TUMOR DE ASKIN REVISION DE CASO Y LITERATURA

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1 TUMOR DE ASKIN REVISION DE CASO Y LITERATURA Autores: * Dra. Johana Giler C.*Dra. Tania Pino. *Dra. Andrea Robles G. **Dr. García Cornejo César. *Médicos Rurales. ** Cirujano Oncólogo del Hospital Naval de Guayaquil. RESUMEN El tumor de Askin o tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP), es una neoplasia infrecuente de la pared torácica con edad media de presentación entre los años. Los síntomas clínicos principales son dolor local y deformidad de la pared torácica, también pueden presentarse con tos, fiebre, pérdida de peso, disnea y hemoptisis simulando proceso infeccioso pleuropulmonar. Con relación al tratamiento, la mayoría de los autores aconsejan la extirpación quirúrgica amplia seguida de radioterapia y quimioterapia, pese a un mal pronóstico. Reportamos el caso en una paciente de 14 años de edad que debuta con deformidad torácica y dolor a la inspiración, los estudios iniciales realizados durante su estancia hospitalaria orientaron hacia un proceso de tuberculosis, con estudios posteriores incluyendo inmunohistoquímica se llegó al diagnóstico de Tumor de Askin. Palabras clave: Askin, tumor neuroectodérmico, Sarcoma de Ewing. ABSTRACT Askin s tumor or primitive neuroectodermal tumor (PNET), is a rare neoplasm of the chest wall, the peak age of presentation is between years, the principal clinical features are pain and deformity of the chest wall, sometimes appear with cough, fever, weight loss, disnea and hemoptysis or like an infectious pulmonary process. For the treatment, most authors recommend surgical resection plus radiotherapy and chemotherapy, although it has a poor prognosis. We report the case of a 14 years old patient, whose initial presentation was chest wall deformity and painful inspiration, initial studies done during her hospitalization, lead to a tuberculosis recurrent process, later studies including inmunohistochemistry showed the diagnosis of Askin Tumor. Key Words: Askin; neuroectodermal tumors, Ewing s Sarcoma.

2 INTRODUCCION Los tumores malignos de células pequeñas de la región toracopulmonar fueron descritos por primera vez por Askin y colaboradores en 1979, en 20 niños y adolescentes 1, 2,3, 4, 5,6. Pertenece al grupo de los tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos 2,3,7, compromete tejidos blandos de la pared torácica, periostio y parénquima pulmonar por extensión directa. La incidencia de este tumor es aproximadamente 3 por 1 millón de habitantes por año y ha permanecido sin cambios por 30 años 4,8, 9, Con edad media de 14.5 años, mayor frecuencia en el sexo femenino 7 (70-80%) y curso generalmente agudo, siendo asintomáticos hasta estadíos avanzados 10. BENIGNOS Vaina nervio Neurilemoma Neurofibroma Ganglio automatico Ganglioneuroma paragangliónico Simpático Feocromocitoma Paraganglioma Quemodectoma Tumor Neuroectodérmico MALIGNOS Schwanoma-Sarcoma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Paraganglioma Askin Tabla No 1 Clasificación de los tumores neurogénicos del tórax 4. El diagnóstico histopatológico se basa en estudios inmunohistoquímicos, citogenéticos 7 y de microscopía electrónica 1,12 caracterizándose por estar constituido por células pequeñas redondas de núcleo ovalado, sin formación de rosetas y PAS negativo como marcador tumoral, se describe con frecuencia la enolasa neuroespecífica y citogenéticamente presentan translocaciones cromosómicas. Radiológicamente son tumores que presentan áreas de necrosis y hemorragia, determinando gran heterogeneidad diagnóstica, siendo la Tomogragía computarizada y la Resonancia Magnética Nuclear técnicas de imagen que ofrecen mayor información 1. El pronóstico del TNEP es malo 1,2,4,6,11,13, presentan un alto grado de malignidad, encontrándose al momento del diagnóstico invasión local y a distancia en el 25% de casos 14; aunque empleando la terapia más aceptada consistente en la combinación de cirugía radical y quimioterapia 1, 2 basada en el régimen VACA (vincristina, actinomicina D, ciclofosmamida y adriamicina) se ha conseguido incrementar la supervivencia, aunque no el periodo libre de enfermedad 13,15,16. La supervivencia a 5 años se encuentra entre el 14-18%. 1,2,4,9,11,17,18 Se decide presentar un caso único en nuestro Hospital y a través del mismo demostrar la utilidad de los estudios histopatológico e inmunohistoquímico para el diagnóstico de tumor de Askin en pacientes jóvenes con masa torácica y manifestaciones clínicas inespecíficas.

3 CASO CLINICO Paciente de 14 años de edad de sexo femenino, acude presentando masa a nivel de pared de hemitórax anterior izquierdo, leve dolor a la inspiración en ángulo costo diafragmático izquierdo y tos no productiva de aproximadamente 1 mes de evolución. Sin antecedentes personales de importancia y entre antecedentes familiares abuela con TB pulmonar. Al examen físico encontramos masa de aproximadamente 5 cm de diámetro, dura inmóvil e indolora en hemitórax anterior izquierdo más abolición del murmullo vesicular en campo pulmonar ipsilateral; sin evidencia de alteraciones a nivel de otros aparatos y sistemas. La biometría hemática y bioquímica sanguínea dentro de límites normales y una Radiografía estándar de Tórax reveló una imagen radiopaca que ocupaba aproximadamente el 80%del campo pulmonar izquierdo. Imagen Nº 1. RX de Tórax. Imagen radiopaca en Campo pulmonar izquierdo. Se solicita Eco pleuropulmonar, evidenciando aproximadamente 452 cc de líquido e imagen de aspecto sólido, de contornos redondeados hipoecogénica de aproximadamente 34 x 16 mm en base pulmonar izquierda. Se realizaron además baciloscopía, resultando negativa; antibiograma y cultivo de líquido pleural en donde no aislaron bacterias y estudio de Adenosín deaminasa (ADA) de líquido Pleural con valor de 70 U/l. Tomografìa Computarizada (TC) de tórax demostró imágenes infiltrativas, hiperdensas en base pulmonar izquierda, catalogadas como un proceso de TB pulmonar activa recidivante por lo que el servicio de Neumología decidió instaurar tratamiento antifímico.

4 Imagen Nº 2. TC de Tórax. Imágenes infiltrativas en base pulmonar izquierda. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de tórax incluyó partes blandas, con evidencia de derrame pleural, no adenopatías regionales ni lesiones de partes blandas hacia la región basal, observando magma tisular adosado a hilio pulmonar, el mismo que se insinuaba hacia la cara posterior del pulmón ocupándolo y engrosamientos bronquiales. Nueva ecografía pleuropulmonar evidencia lesión ocupativa, formando parte de la pleura a nivel basal de 53x39 mm y marcado derrame pleural izquierdo que ocupaba el tercio inferior del pulmón izquierdo. El Servicio de Oncología, sugiere la realización de punción aspiración con aguja fina (PAAF) de masa, que reportó resultado positivo para malignidad, compatible con linfoma. Se decidió la realización de Videotoracoscopía con biopsia incisional de masa tumoral, pulmón y pleura, observando lesión dura, blanquecina de aproximadamente 5cm de diámetro y otras lesiones blanquecinas localizadas desde la base hasta el vértice del pulmón, en pleura diafragma y mediastino, que fueron biopsiadas, por los hallazgos descritos realizaron pleurectomía parietal parcial más resección en cuña de pulmón, a nivel de língula. El Servicio de Patología, reportó neoplasia maligna de células pequeñas redondeadas y azules, compatibles con tumor de Askin vs. Linfoma. Posterior revisión de placas y bloques de parafina en SOLCA diagnosticó Tumor Neuroectodérmico primitivo (sarcoma de Ewing extraesquelético Tumor de Askin ). El estudio inmunohistoquímico resultó positivo para los marcadores Enolasa Neuronal Específica, Cromogranina A y Sinatopsina A. Imagen Nº 4. 10x Tinción Cromogranina

5 Imagen Nº 5. 20x Tinción Enolasa Neuronal Específica Imagen Nº 6. 40x Tinción Sinatopsina Luego de su alta hospitalaria recibió quimioterapia con Vincristina, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Dactinomicina y Ciclofosfamida. Al momento ha recibido 3 ciclos, desconociéndose su paradero. DISCUSION Reportamos el caso de una paciente que debutó con masa tumoral a nivel de tórax, luego de estudio histopatológico fue clasificada dentro del grupo de los tumores de células pequeñas, redondas y azules; con tinciones de inmunohistoquímica positivas para enolasa neuronal específica, sinaptofisina. La presentación clínica y los hallazgos radiológicos de estos tumores son inespecíficos, de manera que el diagnóstico se basó en los estudios histopatológico e inmunohistoquímico principalmente.

6 La literatura revisada sugiere tres criterios que apoyan el diagnóstico de un Tumor de Askin, la localización torácica del tumor, sus características histopatológicas típicas y marcadores inmunohistoquímicos específicos 1; los mismos que se cumplieron en el caso presentado. Las series actuales sugieren que el diagnóstico de TNEP debe ser considerado en niños y adolescentes o adultos jóvenes con neoplasias avanzadas con metástasis locales o a distancia y una pobre respuesta al tratamiento para procesos infecciosos respiratorios. Dada la inespecificidad clínica y radiológica 1,4,14 y a la presentación infrecuente de los tumores neuroectodérmicos primitivos, el diagnóstico está determinado por estudios histopatológico e inmunohistoquímico. En los pacientes con diagnóstico de tumor de Askin es necesario llevar a cabo un estudio completo, incluyendo el estudio de inmunohistoquímica antes de realizar una cirugía radical 3,4; pese a tener una baja frecuencia conlleva a una mortalidad importante. CONCLUSION. El tumor de Askin deberá ser considerado dentro del diagnóstico diferencial de masas torácicas en pacientes jóvenes BIBLIOGRAFÍA 1. Anto Bekié, Muharem Mehulié, Marian Gorecan, Suzana Kukulj, Diana Krmpotié, Merica Veir. Askin s Tumor - A rare tumor of the Thoracopumonary región. Acta Clin Croat. 2004; 43: Yuqui Nakajima, Kiyoshi Koizumi, Tomomi Hirata, Kyoji Hirai, Mitsuhiro Fukushima, Shigeki Yamagishi, Long Term survival of Askin Tumor for 10 years with 2 relapses et al. Ann Thorac Cardiovasc surg. 2006; 12: A. Pineschi, S. Cavallaro, T. Bardini, A. Brach del Prever, M. Forni. Askin tumor in children report of two cases. Pediatr surg int. 1992; 7: Tumores de la Pared Torácica, Tumor de Askin, Revisón. Revista Colombiana de Neumología. [Revista electrónica] 2002; 12. Disponible en: 5. E. Acastello, R. Majluf, P. Garrido, L. Barbosa. Tumores de la Pared Torácica. Rev. Cir. Infantil. 199;9: Suarez May Marcela Alejandra, Osorio Valero Mario.Tumor de Askin: Presentación de un caso y revisión de la literatura. An Radiol. 2008;7: Ozlem (Malas) Oruç, Arzu HocaoÛlu; Benan.aÛlayan, E Sevda.ZdoÛan, Nusret ErdoÛan. Askin Tumor: Malignant Round Cell Tumor in the Thoracopulmonary Region. Turkish Respiratory Journal. 2002;3: Instituto Nacional del Cáncer, Grupos de tumores de Ewing. Disponible en: 9. Askin FB, Rosai J, Sibley RK, Dehner LP, McAlister WH. Malignant small cell tumor of the thoracopulmonary region in childhood: a distinctive clinicopathologic entity of uncertain histogenesis. Cancer. 1979; 43: Suresh R Chandran, Rojith Kb, Ramkumar N, Veerakesari S, Nedumaran Umakanthan. Askin s Tumor.JAPI. 2009; 57: Iwao Takanami, Tetsuo Imamura.The Treatment of Askin s tumor: Report of two cases. J. Thorac Cardiovasc Surg.2002; 123: Ira J. Fink, David W. Kurtz, Lorraine Cazenave, Michael R. Lieber, James S. Miser, Roma Chandra, et al. (1985), Malignant thoracopulmonary small cell ( Askin ) Tumor, AJR:145.

7 13. Roberto Rivera Luna, Guillermo Martínez Guerra, Rigoberto Borrego Román, María Teresá Lanché Guevara, José de Jesús Larrondo Cajas. Considerciones Clínicas y Pronósticas del Sarcoma de Ewing de la Infancia. Rev. del INC. 1986; 32: Zayra Alonso Ubieta, Luis Recinos Mejía, Emmanuel Chavarría Cedeño. Tumor Neuroectodérmico Primitivo Renal Reporte de caso y revisión bibliográfica. Revista Médica de Costa Rica y Centro América. 2007;LXIII : Anoomp MP, Baiju C, Krishna Kumar, Sunny George,Santhosh Kumar P.V, P.T. James. Askin Tumour masquerading as pleural effusion in young. Pulmon. 2007; 9: 3: J. Freixinet, P. Rodríguez, N. Santana. Tumor de Askin de la Pared Torácica. Arch Bronconeumol.2002; 38:55. Disponible en: el. 17. Contesso G, Llombert-Bosch A, Terrier P, Peydro-Olaya A, Henry-Amar M, Oberlin J, et al. Does malignant small round cell tumor of the thoracopulmonary region (Askin tumor) constitute a clinicopathologic entity. An analysis of 30 cases with immunohistochemical and electron-microscopic support treated at the Institute Gustave Roussy. Cancer. 1992; 69: Fellinger EJ, Garin-Chesa P, Su SL, DeAngelis P, Lane JM, Retting WJ. Biochemical and genetic characterization of HBA71 Ewing's sarcoma cell surface antigen. Cancer Res. 1991; 51:

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