoentoncesvalorarálaposibleentregadeun medicamentopublicitario(tratamientosustitutivoconnicotina(tsn)),atravésdel ServiciodeIndicaciónFarmacéuticaenfuncióndelasverificacionesrealizadas(el gradodedependenciaylacantidaddenicotinaconsumida,etc.),laderivaciónal médico,etc. SedefineIndicaciónFarmacéutica 4 comoelservicioprofesionalprestadoantela demandadeunpacienteousuarioquellegaalafarmaciasinsaberquémedicamento debeadquirirysolicitaalfarmacéuticoelremediomásadecuadoparaunproblemade saludconcreto. Enelprocesodeasistencia,elfarmacéuticosehadeasegurardequeelpacienteha entendido para qué es y cómo se utiliza el tratamiento propuesto. Asimismo, se verificaráqueeltratamiento,ademásdenecesario,esseguroyeficazyqueenningún caso interacciona con otros tratamientos, enfermedades, situaciones fisiológicas 4 4 ForodeAtenciónFarmacéutica(MinisteriodeSanidadyConsumo,RealAcademiaNacionaldeFarmacia,ConsejoGeneralde ColegiosOficialesdeFarmacéuticos,SociedadEspañoladeFarmacéuticosdeAtenciónPrimaria,SociedadEspañoladeFarmacia Comunitaria,SociedadEspañoladeFarmaciaHospitalaria,FundaciónPharmaceuticalCareEspaña,GrupodeInvestigaciónen AtenciónFarmacéuticadelaUniversidaddeGranada).DocumentodeConsenso,Enerode2008.Ed.ConsejoGeneraldeColegios OficialesdeFarmacéuticos,Madrid.ISBN Punto Farmacológico Página 21

24 especialesuotroshábitos.deestamaneraseevitaránenloposiblelaapariciónde problemasrelacionadosconlamedicación(prm)y/oresultadosnegativosasociadosa la medicación (RNM). No obstante, en las siguientes situaciones, el farmacéutico recomendarálaremisiónalmédico. Embarazoylactancia,especialmentesirequieretratamientofarmacológico. Altadependenciaalanicotina,medidoporelTestdeFagerström. Hipertensiónarterialnocontrolada. Alteraciones cardíacas, accidentes cerebrovasculares o infarto de miocardio reciente (6 meses), traumatismos craneales o tumores del Sistema Nervioso Central(SNC). Enfermedadesextensasdelapiel. Trastornos convulsivos, epilepsias o tratamientos con antiepilépticos, antidepresivosocualquierimao. Antecedentes de anorexia o bulimia, consumo excesivo de alcohol u otras drogadicciones(enespecialsiestáenfasededeshabituación). Porotraparte,serecomiendaespecialprecauciónyvaloraciónindividualizadaenel casodepacientes: diabéticostratadosconhipoglucemiantesoralesoinsulina,yaquepodráutilizarse lamedicaciónamitaddedosisconunseguimientoespecial. entratamientoconteofilinas,corticoidessistémicos,levodopayantiarrítmicos (propafenona,flecainida). tratadosconbenzodiazepinas,enlosquesetendráunaespecialprecaución,no debiendosuprimirlasbenzodiazepinasmientrastomebupropión. que presenten efectos secundarios debidos a la medicación: hipersensibilidad inmediata o tardía, trastornos convulsivos, aumento de la presión arterial, hipotensiónpostural,síncopes,taquicardias,síntomasdelsnc. ancianostratadosconbupropiónoterapiasustitutivadenicotina(tsn),yaque podrásernecesarioelajustedeladosisutilizadaalamitadconunseguimiento especial. adolescentesenprocesodecesacióntabáquica,alosqueselesrecomendarála reduccióngradualdenicotinacomplementadaconeducaciónsanitariayrefuerzo psicológico. Enelcasodequeelpacienteyahayacomenzadountratamientoconunmedicamento que precisa prescripción, mediante el Servicio de Dispensación, el farmacéutico informaráconsecuentementesobrelapautaposológica,reaccionesadversas,etc., Punto Farmacológico Página 22

25 teniendoencuentaotrasinformacionesrelacionadascontratamientosalternativos, enfermedadesohábitososituacionesespecialesquepuedanoriginarprmy/ornm. SedefineDispensación 5 comoelservicioprofesionaldelfarmacéuticoencaminadoa garantizar,trasunaevaluaciónindividual,quelospacientesrecibanyutilicenlos medicamentosdeformaadecuadaasusnecesidadesclínicas,enlasdosisprecisas segúnsusrequerimientosindividuales,duranteelperíododetiempoadecuado,conla informaciónparasucorrectousoydeacuerdoconlanormativavigente. Unposible esquemadelaintervencióndelfarmacéuticofrentealtabaquismose puedeverdescritaatravésdelesquemasiguiente: 5 5 ForodeAtenciónFarmacéutica(MinisteriodeSanidadyConsumo,RealAcademiaNacionaldeFarmacia,ConsejoGeneralde ColegiosOficialesdeFarmacéuticos,SociedadEspañoladeFarmacéuticosdeAtenciónPrimaria,SociedadEspañoladeFarmacia Comunitaria,SociedadEspañoladeFarmaciaHospitalaria,FundaciónPharmaceuticalCareEspaña,GrupodeInvestigaciónen AtenciónFarmacéuticadelaUniversidaddeGranada).DocumentodeConsenso,Enerode2008.Ed.ConsejoGeneraldeColegios OficialesdeFarmacéuticos,Madrid.ISBN Punto Farmacológico Página 23

26 Consejosalpaciente Hayunaseriedeclavesqueayudanalfumadoradejarelhábito,aumentandolas posibilidadesdeéxitosisecombinan.elfarmacéuticosiemprepodráinformaral pacientesobrediferentesaspectosqueleayudaránalogrardejardefumar. Lasprobabilidadesparadejardefumaraumentansisetieneayuda,porloquees fundamentalqueelpacienteencuentreapoyoen: amigos, familiares y compañeros de trabajo que van a dejar de fumar y que necesitarántambiénayuda. personasconlasqueconviva,paraquedejendefumaralmismotiempo. agentessanitariosqueofrezcanapoyoindividualoengrupo. Punto Farmacológico Página 24

27 De igual manera, establecer pequeños cambios en la rutina y buscar nuevas alternativaspuedefacilitarqueelpacientesemantengasinfumar.porejemplo: Esrecomendablevariarrutinas:usaruncaminodistintoparairaltrabajo,cambiar elmenúdeldesayuno,bebertéenlugardecafé,tomarmásfrutasyverduras, beberabundanteagua,etc. Tambiénsepuedemodificarelentorno,deshaciéndosedetodosloscigarrosdela casa,elcocheyeltrabajo. Sedeberáevitar,enlamedidadeloposible,quelagentefumeencasa. Sihahabidointentospreviosyrecaídas,sedeberárecapacitarsobreloqueno funcionó. Unavezconseguidodejarelhábito,nosedeberáfumar niunacalada. Esconvenientedistraersecuandosetengaganasdefumar,hablandoconalguien, saliendoadarunpaseoobuscandounaactividadquemantengaocupado. El impulso de fumar dura unos pocos segundos y desaparece, por lo que es recomendablehaceralgoqueayudeareducirlaansiedad:tomarunbañocaliente, haciendoejerciciooleyendo... Es positivo premiar el esfuerzo individual planeándo, por ejemplo, hacer algo agradableporcadadíaquesepasesinfumar. Esimportanteconvenceralpacienteparaquesigalasinstruccionesdesumédicoo farmacéutico.sedeberáanimaralospacientesparaquepreguntenypidanconsejoa los profesionales de la salud ante cualquier duda con el fin de que se usen correctamentelosmedicamentos. Unodelosinconvenientesmayoreseslaaltaapariciónderecaídas.Éstassuelen ocurrirenlosprimerostresmesesdespuésdedejardefumar.elfarmacéuticodeberá aconsejaralpacientequenosedesanimeencasoderecaída,yaquelamayoríadelas personasnecesitaintentarlovariasveceshastaquelodejanconéxito.noobstante, existen situaciones que aumentan la probabilidad de recaídas, por lo que es importanteinformaralpacientesobreellas.enestoscasosesaconsejable: evitarlaingestadealcoholyaquelabebidadisminuyelasprobabilidadesdeéxito. evitaralprincipioyenlamedidadeloposible,lacompañíadeotrosfumadores,en cuyocasoseaumentaeldeseodefumar. mantener fuera de la vista utensilios asociados al consumo de tabaco: encendedores,cerillas,ceniceros Punto Farmacológico Página 25

28 tenerapuntoalgoparapicaromasticarcomofrutafresca,chiclessinazucar,etc., encasodeaparicióndeansiedadprovocadaporlaabstinencia. tenerprevistaalgunaconductaalternativaparalosdescansoseneltrabajo,lahora delcafé,elaperitivo... desarrollaractividadesquemantenganalapersonadistraídaalaparecersíntomas deabstinencia. Aprenderarelajarsesincigarrillosutilizandométodosalternativosderelajación. METODOLOGÍADELSERVICIODEINDICACIÓNFARMACÉUTICAENDESHABITUACIÓN TABÁQUICA. Unavezqueunpacienteentraenlafarmaciasolicitandounremedioparadejarde fumar,laactuacióndelfarmacéutico,alolargodelaentrevista,secentraráen: 1. Elpaciente:seregistraránsexo,edadaproximadayrelaciónconelusuarioque solicitalaconsulta.sielpacientesolicitantedelaconsultaesdistintoalpaciente destinatario,elfarmacéuticopodráregistrarlamayorcantidaddeinformación posible y entregará los tests relacionados para resolver el problema en otro momento. 2. El motivo de la indicación: se registrará el problema de salud, en este caso deshabituación tabáquica, por el que el paciente demanda la actuación del farmacéutico, así como el tiempo de duración del mismo. Complementariamente, se registrarán los resultados obtenidos en los tests relacionadoscon: Elestadiodedependenciatabáquica:testdeProchaskayDiClemente. Elgradodemotivaciónparaladeshabituación:TestdeRichmond. Elgradodedependenciadelanicotina:TestdeFagerström. Lacantidaddenicotinaabsorbidaenfuncióndelnúmerodecigarros/día consumidos y/o de los datos de la cooximetría (nivel de CO en aire espirado),encasodedisponerdelcooxímetro. 3. Verificarlasituacióndelpacienterespectoa: Unasituaciónfisiológicaespecial(embarazo,lactancia...). Hábitosnocivosqueinfluyannegativamenteensusalud(alcohol,ejercicio físico,dieta ). Enfermedadescrónicasdiagnosticadasoreferidas,alergias,etc. Punto Farmacológico Página 26

29 Tratamientos adicionales (medicamentos activos utilizados para el problemadesaluddelquesolicitaconsejooparaotros). 4. Comprobarlasalarmas(posiblesproblemasporinteracciones,contraindicaciones, precauciones,duplicidades,etc)relativasalainformaciónrecogida. 5. Realizarelprocesoasistencial:elfarmacéuticoactuaráeligiendolaopciónmás adecuadaparaelpacienteenconcreto: Ofreciendotratamientofarmacológico(EFP). Ofreciendotratamientonofarmacológico. Noofreciendotratamientoyderivandoalmédico. Facilitandoconsejosdeeducaciónsanitaria. Ofreciendoinformacióndelmedicamento,etc. Enelcasodequelaintervenciónproporcionadaalpacienteconsistaenindicarun tratamiento, el farmacéutico se asegurará de ofrecer y hacer comprensible la informaciónrelacionadaconelusoadecuado,seguroyefectivodelmismo,adecuando laintervenciónalobjetivofundamentaldeladispensaciónactivademedicamentos.la informaciónalpacienteestárelacionadaconlaexplicaciónsobrecómoutilizarel tratamiento, durante cuánto tiempo, principales reacciones adversas y contraindicacionesposibles. Punto Farmacológico Página 27