DIPLOMA DE EXPERTO INFECCIÓN POR EL VIH Y ENFERMEDADES ASOCIADAS. Curso académico

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1 DIPLOMA DE EXPERTO INFECCIÓN POR EL VIH Y ENFERMEDADES ASOCIADAS Curso académico SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS MERCK SHARP & DHOME UNIVERSIDAD DE SEVILLA

2 Infección VIH en niños

3 David Moreno Pérez Infectología e Inmunodeficiencias, Pediatría Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga) Facultad Medicina, Universidad Málaga

4 Visión global del VIH pediátrico a nivel mundial

5 Datos mundiales infección VIH. Enero 2013 Total de personas infectadas en 2012 Total 35,3 MILLONES (32,2 38,8 mill) Adultos 32,1 millones ( 29,1 35,3 mill ) Mujeres 17,7 millones (16,4 19,3 mill ) Niños < 15 años 3,3 millones (3 3,7 mill) Personas que se infectaron en el 2012 Total Adultos 2,3 millones (1,9 2,7 mill) 2,0 million (1,7 2,4 million) Niños < 15 años ( ) Muertes por SIDA en 2012 Total 1,6 MILLONES (1,4 1,9 mill) Adultos 1,4 million (1,2 1,7 million) Niños <15 años ( )

6 Datos mundiales infección VIH. Enero 2013 Total de personas infectadas en 2012 Total 35,3 MILLONES (32,2 38,8 mill) Adultos 32,1 millones ( 29,1 35,3 mill ) Mujeres 17,7 millones (16,4 19,3 mill ) Niños < 15 años 3,3 millones (3 3,7 mill) Personas que se infectaron en el 2012 Total Adultos 2,3 millones (1,9 2,7 mill) 2,0 million (1,7 2,4 million) Niños < 15 años ( ) Muertes por SIDA en 2012 Total 1,6 MILLONES (1,4 1,9 mill) Adultos 1,4 million (1,2 1,7 million) Niños <15 años ( )

7 Datos mundiales infección VIH. Enero 2013 Nuevas infecciones 2012: 6.300/día 700 <15 años 5,500 en adultos > 15 años. Casi el 47% con mujeres 39% son jóvenes (15-24 años)

8

9 People receiving antiretroviral therapy, 2005 to June 2014, all countries

10 Numbers of children receiving antiretroviral therapy,

11 Antiretroviral therapy coverage for adults and children, 2013

12 Mapa VIH pediátrico en nuestro medio

13 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH EN DESCENSO EN NUESTRO MEDIO VERTICAL: Éxito programas prevención transmisión materno infantil Tasas de trasmisión vertical <2%. SCREENING UNIVERSAL EN EMBARAZADA HORIZONTAL: Necesidad campañas informativas para adolescentes.

14 CoRISpe (Cohorte pediatrica nacional ) nº de niños VIH por año de nacimiento Nº Nº de pacientes N = Año

15 Distribución VIH Pediátrico en España LEYENDA No niños VIH 10< niños VIH niños VIH niños VIH >100 niños VIH

16 Peculiaridades VIH en el niño

17 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH CONSIDERACIONES ESPECIALES Hay aspectos únicos en la infección VIH en el niño La mayoría de los niños: infección perinatal Exposición a ARVs in utero, intraparto y/o postparto en la mayoría de niños infectados El diagnóstico debe ser virológico siempre en <18-24 meses Cargas virales son muy elevadas en lactantes Interpretación CD4 es dependiente de la edad Manifestaciones clínicas y presentación especiales Mayor riesgo SIDA y encefalopatía VIH en lactantes

18 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH CONSIDERACIONES ESPECIALES Progresión infección más rápida: 50% SIDA primeros 5 años (20-30% primer año) Mediana de supervivencia 7-8 años. Mortalidad 1º año 6-16%, decreciendo un 3,5% anual hasta los 7 años, incrementándose posteriormente. Importante diagnóstico precoz: LIMITADO tanto en el embarazo como en el recién nacido en el 3º mundo Prioridad OMS!

19 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH IMPORTANCIA DIAGNOSTICO PRECOZ El diagnóstico conlleva al tratamiento precoz -----Mejora el pronóstico de los lactantes con infección VIH El tratamiento precoz limita reservorios virales que mantienen la infección VIH----Estrategia actual cura funcional. Importancia de iniciar profilaxis frente P. jiroveccii en niños con infección probable o confirmada Igualmente los niños no infectados se beneficiarán de no tomar profilaxis y evitar los posible efectos secundarios El conocimiento de la positividad o no de la infección--- evita la ansiedad familiar

20 Evolución natural VIH CD4 niños Carga viral niños CD4 adultos Carga viral adultos meses años

21 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH CONSIDERACIONES ESPECIALES Dificultades para el tratamiento óptimo en el niño Farmacocinética errática y dependiente de edad Escasos datos de PK en niños Ensayos clínicos: menor número de ensayos y menor n Falta de presentaciones pediátricas Consideraciones especiales relacionadas con el cumplimiento terapéutico Momento más complicado: adolescencia Paso a adultos

22 Cuando sospechar infección VIH en un niño

23 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH MANIFESTACIONES CLINICAS Edad de diagnóstico: - LACTANTES AÑOS AÑOS AÑOS - ADOLESCENTE

24 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH MANIFESTACIONES CLINICAS Recién nacido: asintomático. Lactante: Adenopatías grandes y múltiples/ Hepatoesplenomegalia Dermatitis Muguet Sintomas respiratorios crónicos Retraso pondoestatural/ diarrea crónica Encefalopatía Hipertransaminasemia crónica no explicada

25 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH MANIFESTACIONES CLINICAS Niño: Adenopatías múltiples/ Hepatoesplenomegalia Fiebre prolongada Candidiasis oral Retraso pondoestatural/ diarrea crónica Hipertrofia parotidea NIL(neumonía intersticial linfoide) Infecciones bacterianas de repetición: otitis, sinusitis, neumonías, osteomielitis

26 DIAGNOSTICO CON <12 meses

27 DIAGNOSTICO CON 1-3 años

28

29 DIAGNOSTICO CON 3-6 años

30 DIAGNOSTICO CON 6-12 años

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32 DIAGNOSTICO CON >12 años

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36 Categoría SIDA

37 Tratamiento del niño infectado VIH

38 Tratamiento del niño infectado VIH

39 Tratamiento del niño infectado VIH

40 Tratamiento del niño infectado VIH

41 Cuándo iniciar TAR? Datos recientes que han modificado las guías * Evidencia del beneficio del TAR precoz en lactantes, tanto en países occidentales como en desarrollo (CHER, Infant Collab. Study) * Umbrales para inicio de TAR más elevados (tratamiento más precoz) basado en cohortes de adultos * Peor recuperación inmune a mayor grado de inmunodeficiencia en adultos y niños * Estudio SMART: Riesgo de progresión y complicaciones sin TAR * Fármacos actuales con menor toxicidad mitocondrial y más fáciles de tomar (más preparados pediátricos, menos comprimidos, coformulados)

42 Guías pediátricas Inicio precoz de TAR Edad < 2 años 2-5 años 5 años Inicio de TAR Inicio inmediato tras el diagnóstico CD4 25% o 750 cells/mm3 CD4 350 cells/mm3

43

44 Inicio de TARGA en diferentes guías OMS 2013 EE. UU PENTA 2014 PNS 2012 <1 año TODOS TODOS TODOS TODOS 1-3 años 3-5 años >5 años

45 Inicio de TARGA en diferentes guías OMS 2013 EE. UU PENTA 2014 PNS 2012 <1 año TODOS TODOS TODOS TODOS 1-3 años TODOS Priorizar: años - Estadio OMS CD4 25% o 750 -Estadio B o C - CD4 25% o CV > Considerar: TODOS -Estadio B o C - CD4 25% o 1000 Considerar: - TODOS - CV > Estadio B o C CD4 25% o años >5 años

46 Inicio de TARGA en diferentes guías OMS 2013 EE. UU PENTA 2014 PNS 2012 <1 año TODOS TODOS TODOS TODOS 1-3 años TODOS Priorizar: años - Estadio OMS CD4 25% o 750 -Estadio B o C - CD4 25% o CV > Considerar: TODOS -Estadio B o C - CD4 25% o 1000 Considerar: - TODOS - CV > Estadio B o C CD4 25% o años TODOS Priorizar: - Estadio OMS CD4 25% o 750 -Estadio B o C - CD4 25% o 750 -CV > Considerar: TODOS -Estadio B o C - CD4 25% o 750 Considerar: - TODOS - CV > Estadio B o C CD4 25% o 750 >5 años

47 Inicio de TARGA en diferentes guías OMS 2013 EE. UU PENTA 2014 PNS 2012 <1 año TODOS TODOS TODOS TODOS 1-3 años TODOS Priorizar: años - Estadio OMS CD4 25% o 750 -Estadio B o C - CD4 25% o CV > Considerar: TODOS -Estadio B o C - CD4 25% o 1000 Considerar: - TODOS - CV > Estadio B o C CD4 25% o años TODOS Priorizar: - Estadio OMS CD4 25% o 750 -Estadio B o C - CD4 25% o 750 -CV > Considerar: TODOS -Estadio B o C - CD4 25% o 750 Considerar: - TODOS - CV > Estadio B o C CD4 25% o 750 >5 años CD4 500 Priorizar: - Estadio OMS CD Estadio B o C - CD CV > Considerar: TODOS -Estadio B o C - CD4 350 Considerar: - TODOS - CV > CD4 <500 Estadio B o C CD4 500

48 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH ELECCION DEL TRATAMIENTO Gravedad y riesgo de progresión Disponibilidad y palatabilidad de fármacos Presentación pediátrica para la edad y capacidad del niño Posibles efectos en terapias de elección en el futuro Historia de TAR previa, presencia de mutaciones Comorbilidades Interacciones con otros fármacos Capacidad del cuidador de cumplir tratamiento

49 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH ANTIRRETROVIRALES APROBADOS DESDE PERIODO DE LACTANTE Análogos No análogos Inhibidores proteasa Inhibidor CCR5 Inhibidor integrasa AZT Nevirapina Ritonavir Maraviroc Raltegravir ddi Efavirenz Lopinavir / ritonavir Elvitegravir 3TC / FTC Etravirina Darunavir Dolutegravir d4t Rilpivirina Fosamprenavir Inhibidor fusión Abacavir Atazanavir T-20 Saquinavir Tenofovir Tipranavir

50 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH ANTIRRETROVIRALES APROBADOS DESDE PERIODO DE LACTANTE Análogos No análogos Inhibidores proteasa Inhibidor CCR5 Inhibidor integrasa AZT Nevirapina Ritonavir Maraviroc Raltegravir ddi Efavirenz Lopinavir / ritonavir Elvitegravir 3TC / FTC Etravirina Darunavir Dolutegravir d4t Rilpivirina Fosamprenavir Inhibidor fusión Abacavir Atazanavir T-20 Saquinavir Tenofovir Tipranavir

51 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS ANÁLOGOS EMA FDA Zidovudina (AZT) Desde nacimiento Didanosina (ddi) > 3 meses > 2 sem Lamivudina (3TC) > 3 meses Emtricitabina (FTC) > 4 meses Desde nac Abacavir (ABC) > 3 meses Tenofovir (TDF) > 2 años ABC + 3TC (Kivexa) > 12 años > 18 años AZT + 3TC (Combivir) > 14 kg > 30 kg FTC + TDF (Truvada) > 18 años > 12 años AZT + ABC + 3TC (Trizivir) > 18 años > 12 años

52 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS NO ANÁLOGOS EMA FDA Efavirenz (EFV) > 3 años > 3 meses Nevirapina (NVP) Desde nacim > 15 días Etravirina (ETR) > 6 años Rilpivirina (RPV) > 18 años FTC + TDF + EFV (Atripla) > 18 años > 12 años FTC + TDF + RPV (Eviplera) > 18 años

53 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS INHIB. PROTEASA EMA FDA Lopinavir / rit (LPV/r) > 2 años > 2 meses Darunavir (DRV) > 3 años Atazanavir (ATV) > 6 años Fosamprenavir (FOS) > 6 años > 1 mes Ritonavir (RTV) > 2 años > 1 mes

54 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH ANTIRRETROVIRALES APROBACION EN NIÑOS INHIB. FUSION Y ENTRADA Enfuvirtide (T-20) Maraviroc (MVC) EMA > 6 años > 18 años FDA INHIB. INTEGRASA EMA FDA Raltegravir (RAL) > 2 años > 1 mes Dolutegravir (DTG) > 12 años Elvitegravir (ELV) > 18 años FTC + TDF + ELV + COB > 18 años

55 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO 1 NO ANALOGO 2 ANALOGOS + O HLA-B5701 antes de inicio (ABC) 1 INHIBIDOR DE PROTEASA

56 TAR DE INICIO en diferentes guías EE. UU PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012 < 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI) 3-5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) >5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC (adolesc)

57 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO EE.UU. Alternativas Edad Pauta alternativa >14 días 2 AN + NVP 3 12 años 2 AN + DRV/rit dos veces al día 12 años 2 AN + DRV c24 hs / rit Guías EE. UU. feb 2014

58 TAR DE INICIO en diferentes guías EE. UU PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012 < 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI) 3TC+ABC+ LPV/rtv 3TC+ABC+AZT + NVP (si afect SNC) 3-5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 3TC+ABC+ LPV/rit - 3TC+ABC+ EFV >5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC (adolesc) 6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC // ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV

59 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE INICIO PENTA Alternativas Edad Pauta alternativa 3 6 años TDF/FTC + DRV / rit 6-12 años TDF/FTC + LPV DRV / rit 12 años ABC/3TC + LPV/r - RAL - DTG Guías PENTA 2014

60 TAR DE INICIO en diferentes guías EE. UU PENTA 2014 PNS ESPAÑA 2012 < 3 años - 2 AN + LPV/rit (AI) 3TC+ABC+ LPV/rtv 3TC+ABC+AZT + NVP (si afect SNC) - 3TC+ABC+ LPV/rtv 3-5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 3TC+ABC+ LPV/rit (AI) - 3TC+ABC+ EFV - 3TC+ABC+ LPV/rit - 3TC+ABC+ EFV >5 años - 2 AN + EFV (AI) - 2 AN + LPV/rit (AI) - 2 AN + ATV/rit 6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV 6-12 años: - 3TC+ABC + ATV/rit - 3TC+ABC+ EFV AN preferidos: - ABC + FTC/3TC - AZT + FTC/3TC - TDF + FTC (adolesc) >12 años: - 2 AN: TDF+FTC // ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV >12 años: - 2 AN: TDF+FTC // ABC+3TC - +ATV/rit - +DRV/rit - +EFV

61 IMPAACT P1060 (cohorte II) n: 288 naïve sin exposición previa a NVP. Edad 1.7 a Aleatorizados a NVP o LPV/r (+ AZT+ 3TC) CD4 basales 15 %. CV cp/ml Endpoints a 24-semanas: Fracaso virológico, discontinuación de Tto o muerte LPV/r > NVP en niños Palumbo P, CROI 2011; Boston, Abstract 129LB

62 TAR de segunda línea - GUIAS PENTA Fallo a TAR con NNRTI Fallo a TAR con IP Mutaciones No mutaciones Mutaciones No mutaciones < 6 años - AZT / TDF + LPV / rit Mismos AN + LPV / rit - AZT / TDF + DRV / rit 6-12 años - 2 AN activos - Mismos AN - AN activo+ral +DRV/rit - Combos + IP /rit >12 años - +ATV/rit o +DRV/rit - +ATV/rit o +DRV/rit - AN activo +IP / rit +/-CCR5 +RAL

63 Con el tratamiento antirretroviral Descenso transmisión vertical Descenso drástico de morbi-mortalidad

64 TARGA: Impacto supervivencia en niños en países desarrollados Gran reducción de la mortalidad (TARGA: 7 %) (TARGA: 70 %) MORTALIDAD ANUAL 10 % 0.7 % (TARGA: 95 %) 0 %

65

66

67 Seguimiento en consulta

68 Seguimiento Multidisciplinar Especialistas Pediatría Enfermera/ auxiliar Psicólogo Trabajador social Pediatra especialista EEII Farmacia Pediatra primaria ONG

69 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH SEGUIMIENTO EN CONSULTA Visitas cada 3-4 meses, control clínico y analítico (CD4 y CV). Si situación estable y han pasado los primeros años de vida se podría espaciar. Cuidados médicos generales: Exploración física, antropometría (Taner adolescente), analítica. Vacunación. Monitorización de la progresión de la infección ( Clínica y analítica) TAR: resistencias ( adherencia, toxicidad, interacciones( Profilaxis infecciones oportunistas. Salud Mental y su tratamiento Educación y apoyo al paciente y la familia.

70 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH NUTRICION Y ESTILO DE VIDA Necesidades nutricionales: 10% más que niño no VIH, 20-30% más en fases avanzadas de la enfermedad, % si hay pérdida de peso. Reparto calorías: deasyuno 20%, comida 40%, merienda10%, cena 30%. Proteínas 12-15%, grasas 25-30% (10% grasas saturadas), 55-65% hidratos(80% complejos). Micronutrientes (los necesarios), vitaminas, hierro (suplementar en el primer año de vida), calcio y vitamina D. Países escasos recuersos: vit A y Zinc. Recomendaciones: Dieta. Ejercicio físico aeróbico.

71 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH SEGUIMIENTO METABOLICO Toxicidad mitocondrial: 2º a AN 17%-32%; <2,5, 2,5-5,>5. monitorizar transaminasa, ph. Retirar o modificar TARGA si >5 (ABC y/otdf) Metabolismo lipídico: colesterol >200, LDL>130, TG <200. Cambiar régimen TARGA menos tóxico. Realizarlo cada 3 meses en ayunas. Lipodistrofia: 24%-38%, (adolescentes 55%), valoración subjetiva cada 6 meses ó DEXA si disponible cada 2 años. Resistencia periférica a la insulina: glucemia >110 ayunas hacer curva. HOMA Riesgo cardiovascular: engrosamiento de capa íntima de carótida (realizarlo con F riesgo: hiperlipidemia, intolerancia HdC, lipodistrofia, Tto prolongado IP).

72 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH SEGUIMIENTO PSICOLOGICO Información status VIH y formas de contagio Adolescencia Entorno familiar, factores educacionales Estigmatización Medicación antirretroviral: alt psiquiátricas (efavirenz), síntomas relacionados con medicación agudos o crónicos (gastrointestinales, alt imagen corporal).

73

74 Adolescente VIH

75 Adolescentes VIH: situación actual Disminución de la transmisión vertical Empleo del TAR Disminución de la morbimortalidad Desplazamiento edad media de las consultas de VIH pediátrico Adolescentes > 12 años: %

76 ADOLESCENTE VIH: ORIGEN SOCIAL - Frecuente desestructuración familiar: - Madre y / o padre: fallecidos - Padres adoptivos - Centros de Acogida - Drogadicción - Nivel socio-cultural

77 ADOLESCENTE VIH: MANEJO INFORMACION - Información status VIH: progresivo - Confidencialidad con amigos - Primeras parejas - Información sexual - Formas de contagio

78 Problemas específicos del adolescente VIH de largo recorrido - Retraso pondo-estatural y Tanner - Lipodistrofia (hiper > hipo) - Mayor repercusión psicológica experiencia mono-biterapia 3-6 pautas previas TAR Peculiaridades resistencias intrínsecas de la adolescencia Pautas más incomodas No aceptación de su status VIH fallos en cumplimiento terapéutico Farmacocinética diferente Escasos datos dosificación

79 ADOLESCENTE VIH: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO - Edad problemática cumplimiento terapéutico y seguimiento adecuado - Multirresistencias - Número de pastillas // - Efectos adversos a largo plazo

80 Adolescentes VIH - toxicidad Diferencias respecto a adultos: - Organismo en desarrollo / crecimiento - Cambios hormonales - Gran tiempo acumulado de exposición - Datos limitados: Escasa experiencia y publicaciones Cohortes de adolescentes pequeñas Datos derivados de estudios en adultos y de niños de cualquier edad (0 a 18)

81 Posibles cambios para mejorar el cumplimiento ARVs Edad Peso Posible cambio ZDV o ddi o d4t* >1 año N/A ABC cada 24h ABC cada 12h >1 año Cualquiera ABC cada 24h LPV/r >1 año 3 kg RAL (better palatability) LPV/r cada 12h >3 años N/A EFV cada 24h LPV/r cada 12h >6 años 15 kg ATV/r cada 24h LPV/r cada 12h >12 años 40 kg DRV/r cada 24h ZDV o ddi >13 años Tanner IV-V TDF or ABC cada 24h Cualquiera >13 años Tanner IV-V - TDF-FTC-EFV - FTC-RPV-TDF o - EVG-COBI-FTC-TDF (1 pastilla c24h)

82 ADOLESCENTES paso a adultos

83 Cohorte de niños VIH de Madrid Población de estudio al inicio de cohorte (Enero 03): Niños vivos infectados por VIH seguidos al inicio: 265 Niños fallecidos infectados por VIH al inicio: 156 n en seguimiento 144 Paso a adultos 147

84 Evolución y factores determinantes de la transición a las Unidades de Adultos de los pacientes infectados por VIH por transmisión vertical: Proyecto FARO GESIDA 2014 y CROI 2014

85 Distribución niños VIH por año transferencia adultos (TV) Pacientes Año

86 CoRISpeS : Pacientes transferidos a adultos Análisis transversal 182 pacientes transferidos Periodo (55% ) Mediana edad momento transición 17,9 años (16,6-19,1 años) 58,2% mujeres 98% nacidos en España. 13,9% coinfectados VHC

87 Situación en cuanto a supresión viral tras la transición 81 pacientes transferidos con CV indetectable 66 pacientes transferidos con CV detectable

88 GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008) RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS: 1.- La transición debe ser un proceso en el que se profundice y se integre adecuadamente la información del paciente sobre distintos aspectos de la infección por el VIH (status VIH, formas contagio, ). 2.- Debe favorecerse que el adolescente vaya teniendo un lugar propio en la visita médica sin la presencia de los padres. 3.- Nunca se debe hacer la transición si existe una situación inestable, de su enfermedad o emocional. 4.- La situación social y económica, así como sus creencias y costumbres, son determinantes en esta transición y deben ser tenidas en cuenta.

89 GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008) RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS: 5.- El paso debe ser secuencial y debe existir una discusión previa. 6.- Se aconseja realizar las primeras visitas conjuntamente con el especialista de adultos que vaya a encargarse de su cuidado en adelante. 7.- El abordaje debe ser multidisciplinar (médico, psicólogo, enfermera, asistente social, farmacéutico ).

90 GUIA ADOLESCENTES VIH PNS ESPAÑA (nov 2008) RECOMENDACIONES TRANSICION A ADULTOS: 8.- Debe realizarse un resumen de la historia del paciente lo más completo posible, donde se recoja su situación actual y sus antecedentes incluyendo la historia antirretroviral detallada, estudios de resistencias, nadir de CD4, acontecimientos clínicos, cumplimiento, efectos adversos, y otros aspectos como calendario vacunal, consumo de alcohol o sustancias tóxicas, coinfecciones, desarrollo neurocognitivo, etc. 9.- El especialista de adultos debe realizar un seguimiento muy estrecho del paciente, mostrarse asequible al adolescente. Hacerle saber que no debe tener miedo al cambio porque su pediatra va a estar informado de su evolución hasta que se produzca una adaptación completa.

91 Un sueño Llegaré a no tener ningún niño VIH en la consulta? Por qué no?

92

93 ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y METABOLICAS 1.- LIPODISTROFIA: Redistribución grasa 2.- HIPERLIPEMIA 3.- HIPERGLUCEMIA RESISTENCIA INSULINA 4.- TOX MITOCONDRIAL Y ACIDOSIS LACTICA 5.- DISMINUCION MINERALIZACION OSEA

94 ALTERACIONES MORFOLOGICAS Y METABOLICAS LIPODISTROFIA: Lipoatrofia periférica

95 NIÑOS - ADOLESCENTES INFECTADOS VIH NUEVOS DIAGNÓSTICOS: España

96 Options for Regimens in Patients with Treatment Failure and Viral Resistance Prior Regimen 2 NRTIs + NNRTI 2 NRTIs + PI 2 NRTIs + INSTI Recommended Change (in order of relative preference) a 2 NRTIs + PI 2 NRTIs + NNRTI 2 NRTIs + different boosted PI 2 NRTIs + INSTI NRTI(s) + INSTI + (NNRTI or different RTV-boosted PI) a ARV regimens should be chosen based on treatment history and drug-resistance testing. Note that, with NNRTI- and INSTI-based regimens, resistance can develop rapidly if the NRTIs do not have full activity. See Guidelines. February

97 Treatment Failure and Viral Resistance Options Prior Regimen Recommended Change (in order of relative preference) a 3 NRTIs 2 NRTIs + (NNRTI or PI) 2 NRTIs + INSTI INSTI + 2 other active drugs (chosen from NNRTI, PI, NRTI groups) Failed regimen(s) that included: NRTI(s), NNRTI(s), and PI(s) 1 NRTI + RTV-boosted PI NRTI(s) + RTV-boosted PI + INSTI (consider adding T-20 and/or MCV b if needed) NRTI(s) + RTV-boosted DRV, LPV, or SQV + ETR (consider adding INSTI, T-20 and/or MCV b if needed) >1 NRTI + 2 RTV-boosted PIs (LPV/r + SQV, LPV/r + ATV) (consider adding INSTI or T-20 if needed) a ARV regimens should be chosen based on treatment history and drug-resistance testing. Note that, with NNRTI- and INSTI-based regimens, resistance can develop rapidly if the NRTIs do not have full activity. See Guidelines. b No current FDA-approved pediatric indication for maraviroc. February

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