CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CPCNP)

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1 CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CPCNP) UNA GUÍA PARA PACIENTES INFORMACIÓN PARA PACIENTES BASADA EN LA GUÍA CLÍNICA DE LA ESMO La Fundación Contra el Cáncer ha preparado esta guía para pacientes como un servicio a pacientes, con el objetivo de servirles de ayuda tanto a ellos como a sus familiares para comprender mejor la naturaleza del cáncer de pulmón de células no pequeñas y reconocer las mejores opciones de tratamiento disponibles según el subtipo de la enfermedad. Recomendamos a los pacientes que pregunten a sus médicos qué pruebas o tipos de tratamiento son necesarios para su tipo y estadio de la enfermedad. La información médica descrita en este documento está basada en la Guía de Práctica Clínica para Profesionales de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) para el manejo y el tratamiento del cáncer de CPCNP en estadio temprano, localmente avanzado o metastásico. La guía para pacientes ha sido producida en colaboración con la ESMO y se divulga con su permiso. Ha sido elaborada por un oncólogo médico y revisada por dos oncólogos de la ESMO, uno de los cuales es el autor principal de la Guía de Práctica Clínica para Profesionales. También ha sido revisada por representantes de pacientes del Cancer Patient Working Group (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer) de la ESMO. Más información acerca de la Fundación Contra el Cáncer: Más información acerca de la European Society for Medical Oncology: Las palabras marcadas con asterisco figuran con su definición al final de este documento. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 1

2 Índice Datos importantes acerca del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)... 3 Definición del Cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP)... 5 Es frecuente el CPCNP?... 6 Qué causa el CPCNP?... 7 Cómo se diagnostica el CPCNP?... 9 Qué es importante saber para obtener un tratamiento óptimo? Cuáles son las opciones de tratamiento? Cuáles son los posibles efectos secundarios del tratamiento? Qué pasa después del tratamiento? Definiciones de los términos médicos Este texto fue escrito por el Dr. Giulio Metro (para la Fundación Contra el Cáncer) y revisado por el Dr. Gauthier Bouche (Fundación Contra el Cáncer), la Dra. Svetlana Jezdic (ESMO), el Dr. Giannicola D Addario (ESMO), el Dr. Lucio Crinò (ESMO), la Dra. Enriqueta Felip (ESMO), la Prof. Gabriela Kornek (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer de la ESMO), el Prof. Lorenz Jost (Grupo de trabajo de pacientes con cáncer de la ESMO) y Stefania Vallone (Women Against Lung Cancer in Europe y Global Lung Cancer Coalition). Esta actualización (2013) refleja los cambios en la última versión de la Guía de Práctica Clínica para profesionales de la ESMO. Esta actualización fue elaborada por el Dr. Giulio Metro (por la Fundación Contra el Cáncer) y revisada por la Dra. Svetlana Jezdic (ESMO), Stefania Vallone (Women Against Lung Cancer in Europe) y Simonetta Rapetti (Women Against Lung Cancer in Europe). Este documento fue traducido del inglés por un profesional en traducción científica y médica, posteriormente fue revisado por la Dra. Ana Ugarte (Fundación Contra el Cáncer). CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 2

3 DATOS IMPORTANTES ACERCA DEL CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CPCNP) Definición de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) Se refiere a un grupo de cánceres de pulmón en los cuales las células no se ven pequeñas, como en el caso del cáncer de pulmón de células pequeñas, que es otro tipo de cáncer de pulmón. Los 3 tipos de cáncer de pulmón más importante son el carcinoma de células escamosas, el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes. El diagnóstico de estos cánceres se lo realiza de manera similar pero su tratamiento puede variar. Diagnóstico Se sospecha de cáncer de pulmón si una persona presenta síntomas como la tos, aumento en la producción de flema, falta de aliento, ronquera, dolor en el pecho y sangre mezclada con la flema; o también después del examen clínico. Son necesarios exámenes de imagenología para definir la extensión y el estadio de la enfermedad. Se debe obtener un pedazo del tumor (biopsia) para analizarlo en el laboratorio y conocer más detalles de las características del tumor. Tratamiento de acuerdo a la extensión de la enfermedad (clasificada por estadios) Los estadios I y II de CPCNP son conocidos como cánceres tempranos o localizados o o o El tratamiento de elección es la extirpación del tumor mediante cirugía. La radioterapia es una opción si la cirugía no fuese posible por razones médicas o por elección del mismo paciente. La quimioterapia después de la cirugía debe ser tomada en cuenta en todos los pacientes en estadio II que puedan tolerarla. El estadio III del CPCNP es conocido como cáncer de pulmón localmente avanzado o Lo más importante es evaluar si el tumor es operable o no. Esto y el tratamiento más apropiado deben discutirse en una reunión con varios especialistas (cirujanos, oncólogos*, oncólogo radioterapeuta, radiólogos*, etc.) o Si el tumor es considerado operable: La cirugía es la mejor opción. El uso de quimioterapia antes de la cirugía puede ayudar a reducir la extensión de la enfermedad y hacer posible su extirpación mediante cirugía. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 3

4 Se puede considerar la radioterapia después de la cirugía cuando el tumor es extirpado por completo. o o Si el tumor es considerado no operable se debe administrar la radioterapia durante o después de la quimioterapia. La quimioterapia debe ser considerada para todos los pacientes que puedan tolerarla. El estadio IV del CPCNP es conocido como metastásico porque el cáncer se ha expandido fuera del pulmón o o Debido a que el tumor se ha diseminado fuera del pulmón, una cirugía para extirparlo ya no es posible. Solamente tratamientos que se distribuyen por todo el cuerpo a través de la sangre (terapias sistémicas) son capaces de alcanzar y provocar algún efecto en el cáncer. La quimioterapia con o sin terapia biológica, son administradas directamente en las venas, estas son las primeras opciones que se ofrecen a la mayoría de los pacientes. La elección de los medicamentos depende del estado general del paciente y de las características particulares de la enfermedad. Una minoría de los pacientes con determinadas características moleculares encontradas en la biopsia del tumor (por ejemplo modificación de los genes EGFR y ALK) son tratados de preferencia con medicamentos biológicos administrados por vía oral. Seguimiento Los pacientes cuyos tumores fueron extirpados por completo son controlados con exámenes clínicos cada tres a seis meses y tienen anualmente una TC*. Los pacientes con enfermedad avanzada tratados con terapia sistémica consultan con sus médicos cada mes para que se evalúe su tolerancia al tratamiento. La eficacia del tratamiento es evaluada a través de estudios de imagenología cada dos a tres meses. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 4

5 DEFINICIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CPCNP) El término cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) se refiere a un grupo de cánceres de pulmón. Estos cánceres se denominan amicrocíticos, no microcíticos o de células no pequeñas porque las células que se encuentran en el tumor no se ven pequeñas en el microscopio, a diferencia de otro tipo de cáncer pulmonar menos habitual denominado carcinoma pulmonar microcítico o cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), que se caracteriza por el pequeño tamaño de las células que lo componen. El CPCNP puede surgir en cualquier lugar del tejido que reviste las vías aéreas en el pulmón. Siempre que sea posible, el CPCNP se divide además en cáncer escamocelular (cáncer de células escamosas) y no escamoso (principalmente adenocarcinomas), basándose en las características histopatológicas* específicas, lo cual tiene importantes implicaciones terapéuticas. Esta guía se centra exclusivamente en el CPCNP, que es responsable de entre el 80 y el 85 % de todos los casos de carcinoma pulmonar. Anatomía del sistema respiratorio que muestra la tráquea, ambos pulmones con sus lóbulos* y las vías respiratorias. También se muestran los ganglios linfáticos* y el diafragma*. El oxígeno se inhala en los pulmones y pasa a través de las membranas delgadas de los alvéolos* hacia el riego sanguíneo (ver recuadro). CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 5

6 ES FRECUENTE EL CPCNP? En las zonas desarrolladas, como América del Norte y Europa, el cáncer de pulmón es el segundo y tercer tipo de cáncer más frecuentemente diagnosticado varones y mujeres, respectivamente. Además, el cáncer de pulmón representa la causa más frecuente de muertes relacionada con el cáncer en ambos sexos en todo el mundo. En Europa se diagnosticaron con cáncer de pulmón en 2008 unos varones y mujeres; cada año se diagnostican con cáncer de pulmón 93 de cada personas. Existen variaciones considerables entre los diferentes países de Europa, lo cual se refleja en el riesgo de aparición de cáncer de pulmón durante toda la vida. Entre el nacimiento y los 75 años, menos de 3 de cada 100 varones suecos y aproximadamente 4 de cada 100 portugueses desarrollarán cáncer de pulmón, las tasas más bajas en Europa. Este cálculo asciende a más de 9 por cada 100 varones en Croacia y a 10 por cada 100 hombres en algunas zonas de Polonia. Estas variaciones no solo se observan entre los diferentes países, sino también dentro de cada uno de ellos. En las mujeres, el riesgo de aparición de cáncer de pulmón es inferior y varía entre los diferentes países, aunque no tanto dentro del mismo país. Los países nórdicos tienen las tasas más elevadas (hasta 4 de cada 100 mujeres en Islandia, Dinamarca y el Reino Unido), mientras que las tasas más bajas se observan en España (menos de 1 de cada 100 mujeres). Estas variaciones se explican, en su mayor parte, por los hábitos de tabaquismo de hace varias décadas. Por lo tanto, en la mayoría de los países europeos, la incidencia continúa aumentando entre las mujeres, pero va reduciéndose entre los varones. Esta tendencia parece ocurrir más tarde en los países del Sur y Este de Europa que en las regiones nórdicas. Estas variaciones reflejan los diferentes hábitos de tabaquismo entre las regiones. El CPCNP representa entre el 80 y el 85 % de todos los cánceres de pulmón. Aproximadamente el 90 % de los cánceres de pulmón entre los varones y el 80 % entre las mujeres se relacionan con el tabaquismo. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 6

7 QUÉ CAUSA EL CPCNP? El CPCNP es un cáncer para el cual el consumo de cigarrillos activo constituye un factor de riesgo bien establecido y caracterizado. Sin embargo, igual que para otros tipos de cáncer, la causa de CPCNP puede ser multifactorial y diversos otros factores podrían contribuir a su aparición de forma sinérgica. Además, la comprensión emergente de la genética del CPCNP indica la relevancia adicional de la interacción entre el entorno y los factores genéticos en la aparición de CPCNP. Antes de repasar los principales factores de riesgo para el CPCNP, es importante explicar que un factor de riesgo aumenta el riesgo de aparición de cáncer, pero no es una causa necesaria ni suficiente para provocarlo. De hecho, un factor de riesgo no es una causa en sí mismo. Por consiguiente, podría ocurrir que algunas personas con los factores de riesgo que se indican a continuación nunca sufran CPCNP y que algunas personas sin estos factores de riesgo pueden, no obstante, sufrir CPCNP. Tabaquismo activo: El CPCNP es uno de los pocos tipos de cáncer en los que un único factor de riesgo, como fumar cigarrillos, puede reconocerse como la principal causa con diferencia. Diversos estudios epidemiológicos* han mostrado que fumar cigarrillos de forma activa es responsable de hasta el 90 % de todos los casos de cáncer de pulmón. Debe resaltarse que la duración del tabaquismo parece ser mucho más relevante como factor de riesgo contribuyente en comparación con el número de cigarrillos que se fuma al día. Por lo tanto, dejar de fumar a cualquier edad puede traducirse en una reducción mucho más significativa en el riesgo de CPCNP que sencillamente reducir el número de cigarrillos que se fuma al día. Tabaquismo pasivo: aumenta el riesgo de CPCNP, aunque de forma menos marcada en comparación con fumar cigarrillos de forma activa. También se conoce como humo ambiental de tabaco. Radón: el radón es un gas radioactivo que se produce por la descomposición del uranio* existente en la naturaleza. El gas radón se encuentra en todas partes a concentraciones muy bajas en el aire atmosférico y puede acumularse en las casas al entrar por grietas en los suelos, paredes y cimientos. Sin embargo, la exposición al radón doméstico depende en gran medida de cómo se construyen y ventilan las casas. Por otra parte, como factor de riesgo ocupacional, el radón es especialmente importante para los mineros subterráneos que suelen estar expuestos a altas concentraciones de este gas. Amianto o asbesto: este mineral es un carcinógeno* ocupacional conocido. Se usa en diversos productos para aislamiento térmico, protección antiincendios, aislamiento acústico, suelos, techos y muchos otros materiales de construcción. En presencia de tabaquismo de cigarrillos activo, la exposición al amianto produce un efecto sinérgico para el aumento del riesgo de CPCNP. En estos momentos, dada también la estrecha relación que existe entre la exposición al amianto y el mesotelioma*, otro cáncer del tórax que aparece en la pleura*, muchos países (incluyendo los de la Unión Europea) han prohibido el uso de amianto, en su totalidad o en parte. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 7

8 Se ha sospechado que hay otros factores asociados con un aumento del riesgo de CPCNP, como los productos contaminantes del aire exterior, las neumopatías (enfermedades pulmonares) adquiridas que incluyen las que aparecen como resultado de la exposición ocupacional al polvo (como los mineros), los hábitos alimenticios, los virus y la tendencia genética, pero las pruebas son mucho menos robustas en comparación con los factores de riesgo indicados antes. Sin embargo, junto con otros factores de riesgo no relacionados con el tabaquismo, podrían desempeñar una función importante en los casos de CPCNP que surgen en personas que nunca en la vida se expusieron al tabaquismo. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 8

9 CÓMO SE DIAGNOSTICA EL CPCNP? En este momento, no existe evidencia clara de que el cribado con TC* de baja dosis de radiación debe usarse como un procedimiento de rutina en personas con riesgo elevado, por ejemplo fumadores. Por lo tanto, únicamente puede sospecharse un diagnóstico de CPCNP basándose en los síntomas de los que se queja el paciente. En este texto se indican los síntomas más habitualmente notificados. Los síntomas no específicos pueden incluir la pérdida de apetito, la pérdida de peso y la fatiga, mientas que los síntomas más específicos, como tos, aumento de la producción de esputo, disnea (falta de aliento), ronquera (disfonía), dolor torácico y presencia de sangre en el esputo se relacionan con la presencia del tumor primario. Además, la diseminación intratorácica* del cáncer de pulmón por extensión directa puede producir otros síntomas diversos. Estos pueden ser causados por la afectación de los nervios, la pared torácica y la pleura*, o las estructuras viscerales* (como pericardio* o esófago). Por ejemplo: la invasión de la pared torácica y la pleura por el tumor primario suele causar dolor torácico localizado o derrame pleural*. Por otra parte, la afectación pericárdica y esofágica pueden provocar, respectivamente, derrame pericárdico* y disfagia, es decir, dificultades para tragar (deglución). En otros casos, CPCNP se vuelve evidente cuando ya se ha diseminado a otras partes del cuerpo, en cuyo caso los primeros síntomas de la enfermedad pueden reflejar esta diseminación metastásica* (por ejemplo, dolor de huesos en el caso de metástasis óseas, cefalea o síntomas neurológicos en el caso de metástasis cerebrales). Además de los signos y síntomas mencionados, el diagnóstico de CPCNP se basa en las exploraciones siguientes: 1. Examen clínico: Aunque el diagnóstico de cáncer de pulmón no puede hacerse basándose en los hallazgos de la exploración respiratoria clínica, esta exploración debería siempre formar parte de los estudios diagnósticos si se notifican síntomas respiratorios o se detectan hallazgos anómalos en las pruebas radiológicas*. La exploración respiratoria clínica incluye la inspección, palpación, percusión y auscultación del tórax. La auscultación pulmonar debe interpretarse detenidamente y ponerse en contexto con los antecedentes médicos y otros hallazgos clínicos. El examen clínico debe incluir la palpación física de los grupos de ganglios linfáticos* superficiales del cuello, así como de los situados encima de las clavículas (supraclaviculares). 2. Exploración radiológica*: las pruebas radiológicas resultan cruciales para la sospecha de un diagnóstico de CPCNP y para definir su extensión. o Radiografía de tórax*: suele tomarse como primera prueba durante los estudios diagnósticos de un paciente. o Tomografía computarizada (TC*) del tórax y parte superior del abdomen: es una prueba radiológica, que resulta necesaria para la estadificación* correcta del CPCNP. De hecho, permite una evaluación precisa de la extensión del tumor principal en los pulmones y de la presencia/ausencia de ganglios linfáticos* regionales aumentados CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 9

10 de tamaño, así como de la presencia/ausencia de otros nódulos en el pulmón o enfermedad metastásica* en el abdomen (por ejemplo, en el hígado). o Tomografía computarizada (TC*) del cerebro: Es necesaria para excluir la presencia de metástasis* en el cerebro. Se recomienda como una herramienta preoperatoria en casi todos los casos de CPCNP resecable quirúrgicamente, así como en los pacientes con CPCNP metastásico en los que se sospecha afectación cerebral basándose en los síntomas clínicos. o RM* del cerebro: suele preferirse en lugar de la TC*, puesto que permite un estudio más preciso del cerebro. o Tomografía por emisión de positrones (TEP*): es una prueba de imagen de medicina nuclear que permite el estudio de la morfología y la actividad metabólica* del tumor. Se recomienda como prueba preoperatoria en todos los casos de CPCNP resecable quirúrgicamente. o Gammagrafía ósea: es una prueba de imagen de medicina nuclear que se realiza para comprobar si el CPCNP ha metastatizado* a los huesos. Está indicado en presencia de dolor óseo, elevación de la concentración de calcio sérico* o valores elevados en la prueba de la fosfatasa alcalina*. Si se realiza una TEP como parte de los estudios de estadificación*, no necesita realizarse una gammagrafía ósea. 3. Examen histopatológico*: consiste en el análisis en laboratorio de las células obtenidas a partir de una muestra de tejido tumoral (una biopsia*). La recomendación del examen histopatológico es muy importante prácticamente en todos los casos de CPCNP debido a que es el único método para confirmar este diagnóstico. Enseguida presentamos los exámenes más comunes que se utilizan para obtener una biopsia. En general, se pueden obtener las biopsias del tumor primario (broncoscopía o biopsia pulmonar con aguja guiada por TC*), de los ganglios linfáticos regionales ubicados en el pecho (biopsia realizada por vía endobronquial o vía esofágica guiada por ultrasonido o con mediastinoscopía) o de metástasis en caso de enfermedad que se ha diseminado fuera de los pulmones. o Broncoscopia: técnica de visualización del interior de las vías respiratorias con un instrumento insertado en la boca o la nariz. Permite al profesional de salud examinar las vías respiratorias del paciente para comprobar si presentan anomalías, como tumores, de las que puedan obtenerse biopsias*. o Biopsia pulmonar con aguja guiada mediante TC*: método que se utiliza cuando se considera una biopsia mediante broncoscopia no será de utilidad para obtener una biopsia (por ejemplo, en el caso de CPCNP alejado de las vías aéreas). Se inserta una aguja en el tumor a través del tórax utilizando guía mediante TC*. o La toma de muestra guiada por ultrasonografía endobronquial (EBUS por sus siglas en inglés): Es una técnica que permite la confirmación de la invasión de los ganglios linfáticos regionales en caso de que un examen de imagenología haya resultado sospechoso. Durante la broncoscopía se usa un tubo de ultrasonografía para identificar cualquier ganglio sospechoso que podría estar cerca de las vías aéreas, de las cuales una biopsia transbronquial por aspiración con aguja *. o La toma de muestra guiada por ultrasonografía esofágica (EUS por sus siglas en inglés): Parecida al EBUS, esta técnica es útil para conocer la invasión de ganglios CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 10

11 linfáticos regionales, sin embargo a diferencia del EBUS, el instrumento es insertado por el esófago. o Mediastinoscopia: procedimiento que permite la visualización del contenido del mediastino* con un laparoscopio insertado a través de una incisión de aproximadamente 1 cm por encima de la unión del esternón con la clavícula. Se usa para obtener una biopsia de los ganglios linfáticos* mediastínicos*. Actualmente, técnicas menos invasivas como las ya mencionadas EBUS y EUS reemplazan progresivamente a la mediastinoscopía para la confirmación histopatológica de la diseminación a los ganglios linfáticos, en caso de exámenes de imagenología sospechosos. o En caso de que la enfermedad se haya diseminado a otras partes del cuerpo, se puede obtener una biopsia de la lesión metastática (esto no resulta aplicable a las metástasis cerebrales). Las diversas técnicas de imagen (por ejemplo, ecografía*, TC*) o sencillamente el examen clínico (en el caso de una lesión palpable superficial) pueden facilitar la biopsia de la metástasis, guiándola. 4. Exploración citológica: a diferencia de la exploración histopatológica*, que se realiza en una muestra de tejido del tumor, la exploración citológica es la exploración en laboratorio de las células cancerosas separadas espontáneamente del tumor. Sin embargo, aunque puede ser suficiente para el diagnóstico de CPCNP, la citología puede tener ciertas limitaciones en la distinción entre cáncer escamoso y no escamoso debido a la escasez del material examinado. Además, la exploración biológica del tumor (véase el párrafo siguiente) puede ser menos fiable si se realiza en células cancerosas, en comparación con la realizada en muestras de tejido tumoral. Las principales maneras en las que puede obtenerse una exploración citológica de CPCNP se indican a continuación: o Broncoscopia: durante la broncoscopia suelen realizarse lavados bronquiales* y recogida de secreciones para buscar la presencia de células cancerosas. o Toracentesis/Drenaje pleural: estas técnicas permiten la aspiración de líquidos desde la cavidad pleural* en caso de derrame pleural*. El líquido extraído entonces se analiza en el laboratorio para la detección de células cancerosas. Si es necesario, puede realizarse pleurodesis química* para evitar la recidiva* del derrame pleural después de la aspiración de todo el líquido. o Pericardiocentesis/drenaje pericárdico: estas técnicas permiten la aspiración de líquidos desde la cavidad pericárdica* en caso de derrame pericárdico*. De nuevo, el líquido extraído se analiza en el laboratorio para buscar células cancerosas. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 11

12 QUÉ ES IMPORTANTE SABER PARA OBTENER UN TRATAMIENTO ÓPTIMO? Los médicos necesitan recopilar diversos tipos de información para decidir cuál puede ser el mejor tratamiento. Esta información concierne al paciente y al cáncer. Información relevante sobre el paciente Edad Nivel funcional*, que evalúa el bienestar general de los pacientes y sus actividades cotidianas. Antecedentes médicos personales, incluyendo el tipo y número de otras enfermedades, como cardiopatía, neumopatía y diabetes* Antecedentes de tabaquismo Resultados de los análisis de sangre realizados para evaluar la cantidad de glóbulos blancos*, glóbulos rojos*, plaquetas*, además de la función del hígado y los riñones. Si una intervención quirúrgica parece ser una opción para tratar el cáncer, se realizarán algunas pruebas antes de la operación quirúrgica para evaluar la función pulmonar. El objetivo de estas pruebas es calcular si la función pulmonar que se espera que se mantenga después de la extracción quirúrgica del pulmón (o parte de él) será suficiente para evitar disnea (falta de aliento) grave después. Información relevante sobre el cáncer Estadificación* Los médicos utilizan la estadificación* para evaluar la extensión del cáncer y el pronóstico* del paciente. Suele usarse el sistema de estadificación TNM. La combinación del tamaño del tumor y la invasión del tejido circundante (T), la afectación de los ganglios linfáticos* regionales (N) y de la diseminación por metástasis* o la extensión del cáncer a otros órganos del cuerpo (M) clasificarán el cáncer en uno de los siguientes estadios. Saber el estadio es fundamental para tomar la decisión correcta sobre el tratamiento. Como norma general, cuanto menor sea el estadio, mejor es el pronóstico*. La estadificación* suele realizarse dos veces: después de los exámenes clínico y radiológico*, y después de una operación quirúrgica, en el caso de tumores extirpados quirúrgicamente. Cuando se realiza una operación quirúrgica, la estadificación* es más exacta, ya que incluye el examen de laboratorio del tumor extraído. La tabla que se muestra a continuación presenta los diferentes estadios del CPCNP. Las definiciones son algo técnicas por lo que se recomienda que pida a los médicos explicaciones más detalladas. Estadio I Estadio IIA El tamaño del tumor es igual o inferior a 5 cm en su dimensión más grande y no hay afectación alguna de los ganglios linfáticos* regionales El tumor mide más de 5 cm pero no supera los 7 cm en su dimensión más grande y no hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales o El tumor es igual o inferior a 5 cm en su dimensión más grande, pero hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales homolaterales situados en el hilio* CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 12

13 Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV El tumor mide más de 5 cm pero no supera los 7 cm en su dimensión más grande y hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales homolaterales* situados en el hilio* o El tumor mide más de 7 cm en su dimensión más grande (pero continúa contenido en el pulmón) o hay un segundo nódulo en el mismo lóbulo* y no hay afectación alguna de los ganglios linfáticos regionales El tumor mide más 7 cm en su dimensión más grande y hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales homolaterales* situados en el mediastino* o El tumor mide más de 7 cm en su dimensión más grande (pero continúa limitado al pulmón) o hay un segundo nódulo en el mismo lóbulo* y hay afectación de los ganglios linfáticos regionales situados en el hilio* o en el mediastino* o El tumor invade, mediante extensión directa, el tejido entre los pulmones (por ejemplo, corazón, esófago) o hay un segundo nódulo tumoral en otro lóbulo* del mismo pulmón, con o sin afectación de los ganglios linfáticos regionales homolaterales situados en el hilio* El tumor invade, mediante extensión directa, el tejido entre los pulmones (por ejemplo, corazón, esófago) o hay un segundo nódulo tumoral en otro lóbulo* del mismo pulmón y hay afectación de los ganglios linfáticos* regionales homolaterales* situados en el mediastino* o Independientemente de las dimensiones del tumor, hay afectación de los ganglios linfáticos regionales contralaterales* situados en el hilio* o el mediastino* o los situados en las áreas supraclaviculares* Independientemente de las dimensiones del tumor y la afectación de los ganglios linfáticos* regionales, el tumor se ha diseminado a puntos u órganos lejanos en el cuerpo. La afectación de la pleura* (incluyendo derrame pleural* con células cancerosas confirmadas) y del pulmón contralateral* se considera estadio IV Resultados de la biopsia* La biopsia* será examinada en el laboratorio. Este examen se llama histopatología*. Un segundo examen histopatológico* implica el examen del tumor y de los ganglios linfáticos* si se ha reseccionado quirúrgicamente el tumor. Los resultados de la exploración de la biopsia* deben incluir: o Tipo histológico* El tipo histológico* se basa en el tipo de células que componen el tumor. En general, el CPCNP se divide principalmente en cáncer escamocelular (que comprende aproximadamente una cuarta parte de todos los CPCNP y suele originarse en el tejido que reviste las vías respiratorias más grandes) o cáncer no escamoso (que incluye los dos grupos numéricamente importantes: adenocarcinoma y carcinoma amicrocítico) que suele comenzar en las vías respiratorias más alejadas. Esta distinción (escamoso frente a no escamoso) puede resultar relevante para propósitos terapéuticos. De hecho, los cánceres no escamosos pueden resultar beneficiados por determinados tratamientos antineoplásicos sistémicos* que han demostrado ser efectivos CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 13

14 únicamente en pacientes con este subtipo histológico (véase el tratamiento sistémico en la sección sobre plan de tratamiento para CPCNP en estadio IV). o Grado Se basa en el nivel de diferencia que muestran las células tumorales en relación con las células pulmonares normales y su rapidez de reproducción. El grado tendrá un valor de uno a tres, aunque algunas células tumorales pueden ser tan diferentes de las células pulmonares normales que no puede asignárseles un grado. Estos tumores suelen denominarse indiferenciados. El grado refleja la agresividad de las células tumorales; por consiguiente, cuanto más alto sea el grado, más agresivo es el tumor. o Exploración biológica del tumor Las muestras tisulares del CPCNP metastásico* que pertenecen al subtipo no escamoso deberían examinarse para comprobar la presencia de mutaciones* específicas en el gen del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR*). Aunque estas mutaciones son raras, la detección de una mutación del gen EGFR tiene importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas en pacientes con CPCNP metastásico (véase tratamiento sistémico* en el plan de tratamiento para CPCNP en estadio IV). Debería discutirse un análisis de laboratorio para verificar cambios en el gen ALK, en países donde el medicamento dirigido a ALK está disponible (crizotinib*). CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 14

15 CUÁLES SON LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO? La planificación del tratamiento implica un equipo interdisciplinar de profesionales médicos que participan en el tratamiento de los pacientes de cáncer. Este encuentro de diferentes especialistas se denomina opinión multi- o interdisciplinar*, o revisión por el comité de tumores. En esta reunión, se discutirá la planificación del tratamiento según la información pertinente que se menciona arriba. El tratamiento suele combinar tratamientos que: actúan sobre el cáncer a nivel local, como la cirugía o la radioterapia* actúan sobre las células cancerosas en todo el cuerpo, mediante un tratamiento sistémico* como la quimioterapia* y el tratamiento biológico*. El tipo de tratamiento dependerá, en general, del estado clínico y de las preferencias del paciente, el estadio del cáncer y las características del tumor. Los tratamientos listados a continuación tienen sus beneficios, riesgos y contraindicaciones*. Se recomienda a los pacientes que pregunten a sus médicos sobre los beneficios y riesgos previstos de cada tratamiento para obtener información completa sobre sus consecuencias. Para algunos pacientes, hay varias posibilidades disponibles y las opciones deben comentarse después de analizar los beneficios y riesgos de cada una. En cada paso del tratamiento, puede que también sea posible participar en un ensayo clínico. Un ensayo clínico es un estudio de investigación realizado con pacientes para evaluar si un tratamiento nuevo es seguro y si funciona. Los ensayos clínicos se realizan para probar la eficacia de los fármacos además de los tratamientos no farmacológicos, como radioterapia* o cirugía, y combinaciones de diferentes tratamientos. En ocasiones, los médicos le propondrán participar en un ensayo clínico. Tiene el derecho de aceptarlo o de rechazar su participación, sin consecuencia alguna para la calidad de su tratamiento. Si su médico no propone ningún ensayo clínico pero usted realmente quiere participar en uno, la mejor manera es preguntar a su médico u oncólogo* si hay algún ensayo clínico para su tipo de cáncer que esté llevándose a cabo cerca de su domicilio o en su país. Plan de tratamiento para el CPCNP en estadios I-II (tempranos) El CPCNP en estadios I-II es un cáncer localizado en el pulmón y, por consiguiente, puede curarse con cirugía radical* en la mayoría de los casos. En estos estadios, únicamente factores como la edad avanzada y la presencia de otras enfermedades graves puede constituir una contraindicación para la cirugía curativa. Cirugía: La cirugía es el único tratamiento que ofrece una oportunidad de cura en estos estadios. Por consiguiente, la cirugía radical*, que consiste en la extirpación del lóbulo afectado, llamada lobectomía y la extirpación de ganglios linfáticos del pecho es la forma de tratamiento estándar en tales pacientes. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 15

16 Radioterapia: La radioterapia es una opción para pacientes que no son candidatos para una cirugía. Entre diferentes técnicas la radioterapia* estereotáctica conformal, es decir, un tipo de radioterapia externa que hace llegar la radiación a un tumor con precisión y en un periodo de tiempo corto es generalmente usada para pacientes en estadio I. Por otra parte para pacientes en estadio II se usan otras técnicas o protocolos para administrar la radioterapia. Terapia sistémica*: La quimioterapia* adyuvante* por vía intravenosa* es una opción después de la operación quirúrgica para el CPCNP en estadio II, especialmente en presencia de afectación de los ganglios linfáticos*. La quimioterapia* con cuatro ciclos de una combinación de dos fármacos que incluya un agente con platino (aproximadamente 3 meses de tratamiento) tiene el potencial de reducir de forma significativa la recidiva* de la enfermedad y mejorar significativamente la supervivencia. En la práctica clínica, los mejores candidatos para la quimioterapia adyuvante son pacientes en buen estado clínico, sin enfermedades concomitantes importantes y que se recuperaron con rapidez tras la operación. Plan de tratamiento para el CPCNP en estadio III (localmente avanzado) Aunque todavía está localizado en el pulmón, el CPCNP en estadio III generalmente no puede tratarse con cirugía radical* debido a su extensión local, por lo menos no como tratamiento inicial. Sin embargo, debe señalarse que el CPCNP en estadio III representa un estado de enfermedad muy heterogéneo en el que no es posible recomendar una estrategia unánime que seguir, puesto que la modalidad de tratamiento puede variar según los diferentes casos. Esta es la razón por la cual la implicación multidisciplinar* de diversos especialistas resulta clave para el éxito del tratamiento del CPCNP en estadio III y los pacientes con esta enfermedad en este estadio pueden enfocarse mejor con una integración de todas las modalidades de tratamiento: cirugía, radioterapia* y quimioterapia*. Cirugía: El resultado a largo plazo de una operación quirúrgica de CPCNP en estadio III depende estrictamente de la extensión del tumor basándose en la afectación de los ganglios linfáticos* situados en el mediastino*, lo que puede dividir el CPCNP en estadio III en resecable (la mayoría de los pacientes con enfermedad en estadio IIIA) y no resecable (todos los pacientes con enfermedad en estadio IIIB). La operación quirúrgica suele emplearse como tratamiento inicial únicamente en pacientes cuya afectación de los ganglios linfáticos del mediastino sea evidente con el examen histológico* del tumor extirpado. De forma alternativa, puede emplearse la cirugía después de la administración de quimioterapia* neoadyuvante* con o sin radioterapia simultáneamente, en aquellos pacientes que presenten CPCNP resecable en estadio III en el que la afectación de los ganglios linfáticos del mediastino se haya detectado antes de la operación, durante la estadificación* del tumor. Las pruebas de la función pulmonar que se espera se conserve después de la operación quirúrgica son muy importantes para tomar una decisión sobre la posibilidad de una operación que parece técnicamente factible. La función pulmonar que se espera se mantenga debería ser suficiente como para poder evitar la disnea grave. Una previsión de una función pulmonar insuficiente después de la operación puede impedir que esta se lleve a cabo. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 16

17 Radioterapia: La radioterapia* se emplea con la intención de prevenir la diseminación locorregional de la enfermedad. Puede administrarse bien como tratamiento postoperatorio después de la operación quirúrgica o con intención curativa en lugar de la cirugía para el CPCNP no resecable en estadio III. En este último caso se administra quimioterapia en forma simultánea (ver el siguiente párrafo). Terapia sistémica*: La quimioterapia* por vía intravenosa* con una combinación de dos fármacos que incluya un agente de platino debería proponerse a todos los pacientes en estadio III que puedan tolerarla, puede administrarse bien como tratamiento neoadyuvante* o adyuvante* en aquellos pacientes que presenten CPCNP en estadio III que sea operable o que ya se haya operado, respectivamente. Por otra parte, los pacientes con CPCNP irresecable en estadio III se tratan mejor con quimioterapia*, bien de forma concomitante o antes de la radioterapia*. En el último caso, suele preferirse la administración de quimiorradioterapia concomitante, por su mayor eficacia. Sin embargo, esta combinación suele ser más tóxica en comparación con la administración secuencial de quimioterapia* seguida de radioterapia*; por lo tanto, debería reservarse para algunos pacientes solamente, como pacientes más jóvenes y los que presentan un buen nivel funcional*. Plan de tratamiento para el CPCNP en estadio IV (metastático) El CPCNP en estadio IV es una enfermedad que se ha diseminado a lugares u órganos lejanos del cuerpo. Los lugares más habituales de las metástasis* son los huesos, el cerebro, el hígado, las glándulas suprarrenales, la pleura* y el otro pulmón. Puesto que las metástasis se extienden mediante el riego sanguíneo, pueden estar presentes bien en el momento del diagnóstico (en casi el 40 % de los pacientes) o volverse evidentes con el tiempo durante el seguimiento de un CPCNP tras una resección radical. Cirugía: Puesto que el CPCNP en estadio IV se ha diseminado más allá del pulmón, se considera inoperable y, por lo tanto, una operación quirúrgica sería incapaz de eliminar el tumor completo y ofrecer una posibilidad de cura. Las excepciones a esta norma son los pacientes con una metástasis* única en el cerebro, el pulmón o las glándulas suprarrenales y sin pruebas de otros lugares de metástasis a excepción del tumor primario. Las cirugías también pueden ser útiles para aliviar los síntomas causados por la enfermedad en el tórax o en los huesos. Radioterapia: La radioterapia* puede estar indicada como tratamiento paliativo para pacientes que se quejan de síntomas específicos derivados de la afectación metastásica* de determinados órganos. Por ejemplo: la radioterapia puede resultar útil para controlar el dolor óseo debido a la diseminación del CPCNP a los huesos, o para tratar las cefaleas o la debilidad asociados con la presencia de metástasis cerebrales. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 17

18 Terapia sistémica*: La terapia sistémica es el pilar del tratamiento del CPCNP en estadio IV. Sus principales objetivos son: o Mejorar la calidad de vida o Prolongar la supervivencia Las decisiones relativas a la terapia sistémica deberían tener en cuenta varios problemas, incluyendo las características clinicopatológicas* (como histología*, edad, nivel funcional*, presencia de otras enfermedades o preferencias del paciente) y características biológicas tales como la presencia de una mutación* del gen del EGFR*. The initial treatment proposed is called first-line treatment, second and third lines maybe proposed afterwards, depending on the treatment response and the general status of the patient. Tratamiento de primera línea Tratamiento de primera línea: quimioterapia* o Se recomienda en pacientes con buen nivel funcional* (0 o 1) la quimioterapia por vía intravenosa* con una combinación de dos fármacos, incluyendo un agente con platino (bien cisplatino* o carboplatino*), más un agente de tercera generación, como gemcitabina*, taxanos*, vinorrelbina* o pemetrexed*, este último exclusivamente para cáncer no escamoso. Se prefiere el carboplatino al cisplatino en pacientes con contraindicaciones* para la hidratación intravenosa (por ejemplo, con trastornos renales o cardíacos). o Debería usarse pemetrexed* en combinación con un agente de platino únicamente en pacientes con tumores de histología* no escamosa donde puede preferirse en lugar de otras de las combinaciones con platino mencionadas anteriormente. o Los pacientes ancianos (con edad igual o superior a los 70 años) así como los que no se encuentran en buen estado médico (nivel funcional* de 2) pueden obtener beneficio de la quimioterapia con un único agente. Sin embargo, en casos selectos de esta población específica, puede considerarse una combinación con un régimen basado en un doblete de agentes de platino basándose en diversos factores, como la presencia, el tipo y la cantidad de enfermedades concomitantes. Esto debe comentarse con su médico. Tratamiento de primera línea: terapia biológica* o Bevacizumab* es un anticuerpo monoclonal* que se une al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF*), una proteína que circula en la sangre y hace crecer los vasos sanguíneos. Bevacizumab impide que el VEGF active el receptor de VEGF en las células y, por consiguiente, inhibe el crecimiento de los vasos sanguíneos en el tumor. Puede añadirse bevacizumab por vía intravenosa* a un régimen de carboplatino* y paclitaxel* o cisplatino* y gemcitabina* únicamente en pacientes con histología* no escamosa de los tumores y buen nivel funcional* (0 o 1). La combinación de carboplatino y paclitaxel debería ser el par de agentes basados en platino que debe usarse en combinación con bevacizumab, porque muestra una prolongación significativa de la supervivencia. Por razones de seguridad, para limitar los posibles efectos adversos de bevacizumab, resulta de crítica importancia una selección cuidadosa de los pacientes. La histología escamosa representa una CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 18

19 o contraindicación* importante para la terapia con bevacizumab. Además, suelen estar excluidos de la terapia con bevacizumab los pacientes que se quejan de hemoptisis* grave, además de los que tienen tumores en ubicaciones centrales o excavados. La monoterapia con un inhibidor de la tirosina quinasa* del EGFR* administrado por vía oral, como gefitinib* o erlotinib* es la opción preferida en pacientes cuyo tumor se detectó con una mutación* del gen del EGFR en la exploración biológica (aproximadamente el 15 % de todos los CPCNP). Todos los tumores de histología* no escamosa deben someterse a análisis para comprobar la presencia de una mutación del gen del EGFR, especialmente los que surgen en pacientes no fumadores o que han fumado con moderación en el pasado. Dada su buena tolerancia y la comodidad por su formulación oral, puede ofrecerse un inhibidor del EGFR a pacientes con un nivel funcional* muy malo (igual a 3) siempre que se detecte una mutación del gen del EGFR en el tumor. Tratamiento de primera línea: momento, duración y tratamiento de mantenimiento o El tratamiento de primera línea* siempre debe iniciarse mientras el paciente presenta un buen nivel funcional*, es decir, en un momento en el que es capaz de tolerar mejor los posibles efectos secundarios de las terapias sistémicas*. o En la mayoría de los pacientes debe administrarse quimioterapia* durante al menos cuatro ciclos (aproximadamente 3 meses). Sin embargo, en aquellos pacientes que presentan reducción del tamaño del tumor suele administrarse un máximo de seis ciclos. o La terapia biológica* administrada bien en combinación con la quimioterapia (como para bevacizumab) o como monoterapia (como para gefitinib* o erlotinib*) normalmente nunca se detiene (si se tolera bien) a menos que las pruebas radiográficas muestran que la enfermedad ha progresado. o La quimioterapia de mantenimiento administrada después de entre 4 y 6 ciclos de quimioterapia de primera línea pretende impedir o demorar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, la función de la quimioterapia de mantenimiento no se ha establecido definitivamente y las decisiones de tratamiento deben tomarse caso por caso. Tratamientos de segunda y tercera línea Estos tratamientos pueden administrarse después de la progresión de la enfermedad con terapia de primera línea* en pacientes que todavía están en suficiente buen estado como para continuar recibiendo tratamiento (nivel funcional* de 0 a 2).La monoquimioterapia con docetaxel o pemetrexed* (esta última únicamente para cáncer no escamoso) o el agente de terapia dirigida gefitinib* (exclusivamente para tumores con mutación de EGFR*), mejora los síntomas relacionados con el tumor y la supervivencia. Lo mismo es cierto para la administración como tratamiento de segunda línea* del erlotinib* exclusivamente (en pacientes que no pueden tolerar la quimioterapia) o tratamiento de tercera línea* independientemente de si presentan la mutación* de EGFR o no. Los pacientes que tengan cambios en el gen ALK (5% de todos los pacientes) pueden ser tratados con crizotinib* como tratamiento de segunda línea. El crizotinib* fue aprobado recientemente en algunos países. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 19

20 Otras terapias: La participación en ensayos clínicos sobre fármacos nuevos se propone frecuentemente a los pacientes con CPCNP en estadio IV. Debe fomentarse la participación en ensayos clínicos. Evaluación de la respuesta: La respuesta al tratamiento tiene que ser evaluada para comprobar si se obtiene algún beneficio del tratamiento en comparación con los acontecimientos adversos experimentados. Se recomienda la evaluación de la respuesta 2-3 meses después de la administración de terapia sistémica* para el CPCNP en estadio IV. Esta evaluación se basa en la repetición de la prueba radiográfica inicial que muestra las lesiones tumorales. En el caso de radioterapia curativa* para CPCNP en estadio III, para ver los efectos beneficiosos de la radioterapia deben transcurrir al menos 2 meses entre el final del tratamiento y la evaluación de la respuesta. CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 20

21 CUÁLES SON LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO? En este párrafo se indican los efectos secundarios más comunes de la cirugía, la radioterapia* y la quimioterapia. Sin embargo, la lista que se incluye a continuación no es exhaustiva. Por consiguiente, los pacientes deberían analizar detenidamente con su médico los posibles efectos secundarios relacionados con los tratamientos propuestos. Cirugía Hemotórax, un trastorno que deriva de la acumulación de sangre en la cavidad pleural* Contusión pulmonar, un hematoma del tejido pulmonar causado por daños, habitualmente debido a algún traumatismo durante la operación quirúrgica Neumonía posoperatoria Fuga de aire persistente, un trastorno en el que el pulmón es incapaz de volver a inflarse correctamente después de una operación quirúrgica debido a los daños quirúrgicos al tejido pulmonar Radioterapia* Efectos secundarios con inicio temprano: estos efectos secundarios suelen tener lugar en el plazo de 6 meses después de terminar la radioterapia. Suelen incluir esofagitis (una inflamación del esófago), neumonía, tos y ronquera prolongada. Efectos secundarios con inicio tardío: estos efectos secundarios suelen ocurrir después de 6 meses después de terminar la radioterapia. Los más habituales incluyen la disnea (causada por una pérdida en la elasticidad pulmonar) y la neumonía. Terapia sistémica* Quimioterapia*: Los efectos secundarios de la quimioterapia varían en frecuencia y gravedad según el tipo de agente y los regímenes combinados empleados. Por consiguiente, se anima a los pacientes a que comenten detenidamente con su médico los principales efectos secundarios asociados con el régimen de quimioterapia que se ha propuesto. Sin embargo, en un esfuerzo por generalizar, los efectos secundarios de la quimioterapia con frecuencia incluyen: pérdida de apetito, fatiga, alopecia (pérdida de cabello), náuseas o vómitos, aumento de la tendencia a las infecciones y hemorragias, anemia* y diarrea. Además de estos, cada fármaco puede producir también efectos no deseados específicos. A continuación se enumeran los más habituales, aunque no todos sufren los mismos efectos secundarios ni los presentan en la misma medida. o El cisplatino* puede derivar en pérdidas auditivas y daños renales. La función renal se examina antes del inicio del tratamiento. Para prevenir los daños, es muy importante beber cantidades abundantes de agua durante el tratamiento con este fármaco. o El paclitaxel* puede provocar neuropatía periférica* dependiendo de la dosis administrada, la duración de la infusión y el calendario de administración. Los síntomas que se presentan incluyen entumecimiento, parestesia* y dolor de quemazón distribuidos en forma de guante y calcetin*. Los síntomas suelen ser simétricos y tener su origen en las partes distales de las extremidades inferiores. Los pacientes suelen comunicar el inicio simultáneo de los síntomas en los dedos de los pies y de las manos, pero también se han CPCNP: una guía para pacientes Basada en la Guía de Práctica Clínica de la ESMO v Página 21

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