UN ESTUDIO PSICOANALITICO DEL CANCER DE MAMA 1

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1 UN ESTUDIO PSICOANALITICO DEL CANCER DE MAMA 1 Ana Spagnuolo de Iummato Y una madre, con su pequeño en los brazos, le pidió: - Háblanos de los niños" Y él contestó: Vuestros hijos no son vuestros hijos. Son los hijos y las hijas de la Vida, deseosa de perpetuarse. Vienen a través de vosotras, pero no vienen de vosotras. Y aunque están a vuestro lado, no os pertenecen. Podéis darles vuestro amor, pero no vuestros pensamientos, propios pensamientos. Podéis esforzaros en ser parecidos a ellos, pero no busquéis hacerlos a vuestra semejanza. Podéis cobijar sus cuerpos, pero no sus almas, porque sus almas viven en la casa del porvenir, que está cerrada para vosotros y aun para vuestros sueños. Porque la vida no se detiene ni se distrae con el ayer. Vosotros sois el arco desde el que vuestros hijos, como flechas vivientes, son impulsados hacia lo lejos... KHALIL GIBRAN - "El profeta". Según las estadísticas, el cáncer de mama constituye, por su frecuencia, la primera causa de muerte por tumores malignos en las mujeres de la mayoría de los países del mundo. El dato significativo de la baja frecuencia que presenta el cáncer de mama en Japón, lo lleva a Robbins a establecer la hipótesis, junto a otros autores, del amamantamiento como protector contra esta enfermedad. Nos dice Robbins: Quizás la notable diferencia en la frecuencia de cáncer mamario entre estadounidenses y japonesas, sea una comprobación geográfica de esta hipótesis. En términos generales, las japonesas contraen matrimonio muchos años antes que las estadounidenses, y tienen el primer hijo en edad correspondientemente más temprana. Tienen más embarazos y, lo que es más notable, el promedio de meses en que amamantan a los hijos es de 66 meses, en comparación con 14 meses entre las estadounidenses. (Robbins, 1968). Los datos epidemiológicos muestran una distribución entre la población de un 75% de solteras, un 70% de casadas sin hijos y un 60% entre las casadas con hijos. La edad promedio de aparición es entre los 45 y 59 años. Como dato llamativo se observa una gran incidencia de esta patología entre las monjas. La mayoría de las investigaciones concuerdan en que la maternidad temprana es profiláctica contra el cáncer de mama, especialmente sí es acompañada por un amamantamiento normalmente realizado. (Soc. Arg. de Patología Mamaria, 1969). 1 Trabajo presentado en el XIV Simposio del CIMP, enero de 1983.

2 Avalando la teoría del amamantamiento como protector del cáncer mamario, Adair, halló una historia normal de lactancia sólo en el 8 % de 300 casos de cáncer de mama (Ewing, 1948). Desde el punto de vista fisiológico, la glándula mamaria se prepara en cada ciclo menstrual para una posible gestación. Si ésta no se produce, la glándula involuciona al final de cada ciclo. En la etapa progestacional del ciclo aparece "actividad secretoria abortiva" (Robbins, 1968). La ingurgitación mamaria, efecto de dichos preparativos, es más marcada en las mujeres nulíparas, así como en las que no han amamantado a sus hijos, es decir, en las mujeres en quienes las mamas no han funcionado normalmente. (Haagensen, 1973) Desde el punto de vista fisiopatológico, según Ewing, las mastitis crónicas productivas, son conocidas precursoras del cáncer mamario. Este proceso inflamatorio o de hipertrofia funcional, se debe a la irritación química de las secreciones retenidas, constituyendo el drenaje imperfecto un factor fundamental: "Habiendo hallado los conductos del pezón ocluidos por tapones céreos, Keynes ha logrado mejorar las fases precoces del proceso por masaje, evacuación de los conductos y empleo persistente de la bomba mamaria". Este autor que nos cita Ewing, ha llegado a la conclusión de que tanto la mastitis crónica como el carcinoma, se deben a la irritación química de las secreciones retenidas 2 (secreciones que debieron ser neutralizadas por absorción, dado que en la mama en reposo no hay descarga secretoria), dadas las pruebas halladas de estancación secretoria. Clínicamente y por disección, se observa, a menudo en toda la mama, un notable grado de estancación láctea en los casos de carcinoma en las mujeres jóvenes. Los conductos distendidos con secreción espesada, faltan rara vez en la zona de la mama limítrofe al carcinoma y frecuentemente se halla esta estancación tan sólo en la zona que conduce a la neoplasia. Puesto que la estancación y la descomposición de la leche constituye una causa muy concreta, en la actualidad debe dirigirse la atención a este factor probable, a fin de prevenir el cáncer mamario. En este sentido, la mayoría de los autores propugnan propiciar campañas de divulgación en favor del amamantamiento. En el comedocarcinoma, los conductos interlobulares se hallan llenos de estos detritus necróticos, signos notables de dicha estancación, y el carcinoma acinoso primario presenta una estructura muy semejante a la de la mama lactante (Ewing. 1948). Intentaremos ahora comprender esta enfermedad en su significado inconsciente. Nos guiaremos, para tal fin, por la teoría psicoanalítica de la enfermedad somática elaborada por Chiozza y en especial por sus desarrollos sobre los contenidos inconscientes del cáncer. Dada la correlación hallada por los investigadores entre la aparición del cáncer de mama y la presencia (o ausencia) del amamantamiento, elegimos estudiar este 2 Destacado nuestro

3 aspecto a fin de comprender la relación de significado que se ocultaría detrás de dicha vinculación. En el amamantamiento se crea un profundo vínculo madre-hijo, descrito por numerosos autores. Según Melanie Klein, la mujer "al dar a su hijo el producto de su propio cuerpo, que es esencial para su nutrición y crecimiento puede finalmente refutar y poner buen final al círculo vicioso que comenzó en ella siendo niña, con sus ataques sobre el pecho de su madre como primer objeto de sus impulsos destructivos. En su inconsciente considera que dar a su hijo leche nutritiva y benéfica es prueba de que sus primeras fantasías sádicas no se han realizado, o de que ha tenido éxito en la restauración de sus objetos" (Klein, 1964). La madre que goza este amamantamiento reparador, sería a nuestro entender, aquella que posee, capacidad de reverie" (ensoñación) (Bion, 1975), gracias a la cual "funciona como un continente efectivo de las sensaciones del lactante, y con su madurez logra transformar exitosamente el hambre en satisfacción, el dolor en placer, la soledad en compañía, el miedo a estar muriendo en tranquilidad (Grinberg, 1972) Según Winnicott "la madre ofrece al bebé la oportunidad de crearse la ilusión de que su pecho es parte de él... La tarea posterior de la madre consiste en desilusionar al bebé en forma gradual, pero no lo logrará si al principio no le ofreció suficientes oportunidades de ilusión. En otras palabras, el bebé crea el pecho una y otra vez a partir de su capacidad de amor o (podría decirse) de su necesidad. Se desarrolla en él un fenómeno subjetivo, que llamamos pecho materno. Incluyo en el término, todos los cuidados maternos. Cuando se dice que el primer objeto es el pecho, creo que la palabra "pecho" se usa para denominar la técnica de la crianza tanto como la carne real" (Winnicott, 1972). En los conceptos de los autores citados, creemos hallar descriptas algunas de las características de un buen amamantamiento, corolario de un nacimiento vivenciado no como una injuria narcisista 3, sino como el momento a partir del cual el hijo necesita ser preservado del desamparo, ya que debido a su inmadurez es incapaz de realizar la acción eficaz. Queremos poner el acento en la "situación de amamantamiento", en la cual está involucrado todo un concierto de vivencias, y que se halla adecuadamente representada por el maternal abrazo protector que sostiene al hijo junto al pecho. Al respecto llama la atención el hecho de que la Sociedad Argentina de Patología Mamaria utilice como símbolo de sus actividades, la Venus de Milo que, por lo menos en la actualidad, aparece como una mujer de senos hermosos pero sin brazos para sostener a un niño en su lactar. 3 Esta herida narcisista, representada por un parto que la mujer siente que le "parte un pedazo de sí misma, conforma uno de los contenidos dolorosos en las depresiones post-parto.

4 Pensamos que la zona erógena mamaria 4 está dotada, como tal, de una energía propia que configura un impulso mamario que buscaría descargarse a través de la función esencial que caracteriza a la glándula mamaria: la lactación 5. El amamantamiento que no es vivido como una "obligación sacrificada que ata a la madre" y que tampoco se guía por "los minutos que tomó de cada pecho", se caracteriza a nuestro entender, por un "dar" genital, generoso, con un reconocimiento adecuado tanto del valor de lo que se está entregando como de la importancia del objeto a quien está dirigido. Dar, según el diccionario, proviene del latín dare: 'donar', entregar'. Entregar a su vez, proviene del latín integrare, `restituir a su primer estado', 'devolver' y donar significa 'traspasar uno graciosamente a otro alguna cosa o el derecho que sobre ella tiene' (Real Academia Española, 1970). Creemos que uno de los malentendidos más comunes con respecto al 'dar' se produce por sentir que para dar hay que privarse o sacrificarse, renunciando a algo. Al respecto Erich Fromm nos dice: "El carácter mercantil está dispuesto a dar, pero sólo a cambio de recibir; para él, dar sin recibir, significa una estafa. Algunos hacen del dar una virtud en el sentido de un sacrificio. Sienten que, puesto que es doloroso, se 'debe' dar, y creen que la virtud de dar está en el acto mismo de aceptación del sacrificio. Para el carácter productivo, dar posee un significado totalmente distinto: constituye la más alta expresión de potencia. En el acto mismo de dar experimento mi fuerza, mi riqueza, mi poder. Tal experiencia de vitalidad y potencia exaltadas me llena de dicha. En la esfera de las cosas materiales, dar significa ser rico. No es rico el que 'tiene' mucho, sino el que 'da' mucho. Sin embargo, la esfera más importante del dar no es la de las cosas materiales, sino el dominio de lo específicamente humano... donde una persona al dar, no puede dejar de llevar a la vida algo en la otra persona, y eso que nace a la vida se refleja a su vez sobre ella: cuando da verdaderamente, no puede dejar de recibir lo que se le da en cambio. Dar implica hacer de la otra persona un dador, y ambas comparten la alegría de lo que han creado. Algo nace en el acto de dar, y las dos personas involucradas se sienten agradecidas a la vida que nace para ambas" (Fromm, 1962). 4 La consideramos así, apoyándonos en la extensión del concepto de zona erógena que Chiozza realiza a partir de la formulación freudiana: "Freud introduce el concepto de zona erógena en 1905, en sus "Tres ensayos sobre una teoría sexual, donde afirma que pueden funcionar como zonas erógenas 'en realidad todos y cada uno de los órganos'. Si tenemos en cuenta que más adelante, en "El problema económico del masoquismo", refiriéndose a las fuentes de la sexualidad, insiste en que 'todo proceso algo importante aporta algún componente a la excitación de la pulsión sexual' podemos pensar, de acuerdo a esta formulación, que cualquier órgano, parte del cuerpo o proceso somático, es fuente de la excitación que configura el impulso instintivo" (Chiozza: Trama y figura del enfermar y del psicoanalizar. 1980). 5 Además de esta satisfacción primaria, que apuntaría al aspecto maternal, dicha zona erógena se integraría, en el caso de un armonioso desarrollo evolutivo de la femineidad, en la vertiente sexual genital. Esta doble vertiente de la sexualidad en la mujer la hallamos representada en la mitología por separado: Diana, que es la protectora de los recién nacidos y diosa de la fecundidad aparece como la antítesis de Venus, diosa de la belleza y de los placeres sensuales (Pérez Rioja, 1971)

5 Por los distintos aspectos que venimos describiendo, deducimos que lo mamario, por su función, la lactancia, a través de la cual se crea y entrega al otro lo que le es necesario para su subsistencia, sería el órgano que, en la mujer, se arrogaría, mejor que cualquier otro, la representación de la capacidad de dar y de las fantasías inconscientes que giran en torno a dicha capacidad. 6 Nos parece adecuado suponer, por lo tanto, que en la patología que nos ocupa, debemos hallarnos ante una alteración de la adecuada satisfacción del impulso mamario a dar. Aún con el riesgo de hacerlo de un modo esquemático, intentaremos seguir dicha alteración, en la serie de condiciones que, según Chiozza, confluyen en el padecer una persona de cáncer 7 : A) Elección de un objeto narcisista 8 que satisface aspiraciones ideales y fantasías que involucran un dar de características narcisistas, a través de un vínculo excitante, incestuoso, al cual la mujer vive "entregada" en una unión indiscriminada. En el caso de la mujer que llevó a cabo el amamantamiento, ese objeto narcisista lo constituiría el hijo. Pensamos que se trataría de una madre que nunca se desilusionó 9 de que el hijo no formaba parte de ella misma, que nunca toleró el 'destete', o sea, que nunca pudo aceptar la realidad de que sus hijos debían partir de su lado. De este modo, los quiso por ser sus hijos, con un amor narcisista disfrazado de objetal, posesión y baluartes gracias a los cuales se convirtió en madre. Estaríamos así, ante un vínculo teñido por un dar de características narcisistas, que en su misma 'entrega' tiene por finalidad 'retener' al objeto en una simbiosis patológica 10, en la cual ni siquiera es discriminado como objeto. B) Frustración en el vínculo con dicho objeto narcisista, ya sea por su ruptura o bien porque el incremento del montante de excitación sexual del impulso mamario coartado en su fin, llega un momento en que se torna económicamente insostenible. 6 Nos fundamos, para tal deducción, en el planteo de Chiozza donde considera que "la existencia de una relación específica entre las fuentes orgánicas de la sexualidad y las fantasías que constituyen los distintos impulsos cualitativamente diferenciados, nos permite considerar a los distintos procesos que denominamos orgánicos, y a sus trastornos, como equivalentes a otras tantas fantasías específicas e inconscientes, tan cualitativamente diferenciadas unas de otras como lo están los procesos o trastornos mencionados (Chiozza, 1980) 7 En primer término, se halla una fijación al período individual que corresponde al desarrollo embrionario. Este núcleo narcisista inconsciente, precozmente disociado, permanece como un deseo insatisfecho que no se integra con el desarrollo que emprende el yo coherente que constituye el núcleo predominante de la personalidad en el estadio de la evolución individual alcanzada. Si tenemos en cuenta que una de cada cuatro personas muere como consecuencia de un cáncer y que se admite que la desviación neoplásica de células aisladas ocurre de manera continua sin llegar a constituir un tumor canceroso, podemos suponer que esta primera condición se halla presente en todos los seres humanos" (Chiozza, 1983). 8 Esta modalidad de elección se efectúa mediante la búsqueda y la proyección de una parte considerable del yo en el objeto y constituye el intento de evitación de una situación de narcisismo absoluto, aunque se halla distante de una elección objetal. 9 Usamos el término "desilusión" siguiendo el concepto antes citado de Winnicott, acerca de la oportunidad que ofrece la madre al bebé de crearse la ilusión de que su pecho es parte de él (Winnicott, 1972) 10 Nos referimos con este término al vínculo que describe S. Mahler, que se caracteriza por proyecciones masivas sobre un objeto, de tal manera que en el objeto queda enajenada una buena parte del Yo del sujeto. También significa la fijación o regresión a una primitiva relación simbiótica madre-niño, normal durante el desarrollo. Según Bleger, es un tipo de relación narcisista con un objeto externo, en donde el sujeto, por ejemplo no habla de sí, sino de sus objetos y ésta es la única forma en que puede hablar de sí mismo (parte de él está en cada uno de sus objetos). (Bleger, 1972)

6 Con respecto al momento de aparición en la vida del cáncer de mama, frecuentemente coincide con la menopausia, época donde hay que duelar los hijos que ya no se tendrán. Sería el momento de la "esperanza desesperada", cuando no se puede resignar la aspiración a la infinitud por medio del crecimiento ilimitado. Este período de la vida, coincide en general, con el "fin" de la crianza, ya que es la etapa en que los hijos comienzan a alejarse del hogar 11. Es el momento, por ende, de la frustración de la descarga narcisista y en el cual se haría vitalmente necesario resignificar el vínculo de la crianza, intentando materializar una adecuada sublimación de los impulsos mamarios. C) Trastornos en la capacidad de sublimación de los impulsos mamarios. Un modelo de amamantamiento sublimado sería, por ejemplo, la situación de la enseñanza, en la que el maestro puede gozar de la 'entrega' de sus conocimientos y del 'crecimiento' de sus alumnos. Al respecto hemos hallado que en la etimología de "criar" se hallan contenidos ambos significados, o sea, el de 'nutrir' y el de instruir 'educar' (como así también se encuentra: crear, producir de la nada ) (Corominas, 1980). Un dato que hemos hallado investigando esta temática nos pareció sumamente coherente con respecto a la sublimación del amamantamiento: los especialistas de mama consultados no registraban en su archivo clínico, madres adoptantes con cáncer de mama. Interpretamos este hecho como que en vez de permanecer adheridas melancólicamente a un drama vital, superaron la herida narcisista de la imposibilidad de la procreación y pudieron dar 'la mama del corazón'. D) Debido al fracaso de la relación narcisista, queda ahora la excitación del impulso mamario insatisfecha. Dicha excitación emprende la regresión narcisista y se descarga sobre el mismo órgano que fue su fuente 12. De este modo, en las mamas habría quedado "estancado" aquello que a través del vínculo narcisista se "entregaba" y que ahora, por la ruptura de dicho vínculo, permanece en una "espera" que pensamos, se halla simbolizada por las secreciones retenidas que no se reabsorben. El estancamiento lácteo, que desde la anatomopatología nos describen los especialistas, lo interpretamos como el resultado de estos deseos de amamantar, sometidos a un depósito forzoso, por no haber hallado ni el objeto ni el momento adecuado debido quizás a la dificultad para discriminar entre lo ideal lo posible, constituyéndose así ese "almacenamiento" en la manifestación de la prolongación de una "espera" más allá de toda esperanza. 11 Chiozza dice con respecto al momento de aparición del cáncer, que se caracteriza por un fracaso constituido por la pérdida de la satisfacción de los deseos inconscientes correspondientes a un vínculo incestuoso, hasta entonces obtenida, casi siempre, mediante la sustitución de los fines directos pero no de los objetos cosanguíneos. 12 Esta regresión incrementa la energía pulsional contenida en la fijación narcisista embrionaria reactivando las fantasías que ese núcleo `contiene.

7 Desde la clínica muchas veces la mama tumoral semeja una mama lactante, hecho que nos recuerda las palabras de Weiszäecker con respecto a la alucinación de la función que no puede ser bien gozada: "La naturaleza gusta del mimetismo, mixtifica e incluso invierte los fenómenos de la vida y de la muerte. Esto sucede en gran escala en la fisiología y también en la anatomía" (Weizsaecker, 1956) Deseamos concluir nuestro trabajo, trayendo nuevamente las palabras del poeta, ya que sentimos descrito en ellas de "otra" manera lo que hemos intentado transmitir acerca del dar. Un rico mercader se acercó al Profeta y preguntó: Maestro, puedes hablarnos del dar?" Y él contestó: Dais muy poco cuando entregáis lo que es vuestro como patrimonio. Cuando ofrecéis algo de vuestro interior es cuando realmente dais. Qué son vuestras posesiones sino cosas que atesoráis por temor a necesitarlas mañana? Y qué es el temor a la necesidad sino la necesidad misma? No es, en realidad, el miedo a la sed, cuando el manantial está lleno, la sed inextinguible? Hay quienes dan un poco de lo mucho que tienen, pero lo dan buscando el reconocimiento y su deseo oculto daña sus regalos. Y hay quienes tienen poco, pero todo lo dan. Son éstos los creyentes en la vida y en la magnificencia de la vida y su cofre nunca estará vacío. Hay quienes dan con alegría y esa alegría es su fortuna. Y hay quienes dan con dolor y ese dolor es su bautismo. Y hay algo, acaso, que, de verdad puede guardarse? Todo lo que tenéis será entregado algún día. Dad, pues, ahora, que estáis en la estación de dar, que es vuestra y no de vuestros herederos. Es bueno dar algo cuando ha sido pedido, pero es mucho mejor entregar lo que no nos ha sido solicitado, comprendiendo. Porque, a la verdad, es la vida, la que da a la vida, mientras que vosotros que os creéis dadores, no sois más que testigos... Khalil Gibran BIBLIOGRAFIA BION, W. R. (1975) Aprendiendo de la experiencia, Ed. Paidós Buenos Aires. BLEGER, José (1972) Simbiosis y ambigüedad. Estudio psicoanalítico Ed. Paidós. Buenos Aires.

8 CALIFANO, C. N. de (1980) Aproximaciones a la comprensión del síndrome de tensión premenstrual, presentado en el XI Simposio del CIMP, Buenos Aires. CHIOZZA, Luis A. (1978) El contenido latente del horror al incesto y su relación con el cáncer, en Ideas para una concepción psicoanalítica del cáncer, Biblioteca del Centro Médico Weizsaecker, Ed. Paidós, Buenos Aires. (1980) Estudio psicoanalítico de las fantasías hepáticas, en Trama y figura del enfermar y del psicoanalizar, Ed. Paidós. Buenos Aires. 1983) Acerca de algunas críticas a "Psicoanálisis e cancro" y "Corpo, Affetto e linguaggio", en Psicoanálisis presente y futuro, Biblioteca del Centro Médico Weizshecker y CIMP. Bs.As. (1984) Psicoanálisis de los trastornos hepáticos, Biblioteca del C.M.W. y CIMP, Bs. As. (1985) Seminario de la Escuela del CIMP. COROMINAS, Joan (1980) Diccionario etimológico de la lengua castellana. Ed. Gredos. Madrid. EWING, James (1948) Oncología, Salvat Editores. Barcelona. FROMM, Erich (1962) El arte de amar, Editorial Paidós. Buenos Aires GIBRAN, Khalil (1984) El profeta, Editorial Galerna, Buenos Aires GRINBERG, León y col. (1972) Introducción a las ideas de Bion, Ed. Nueva Visión. Buenos Aires. GRUS, R. y DAYEN, E. (1984) Volviendo a pensar sobre las ampollas, presentado en el XV Simposio del CIMP. Bs. As. HAAGENSEN, Cushman (1973) Enfermedades de la mama, Ed. Beta. Bs. As. KLEIN, Melanie (1964) Efectos de las situaciones tempranas de ansiedad sobre el desarrollo sexual de la niña, en El Psicoanálisis de niños, Ed. Hormé. Buenos Aires. LANFRI, Elsa (1981) Nuevas contribuciones al estudio del desamparo, presentado en el CIMP. Bs. As. PEREZ RIOJA, J. (1971) Diccionario de símbolos y mitos, Ed. Tecnos. Madrid. REAL ACADEMIA ESPAÑOLA (1970) Diccionario, Ed. Espasa Calpe. Madrid. ROBBINS, Stanley L. (1968) Tratado de Patología, III edición. Ed. Interamericana, Méjico. SCAPUSIO, Juan Carlos (1977) Cáncer, una falsa ilusión, en Ideas para una concepción psicoanalítica del cáncer Biblioteca del C.M.W. Ed. Paidós. Buenos Aires

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