PROYECTO: FORTALECIMIENTO DE LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SIDA Y LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ.

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1 PROYECTO: FORTALECIMIENTO DE LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL SIDA Y LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ. OBJETIVO Nº 3: «DISMINUIR LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH» «Características de los conocimientos y prácticas relacionadas a la prevención de la transmisión vertical del VIH/SIDA en gestantes y proveedores de salud durante el control prenatal en 10 hospitales del país 1» CONSORCIO: DISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán Universidad Nacional Mayor de San Marcos CEPESJU Instituto Especializado Materno Perinatal Red Peruana de Mujeres Viviendo con VIH Red de Comunicación e Información de GAMS 1 Esta publicación es parte del estudio «Diagnóstico situacional de la atención a gestantes en los establecimientos de salud relacionado a la estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH» 1

2 EQUIPO TRABAJ AJO DISEÑO Y CONDUCCIÓN DEL ESTUDIO Dr. CARLOS VELÁSQUEZ V. Lic. JULIA CAMPOS G. RESPONSABLE DEL INFORME Mg. MARLENE MAGALLANES C. Con la colaboración de: Dra. DORA BLITCHTEIN W. ASISTENTES DE CAMPO Lic. CLAUDIA L. VÁSQUEZ A. Lic. LIDIA GUTIERREZ G. Lic. JANETH FLOREZ I. Dra. TANIA PAREDES Q. ANÁLISIS CUANTIT NTITATI TIVO Dra. TANIA PAREDES Q. ENTREVIST ISTADORES Lic. SILVIA HUAMANI Lic. MARLENE TORIBIO Lic. ROCÍO LEÓN Lic. VIVIANA RÍOS Lic. FLOR ALVARADO Lic. RENATO SANTIVAÑEZ O. Lic. ETHEL RAMOS Lic. ROSARIO VASQUEZ F. ANÁLISIS CUALITATI TIVO Lic. CHASKA TANIA VELARDE R. ASISTENTES ANÁLISIS CUALITATI TIVO Lic. CLAUDIA L.VÁSQUEZ A. Lic. JANETH FLORES I. Soc. CARLOS KCOMT C. LIMA PERÚ

3 Tabla de conten enidos Resumen Ejecutivo 4 I. Introducción Epidemiología de la transmisión vertical del VIH en el mundo Epidemiología de la transmisión vertical del VIH en el Perú Respuesta del estado al problema de la transmisión vertical del VIH Estado actual de la estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH. 12 II. Objetivo 14 III. Material y métodos Tipo de Estudio Población y Muestra Técnicas e instrumentos de recolección de datos Procesamiento de los datos Limitaciones del estudio Aspectos Éticos. 19 IV. Resultados Gestantes Datos sociodemográficos Información sobre VIH y transmisión vertical Prácticas relacionadas al despistaje del VIH Prevención de la transmisión del VIH Percepciones de riesgo sobre VIH Percepción referente a la transmisión vertical Personal de salud Datos sociodemográficos Conocimiento relacionado a la prevención y control del VIH Conocimiento relacionado a la profilaxis de la transmisión vertical Conocimiento relacionado a la normatividad específica para VIH Percepciones relacionadas al VIH. 44 V. Conclusiones y recomendaciones 53 VI. Referencias bibliográficas 58 VII. Anexos 59 3

4 Resumen Resumen Ejecut Ejecut cutiv cutiv ivo ivo La mujer esta siendo cada vez más afectada por la epidemia causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En el Perú, la razón de la enfermedad Hombre/Mujer en el año 2004 se estimó en 3.32 a 1 2. De un total de 16,917 casos de SIDA notificados hasta el 31 de Mayo de 2005, -casos acumulados al Ministerio de Salud, el 1% de ellos fueron transmitidos por vía sanguínea, un 2% por vía vertical y un 97% por vía sexual 3. Se denomina transmisión vertical, a la transmisión de VIH de la madre al niño (a) durante la gestación, parto o periodo de lactancia. Entre las estrategias para disminuir la posibilidad de infección al niño (a), se encuentran la administración de terapia antiretroviral preventiva durante el embarazo (con lo que se logra disminuir significativamente el riesgo para el recién nacido de 30% a un 8%). Existen además otras medidas preventivas como: Cesárea electiva, tratamiento profiláctico al bebé y suspensión de la lactancia materna. Durante el 2004, en el marco del Proyecto del Fondo Global, se realizó el estudio «Diagnóstico situacional de la atención a gestantes en los establecimientos de salud relacionado a la estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH», con la finalidad de contar con parámetros basales que puedan ser comparados luego de realizadas las intervenciones de fortalecimiento de la estrategia programadas para los años El presente informe expone y analiza parte de los resultados referentes a gestantes sin VIH y personal de salud, en diez hospitales de Lima y provincias del Perú. Entre las principales conclusiones que se desprenden del presente informe, podemos citar: En el análisis cuantitativo en gestantes: Casi un tercio (29.9%) de gestantes de Lima y más de la mitad de las gestantes de provincias (54.5%) refieren no haber recibido información sobre las formas de transmisión del VIH/SIDA durante el control prenatal. El 29% de entrevistadas refirieron lugares poco apropiados para la consejería. Dos tercios (66%) identificaron al profesional de obstetricia como la persona que les brindó información y/o consejería en VIH/SIDA. El 68.4% refirieron no haber recibido ningún material impreso sobre el tema. El 12.2% de gestantes reconocen el embarazo como vía de transmisión del VIH y sólo un 2.6% reconoce a la leche materna como posible transmisor de la infección. 4 2 Oficina General de Epidemiología. Ministerio de Salud. Situación del VIH/SIDA en el Perú. Boletín Epidemiológico Mensual. Lima, Mayo, Ibid.

5 Respecto a la prevención de la transmisión vertical, sólo el 4.8% de entrevistadas pudieron reconocer al menos una forma acertada de tratamiento durante el embarazo. Apenas el 3.2% de ellas pudieron reconocer al menos una forma acertada de tratamiento para el recién nacido. Los porcentajes de mujeres que refieren haberse realizado la prueba de Elisa para VIH durante el embarazo varía según departamentos, por ejemplo en Lima el 82.6% de gestantes dijo haberlo hecho, mientras que en Junín sólo un 25%. Entre las aproximaciones cualitativas obtenidas a través de las entrevistas en profundidad y grupos focales en gestantes destacan: Las gestantes relacionan la prevención del VIH/SIDA al uso de preservativos y la fidelidad con la pareja estable. Sin embargo, algunas aún asocian la prevención a acciones como evitar el uso de enseres domésticos de personas infectadas y el contacto a través de besos. El VIH/SIDA es visto como una enfermedad que irremediablemente lleva a la muerte. Destacamos la fatalidad que ronda al hablar del tema de VIH-SIDA, pues al tratarse de una enfermedad incurable según lo señalan- estaría irremediablemente asociada al sufrimiento de la persona infectada. Algunas gestantes aún asocian la transmisión del VIH/SIDA a la promiscuidad y a la pertenencia a grupos como las trabajadoras sexuales, lo cual podría ocasionar que se auto excluyan y no se sientan vulnerables ante la enfermedad. Esta percepción actuaría como barrera para las conductas de prevención. Existe una fuerte asociación entre la sangre y el contagio del VIH-SIDA. Las gestantes participantes en el estudio identifican a la sangre (en diversos momentos del embarazo) como el principal fluido que estaría mediando la transmisión del VIH-SIDA de madres a hijos(as). Las gestantes demuestran una actitud indiferente ante la prueba de ELISA para VIH, sometiéndose a la prueba sin conocer bien sobre ella. Algunas de ellas nunca conocen los resultados. El costo que en algunos establecimientos de salud- tiene la prueba de tamizaje para VIH, podría ser un impedimento para que las mujeres no accedan al mismo. Si aunamos a esta razón, el poco riesgo de contagio que perciben algunas de ellas, tendremos como resultado final la baja demanda de la prueba. En el análisis cuantitativo en profesionales de la salud: El personal de salud entrevistado reconoce con más frecuencia las vías de transmisión sexual y parenteral, y en menor medida la vía vertical. Sólo el 14.3% de ellos mencionó a la lactancia materna como posible vía de transmisión del VIH. 5

6 Solo el 21.4% de los profesionales entrevistados mencionaron al embarazo, parto y puerperio como los tres momentos posibles de transmisión vertical. El 35% de los entrevistados no reconocen que el momento de solicitud de la prueba de ELISA para VIH debería ser durante el primer CPN, tal como lo señala la normatividad vigente. El 30.4% aseveran desconocer si la gestante firma un consentimiento informado para la toma de la prueba de ELISA para VIH. Las Obstetrices encuestadas, en un 20.6% para el conocimiento de tratamiento en gestantes con VIH y 26.5% para conocimiento de tratamiento para bebé de madre con VIH, refieren no estar informadas sobre el tema. El 58.9% de los profesionales de salud desconoce el tratamiento que recibe el recién nacido (a) hijo (a) de madre con VIH para disminuir el riesgo de transmisión vertical. Un tercio de los (as) profesionales entrevistados (as) desconocían la existencia de la norma para la prevención de la transmisión vertical (23.8% de profesionales de Lima y 37.1% de profesionales de provincias). Casi la mitad (44.1%) de las Obstetrices encuestadas para esta investigación afirman no conocer la existencia de las normas o directivas sobre prevención de la transmisión vertical del VIH. El 60.8% no pudieron acertar ni un solo tema referido a la norma vigente en esa época. Ninguno de los (as) entrevistados (as) pudo mencionar al menos dos temas referidos a la norma. 6

7 Entre las aproximaciones cualitativas obtenidas a través de las entrevistas en profundidad y grupos focales en profesionales de la salud destacan: Para algunos de los profesionales que participaron en esta investigación, el VIH/SIDA aún está asociado solo a las personas con conductas sexuales de riesgo, lo cual se constituye en una barrera para cumplir con la oferta de tamizaje para VIH a todas las gestantes que acuden al CPN. La consejería o información, individual o grupal, especializada en diversos temas relacionados al VIH/SIDA está a cargo en la mayoría - de un personal de salud diferente del que brinda la atención prenatal, lo cual ocasionaría una oportunidad perdida de educación para la salud, ya que muchas de las gestantes por diversas razones no llegarán a recibir dicha consejería. La mayoría de profesionales entrevistados, reconocen al menos en el discurso- que la prueba de despistaje para VIH/SIDA debe ser voluntaria. Asimismo, identifican que la información podría favorecerles en las decisiones de medidas preventivas que les disminuyan el riesgo de transmisión, especialmente durante la atención que brindan durante el CPN y la atención del parto. En la mayoría de casos, los profesionales participantes en las entrevistas en profundidad y grupos focales, señalan no conocer o conocer muy poco respecto a la normatividad vigente sobre transmisión vertical de VIH. Los profesionales de la salud reflejan temor en la atención de pacientes infectadas con el VIH. A pesar de que racionalmente puedan conocer las vías de transmisión y las medidas de prevención para la transmisión, es indudable que al ser el SIDA una enfermedad asociada a un padecimiento incurable y a la muerte, trae una carga de sentimientos y conflictos en la relación proveedor de salud paciente. Uno de los problemas identificados en la atención prenatal es la desarticulación que existe entre esta y los otros consultorios dónde la gestante recibe atención. Dejando así, de ser integral, convirtiéndose más bien en una atención fragmentada y en muchos casos poco eficiente. 7

8 I. Introducción 1.1. Epidemiología de la transmisión vertical del VIH en el mundo: Desde el inicio de la epidemia del SIDA hasta la actualidad se estima que 4.3 millones de niños han fallecido antes de cumplir su 15º cumpleaños en el mundo, medio millón de ellos murieron en el año Otros 3.2 millones están viviendo con el VIH y muchos de los cuales morirán antes de cumplir su quinto aniversario. Debido a las políticas mundiales que preconizan el uso de sangre segura para la transfusión, se acepta que casi el 100% de estos niños nació de una madre infectada por el VIH, adquiriendo el virus ya sea durante el periodo de gestación, en el momento del parto o con la lactancia materna. La transmisión madre niño (TMN) es responsable del 5 al 10% del total anual de nuevos casos de infección por el VIH en muchos países en vías de desarrollo, con más de 500,000 niños (as) infectados (as) cada año. Actualmente, basados en una escala global, los niños (as) se están infectando en un promedio de un niño (a) por minuto por día. Durante 2003, una de cada 10 nuevas infecciones fue en niños (as) y la gran mayoría de ellos (as) adquirieron el virus de sus madres infectadas. La evolución de la epidemia en el tiempo, se ha caracterizado por haber cambiado su rostro, de ser una enfermedad que involucró en un principio a grupos de elevado riesgo para adquirir una ITS (hombres que tienen sexo con otros hombres, trabajadoras sexuales), a afectar, actualmente, a las poblaciones más jóvenes, de menores recursos económicos y sobre todo a la mujer, constituyendo estas últimas el 50% de las personas que viven con el VIH 5. La feminización del SIDA es un reflejo de la situación sociocultural de una población, asociada a aspectos de vulnerabilidad biológica y de género. La mujer fue considerada como menos expuesta al riesgo de adquirir el virus por lo que no fue enmarcada como grupo de riesgo, pero la evolución de la epidemia demostró lo contrario. Actualmente existe un estimado de 200 millones de mujeres que se embarazan cada año, de ellas 2.5 millones son VIH positivas. La mayoría toma conocimiento de su condición de portadoras del VIH en el momento del embarazo. La infección de la mujer joven en edad reproductiva incrementa también la infección infantil por el VIH, ya que la transmisión madre niño del virus constituye la principal vía de contagio en el niño Epidemiología de la transmisión vertical del VIH en el Perú La información sobre la vigilancia de casos de SIDA y la prevalencia de la infección por el VIH confirman que cada año es mayor el número de mujeres que se infectan, enferman y mueren de SIDA. En el Perú, la razón de la enfermedad Hombre/Mujer se está acortando, así en el año 1990 la razón era de 11.3 a 1 y en el año 2004 la razón se estimó en 3.32 a UNAIDS/WHO. AIDS epidemic update. December UNAIDS Questions and Answer. Mother to child transmission of HIV background briefings. August Burns D., Lymme M., Mofenson L. Pediatrics HIV infections. Lancet 1999:354 (suppl II) 1-6

9 De un total de 16,917 casos de SIDA notificados hasta el 31 de Mayo de 2005, -casos acumulados al Ministerio de Salud, el 1% de ellos fueron transmitidos por vía parenteral, un 2% por vía vertical y un 97% por vía sexual (Figura 1). 8 Asimismo, la prevalencia de la infección por el VIH en gestantes según algunos estudios realizados en el país señalan que este se encuentra por debajo de 0.6 por 100 (Cuadro 1) 9. Gráfico 1 Vías de transmisión del VIH/SIDA en el Perú Cuadro 1 Prevalencia de la infección por el VIH en gestantes Estudio Prevalencia x 100 Estudio de vigilancia centinela en puérperas (1996) MINSA 0.3 Estudio de vigilancia centinela en puérperas (1997) MINSA 0.6 Estudio de prevalencia de VIH en gestantes (J.Alarcón) 0.5 Estudio de vigilancia centinela en puérperas (1998) MINSA 0.2 Estudio de vigilancia centinela en puérperas (1999) MINSA 0.3 Estudio de vigilancia centinela en gestantes (2002) MINSA Oficina General de Epidemiología. Ministerio de Salud. Situación del VIH/SIDA en el Perú. Boletín Epidemiológico Mensual. Lima, Mayo, Oficina General de Epidemiología. Ministerio de Salud. Situación del VIH/SIDA en el Perú. Boletín Epidemiológico Mensual. Lima, Mayo, Informes PROCETSS, Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud (2003). 9

10 Se denomina transmisión vertical, a la transmisión de VIH de la madre al niño (a) durante la gestación, parto o periodo de lactancia. La transmisión vertical del virus del VIH de la madre infectada al (la) recién nacido (a) puede ocurrir entre el 25 al 30% de casos. Entre las estrategias para disminuir la posibilidad de infección al o la niño (a), se encuentran la administración de terapia antiretroviral preventiva durante el embarazo (con lo que se logra disminuir significativamente el riesgo para el o la recién nacido (a) a un 8%). Existen además otras medidas preventivas como: Cesárea electiva, tratamiento profiláctico al bebé y suspensión de la lactancia materna Respuesta del Estado al problema de la transmisión vertical del VIH: En 1997 la aprobación de la ley «ContraSIDA» delineó las acciones para la lucha contra el VIH/SIDA en el país. En el articulo 10º de dicha ley se establecía que «El Ministerio de Salud gestionará la provisión de recursos presupuestarios para que: a. Las gestantes infectadas por el VIH reciban tratamiento antirretroviral gratuitamente, en el esquema y por el tiempo recomendado por el PROCETSS. b. Todo (a) niño (a) de madre infectada por el VIH reciban tratamiento antirretroviral y lactancia artificial proveído gratuitamente, en el esquema y por el tiempo recomendado por el PROCETSS En el articulo 11º de la misma ley se expresa que «Las pruebas diagnósticas de infección por el VIH sólo podrán realizarse luego de consejería y autorización escrita de la persona». (Ese artículo fue cambiado en la modificatoria de la Ley, señalando la obligatoriedad del exámen de despistaje en gestantes). Ese mismo, año el Programa de Control de ETS y SIDA (PROCETSS) del Ministerio de Salud, estableció dentro de sus estrategias para reducir el impacto de la epidemia en nuestro país, la de disminuir la transmisión vertical de VIH con las siguientes actividades: Diagnóstico y tratamiento profiláctico Tamizaje gratuito con ELISA a todas las gestantes que autoricen su realización. Consejería pre-test y post-test. Manejo integral de la gestante infectada por el VIH que incluye, profilaxis con cotrimoxazol e isoniacida (INH) gratuito según la normas. Zidovudina desde las 36 semanas de gestación y en el momento del parto en forma gratuita (desde 1998) Norma técnica para la prevención de la transmisión vertical (madre-niño) del VIH. NT N MINSA/ DGSP-V.01

11 Zidovudina en suspensión para los (as) recién nacidos (as) de madres infectadas por el VIH en forma gratuita. Leche maternizada hasta los tres meses de edad para el (la) hijo (a) de madre infectada por el VIH en forma gratuita. Capacitación del personal de salud Capacitación en servicio del personal de salud en consejería para VIH/SIDA. Elaboración de la guía del paciente infectado por el VIH/SIDA y de las directivas para la disminución de la transmisión vertical del VIH. Información a población objetivo Elaboración de folleto SIDA y Gestación dirigido a población general informándole acerca de lo que significa la infección por VIH durante la gestación. Elaboración de la Guía para las madres seropositivas, dirigido al cuidado que debe tener la madre seropositiva durante la gestación y en la alimentación de su niño. El Perú es considerado pionero en el uso de antirretrovirales para la prevención de la TMN del VIH en Latinoamérica. El Ministerio de Salud como parte de su estrategia en la lucha contra el SIDA introdujo el uso de la zidovudina (AZT) en gestantes infectadas por el VIH basándose en el protocolo ACTG076 en 1996; dos años después varió el esquema utilizando el curso corto con AZT (protocolo de Tailandia) modificado, al que le agregó la zidovudina al niño hasta los 45 días de edad. Este último esquema está vigente hasta la actualidad. Según la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y SIDA (ex PROCETSS), desde 1997 se ha proveído más de 800,000 consejerías pre-test y postest a las personas que accedieron a las pruebas de tamizaje de VIH, obedeciendo lo dispuesto en la Ley Ley ContraSIDA. De igual forma, en el mismo período se ha administrado profilaxis con AZT a más de 100 gestantes que viven con el VIH por año, así como la medicación correspondiente para sus recién nacidos, incluyendo leche artificial para los primeros 3 meses. La principal brecha para el éxito nacional de la estrategia de prevención es el tamizaje de la gestante. En los servicios de cuidado prenatal el porcentaje de tamizadas no supera el 30% de embarazadas a nivel nacional, cifra que no ha variado a pesar del esfuerzo del Ministerio de Salud para mejorar el numero de mujeres tamizadas para VIH. El acceso a las pruebas de ELISA es difícil, toda vez que requiere de laboratorios equipados y personal capacitado para su desarrollo. El sistema de salud en el Perú cuenta con 6,000 establecimientos entre hospitales, centros y puestos de salud. Solo se cuenta con servicios de laboratorio en el 25% del sistema. En todo el país es posible que en el sector público no existan más de 200 lectores de ELISA, lo cual limita el acceso 11

12 al diagnóstico de la mayor parte de la población de gestantes, casos sintomáticos de ITS y parturientas sin control prenatal previo, que requieran acceder a una profilaxis con antirretrovirales Estado actual de la estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH: Desde que se iniciaron las primeras acciones por parte del Ministerio de Salud en la lucha contra el SIDA, los esquemas de administración Institucional han ido variando según los escenarios internacionales en gestión de salud, esto en alguna forma ha influido en la capacidad de acción de la parte operativa en la aplicación de estas estrategias. Cuadro 2 Cambios administrativos Institucionales en el Plan de Lucha contra las ITS y VIH MINSA Fuente: Informe ejecutivo Componente ITS 2002, modificado. En los últimos tres años no se han realizado actividades de monitorización in situ de las estrategias de lucha contra el SIDA, por lo que actualmente no se cuenta con información de los procesos referentes a la estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH y el impacto de la misma en la población de gestantes y en los profesionales de salud encargados de la atención materno perinatal. El año 2004, en el marco del Modelo de Atención Integral, se crea la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y SIDA. El 03 de febrero del 2005, se aprueba la RM N /MINSA, que aprueba la NT N /MINSA/DGSP-V.01: «Norma Técnica para la Prevención de la Transmisión Vertical (Madre-Niño) del VIH» 11. El objetivo de la norma es reducir la transmisión madre-niño (a) del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) mediante la detección temprana de la infección por el Norma técnica para la prevención de la transmisión vertical (madre-niño) del VIH. NTN MINSA/DGSP-V.01. (*) Al momento del estudio la norma vigente era la elaborada en 1996.

13 VIH en la mujer gestante, la administración de tratamiento profiláctico antiretroviral a la madre y su niño (a) según los escenarios establecidos en la presente norma. Entre los temas contemplados se señala: El diagnóstico de la infección por el VIH y del estado inmune en la gestante para la prevención de la transmisión vertical. Información grupal antes de la prueba, de la consejería pre, post-prueba y de soporte. Manejo antirretroviral según escenario clínico. La forma del parto. Seguimiento de la mujer infectada por el VIH. Seguimiento del (la) niño (a) de madre infectada por el VIH. Registro de actividades. Vista la necesidad de contar con información que pueda apoyar a las autoridades respectivas del Ministerio de Salud en la toma de decisiones para la adecuada marcha de la estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH se realizó el estudio «Diagnóstico situacional de la atención a gestantes en los establecimientos de salud relacionado a la estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH» con la finalidad de contar con parámetros basales que puedan ser comparados luego de realizadas las intervenciones de fortalecimiento de la estrategia programadas para los años , en el marco del Proyecto del Fondo Global. El presente informe expone y analiza parte de los resultados referentes a gestantes sin VIH y personal de salud, en diez hospitales de Lima y provincias del Perú. 13

14 II. Objetiv ivo Describir características de la consejería, conocimientos y prácticas a cerca VIH/SIDA y transmisión vertical en gestantes y proveedores de salud durante el control prenatal en 10 hospitales del país. III. Materia eriale les y Métodos 3.1. Tipo de Estudio Investigación descriptiva, transversal y exploratoria. Los métodos de estudio fueron: Metodología cuantitativa: Los instrumentos fueron un cuestionario para gestantes y uno para personal de salud. Metodología cualitativa: Se utilizaron las técnicas de entrevistas a profundidad y grupos focales dirigidos a gestantes y personal de salud. La parte cualitativa de este estudio no pretende consumarse en una investigación de tipo social, sino más bien es una aproximación cualitativa de la información brindada por las gestantes y profesionales de la salud. La misma fue utilizada con la finalidad de ampliar y complementar los datos hallados en la sección cuantitativa. El abordaje cuantitativo permitió conocer la magnitud y frecuencia de las variables incluidas en el estudio y el cualitativo nos permitió conocer información complementaria que hizo posible triangular 12 los resultados y arribar a un análisis más completo y enriquecedor sobre la situación de la atención de la gestante relacionada a la transmisión vertical del VIH-SIDA Población y Muestra Las unidades de análisis estuvieron conformadas 13 por: Gestantes que acuden al control prenatal. Personal de Salud vinculado a la atención de la gestante durante el control prenatal (médicos ginecólogos (as), obstetrices y técnicos (as) de enfermería). La población de estudio procedía de las Direcciones de Salud de Lima, Callao, Loreto, Cusco, Junín, La Libertad, Ancash e Ica, considerados como las regiones donde existe mayor número de reporte de infecciones por VIH Triangulación: utilización de múltiples métodos para investigar el mismo tópico, dado que cada método revela aspectos diferentes de la realidad (Denzin, N. & Y.S., Lincoln., 2000). 13 El presente informe sólo considerará estas dos unidades de análisis. El estudio del cual se desprende este informe consideró además como unidades de análisis: gestantes VIH (+) y consejeras de pares.

15 Las y los participantes provienen de hospitales de estos departamentos, pues es en ese nivel de atención dónde -en la mayoría de casos- se hace el despistaje, diagnóstico y manejo de gestantes con VIH-SIDA. Las gestantes y el personal de salud fueron ubicados en los siguientes establecimientos de salud: Estudio cuantitativo: Dirección Muestra de Salud gestantes que acuden al Hospitales control prenatal: Para determinar el tamaño de la Lima muestra Centro se consideró Instituto para el Especializado cálculo los datos Materno obtenidos Perinatal del Ministerio de Salud que refieren Lima Sur que el 57.9% de Hospital gestantes María se Auxiliadora atienden en servicios de salud. El año 2003 se atendieron 250,557 mujeres lo que significa que se calcula un número total de 432,741 Lima Norte Hospital Collique gestantes programadas. Como se desconoce el porcentaje de gestantes que recibieron Callao Hospital Daniel A. Carrión una atención que cumpla con las directivas del control prenatal en relación a la prevención Loreto Hospital Regional de transmisión vertical del VIH, se consideró el valor de 50% y considerando un 95 % de confianza, Cusco con error de Hospital 0.05, el Regional número total de gestantes calculado fue de Junín Hospital Del Carmen La técnica de muestreo utilizada fue el muestreo estratificado con afijación La Libertad Hospital Belén proporcional. Considerando estratos a los departamentos y la asignación proporcional Ancash Hospital La Caleta según el reporte de casos informados al Ministerio de Salud. Ica Hospital Regional Muestra del personal de salud: La muestra fue intencionada, seleccionándose a 56 profesionales de la salud que trabajan en el área de gineco-obstetricia y de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA (antes PROCETSS) de los hospitales mencionados. Muestreo: Inicialmente se planteó un muestreo aleatorio, sin embargo este sólo pudo cumplirse en los hospitales de Lima. En los establecimientos de salud de provincia no se pudo considerar la aleatoriedad debido a la poca afluencia de gestantes encontrada durante los días de visita para la aplicación del instrumento, realizándose en esos casos un muestreo intencionado. 14 Sin embargo se encuestaron a un total de 392 gestantes, siendo ese número el «n» que aparece en la mayoría de cuadros y gráficos. 15

16 Los criterios de inclusión de la muestra fueron: Para el caso de las gestantes: Que su edad fluctúe entre 16 y 49 años, y tengan al menos un control prenatal en el establecimiento de salud seleccionado. Para el caso del personal de salud: Que labore directamente en los consultorios de atención prenatal del establecimiento de salud seleccionado y que sea personal de planta (nombrado, contratado o serumnista). Estudio cualitativo: Las gestantes y el personal de salud participante en las entrevistas a profundidad y los grupos focales fueron seleccionados de manera intencionada. Para el presente informe, se consideraron 11 entrevistas en profundidad a gestantes y 16 entrevistas en profundidad a personal de salud, las cuales serán analizadas por separado 15. Los grupos focales analizados fueron 08 para gestantes y 07 para el personal de salud. Los criterios de inclusión de la muestra fueron los mismos que para la parte cuantitativa de este estudio Técnicas e instrumentos de recolección de datos Cuestionario: Los cuestionarios (Anexo 1 y 2) se diseñaron de manera que permitieran recoger la información referente al conocimiento, actitudes y practicas que tienen las gestantes y el personal de salud sobre la transmisión vertical del VIH-SIDA. Guías de entrevistas y grupos focales: Las guías de entrevista en profundidad y grupos focales (Anexo 3 y 4) fueron diseñadas de manera que permitieran recoger las percepciones referentes a la transmisión vertical del VIH-SIDA en las gestantes y el personal de salud. Selección de los participantes: Para el estudio se seleccionaron gestantes que acudieron al control prenatal en los establecimientos de salud cuyas sedes formaron parte del estudio. Las edades fluctuaban entre 16 y 49 años, dado que las adolescentes tempranas eran un grupo pequeño y las encuestas con ellas hubieran considerado en algunos casos- un abordaje diferente El estudio del cual se desprende este informe realizó en total 33 entrevistas en profundidad, considerándose además de lo descrito- a gestantes VIH (+), madres viviendo con VIH y consejeras de pares.

17 Las gestantes fueron captadas en las salas de espera de los consultorios de atención prenatal. Las encuestas fueron efectuadas en ese mismo ambiente, mientras que las entrevistas a profundidad y grupos focales fueron realizadas en otros ambientes dentro del mismo establecimiento de salud los cuales debían presentar ciertas condiciones como por ejemplo preservar la confidencialidad y privacidad de las participantes, lo cual se logró en la mayoría de casos. El personal de salud que participó en la investigación debía estar vinculado a la atención de la gestante durante el control prenatal (médicos ginecólogos (as), obstetrices y técnicos (as) de enfermería). Para el caso de los médicos y obstetrices, estos fueron abordados en los consultorios donde brindaban la atención, siendo en este ambiente dónde se desarrollaron las encuestas y las entrevistas en profundidad. Para el caso de los grupos focales, el ambiente en la mayoría de casos- fue el auditorio del hospital y la sala de psicoprofilaxis Procesamiento de los datos Las encuestas fueron aplicadas por el grupo de trabajo de campo quienes viajaron a las regiones especialmente para este fin y posteriormente fueron procesadas utilizando el programa de SSPS versión 11. Las entrevistas y los grupos focales fueron grabados en cintas magnetofónicas, luego estas fueron transcritas en textos de Word. Se procesaron y ordenaron los datos por medio del programa Atlas.ti (Versión 4.2). Finalmente la narrativa obtenida fue descrita y analizada buscando explicar y complementar los datos obtenidos con la metodología cuantitativa. Las narrativas y las recurrencias fueron consideradas para el análisis de los datos, y triangulados 16 buscando una explicación más completa al tema de estudio. 16 Triangulación: utilización de múltiples métodos para investigar el mismo tópico, dado que cada método revela aspectos diferentes de la realidad (Denzin, N. & Y.S., Lincoln., 2000). 17

18 Figura 1 Zonas de intervención y actividades de investigación realizadas 17 Iquitos:14 encuestas, 3 entrevista a profundidad, 3 grupos focales La Libertad: 5 encuestas, 3 entrevista a profundidad, 2 grupos focales Ancash: 14 encuestas, 2 entrevistas a profundidad, 2 grupos focales Lima: 134 encuestas, entrevistas a profundidad, 2 grupos focales Junin : 16 encuestas, 3 entrevistas a profundidad, 3 Grupos focales Callao: 5 encuestas, 6 entrevistas a profundidad, 2 grupos focales o No reporta casos? De 1 a 10 casos? De 11 a 100 casos? De 100 a 500 casos? De 500 a 1000 casos? De 1000 a 7000 casos? Más de 7000 casos Ica: 15 encuestas, 2 entrevistas a profundidad, 2 grupos focales Cusco: 14 encu estas, 2 entrevistas a profundidad, 2 grupos focales Fuente: Elaboración propia Limitaciones de estudio No se aplicó aleatoriedad en la selección de las gestantes de provincia pues el tiempo con el que contaban los ayudantes de la investigación era de dos días en cada departamento, por lo tanto los resultados no son generalizables para todas las gestantes que realizaron sus CPN en los hospitales seleccionados. No se realizó muestreo para las encuestas al personal de salud pues no se contaba con la información del número total de profesionales y no profesionales que laboraban en cada hospital seleccionado, por lo tanto los resultados no son estadísticamente significativos ni generalizables para todo el personal de salud que labora en los hospitales seleccionados. La información obtenida a través de la aproximación cualitativa (entrevistas en profundidad y grupos focales) fue utilizada sólo para complementar la información cuantitativa. El estudio no consideró la metodología cualitativa La figura contempla el total de encuestas, entrevistas en profundidad y grupos focales del estudio «Diagnóstico situacional de la atención a gestantes en los establecimientos de salud relacionado a la estrategia de prevención de la transmisión vertical del VIH».

19 en forma rigurosa, es así que por ejemplo no se tomo en cuenta el punto de saturación como límite para la continuidad de las entrevistas y/o grupos focales, sino más bien se realizó un número mínimo intencionado que los investigadores consideraron sería útil para explicar y complementar algunos resultados obtenidos a través de los cuestionarios aplicados a gestantes y personal de salud Aspectos Éticos Previa a la encuesta se obtuvo el consentimiento verbal de todos los participantes, el cual consistió en explicarles los objetivos, propósitos, procedimientos, riesgos y beneficios que conllevaba el estudio. El estudio no involucró riesgos para la madre ni para el (la) neonato (a). El tiempo de participación -para responder el cuestionario- no fue mayor a 15 minutos para el caso de los cuestionarios y de una hora para el caso de las entrevistas en profundidad y los grupos focales. 19

20 IV.. Resu sult ltados Los resultados se presentarán diferenciando a los dos grupos participantes: gestantes y personal de salud, describiendo primero la información cuantitativa y posteriormente la información cualitativa complementaria para cada uno de ellos GESTANTES: Datos sociodemográficos a. Edad Se aplicó la encuesta a 392 gestantes, la mediana de edad fue de 27 años. Cabe destacar que la mayor parte de ellas (98.2%) eran adultas. Gráfico 2 Distribución de la edad de las gestantes entrevistadas b. Nivel de Instrucción El grupo mayoritario de gestantes participantes en el estudio tenían educación secundaria y superior. Poco más de una décima parte (11%) de ellas refirieron tener educación de nivel primaria o menos. Gráfico 3 Distribución de la escolaridad de las gestantes entrevistadas 23% 1% 11% 65% Ninguna Primaria Secundaria Superior 20

21 c. Lugar de procedencia El 77.6% de las entrevistadas fueron aquellas que asistieron al control prenatal (CPN) en hospitales de Lima. Los otros departamentos aportaron -cada uno- un porcentaje menor del 4.1% tal como se observa en la figura 2. Figura 2 Distribución por lugar de procedencia de las gestantes entrevistadas Iquitos La Libertad % 77.6 % Ancash Lima Junín Cusco Ica 21

22 d. Gestaciones previas Un 16.6% de las entrevistadas refirieron haber tenido 4 o más gestaciones, mientras que poco menos de dos tercios de las mismas refirieron haber tenido uno o dos embarazos. Gráfico 4 Distribución del número de gestaciones previas de las entrevistadas Uno 33.9 Dos 30.6 Tres 18.9 Cuatro 8.4 Cinco Seis Siete % e. Número de controles prenatales La mayor parte de las gestantes (73%) entrevistadas refirieron encontrarse en el tercer trimestre de gestación. Llama la atención que dos tercios de ellas tienen menos de 6 controles prenatales, siendo este el número mínimo de control prenatal (CPN) que deberían tener las gestantes al final del embarazo 18. Gráfico 5 Distribución de gestantes según trimestre de gestación y número de CPN 10 0% 90% 80% 100% 90% Ninguno 1 a 5 6 a mas CPN 70% 60% 50% 40% 30% 62% 38% 20% 10% 0% 0% 1% 9% 1% 22 0% TRIMESTRE 18 MINSA. Guía Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

23 Información sobre VIH y transmisión vertical a. Información previa Uno de los aspectos medidos en la investigación fue la información previa que tiene la gestante acerca de los temas de VIH/SIDA y la transmisión vertical. Así, de las 392 gestantes entrevistadas más del 98% había escuchado acerca del VIH/SIDA, no existiendo diferencia entre el grupo de Lima y Provincias según se puede observar en el cuadro 3. Por otro lado, la mayor parte de la población de gestantes refirió haber recibido información sobre estos temas a través de la radio o televisión. Cuadro 3 Distribución de la información en VIH-SIDA que tienen las gestantes según lugar de procedencia Información sobre VIH Escucho alguna vez acerca de VIH/SIDA Escucho alguna vez acerca de VIH/SIDA y embarazo en Radio o TV Recibio informacion sobre formas de contagio de VIH durante el CPN Fuente: Elaboración propia. Si No Total Procedencia Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Lima % 4 1.3% Provincias % 1 1.1% Lima % % Provincias % % Lima % % Provincias % % b. Información durante el CPN El cuadro 3, nos muestra además los resultados referidos a la información sobre VIH/SIDA que reciben las gestantes durante su control prenatal. Así, llama la atención que casi un tercio de las gestantes de Lima y más de la mitad de las gestantes de provincias refieren no haber recibido información sobre las formas de contagio del VIH/SIDA durante las actividades referidas al control de su embarazo. Cuando se discrimina por Direcciones de Salud (Cuadro 4), la diferencia en la información sobre formas de contagio de VIH/SIDA es mayor, encontrándose porcentajes altos en los Hospitales La Caleta y de Iquitos (85.7% y 100% respectivamente), comparados a porcentajes tan bajos como 20% a 0% encontrados en los Hospitales del Cusco e Ica, respectivamente. Cuadro 4 Distribución de la información en VIH-SIDA que recibieron las gestantes durante el CPN, según departamento de procedencia Recibió información sobre formas de contagio de VIH durante el C Procedencia Si No Total Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Lima , , La Libertad , Ancash 12 85,7 2 14, Junín 5 31, , Ica 0 0, , Cuzco 3 21, , Iquitos Total

24 Asimismo, se observan diferencias entre los diferentes hospitales de Lima y Callao seleccionados para el estudio, existiendo porcentajes tan bajos como 31.1% de gestantes informadas sobre las formas de transmisión del VIH durante su CPN, hasta cifras óptimas como 96.7%, según podemos observar en el siguiente cuadro: Cuadro 5 Distribución de la información en VIH-SIDA que recibieron las gestantes durante el CPN, según hospitales de Lima Recibió información sobre formas de contagio de VIH el CPN Hospitales Lima Si No T Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia IEMP ,0 4 3,0 121 Hospital Maria Auxiliadora 23 31, ,9 74 Hospital Collique 27 60, Hospital Carrión 46 71, ,1 64 Total , ,9 304 c. Características de la información recibida durante el CPN c.1. Lugar donde recibió la información y/o consejería sobre VIH/SIDA. De las 253 gestantes, de Lima y provincias, que afirmaron haber recibido información sobre VIH/SIDA durante el CPN, 244 señalaron el ambiente físico en el cual se les brindo dicha actividad. Así podemos apreciar que casi un tercio de ellas (29%) refirieron lugares poco apropiados para la consejería, como son las salas de espera, el ambiente de psicoprofilaxis, hospitalización y otros no especificados. Gráfico 6 Distribución de gestantes según ambiente físico dónde recibió la información 15% 19% 14% 52% Consultorio CPN Sala de espera/ charla Consultorio PROCETSS Otros 24

25 c.2. Persona que brindó la información y/o consejería sobre formas de contagio de VIH/SIDA. De las gestantes que habían recibido información sobre VIH/SIDA, dos tercios identificaron al profesional de obstetricia como la persona que les brindo la consejería. Llama la atención que solo el 7% de mujeres identificaron al profesional médico como el consejero en VIH/SIDA, siendo que el CPN a nivel hospitalario es más frecuentemente realizado por este tipo de profesionales. Gráfico 7 Distribución de gestantes según persona que le brindó la información 1% 4% 7% 22% 66% Medico Enfermera Otros Obstetriz Tecnicos de enfermeria c.3. Material de apoyo. Durante la información y/o consejería, los materiales de apoyo son importantes pues ayudan a reforzar el mensaje que se quiere brindar a la gestantes, es por eso que se indagó a cerca de la distribución de materiales impresos que contengan información sobre VIH y embarazo, observándose que dos tercios de las gestantes (68.4%) refirieron no haber recibido dicho material. Cuando la distribución se analiza por departamentos, observamos una variación muy amplia, así las gestantes procedentes de Iquitos señalaron en un 64.3% que sí habían recibido el material, comparadas con las procedentes de Ica, que apenas en un 6.7% afirman la recepción de este. Gráfico 8 Distribución de gestantes según recepción de material impreso Iquitos Procedencia Ica Ancash NO SI Lima 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 Recibió material impreso 25

26 d. Conocimiento de las formas de transmisión del VIH/SIDA Más de dos tercios de las gestantes que afirmaron conocer las formas de transmisión del VIH/SIDA procedían de los hospitales de Lima, mientras que apenas 22.6% de las que procedían de provincias manifestaron tener conocimiento sobre el tema. Al ser esta una pregunta abierta, se le pidió a las gestantes que nombren las vías de transmisión que conocían, observándose en general, que la gran mayoría de ellas reconocen la vía sexual y las transfusiones sanguíneas, mientras que la transmisión vertical es reconocida por un pequeño porcentaje de ellas. Se identificaron además algunos conceptos erróneos o mitos a cerca de las vías de transmisión del VIH, como son los besos y el sudor en un 4%. Esta diferencia se mantiene cuando se hace la comparación de Lima y provincias. Cuadro 6 Distribución de gestantes según conocimiento de las formas de transmisión del VIH/SIDA e. Conocimiento de la transmisión vertical del VIH Como se mostró en el cuadro 6, pocas gestantes entrevistadas identificaron la transmisión vertical del VIH (12.2% reconocen al embarazo y 2.6% al periodo de lactancia materna). Para tener una información más dirigida, se las interrogó también respecto al conocimiento de las enfermedades que se pueden transmitir durante el embarazo, parto y lactancia. El cuadro 7, muestra que dos tercios de ellas afirman que el SIDA puede ser transmitido durante el embarazo, mientras que en el parto y la lactancia el reconocimiento a esta enfermedad es de alrededor de un tercio. 26

27 Cuadro 7 Distribución del conocimiento sobre enfermedades que se pueden transmitir al bebé durante el embarazo, parto y lactancia. Conocimiento de enfermedades transmitidas en el embarazo Enfermedad Frecuencia % SIDA ,4 Otras ETS 10 2,6 Otras enfermedades 21 5,4 No sabe/no contesta ,6 Total ,0 Conocimiento de enfermedades transmitidas en el parto SIDA ,8 Otras ETS 17 4,3 Cuadro 8 Otras enfermedades 10 2,6 No sabe/no contesta ,3 Total ,0 Conocimiento sobre transmisión vertical del VIH/S Conocimiento de enfermedades transmitidas en la Procedencia lactancia Si No T SIDA Frecuencia 154 % Frecuencia 39,3 % Frecuenc Otras ETS Lima ,4 2 0,5 23 7,6 304 Otras enfermedades La Libertad , No sabe/no Ancash contesta , Junín Total 15 93, ,0 1 6,25 16 Ica 13 86,7 2 13,3 15 Cuzco 13 92,9 1 7,1 14 Iquitos 13 92,9 1 7,1 14 Total ,1 31 7,9 392 Siguiendo en el tema de la transmisión vertical, se formuló una pregunta con respuesta dicotómica (si o no). Esta vez se indagó sobre el conocimiento que tienen las gestantes sobre la posibilidad de transmisión del virus del VIH a los (as) bebés durante el embarazo. Como era de esperarse, se obtuvo respuestas afirmativas en la gran mayoría de casos, tanto en Lima como en provincias, según lo muestra el cuadro 8. Con esta información presentada, podemos afirmar que a pesar de estar gestando las mujeres, en su gran mayoría, no reconocen de primera intención a la vía vertical como una de las formas importantes de transmisión de VIH. Distribución del conocimiento sobre transmisión vertical del VIH/SIDA 27

28 f. Conocimiento del tratamiento para reducir la transmisión vertical del VIH De las 392 mujeres entrevistadas, el 53.6% refirieron que sí conocían respecto a la existencia de tratamiento para las gestante diagnosticada con VIH (+), sin embargo cuando se le pidió que nombraran cuál o cuáles eran estos tratamientos, solo el 4.8% de ellas pudieron brindar una respuesta acertada, tal como se muestra en el cuadro 9. Cuadro 9 Distribución del conocimiento sobre tratamiento que recibe la gestante con VIH Cuando se indagó respecto al conocimiento de tratamiento para el recién nacido de una madre viviendo con VIH, el 47.2% refirió que si conocía. Sin embargo, nuevamente la gran mayoría de ellas (94.4%) no pudieron definir en que consistía el mencionado tratamiento (ver cuadro 10). Cuadro 10 Distribución del conocimiento sobre tratamiento a recién nacido de madre VIH (+) Prácticas relacionadas al despistaje del VIH a. Solicitud de ELISA. Cuando se indagó sobre la solicitud de la prueba de Elisa durante el embarazo, el 78.3% de gestantes refirieron que si se la habían solicitado. Sin embargo cuando se analiza este resultado por departamentos, podemos observar que existen grandes variaciones. Las gestantes procedentes de Lima, Ancash e Iquitos son las que refieren en mayor porcentaje la solicitud de esta prueba. Contrariamente, las gestantes procedentes de Cuzco, Junín, Ica y La Libertad refieren en menos del 40% la solicitud de la prueba.

29 Gráfico 9 Distribución de gestantes según solicitud de la prueba de Elisa b. Realización de la prueba de ELISA. La encuesta también indagó sobre la realización de la prueba de Elisa durante el embarazo. El gráfico 10 muestra las variaciones de las respuestas dadas por las gestantes. Como era de esperar, en la mayoría de departamentos, se observa diferencias entre los porcentajes de solicitud de la prueba que son mayores- y realización de la prueba que son menores-. Sin embargo, cabe destacar que las mujeres procedentes de los departamentos de Ica y la Libertad refieren mayores porcentajes de realización de la prueba comparados a la solicitud de la misma. Procedencia Cuzco 28,6 64,3 7,1 Junín 31,3 68,8 0,0 Ica 40 46,7 13,3 La Libertad 40 53,3 6,7 Total 78,3 16,1 5,6 Iquitos 78,6 7,1 14,3 Ancash 78,6 21,4 0,0 Lima Lima 86,8 7,9 5,3 Total Si 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ica No Solicitud de ELISA No sabe Iquitos Gráfico 10 Distribución de gestantes según realización de la prueba de Elisa Procedencia Ancash La Libertad 82,6 14,5 3,0 75,8 20,4 3,8 73,3 20,0 6,7 71,4 7,1 21,4 64,3 35,7 0,0 53,3 40,0 6,7 Cuzco Junín 28,6 71,4 0,0 25,0 68,8 6,3 0% 20% 40% 60% 80% 100% Si No No sabe Realización de prueba ELISA 29

30 Prevención de la transmisión del VIH A continuación se presentan algunas aproximaciones cualitativas en torno a la problemática de la transmisión vertical de VIH, las cuales fueron obtenidas a través de las entrevistas en profundidad y los grupos focales que se llevaron a cabo entre un grupo de gestantes de los servicios de salud visitados. Las gestantes relacionan la prevención del VIH/SIDA al uso de preservativos. La fidelidad con la pareja estable se presenta también como una forma de prevención manifestada por las mujeres, asimismo se hace énfasis en que se puede evitar el contagio del VIH/ SIDA teniendo una sola pareja, es decir evitando la «promiscuidad sexual». Esta afirmación, pone en relevancia que aún para muchas mujeres una forma al parecer bastante segura- de evitar el contagio de esta enfermedad es tener una pareja estable y serle fiel, sin percibir el riesgo que le «aporta» su pareja. «Cuidándose, con protección o teniendo una sola pareja». (Karina, EP, Maternidad de Lima). «Evitar tener relaciones sexuales con alguien infectado, tener una sola pareja, no ser promiscuo». (Rosa, EP, Cuzco). Sin embargo, algunas de las entrevistadas manifiestan percepciones erradas respecto al VIH/SIDA, pues como se puede observar en la cita, aún en la actualidad algunas mujeres asocian el contagio de la enfermedad al uso de enseres domésticos de una persona que se sabe posee el VIH, y otras formas de contacto como los besos. Esta percepción podría ocasionar que la gestante tome distancia de la persona que vive con VIH o de la persona que esté desarrollando el SIDA, con la creencia que así estará evitando contraer la enfermedad. «Eso se contagia en las relaciones sexuales, y cuando estas comiendo algo en los cubiertos, algo así creo... en los besos. (Claudia, EP, Hospital María Auxiliadora - Lima) Percepciones de riesgo sobre VIH a. Fatalidad del VIH-SIDA. El VIH/SIDA es visto como una enfermedad que irremediablemente lleva a la muerte. Destacamos la fatalidad que ronda al hablar del tema de VIH-SIDA, pues al tratarse de una enfermedad incurable según lo señalan- estaría irremediablemente asociada al sufrimiento de la persona que vive con VIH o que desarrolle la enfermedad. Asimismo, se percibe una suerte de rabia e impotencia, pues al ser una enfermedad incurable no se podría actuar ante ella, quedando sólo a la espera de que el desenlace final se produzca. 30 «el miedo, la rabia. tenía una sobrina que la violaron, murió ella y murió su bebito, y por mas que sus padres tenían plata, no podían hacer nada de todas maneras tenía que morir, antes que nazca el bebe ella se mató, no ves que no podían hacer nada.