TUMORES ÓSEOS. Paula Requena Natacha Redondo Marta Romero Laura Romero Cintia Salazar Alicia Sánchez Carmen Sancho Esther Soria

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1 TUMORES ÓSEOS Paula Requena Natacha Redondo Marta Romero Laura Romero Cintia Salazar Alicia Sánchez Carmen Sancho Esther Soria

2 2 1. INTRODUCCIÓN Los sarcomas óseos son más raros que los sarcomas de los tejidos blandos, pues solamente representan el 0,2% de las neoplasias malignas. Las neoplasias malignas primarias de hueso son características de la infancia y la juventud. Éstas están caracterizadas por la metastatización rápida y por tratarse de procesos que conllevan destrucción ósea. Un posible tratamiento de los tumores óseos es la amputación, que consiste en extirpar una parte o la totalidad de una extremidad a través del hueso. 2. SARCOMA DE EWING 2.1. Concepto y etiología El sarcoma de Ewing es el tumor primario maligno más frecuente de hueso y tejidos blandos, y afecta principalmente a la población más joven (mayor incidencia en niños y adolescentes varones de entre 5 y 15 años de edad). La mayoría de los sarcomas de Ewing aparecen como resultado de un ordenamiento cromosómico entre los cromosomas 11 y 22. Esta distribución, cambia las posiciones y las funciones de los genes y provoca una fusión de genes anormal dando lugar a una masa en crecimiento Fisiopatología Se produce con más frecuencia en hombres que en las mujeres (3:2), durante el período de rápido crecimiento del hueso. Esta neoplasia se caracteriza por un crecimiento rápido dentro de la cavidad medular del hueso largo. En cuanto a su localización, el sarcoma de Ewing se puede originar en cualquier hueso, aunque suele presentarse (en orden de prevalencia) en la metáfisis distal del fémur, metáfisis tibial proximal, metáfisis humeral proximal, pelvis y extremo proximal del fémur. También puede comprometer a los músculos y al tejido blando que rodea al tumor. Este tumor, al igual que el osteosarcoma, se asocia a metástasis precoces en el pulmón y a la afectación de los ganglios linfáticos Pruebas diagnósticas Las pruebas que se llevan a cabo para poder determinar el diagnóstico, son prácticamente las mismas que se seguirán con el osteosarcoma. Entre las más indicadas encontramos: Radiografía simple Tomografía computarizada (como el TAC) Resonancia magnética Gammagrafías óseas, que se realizarán una vez identificada la lesión primaria y con el fin de detectar la presencia de una metástasis antes de que éstas sean visibles en las radiografías simples. Biopsia, la cual confirmará finalmente el diagnóstico histológico. Placa de tórax Estudios analíticos Los indicios radiográficos de la presencia de un sarcoma de Ewing, suelen consistir en una lesión ósea destructiva, con una zona de mayor calcificación que tiene

3 3 un aspecto esponjoso e irregular, siendo esto especialmente visible en el periostio periférico del hueso. En cuanto a las alteraciones analíticas, podemos hallar leucocitosis Manifestaciones clínicas Las más relevantes son el dolor local y progresivo, la inflamación, una masa palpable en los tejidos blandos y un aumento sensible del tamaño de la parte afectada, fiebre y leucocitosis. También puede haber pérdida de peso Complicaciones Las más frecuentes son las fracturas debido a la debilidad del hueso Tratamiento El tratamiento suele ser la radioterapia y una resección quirúrgica amplia del tumor (siendo las menos radicales la extirpación del tumor con procedimientos que preservan la extremidad), aunque en muchos de los casos se debe llegar a la amputación. Sin embargo, la poliquimioterapia ha mejorado la supervivencia. Los agentes quimioterápicos que se suelen usar son ciclofosfamida, vincristina, ifosfamida, doxorubicina, dactomicina y etoposido. La resección quirúrgica del tumor ha ayudado a disminuir la tasa de recidivas. El uso de radioterapia, la resección y la quimioterapia han aumentado la tasa de supervivencia a los 5 años al 60%. 3. OSTEOSARCOMA 3.1. Concepto y etiología El sarcoma osteogénico u osteosarcoma es el causante de casi el 45% de todos los sarcomas óseos. Constituye una neoplasia primaria del hueso muy maligna y se caracteriza por un crecimiento rápido y expansivo y por la probable aparición de metástasis. Se suele producir en la zona metafisaria de los huesos largos de las extremidades, así como en la pelvis, como sucedía con el sarcoma de Ewing. Del mismo modo que en el sarcoma de Ewing, la población más afectada es la que se encuentra en edad de crecimiento, debido a que el osteosarcoma se desarrolla a partir de los osteoblastos (células que forman el tejido óseo). Así pues, la población más afectada está compuesta por niños y adultos jóvenes de entre 10 y 25 años; siendo más característica esta patología de los varones, ya que éstos enferman con una frecuencia de 1,5 a 2 veces mayor que las mujeres Fisiopatología La mayor parte de los osteosarcomas aparecen debido a errores aleatorios e imposibles de predecir en el ADN de las células que componen el tejido óseo durante periodos de intenso crecimiento en altura. Por ello, es difícil hallar un método eficaz para la prevención de este tipo de cáncer; sin embargo, con un diagnóstico y un tratamiento apropiados la mayoría de personas con osteosarcoma se recupera. Por lo general, aquellos adolescentes (varones en su mayoría) con una altura superior al promedio tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

4 Pruebas diagnósticas El diagnóstico del osteosarcoma suele exigir una síntesis de datos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos. Su existencia se confirma gracias a los hallazgos en la radiografía simple (fundamental la de tórax por el debut con metástasis pulmonares de un 10 a un 20%), la TAC, la tomografía con emisión de positrones (PET) o la Resonancia Magnética y las muestras de la biopsia de los tejidos (al igual que en el sarcoma de Ewing), con la especificidad en este caso de la elevación de la fosfatasa alcalina y del calcio Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas se asocian con un inicio gradual y progresivo de dolor e inflamación (especialmente en la rodilla). El dolor puede ser más intenso al practicar ejercicio de tipo físico o durante la noche, pudiendo aparecer hinchazón en el área afectada incluso semanas después de que comience este dolor. En ocasiones, el crecimiento acelerado del tumor restringe la movilidad de la articulación afectada. En algunos casos, el primer signo de la patología es una fractura en las extremidades, ya que el cáncer debilita el hueso haciéndolo vulnerable a las fracturas Complicaciones El crecimiento rápido del tumor ocasiona, en algunos pacientes, la restricción de la movilidad de la articulación siempre y cuando la neoplasia crezca próxima a ella Tratamiento El factor pronóstico más importante para la supervivencia es la respuesta a la quimioterapia. La supervivencia actual a largo plazo en los osteosarcomas de los miembros oscila entre 60 y 80%. Actualmente el tratamiento habitual consta de quimioterapia preoperatoria (o neo-adyuvante) necesaria para disminuir el tamaño del tumor. Una intervención (resección quirúrgica del mismo, asegurando un margen de 6-7 cm libre de células malignas, alrededor del tumor) para conservar el miembro; seguida de quimioterapia postoperatoria (adyuvante). Los fármacos incluidos en los agentes quimioterápicos son doxorrubicina, ifofamida, ciclosfamida, bleomicina cisplatino y metrotexato en dosis altas junto con leucovorina, necesaria para recuperar la médula ósea. El osteosarcoma es radiorresistente, de modo que la radioterapia no tiene ningún papel en el tratamiento habitual. Se llevan a cabo estrategias terapéuticas para evitar la amputación en base a las consideraciones de mejorar la calidad de vida del paciente. La conservación de la extremidad está contraindicada en caso de: Afectación neurovascular Fractura patológica Afectación muscular extensa Infección

5 5 4. CUIDADOS ENFERMEROS: SARCOMA DE EWING Y OSTEOSARCOMA En cuanto a las intervenciones propias de la enfermera, éstas irán enfocadas a atender varios aspectos esenciales: 4.1. Manejo de la quimioterapia El mecanismo de acción de las drogas empleadas en este procedimiento consiste en atacar a células de crecimiento rápido. Dado que en el organismo existen células normales que se multiplican con gran velocidad, se destruyen tanto células enfermas como sanas, dando lugar a un gran número de efectos secundarios tóxicos, entre los cuales caben destacar: Toxicidad gastrointestinal. Es frecuente que aparezcan náuseas y vómitos, que en caso de no ser controlados adecuadamente pueden derivar en deshidratación. La mucositis también se trata de un problema habitual, consiste en la inflamación o aparición de ulceraciones en el tracto gastrointestinal. Produce dolor y dificultad para masticar y deglutir alimentos. Si no aparece infección, suele cicatrizar por sí sola. Otros efectos secundarios son las alteraciones del gusto, la anorexia, etc. Toxicidad hematológica. Debido a que las células hematopoyéticas están en continua renovación, se ven muy afectadas por la quimioterapia. Las alteraciones más frecuentes son: La leucopenia (disminución anormal del número de glóbulos blancos, por debajo de 5000 por mm 3 ). La infección asociada a la leucopenia puede derivar en shock séptico, por ello se debe informar al paciente que si presenta fiebre o escalofríos, debe acudir al médico urgentemente. Plaquetopenia, en este caso se deberán controlar los posibles sangrados ya que la hemostasia está comprometida. Otra complicación que aparece con menos frecuencia es la anemia, que suele tratarse con transfusiones sanguíneas. Toxicidad cutánea. Se manifiesta mediante cambios en la pigmentación de la piel, alteraciones de los anejos cutáneos, lesiones cutáneas por extravasación local de los fármacos vesicantes, prurito y exantemas. La alopecia es uno de los efectos peor tolerados por los pacientes. La caída del cabello empieza a las 2-3 semanas después del inicio del tratamiento. Es habitual que esté acompañada con dolor en el cuero cabelludo. Toxicidad cardíaca. Los síntomas más frecuentes son la bradicardia, taquicardia, arritmias y complicaciones más graves como las isquemia, la insuficiencia cardíaca y el derrame pericárdico. Toxicidad gonadal. Una de las consecuencias que lleva consigo la quimioterapia es la esterilidad, que afecta tanto al hombre como a la mujer. En el caso de la mujer la amenorrea suele ser reversible. Con el objetivo de conservar la fertilidad se llevan a cabo técnicas de congelación de óvulos y espermatozoides extraídos antes de iniciar el tratamiento con antineoplásicos. Cabe destacar que en el caso de los hombres, las posibilidades de esterilidad definitiva son mayores. El papel de la enfermera será el de informar, asesorar y tratar que se facilite la salud reproductiva y la capacidad de concebir Manejo de la radioterapia Hemos de recordar que la radioterapia no es un tipo de tratamiento recomendado para el osteosarcoma, ya que éste es radiorresistente al mismo. La radioterapia en estos casos se emplea como tratamiento paliativo del sarcoma de Ewing, aliviando el dolor, controlando hemorragias y aliviando obstrucciones o compresiones medulares. Consiste en la muerte celular de aquellas células cuyo índice mitótico es elevado, afectando en mayor medida a las células cancerosas.

6 6 Los órganos más afectados son la piel, la médula ósea, el epitelio gastrointestinal y las gónadas. Los efectos secundarios más frecuentes son: Alteraciones de la mucosa de la vía aéreo-digestiva alta. Se produce desepitelización y exudación, edema de submucosa, atrofia de las mucosas Alteraciones de la piel y tejidos subcutáneos: se produce un eritema de la piel seguido de una descamación seca con desprendimiento de la piel. La piel puede oscurecerse y puede secarse y picar. Se produce alopecia en la zona irradiada. Alteraciones sobre el aparato digestivo: dolor, disfagia y espasmos musculares en el esófago. Dolor abdominal, diarreas y nauseas/vómitos. Alteraciones sobre el aparato respiratorio: tos seca, disnea, neumonitis y fibrosis en el área tratada. Alteraciones genitourinarias: irritación vesical, flujo vaginal, amenorrea, impotencia y esterilidad. Alteraciones hematológicas: leucopenia y trombocitopenia Cuidados en el período pre y postquirúrgico En cuanto a las intervenciones enfermeras preoperatorias, éstas van a ir encaminadas a instruir y a apoyar al paciente para disminuir su ansiedad, a hacer que su estado físico y psíquico sea el más deseable antes de la intervención quirúrgica y a que obtenga la información que precise sobre el procedimiento quirúrgico. En el período postoperatorio, el profesional de enfermería tendrá que procurar que el paciente se sienta lo más relajado posible tras la intervención. Es fundamental aliviar el dolor o disminuirlo hasta un nivel de tolerancia que sea aceptable para la persona. Otra intervención de elevado interés es minimizar al máximo el contagio y transmisión de agentes infecciosos, así como la prevención de lesiones. La enfermera también tendrá que facilitar que el paciente mantenga un buen estado nutricional, que recupere los ciclos regulares de sueño/vigilia y que aumente gradualmente la movilidad. Cabe destacar que en todo momento se ha de incluir a la familia durante el transcurso del procedimiento, facilitando de este modo a la persona el afrontamiento tanto de su situación de enfermedad como de la evolución de la misma, incluyendo el proceso de la intervención quirúrgica. Para finalizar, resaltar que la enfermera como en los casos en que se produce una cirugía esquelética llevará a cabo: una vigilancia de los signos vitales, valoración de pérdidas de sangre, etc. También es importante señalar que el área deberá ser inmovilizada bien con férulas o vendajes hasta que el hueso se cicatrice. Una vez efectuada la valoración inicial del paciente, la enfermera determinará la existencia de unos problemas concretos, como: Dolor agudo, relacionado con el proceso patológico y la cirugía o tratamiento. Riesgo de lesión, pudiéndose producir una fractura, relacionado con la enfermedad. Deterioro de la movilidad física, relacionado con el proceso de la enfermedad, el dolor y la debilidad. Trastorno de la imagen corporal, relacionado con las propias manifestaciones de la enfermedad o con el tratamiento (principalmente la amputación y la quimioterapia).

7 7 5. METÁSTASIS ÓSEA 5.1. Concepto y etiología La metástasis ósea, o tumor óseo secundario, es más común que cualquier tumor óseo maligno primario. Se produce como consecuencia de la diseminación o extensión de un tumor primario, que suele ser de mama, próstata, tracto digestivo, pulmones, riñón, ovario y tiroides. Lo habitual es que la propagación del tumor al hueso se haga por vía hematógena (por sangre y linfa), pero también puede producirse una invasión por contigüidad a partir de masas tumorales situadas en los tejidos blandos adyacentes. La lesión ósea metastásica suele ser en vértebras, pelvis, húmero, fémur, cráneo y costillas, afectando generalmente a más de un hueso Fisiopatología Los tumores que surgen de tejidos en otras partes del cuerpo pueden invadir el hueso y producir destrucción ósea localizada (lesiones líticas) por respuesta osteolítica, o pueden dar lugar a un crecimiento excesivo del hueso (lesiones blásticas) por respuesta osteoblástica. El hueso normal adyacente responde al tumor mediante la alteración de su patrón normal de remodelación. La superficie del hueso cambia y el contorno se agranda en el área del tumor. Los tumores óseos malignos invaden y destruyen el tejido óseo adyacente Pruebas diagnósticas Tomografía computarizada (TAC). Gammagrafía ósea. Con esta prueba, la metástasis es visible antes que con la radiografía simple. Resonancia magnética. Biopsia. Se requiere para la identificación histológica. Análisis bioquímicos de sangre y orina. Por ejemplo, en el carcinoma metastático de próstata, se incrementas los niveles de fosfatasa ácida sérica. Se observa hipercalcemia en metástasis de cáncer óseo de mama, pulmón y riñón Manifestaciones clínicas La manifestación principal es el dolor óseo. Además, por el debilitamiento del hueso, pueden producirse fracturas patológicas. Si algún paciente presenta uno de estos síntomas, sería importante conocer si tiene antecedentes de cáncer, aunque el tumor primario no sea reciente, pues la metástasis puede ocurrir hasta varios años después. Como consecuencia del dolor, los pacientes podrían presentar distintos grados de incapacidad. Debido a la degradación del hueso, podría darse hipercalcemia. Cuando los huesos afectados son las vértebras, la médula se comprime, lo que puede causar deficiencias neurológicas (anormalidades en la marcha, parestesia, paraplejia, pérdida del control vesical o intestinal).

8 Complicaciones La complicación que aparece en la mayoría de casos es la fractura patológica. Si los huesos afectados son las vértebras, puede aparecer una parálisis. El pronóstico de la enfermedad depende de la extensión y de la localización de la metástasis; sin embargo, ésta no se cura ya que se trata de una patología muy avanzada Tratamiento El tratamiento es paliativo. El objetivo principal es aliviar el dolor y las molestias, intentando promover la mejor calidad de vida posible. El dolor puede deberse a diversos factores, tanto de la misma enfermedad como de cirugía, quimioterapia, efectos secundarios de radiación o artritis. La reducción del dolor se lleva a cabo con: - Radioterapia. - Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) - Opiáceos débiles (como codeína, hidrocodona, dihidrocodona, oxicodona) - Opiáceos potentes (morfina, meperidina). - Bifosfonatos (pamidronato, ácido zoledrónico). Además de aliviar el dolor, previenen la aparición de fracturas patológicas y frenan el desarrollo de nuevas metástasis óseas. La elección del fármaco empleado se realizará según el dolor que tenga el paciente y sus características individuales (tolerancia). Cuando la enfermedad debilita el hueso, se requieren apoyo y estructuración para prevenir fracturas patológicas. Se pueden fortalecer los huesos largos con lesiones metastásicas mediante fijación profiláctica. Cuando ya se ha producido la fractura, la fijación interna, la artoplastia o la reconstrucción con metracrilato de metilo (cemento óseo) se reduce el dolor y minimiza la incapacidad asociada. Si se presenta hipercalcemia, se trata con administración intravenosa de solución salina normal, diuresis, movilización y diversos medicamentos (como bifosfonatos, mitramicina y calcitonina) Cuidados enfermeros Los cuidados enfermeros ante un paciente con metástasis óseas tienen que ir dirigidos a paliar el dolor que siente la persona para aumentar su calidad de vida, mejorar y mantener la movilidad y disminuir la probabilidad de fracturas patológicas.

9 9 6. AMPUTACIÓN 6.1. Indicaciones clínicas La amputación es la extirpación de una parte o la totalidad de una extremidad a través del hueso. Puede considerarse como una forma de cirugía reconstructiva puesto que se utiliza para aliviar síntomas, mejorar el funcionamiento y aliviar al paciente o mejorar su calidad de vida. Además, el objetivo de la cirugía es la conservación de la mayor parte posible de la extremidad. La preservación de las articulaciones de rodilla y codo es deseable y casi todos los niveles de amputación permiten el ajuste de una prótesis. A la izquierda podemos observar la localización y descripción de las zonas de amputación de las extremidades superior e inferior. AER: amputación por encima de la rodilla. La amputación de extremidades inferiores se lleva a cabo en: Casos de enfermedades vasculares periféricas progresivas (complicación de la diabetes mellitus DM ), Circulación inadecuada, palidez y frialdad, ausencia de pulsos Manifestaciones locales o sistémicas de infección Gangrena gaseosa fulminante Traumatismos (lesiones por aplastamiento, quemaduras, congelación y quemaduras eléctricas). Deformidades congénitas Osteomielitis crónica Infiltración tumoral De todas estas causas, las vasculopatías periféricas constituyen la principal causa de amputación de las extremidades inferiores, concretamente el 80% en el mundo occidental. Al contrario que en la extremidades inferiores, donde la amputación se realizada por enfermedades, en la extremidades superiores la mayor parte son consecuencia de traumatismos Pruebas diagnósticas La amputación se realiza en el punto más distal que cicatrice en forma eficaz. La zona en cuestión depende de dos factores: circulación de la parte corporal y utilidad funcional.

10 10 El estado circulatorio de la extremidad se valora mediante examen físico y estudios específicos. Los estudios más útiles son: Índice tobillo-brazo (tobillo braquial) (ITB). Es la prueba más utilizada para valorar las vasculopatías periféricas. El ITB se calcula dividiendo la presión arterial más alta en el tobillo por la presión más alta registrada en uno de los brazos. Los resultados se utilizan para predecir la intensidad de la vasculopatía. Ecografía Doppler. Valora el flujo sanguíneo que llega a las extremidades. Presión transcutánea de O 2. Se mide después de aplicar sensores de oxígeno en la piel (el valor deseado es de 30 a 50 mmhg). Esta prueba ofrece la valoración más exacta de la irrigación y la mejor predicción del potencial de cicatrización de la extremidad residual. Angiografía. Estudio invasor que consiste en efectuar estudios radiológicos después de inyectar una sustancia radioopaca en un vasos sanguíneo. Confirma un deterioro circulatorio para determinar la altura adecuada de la amputación. Xenón-133. Isótopo radiactivo que se inyecta de forma intradérmica en el punto medio de la incisión prevista para la amputación. Este isótopo refleja el flujo sanguíneo cutáneo como una medida de altura para la amputación Tratamiento prequirúrgico Valoración Antes de realizar la operación, la enfermera debe realizar una evaluación cardiovascular, respiratoria, renal y de otros sistemas para establecer el estado preoperatorio del enfermo y reducir así riesgos quirúrgicos. También deberá valorar la hemodinámica mediante pruebas diagnósticas ya mencionadas (angiografía, exploración del flujo sanguíneo con xenón 133, etc.) con el fin de determinar el nivel óptimo de amputación. Por otro lado, se deberán realizar pruebas de sensibilidad de las heridas supurativas, con el objetivo de ayudar al control posoperatorio de la infección y, además, se evaluará la extremidad contralateral para determinar el potencial funcional posoperatorio. Es importante determinar el estado nutricional del enfermo, siendo posible la administración de suplementos proteicos para ayudar a la cicatrización de la herida. Intervenciones Algunas de las intervenciones más importantes de la enfermera son: aumentar el afrontamiento, prestar apoyo emocional y psicológico y potenciar la imagen corporal del enfermo. El apoyo emocional va dirigido a proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de temor, ansiedad, amargura y tensión por los que pasa el paciente previo a la amputación. La enfermera para conseguir esto, intentará que el paciente verbalice y exprese los sentimientos de ira o tristeza y, además, proporcionará ayuda en la toma de decisiones compartida con el paciente y la familia, sobre todo ante una situación de urgencia. De este modo se abordan y previenen las posibles descompensaciones emocionales y se le ayuda a prevenir el duelo. La intervención para aumentar el afrontamiento va dirigida a ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. En esta intervención es importante valorar la perspectiva que posee el paciente sobre la situación que acontece, ayudándole a que desarrolle una valoración objetiva del acontecimiento. La potenciación de la imagen corporal es útil para mejorar las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su cuerpo. La enfermera deberá determinar las expectativas corporales del paciente y deberá enseñar a los padres la importancia de sus respuestas frente a los cambios corporales del joven y la futura adaptación. Estas intervenciones serán necesarias para

11 11 brindar un adecuado soporte emocional y psicológico, para afrontar los cambios de rol y la afectación de su imagen corporal. También será importante la enseñanza prequirúrgica dirigida a potenciar la información respecto al procedimiento, incluyendo la posibilidad de que experimente sensación de miembro fantasma. Y por último, se enseñaran ejercicios con el fin de reforzar la musculatura. Éstos irán dirigidos a potenciar la musculatura del tríceps, para preparase para la utilización de muletas, si se trata de una amputación de miembro inferior, potenciar las articulaciones del hombro, para evitar contracturas, y potenciar la movilización desde la cama hasta la silla. Todas estas intervenciones van dirigidas a prevenir o disminuir el trastorno que la amputación supone para el paciente y fomentar su autonomía. Es importante tener en cuenta las situaciones de urgencia de amputación por traumatismo. Ante estas situaciones la enfermera deberá controlar la hemorragia con un vendaje compresivo o mediante presión directa sobre la misma. Debe evitarse la aplicación de torniquetes por riesgo de agravar la lesión (su utilización sólo estará justificada en casos particulares). Después del control de la hemorragia, se procederá a la inmovilización del miembro afectado para disminuir el dolor y se evitará o compensará el shock. En estos casos es muy importante la intervención de la enfermera en la toma de decisiones de la familia y del enfermo Tratamiento quirúrgico Existen dos tipos de amputación: cerrada y abierta. En la amputación cerrada se cubre el muñón con un colgajo de piel que sutura posteriormente. En la amputación abierta (de guillotina), el muñón se deja abierto con el fin de favorecer el drenaje, sobre todo cuando se produce afectación vascular. Este tipo de amputación se utiliza en urgencias, como en infección grave y en individuos que corren un gran riesgo quirúrgico. La herida cicatriza por granulación o cierre secundario en aproximadamente una semana. El objetivo quirúrgico principal de la amputación es lograr que la herida cicatrice y resulte una extremidad residual o muñón con piel sana para el uso de la prótesis. La cicatrización de la herida mejora con la manipulación suave del muñón, control del edema en la porción residual de la extremidad con apósitos de comprensión rígidos o suaves y con la aplicación estricta de la técnica de asepsia en los cuidados de la herida para prevenir infecciones. Las vendas utilizadas para el cuidado del muñón pueden ser suaves o rígidas. Las vendas suaves permiten inspeccionar el muñón con frecuencia y se usan sobre todo en individuos que no deben cargar peso, como por ejemplo los enfermos de vasculopatías periféricas. A veces, se incorpora una férula de inmovilización en el apósito. Por otro lado, las vendas rígidas o el molde de yeso, se utilizan para lograr una compresión uniforme que permita dar forma al muñón, reducir el edema y permitir la deambulación temprana y el uso de prótesis. La prótesis provisional ha de ser colocada de forma inmediata antes de salir del quirófano y después de la intervención. Para determinar la altura de la amputación, se deberá tener en cuenta la circulación de la extremidad, por las consideraciones referentes a las prótesis a emplear y por la futura utilidad de la misma. Siempre se intenta realizar la amputación lo más distal posible y preservando las articulaciones de codo y rodilla. También se debe tener en cuenta que los muñones más largos no siempre son los mejores ya que en ocasiones provocan dificultades para la adaptación de la prótesis.

12 Tratamiento postquirúrgico Valoración Tras la intervención quirúrgica la enfermera debe valorar los sistemas corporales en busca de problemas relacionados con la inmovilidad. Es importante que la enfermera observe la presencia de signos de hemorragia (riesgo principal), examinando con frecuencia los vendajes en busca de sangrado y comprobando las constantes vitales a menudo sobre todo las primeras 48 horas tras la intervención. Así mismo se debe de observar la presencia de signos de infección (mal olor de un drenaje húmedo o yeso y elevación de la temperatura del paciente) y edema (se presenta en las primeras 24 horas del postoperatorio). Posteriormente, se debe de vigilar la aparición de signos de irritación en el muñón. Intervenciones El tratamiento posquirúrgico depende del estado general del paciente, los motivos de la amputación y la edad del paciente. Los cuidados enfermeros deben ser individualizados según estos factores y deben ir dirigidos a la prevención y detección de complicaciones potenciales, así como al control del dolor con atención a la sensación de miembro fantasma, fomento de la cicatrización de la extremidad residual, aceptación de la alteración en la imagen corporal, independencia en los cuidados personales y ayuda para lograr una movilidad óptima mediante un programa de rehabilitación prescrito. Además, si se ha aplicado una prótesis después de la intervención, la enfermera debe controlar los signos vitales puesto que la zona quirúrgica se encuentra potencialmente cubierta y no es visible. Prótesis: la colocación protésica se realiza lo más rápido posible. La colocación de las prótesis de forma tardía, normalmente, se realiza en pacientes que han tenido amputaciones por encima de la rodilla o por debajo del codo, los ancianos, individuos debilitados y en pacientes con infección. El tiempo adecuado para su utilización depende de la correcta curación de la extremidad residual, así como de la condición física del paciente. Puede utilizarse una prótesis temporal para la carga parcial de peso una vez se han retirado las suturas. Si no existen problemas, los pacientes pueden cargar todo el peso en las prótesis permanentes aproximadamente a los tres meses de la amputación. El adecuado vendaje de la extremidad potencia la adecuación de la forma y moldea la extremidad para colocación de la prótesis. El paciente gravemente enfermo o debilitado a veces no tiene la energía suficiente que requiere una prótesis por lo que se le recomienda la movilidad con silla de ruedas. Rehabilitación: existe un programa de rehabilitación para el paciente con una amputación. El éxito depende de la salud mental y física del paciente. La enfermedad crónica y el debilitamiento complican los esfuerzos de la rehabilitación. Los objetivos de la rehabilitación son la prevención de las contracturas, preparar a la persona para el empleo de prótesis o muletas, enseñarle a sentarse en una silla de ruedas si procede y ayudarle a desarrollar un nuevo sentido del equilibrio. La rehabilitación ayuda al sujeto a alcanzar el mayor nivel posible de función y participación en las actividades de la vida diaria. Vendaje: el vendaje compresivo se lleva colocado a todas horas con excepción de cuando se realiza la fisioterapia y el baño. El vendaje se retira y se vuelve a colocar varias veces al día y se debe ser cuidadoso en la forma de colocarlo de forma prieta pero no demasiado fuerte para que no interfiera en la circulación sanguínea. Posteriormente a la curación, la extremidad residual es vendada únicamente cuando el paciente no lleva puesta la prótesis.

13 13 Problemas potenciales en una amputación: Dolor a causa de la amputación. Alteración de la precepción y la sensación: dolor de miembro fantasma relacionado con la amputación. Alteración cutánea por la amputación quirúrgica Perturbación de la imagen corporal a causa de la amputación. Afrontamiento ineficaz (individual) relacionado con la incapacidad para aceptar la pérdida de la parte corporal. Déficit de Autocuidados. Limitación de la movilidad física por la pérdida de la extremidad. Con el objetivo de evitar la aparición de los problemas enunciados anteriormente la enfermera lleva a cabo una serie de intervenciones. Alivio del dolor. El dolor quirúrgico se puede controlar de forma efectiva con analgésicos opiodes, intervenciones no farmacéuticas o evacuación del hematoma o líquido acumulado. Disminución de percepciones sensoriales alteradas miembro fantasma. La rehabilitación intensiva y temprana y la de sensibilización del muñón con masajes proporcionan alivio. Técnicas de distracción y actividad. Fomento de la cicatrización de la herida Manejar con cuidado el miembro residual, técnica aséptica al cambiar lo apósitos. Fomento de la imagen corporal Comunicar la aceptación de su persona después de la amputación, recursos de que dispone para su rehabilitación. Resolución del duelo Escucha y apoyo emocional. Independencia en los cuidados personales La enfermera colabora con el fisioterapeuta en la enseñanza y supervisión de los cuidado personales. Apoyo para lograr movilidad física Ejercitar y fortalecer músculos Complicaciones potenciales En las complicaciones posibles derivadas de una amputación se incluyen: Hemorragia. Infección. En caso de que aparezca, el tratamiento se basa en la elevación del muñón, apósitos calientes, antibióticos e incluso reamputación a nivel superior. Maceración cutánea: irritación causada por la prótesis, para evitarla es necesaria una higiene cuidadosa de la piel. Dolor en el miembro fantasma (por corte de nervios periféricos). Aparece después de la cirugía o en los dos o tres meses posteriores, el paciente describe este dolor como una sensación de que la extremidad está presente y aplastada o torcida en una posición anormal. Este dolor desaparece con el tiempo.

14 14 7. BIBLIOGRAFÍA Smeltzer, S.Y Bare B.: Tratamiento de pacientes con traumatismo musculoesquelético. Tumores Óseos. En: Brunner y Suddarth. Tratado de Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, Novena Edición. Volumen II; 61: Smeltzer, S.Y Bare B.: Tratamiento de pacientes con traumatismo musculoesquelético. Amputación. En: Brunner y Suddarth. Tratado de Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, Novena Edición. Volumen II; 63: Kunkler, C.: Trastornos del aparato locomotor. En: Lewis, Heitkemper y Dirksen: Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid: Elsevier, Sexta edición. Volumen II; 62: Swearingen, P.: Trastornos muculoesqueléticos. Amputación. En: Manual de Enfermería Médico-Quirúrgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. Barcelona: Elsevier Mosby Sexta edición. 9: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J.: Enfermedades neoplásicas. Sarcomas de los tejidos blandos y el hueso. En: Harrison, principios de medicina interna. México: Mc Graw Hill; p De La Fuente Ramos, M.: Amputaciones. Dolor del miembro fantasma. En: Enfermería Médico-Quirúrgica. Madrid: DAE (Grupo Paradigma); p De La Fuente Ramos, M.: El paciente oncológico. Medidas terapéuticas. En: Enfermería Médico-Quirúrgica. Madrid: DAE (Grupo Paradigma); p De La Fuente Ramos, M.: El paciente quirúrgico. Intraoperatorio. En: Enfermería Médico-Quirúrgica. Madrid: DAE (Grupo Paradigma); p De La Fuente Ramos, M.: El paciente quirúrgico. Postoperatorio. En: Enfermería Médico-Quirúrgica. Madrid: DAE (Grupo Paradigma); p Serra Gabriel, MR.: El paciente amputado. La labor del equipo. Barcelona: Springer; Swearingen P. Trastornos musculoesqueléticos. Manual de Enfermería Medicoquirúrgica. Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios. Barcelona: Elsevier-Mosby ª ed