Prevención secundaria de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana por transmisión heterosexual

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1 Revisión Prevención secundaria de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana por transmisión heterosexual R. Almirall Médico. Especialista en ginecología y obstetricia. PASSIR Baix Llobregat Centre. Institut Català de la Salut. Barcelona RESUMEN En esta revisión se expone la necesidad de incorporar la prevención secundaria del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) por transmisión heterosexual en la asistencia diaria mediante la identificación de aquellas personas que han tenido situaciones sexuales de riesgo, y ofrecerles la determinación de los anticuerpos del VIH. Asimismo, se indican las pautas necesarias para el desarrollo de la historia clínica dirigida a la prevención secundaria de esta infección. Palabras clave: virus de la inmunodeficiencia humana, prevención, sexo seguro ABSTRACT This review focuses on the need to incorporate secondary prevention of human immunodeficiency virus (HIV) infection by heterosexual transmission into routine health care by means of the identification of those individuals who have engaged in sex that has placed them at risk and offer to test them for HIV antibodies. The guidelines necessary for the development of the clinical history aimed at the secondary prevention of this infection are also indicated. Keywords: human immunodeficiency virus, prevention safe sex INTRODUCCIÓN (Matronas Profesión 2004; vol. 5 (17): 5-11) Los datos epidemiológicos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en el año 2003 alertan sobre el aumento de transmisión de la enfermedad por vía sexual, que constituye la primera vía de transmisión en las mujeres (49%) y la segunda en los hombres (22% de heterosexuales y 18% de homosexuales o bisexuales) tras la adicción a drogas por vía parenteral (ADVP) 1. Un dato muy relevante es que el 62% de las personas que han desarrollado el sida y cuyo contagio ha sido por transmisión heterosexual desconocían ser portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) previamente 1. Este desconocimiento nos informa sobre la baja autopercepción del riesgo de contagio por el VIH por parte de las personas heterosexuales. Ello comporta, por un lado, la imposibilidad de que puedan beneficiarse de los tratamientos antirretrovirales para evitar desarrollar el sida y, por otro, la posibilidad de transmitir el virus a su pareja o parejas sexuales durante el periodo de desconocimiento de su estado de seropositividad. Se estima que, actualmente, la prevalencia en España de personas seropositivas es de , de las cuales desconocen serlo unos hombres y unas mujeres 1. La prevención primaria de la infección por VIH por transmisión heterosexual consiste en ofrecer información individual, grupal o mediante campañas mediáticas sobre las situaciones de riesgo en las que es posible esa transmisión, de manera que las personas puedan percibir el riesgo y adoptar medidas de sexo seguro en esas situaciones. Para adoptar tales medidas también resulta fundamental fomentar la educación en valores. Mejorar la autoestima, la actitud positiva, las habilidades de comunicación y negociación, etc., implica sin ninguna duda una mejoría en la propia responsabilidad respecto a la salud. Pese al esfuerzo considerable que se ha realizado en los últimos veinte años en prevención primaria de la infección por VIH por transmisión heterosexual, aún existen personas que no disponen de suficiente información sobre esta vía de transmisión, son incapaces de percibir las situaciones de riesgo y tienen pocos recursos personales para adoptar medidas de sexo seguro ante la percepción de una situación de riesgo. 5

2 6 Por todo ello es imprescindible mejorar las estrategias que conduzcan a mejorar la prevención primaria, pero, simultáneamente, deben reforzarse, en especial en todos los profesionales de la salud, actitudes dirigidas a la prevención secundaria. La prevención secundaria de la infección por VIH por transmisión heterosexual consiste en identificar a aquellas personas que han tenido situaciones sexuales de riesgo y ofrecerles la posibilidad de determinar la existencia o no de anticuerpos del VIH. En caso de un resultado positivo, se deberá ofrecerles el tratamiento con antirretrovirales, un soporte emocional adecuado y reforzar las habilidades destinadas a la percepción de las situaciones de riesgo y a la asimilación de actividades de sexo seguro. En caso de un resultado negativo, se deberán reforzar las habilidades destinadas a la percepción de situaciones de riesgo y a la asimilación de actividades de sexo seguro 2. El objetivo de esta revisión es sensibilizar a los profesionales sanitarios, y especialmente a las matronas, sobre la necesidad de incorporar la prevención secundaria del VIH por transmisión heterosexual en la asistencia diaria, analizar las dificultades que conlleva la realización de la historia sexual y potenciar la determinación de la serología del VIH. HISTORIA CLÍNICA La historia clínica dirigida a la prevención secundaria de la infección por VIH por transmisión heterosexual debe permitir identificar las personas que están o han estado en situación de riesgo de dicha transmisión. La identificación de estas situaciones de riesgo es extremadamente compleja, identificándose como mínimo unas 40 categorías con riesgos diversos, desde la ausencia total de riesgo cuando la opción es la abstinencia sexual durante toda la vida, hasta el riesgo máximo cuando la opción es tener relaciones sexuales que incluyan el coito anal receptivo sin uso de preservativos con personas portadoras de anticuerpos del VIH 3-7. Esta complejidad en la categorización del riesgo individual es lo que ha conducido, con un propósito simplificador, a las campañas informativas que persiguen el riesgo mínimo a través de la recomendación de usar barreras en todas las relaciones sexuales, sabiendo de antemano que este objetivo es totalmente inalcanzable de forma individual. La historia clínica debería, en una situación ideal, tener en cuenta los siguientes factores a la hora de valorar el riesgo individual respecto a la transmisión heterosexual de la infección por el VIH: La situación sexual Situación sexual actual de la persona. Son posibles tres situaciones: pareja sexual única, más de una pareja sexual o sin relaciones sexuales en la actualidad. Situación sexual actual de la/s persona/s con las que se tengan relaciones sexuales. Pueden tener lugar dos situaciones: pareja sexual única o más de una pareja sexual. Situación sexual anterior. Es posible identificar tres situaciones: sin relaciones sexuales previas, pareja/s monógama/s seriada/s previa/s o periodos con más de una pareja. Situación sexual anterior de la/s persona/s con que se hayan tenido relaciones sexuales, identificándose en este apartado las mismas situaciones que en el apartado anterior. El uso de preservativos Al valorar el empleo de preservativos, no debemos limitarnos a preguntar sobre su uso actual, sino que es necesario determinar su uso y sobre todo su utilización correcta en todas las relaciones actuales y anteriores, y también por parte de su/s pareja/s en todas las relaciones anteriores. El conocimiento de la serología del VIH En la persona que no se haya realizado nunca la determinación de la serología del VIH, debe efectuarse el análisis de toda su historia sexual y la de su/s pareja/s. En caso de que la persona a quien se pregunta y/o su/s pareja/s se hayan realizado en alguna ocasión la determinación de la serología del VIH, la historia clínica puede limitarse al análisis de la/s situación/es sexual/es y del uso de preservativos por parte de la persona y/o de su/s pareja/s a partir de los 3 meses anteriores a la determinación de dicha prueba. Adicción a drogas por vía parenteral Dada la alta prevalencia de infecciones por el VIH en el colectivo de personas adictas a drogas por vía parenteral 1, resulta esencial preguntar por el uso de éstas a la persona a quien se pregunta y/o por parte de su/s pareja/s sexual/es. Agefotostock

3 Tabla 1. Situaciones sexuales de riesgo Sin riesgo Abstinencia sexual Primera relación sexual sin relaciones anteriores por ambas partes Relaciones sexuales entre mujeres lesbianas exclusivas Riesgo muy bajo Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin uso de barreras si se conoce la negatividad respecto al VIH y que no son ADVP y con pacto explícito de fidelidad Riesgo bajo Relaciones sexuales con empleo de barreras con personas de las que se desconoce el estado serológico o si son ADVP Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin uso de barreras si se conoce la negatividad respecto al VIH y que no son ADVP, con pacto explícito de asumir conductas sexuales de riesgo bajo si infidelidad Riesgo medio Relaciones sexuales sin utilización de barreras con personas de las que se desconoce el estado serológico o si son ADVP Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin uso de barreras si se conoce la negatividad respecto al VIH y que no son ADVP, y con pacto explícito de asumir conductas sexuales de riesgo medio en caso de infidelidad Riesgo alto Pareja sexual única o monógamas seriadas con empleo de barreras con personas con VIH + ex o ADVP, o profesionales de la prostitución Parejas sexuales múltiples con uso de barreras con personas con VIH + ex o ADVP, o profesionales de la prostitución Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin empleo de barreras si se conoce la negatividad respecto al VIH o que no son ADVP, con pacto explícito de asumir conductas sexuales de riesgo alto en caso de infidelidad Riesgo muy alto Pareja sexual única o monógamas seriadas sin uso de barreras con personas con VIH +, ex o ADVP o profesionales de la prostitución Parejas sexuales múltiples sin empleo de barreras con personas con VIH +, ex o ADVP o profesionales de la prostitución Riesgo indefinido Pareja sexual única o parejas monógamas seriadas sin uso de barreras si no se conoce la negatividad respecto al VIH de la pareja y/o si es ADVP y/o sin pacto explícito de fidelidad y/o sin pacto explícito respecto al tipo de conductas sexuales en caso de infidelidad ADVP: adicción a drogas por vía parenteral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. 7 En el caso de identificar que se usan o se han usado, debería preguntarse por la utilización de prácticas de sexo seguro en estas relaciones, así como por la adopción de prácticas seguras respecto a la adicción. Pacto explícito de fidelidad En las parejas sexuales estables, aunque resulte difícil, es necesario preguntar por la posible existencia de relaciones extrapareja en uno de los dos miembros. En caso de identificar que uno u otro miembro de la pareja tiene o ha tenido relaciones extrapareja, debería preguntarse por la utilización de prácticas de sexo seguro en estas relaciones. Relaciones sexuales con profesionales de la prostitución Dada la alta prevalencia de infecciones por el VIH en las y los profesionales de la prostitución 1, es importante preguntar a la persona interrogada si ella y/o su/s pareja/s sexual/es han recurrido a ellos. En caso de identificar que se tienen o se han tenido relaciones con profesionales de la prostitución, debería preguntarse por la utilización de prácticas de sexo seguro en estas relaciones. Pese a las dificultades que entraña obtener todos los datos mencionados hasta aquí, sólo a partir de su conocimiento se podrá valorar el riesgo individual de infección del VIH por transmisión heterosexual. La tabla 1 muestra las distintas situaciones sexuales de riesgo, especificando una gradación en el nivel de riesgo. La sexualidad humana abarca una gran variedad de actividades sexuales capaces de proporcionar placer. No todas comportan el mismo grado de riesgo de contagio del VIH. Por ello, a la hora de valorar el riesgo individual, es necesario considerar las actividades sexuales realizadas en las situaciones sexuales de riesgo. La tabla 2 ofrece una clasificación de las distintas actividades sexuales en función del riesgo que entrañan 3-7.

4 8 Tabla 2. Clasificación de las actividades sexuales de riesgo Riesgo mínimo No contacto pene-vagina No contacto boca-pene No contacto boca-vagina No contacto pene-ano No contacto boca-ano Riesgo medio Sexo activo boca-pene con ingestión de semen Uso de juguetes sexuales sin desinfección DIFICULTADES EN EL CONOCIMIENTO DE LA HISTORIA SEXUAL Riesgo bajo Sexo receptivo boca-pene, boca-vagina, boca-ano Sexo activo boca-vagina Sexo activo boca-ano Sexo activo boca-pene sin ingestión de semen Uso de juguetes sexuales con desinfección Riesgo alto Coito vaginal insertivo Coito vaginal receptivo Coito anal insertivo Coito anal receptivo La sexualidad es una actividad humana enmarcada en una normalidad socialmente establecida: la pareja heterosexual exclusiva. Pero un porcentaje elevado de personas tiene unas necesidades sexuales más amplias que las «permitidas». Nuestro modelo sexual conduce a la hipocresía, de modo que la parte conocida de la sexualidad de algunas personas sólo es la punta del iceberg de su verdadera historia sexual. La mayor dificultad cuando se intenta identificar a las personas con riesgo de contagio del VIH por transmisión heterosexual proviene de ese modelo socialmente aceptado de la sexualidad. A continuación, se analizan algunos de los datos que son más difíciles de obtener a través de la historia clínica, por la simple razón de que muchos de ellos son y serán siempre desconocidos para la persona a quien atendemos. Relaciones extrapareja en la pareja estable En toda relación sexual estable está implícito un pacto de fidelidad. La relación afectiva amorosa en nuestra sociedad se asocia con la relación sexual exclusiva. La infidelidad pone en peligro dicha relación; de ahí que, en caso de existir, deba mantenerse en secreto, no por el simple propósito de engañar, ya que en la mayoría de casos el objetivo es mantener la relación afectiva amorosa. Pocas veces se explicita el pacto de fidelidad. Al no explicitarse, se supone que toda relación afectiva y sexual estable es monógama por parte de ambos miembros de la pareja. Esta premisa, que la realidad demuestra que muchas veces no se cumple, ha llevado a la consideración de que mantener relaciones sexuales monógamas con una pareja estable es una situación sin riesgo de transmisión heterosexual de la infección por el VIH. El hecho de no explicitar este pacto, además, dificulta la negociación sobre el tipo de conductas sexuales que la pareja puede admitir en caso de que exista una relación extrapareja. La realidad demuestra que, aunque el 96% de los españoles considera importante en la relación de pareja no tener relaciones con otras personas, sólo el 44% de los hombres y el 37% de las mujeres que tienen o han tenido pareja aseguran que ninguno de los dos miembros ha tenido relaciones extrapareja, reconociendo el 6% de los hombres y el 11% de las mujeres que ambos miembros de la pareja sí las han tenido 8. Las personas monógamas con pareja sexual estable y a quienes se realice una historia clínica dirigida a la prevención secundaria de la infección del VIH por transmisión heterosexual difícilmente conocerán la existencia de relaciones extrapareja. Relaciones sexuales con profesionales de la prostitución El uso de la prostitución forma parte de la historia sexual de muchas personas. No aceptada, pero sí tolerada socialmente, la utilizan mayoritariamente hombres, algunos de los cuales no tienen pareja sexual en el momento de su uso, aunque también son muchos los que sí tienen una pareja sexual estable. Se desconocen las cifras de hombres que, teniendo una pareja heterosexual estable, acuden a servicios de prostitución masculina para satisfacer otras necesidades sexuales, que no pueden satisfacer con su pareja. El negocio de la prostitución en España mueve unas cifras de 18 millones de euros al año, y se supone que existen en estos momentos unos 600 mil profesionales de la misma, el 90% de ellos mujeres 9. El 27% de los hombres de 18 a 49 años declara haber recurrido a la prostitución en alguna ocasión, solicitando sus servicios un millón de hombres cada día 10. Dada la alta prevalencia de seropositividad al VIH en el colectivo de profesionales de la prostitución 1, el empleo de dichos servicios es una fuente para la diseminación de esta pandemia a mujeres en situación sexual aparentemente de no riesgo (con pareja sexual estable y única). Las personas monógamas con pareja sexual estable y en las que se realice una historia clínica dirigida a la prevención secundaria de la infección del virus de la inmunodeficiencia humana por transmisión heterosexual, difícilmente conocerán la existencia de relaciones sexuales de su pareja con profesionales de la prostitución. Y aún es menos probable que las personas con más de una pareja sexual conozcan la existencia de relaciones sexuales de sus parejas con profesionales de la prostitución.

5 Relaciones sexuales con personas seropositivas Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son enfermedades estigmatizadas socialmente, lo que comporta que las personas afectadas por alguna de estas infecciones tengan dificultad para informar a su/s pareja/s sexual/es actual/es o futura/s. Una ITS puede aparecer en personas con una pareja sexual única o con más de una pareja sexual. La aparición de una ITS en una persona con una pareja sexual única pone de manifiesto una «transgresión» del pacto implícito de fidelidad. Muchos profesionales sanitarios, en estos casos, tienen dificultades para informar de la naturaleza de la transmisión de dicha infección, prefiriendo mantener la hipocresía social respecto a la sexualidad. Al esconder esta información, niegan a esa persona la posibilidad de asumir conductas de sexo seguro con su pareja y, por tanto, de evitar la aparición de nuevas infecciones 11. Incluso en aquellos casos en que los profesionales sanitarios informan de la naturaleza sexual de la transmisión, esta información tiene dificultades para llegar a sus parejas sexuales. Ente los jóvenes, el 49% de las mujeres y el 45% de los hombres informarían a sus parejas actuales de haber tenido alguna ITS anteriormente, y el 63% de las mujeres y el 50% de los hombres informarían en caso de tener una ITS actualmente 12. El sida es el paradigma de enfermedad estigmatizada y ello condiciona que a las personas seropositivas les cueste informar de su situación a las personas de su entorno y, en especial, a su/s pareja/s sexuales, hasta el punto de que, en muchos casos, su situación queda en el más absoluto secreto. Uno de los elementos básicos para poder realizar una verdadera prevención del sida es que las personas seropositivas informen a sus parejas sexuales sobre su condición, para permitir así la adopción de medidas de sexo seguro. Sin embargo, de un 16 a un 24% de las mujeres seropositivas por transmisión heterosexual desconocían que la pareja con quien habían tenido relaciones sexuales fuera seropositiva 13. Las personas monógamas con pareja sexual estable y en las que se realice una historia clínica dirigida a la prevención secundaria de la infección del VIH por transmisión heterosexual, probablemente, aunque no con total seguridad, conocerán la seropositividad de su pareja sexual. En cambio, es poco probable que las personas con más de una pareja sexual tengan conocimiento de la seropositividad de alguna de sus parejas sexuales. Relaciones sexuales con una nueva pareja sexual Al considerar a la pareja sexual estable como una situación de bajo riesgo de transmisión heterosexual del VIH, se tiende a olvidar las situaciones sexuales precedentes de uno o de ambos miembros de la nueva pareja. Al iniciar una nueva pareja sexual resulta indispensable el conocimiento mutuo de la historia sexual anterior (uso correcto o incorrecto de preservativos en todas las relaciones anteriores) o el conocimiento de la seronegatividad respecto al VIH después de 3 meses desde la última relación sexual con empleo incorrecto de preservativos. Este conocimiento es indispensable para establecer la necesidad de adoptar medidas de sexo seguro y de practicar la determinación de la serología del VIH, para asegurar su negatividad antes de abandonar las prácticas de sexo seguro. Sin embargo, entre los jóvenes, sólo el 27% de las mujeres y el 16% de los hombres creen que es necesario preguntar a sus parejas sobre su historia sexual anterior; en mujeres que inician una nueva relación afectiva sexual, el 30% de la menores de 30 años y el 14% de las mayores de 30 dicen desconocer la historia sexual de su nueva pareja, y el 36% de las menores de 30 años y el 17% de las mayores de 30, a pesar de conocer la historia sexual previa con un uso incorrecto de preservativos, desconocen la seronegatividad de sus parejas respecto al VIH 14. Las personas monógamas con pareja sexual estable reciente y en las que se realice una historia clínica dirigida a la prevención secundaria de la infección del VIH por transmisión heterosexual, difícilmente conocerán la historia sexual de su nueva pareja. Y las personas con más de una pareja sexual aún es menos probable que tengan conocimientos de la historia sexual anterior de sus parejas. IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS CON RIESGO DE CONTAGIO A pesar de todas las dificultades mencionadas para intentar identificar a las personas que hayan tenido conductas de riesgo sexual de infección por el VIH, la mayor dificultad se halla en las limitaciones de muchos profesionales de la sanidad para abordar la historia clínica sexual de una manera abierta, positiva y sin prejuicios 2.Muchos profesionales de la sanidad, como personas inmersas en nuestra cultura y sociedad, sienten temor a hablar de la sexualidad. Pese a ello, deben diseñarse algunas estrategias que permitan hacer prevención secundaria de la infección por VIH por transmisión heterosexual. A continuación, se plantean algunas posibilidades. Detección oportunista Se trata de ofrecer a todas las personas que acuden a nuestras consultas la realización de la prueba del VIH con una periodicidad por determinar y en unas franjas de edad concretas. Esta estrategia se utiliza para detectar patologías asintomáticas con una alta prevalencia en la población, patologías para cuyo diagnóstico se dispone de una prueba, que tienen consecuencias graves para las personas y para las que existe un tratamiento que cambia la evolución natural de la enfermedad. Todos estos requisitos los cumple la infección por el VIH. 9

6 10 Tabla 3. Prevalencia de la infección por VIH en mujeres Monógamas con pareja sexual seronegativa 0,02 0 / 00 Población general / 00 Profesionales de la prostitución no ADVP / 00 No profesionales de la prostitución ni ADVP que acuden a un centro de ITS / 00 Profesionales de la prostitución ADVP / 00 Con pareja sexual seropositiva / 00 ADVP: adicción a drogas por vía parenteral; ITS: infecciones de transmisión sexual. Tabla 4. Situaciones en las que sería aconsejable solicitar una determinación de la serología del VIH Deseo de embarazo Embarazo Inicio de nueva pareja Fin de una pareja anterior Demanda de anticoncepción distinta a métodos de barrera Demanda de anticoncepción de emergencia Presencia de una infección de transmisión sexual Virus del papiloma humano persitente 3 meses en la citología cervicovaginal La prevalencia de la infección por el VIH en el colectivo de mujeres puede verse en la tabla 3 1, 15. La prevalencia en mujeres de la población general es de / 001. Podemos establecer un paralelismo con otras patologías en que se adopta este tipo de estrategia. La prevención del cáncer de cuello uterino, considerada una infección de transmisión sexual por el virus del papiloma humano, con una prevalencia en nuestro entorno del / 0000, muy inferior a la del VIH, sigue siendo la actividad asistencial predominante en los centros de atención a la salud sexual y reproductiva. Sorprende que a una enfermedad igualmente mortal, con un periodo de latencia igualmente largo y con una prevalencia muy superior, se le dedique poca atención en nuestros centros. Los valores y normas sociales que acompañan a la sexualidad en nuestra sociedad dificultan la posibilidad de una transparencia total a la hora identificar a las personas con riesgo de transmisión heterosexual del virus del VIH. Por ello, de la misma manera que se establece una periodicidad en la práctica de la citología para la prevención del cáncer de cuello uterino, quizás podría ser una práctica recomendable establecer una periodicidad para determinar la serología del VIH para la población general. Detección basada en la reducción de daños Mientras no se establezca esta periodicidad, basándonos en la información obtenida a partir de una historia clínica adecuada y dirigida a las situaciones de riesgo de transmisión del VIH y aun reconociendo que ésta será siempre una información parcial, si identificamos un nivel de riesgo igual o superior al medio según la tabla 1, sería aconsejable ofrecer la determinación de la serología del VIH. También en aquellas personas en las que se identifique un riesgo inferior al medio o de las que no se tengan datos sobre su historia sexual, hay una serie de situaciones que hacen igualmente aconsejable ofrecer la determinación de la serología del VIH (tabla 4) a fin de reducir daños para la posible persona infectada y a terceras personas: Visita preconcepcional y embarazo En la visita preconcepcional y en el embarazo es aconsejable, entre otras medidas de prevención e independientemente de la información obtenida sobre la posibilidad de contagio por el VIH, ofrecer la determinación de la serología del VIH con el objetivo de reducir daños en el recién nacido. Cambio de situación sexual Cuando se acaba con una pareja sexual o se inicia una relación con una nueva pareja sexual, independientemente de la duración de la pareja sexual anterior y de las conductas sexuales anteriores por parte de los dos miembros de la pareja, la determinación de la serología del VIH es la única prueba objetiva de que no ha habido ningún contagio anterior y no existe riesgo de transmitir la enfermedad a una nueva pareja. Demanda de método anticonceptivo La demanda de un método anticonceptivo, especialmente cuando se estaban utilizando métodos de barrera, permite dirigir la historia clínica hacia el conocimiento sobre la utilización de dichos métodos por parte de ambos miembros de la pareja, tanto durante la relación actual como en las anteriores. En caso de identificarse un uso incorrecto de los métodos de barrera en cualquiera de los dos miembros de la pareja, se debe ofrecer la determinación de la serología del VIH, así como facilitar el nuevo método elegido. Demanda de anticoncepción de emergencia La demanda de anticoncepción de emergencia suele tener como objetivo evitar un embarazo no deseado. Sin embargo, no debe olvidarse que, sobre todo en aquellos casos en que la demanda se debe a un uso incorrecto de preservativos, este empleo incorrecto también puede tener como consecuencia la transmisión del VIH. Una buena anamnesis nos podrá orientar sobre la necesidad de añadir a la prescripción de la anticoncepción de emergencia la solicitud de la serología del VIH a partir de los 3 meses de dicha relación sexual.

7 Diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual El diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual nos informa sobre conductas sexuales de riesgo por parte de la persona afectada o de su/s pareja/s sexual/es, y es una ocasión en que resulta indispensable ofrecer una detección precoz del resto de las ITS, especialmente de la infección por VIH. Diagnóstico de lesiones escamosas cervicales El hallazgo de lesiones escamosas del cuello uterino inducidas por el virus del papiloma humano nos informa también sobre conductas sexuales de riesgo por parte de la persona afectada o de su/s pareja/s sexual/es. Dada la alta incidencia de falsos positivos de la citología cervicovaginal, sería recomendable ofrecer información sobre la naturaleza de la transmisión y detección precoz del resto de las ITS, sobre todo de la infección del VIH, solamente en aquellos casos en que la lesión persiste en 2 citologías, o cuando, a través de la historia clínica, puedan detectarse situaciones sexuales de riesgo superior a las de riesgo medio. CONCLUSIONES Mejorar las estrategias para la prevención primaria de la infección por el VIH por transmisión heterosexual es esencial para frenar el desarrollo de la pandemia del sida. Desde nuestras consultas, debemos colaborar en dicha prevención primaria informando de forma individual sobre las situaciones de riesgo de contagio. Mientras no se establezca una periodicidad y una franja de edad para la detección oportunista de la infección por el VIH, sólo podremos identificar a aquellas personas que hayan estado en situaciones de riesgo de contagio y ofrecerles la determinación de la serología del VIH a través de la historia clínica, aun conociendo sus limitaciones. Para ello, es indispensable ampliar nuestros conocimientos sobre las distintas situaciones de riesgo (evitando estereotipos como la ausencia de riesgo de la pareja estable), mejorar nuestras habilidades de comunicación para obtener los máximos datos respecto a la historia sexual y ofrecer la determinación de la serología del VIH según la opción de reducción de daños o si se detectan situaciones de riesgo. Esta manera de actuar permitirá que las personas seropositivas detectadas puedan beneficiarse de los tratamientos antirretrovirales para evitar que desarrollen la enfermedad y que puedan adoptar prácticas de sexo seguro, evitando posibles contagios a personas seronegativas. BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Vigilancia epidemiológica del sida en España. Registro nacional de casos de sida. Informe semestral n.º 1. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto de Salud Carlos III, Valverde C. Prova d anticossos. En: Generalitat de Catalunya. Counselling sobre l HIV: Suport psicosocial i relació d ajuda a la persona seropositiva. Manual per a professionals. Barcelona: Programa per a la Prevenció i l Assistència de la sida, 1999; Ministerio de Sanidad y Consumo, ONU/SIDA. Vive y deja vivir. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Martínez-González MA, Alonso A, Gómez-Gracia E. Epidemiología y prevención del sida. En: Martínez-González, Sánchez Villegas A, eds. 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