Introducción. Tratamientos específicos

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2 Introducción Los tumores urológicos representan una importante parcela de trabajo diario para urólogos, oncólogos médicos y radioterapeutas. La diseminación de la enfermedad de los tumores urológicos es un hecho constante e inevitable en muchos de los casos. Si bien estamos asistiendo a un progresivo incremento del diagnóstico de tumores en estadios precoces, particularmente, en próstata, riñón y pene no es menos cierto que no hemos demostrado que este hecho repercuta positivamente en la disminución de la mortalidad por cáncer, por lo que la responsabilidad de todo ello recae sobre el desarrollo de la enfermedad diseminada, que sigue manteniéndose en similares números reales aunque decreciendo porcentualmente en relación al incremento de la incidencia de los mencionados tumores. En la oncología moderna, con la incorporación de nuevos fármacos, el diseño de nuevos esquemas de quimioterapia así como el mejor conocimiento y manejo de los citostáticos, se vienen consiguiendo logros que aunque lejanos para la curación, hacen realidad una clara mejora en la supervivencia en el 80% de pacientes con enfermedad localmente avanzada o diseminada y quizás lo que es no menos importante, una aceptable calidad de vida hasta estadios muy avanzados de la enfermedad. Como se comentaba anteriormente, el beneficio de estos tratamientos es claro de forma que hemos conseguido proporcionar, en términos globales, una supervivencia de aproximadamente 12 meses a aquellos enfermos que sin tratamiento no superarían los 3-5 meses de vida. Tratamientos específicos Mas específicamente, el arsenal terapéutico disponible hoy en día para el tratamiento de los tumores transicionales localmente avanzados o metastásicos, incluye un número creciente de fármacos como son los derivados del platino (cisplatino o carboplatino), antraciclinas (adriamicina y epirrubicina), methotrexate, vinblastina, gemcitabina y taxanos (paclitaxel o docetaxel). Este discreto número de drogas activas frente a los cánceres transicionales avanzados permite que puedan utilizarse en combinación en una o dos líneas de tratamiento si el estado general del paciente lo permite. Por otra parte, la presencia de una vejiga tumoral en un paciente diseminado va a crear problemas de calidad de vida de difícil solución que hay que abordar y que requiere actuaciones quirúrgicas que pueden comprometer la vida del paciente o prolongar de forma importante el sufrimiento de un paciente sin posibilidades de una larga prolongación de la supervivencia. En el cáncer de riñón diseminado se han observado modestos avances con los nuevos métodos de inmunoterapia, que resultan ser tóxicos con importantes efectos adversos y, en muchas ocasiones, se aconseja practicar nefrectomía paliativa en caso de coincidencia de tumor inicial y metástasis a distancia para incrementar la eficacia de la inmunoterapia. Si bien el incremento del porcentaje de tasas de respuesta oscila entre un 20-30% no está totalmente demostrado que ello conlleve una prolongación de la supervivencia. Otro problema añadido se plantea ante la disyuntiva de un paciente sintomático en el que puede ser aconsejable extirpar un riñón sin ningún beneficio terapéutico.

3 Desde hace años venimos asistiendo a una espectacular mejora de la supervivencia de los pacientes con cáncer diseminado de testículo, gracias a la eficacia de agresivos esquemas terapéuticos basados esencialmente en la quimioterapia de combinación y asociada a cirugía o radioterapia en casos específicos. Es cierto que los efectos secundarios son muy importantes en relación a la calidad de vida, la fertilidad del paciente y determinadas limitaciones físicas relacionadas con neuropatías periféricas y secuelas quirúrgicas o radioterápicas. Sin embargo, es notorio el incremento de tasas de curación desde un 30 a un 80% en los últimos 30 años. En el cáncer de próstata diseminado se está consiguiendo un progresivo mejor conocimiento de su historia natural, gracias a la investigación básica que nos esta permitiendo identificar de forma más precoz el desarrollo de clones celulares hormonorresistentes que van a ser los responsables de la progresión final de la enfermedad lo que, a su vez, puede facilitar una actuación terapéutica mas precoz en un paciente menos deteriorado y con enfermedad menos extendida. No obstante queda por saber si todo ello va a incidir en una prolongación de la supervivencia o en un mejor control de las secuelas que la progresión de la enfermedad ocasiona. Actualmente, aprovechando estos nuevos conocimientos se están desarrollando estudios en fase II y III para desvelar estos dos interrogantes así como para testar nuevos fármacos diseñados en base a estos avances. Otro problema que plantea la progresión de la enfermedad tanto hormonosensible como hormonorresistente es que puede crear problemas de calidad de vida muy limitantes como son el dolor óseo, la compresión medular y problemas obstructivos de vías urinarias inferiores y superiores. En nuestro ambiente el cáncer de pene es infrecuente. En casos localmente avanzados o diseminados, la ausencia de tratamientos eficaces, capaces de controlar de una forma eficaz el tumor, plantea problemas dado que las secuelas de la progresión loco-regional de la enfermedad son devastadoras, provocando necrosis tumorales que pueden llegar a la perforación de vasos inguinales imposible de controlar, por lo que se hacen necesarias actuaciones quirúrgicas agresivas con secuelas importantes y con escasa repercusión sobre la supervivencia específica. Actitud ante la uropatía obstructiva bilateral Todo lo comentado anteriormente plantea problemas éticos en cuanto a la decisión terapéutica basados en una actitud activa frente a la enfermedad con una gran incertidumbre de resultados en términos de supervivencia y unos efectos adversos que se unen a unas secuelas propias de la progresión de la enfermedad. En este sentido, uno de los aspectos mas relevantes por su frecuencia en el campo de la Urología es la uropatía obstructiva bilateral en casos de pacientes diseminados o con tumor localmente avanzado, como son los casos de tumores vesicales infiltrantes, prostáticos, rectales o uterinos localmente avanzados. En estos casos el desobstruir al paciente representa prolongar inicialmente la supervivencia pero, a su vez, puede representa el prolongar de forma innecesaria el sufrimiento del paciente, por lo que ante la decisión terapéutica tendremos que tener en cuentas diversas connotaciones como son: la esperanza de vida del paciente, la posibilidad real de prolongación de la supervivencia ante la existencia de tratamientos activos, los efectos adversos que la administración de esta terapia ocasiona, la calidad de vida que el enfermo tenía y se estima puede tener durante este periodo de tiempo y la co-morbilidad del paciente en el momento presente. Los casos de cáncer prostático localmente avanzado no tratados de forma activa merecerán un

4 enfoque distinto a los casos de cáncer vesical infiltrante donde, aparte de las connotaciones personales, es esperable una supervivencia potencial y una calidad de vida totalmente diferente, por lo que la toma de decisión y la oferta al paciente será probablemente distinta. La decisión de incluir en ensayos clínicos Los logros obtenidos terapéuticos y sobre la calidad de vida en años recientes se han constatado gracias al desarrollo de estudios en fase II y particularmente en fase III que corroboran la eficacia de los nuevos fármacos y diseños. No obstante, el desarrollo de estos estudios comporta tener que incluir pacientes en ensayos clínicos con una rama dedicada a un programa terapéutico en investigación lo que plantea problemas éticos. Si bien ello es un problema común a cualquier ensayo clínico, en el paciente diseminado en particular se añade el tener que testar la eficacia de un nuevo esquema y contrastarlo con la calidad de vida que puede proporcionar o deteriorar a los escasos años o meses de vida que se pretenden prolongar. La inclusión en estos programas de investigación donde no se puede garantizar el objetivo final propuesto requiere un consentimiento informado para ser firmado por el paciente claramente especificado donde se incluya el estado de las investigaciones preliminares, los riesgos presumibles, las alternativas terapéuticas al tratamiento en investigación, la descripción clara de los posibles beneficios que se pueden obtener para el paciente o para otros, la confidencialidad de los resultados, las compensaciones económicas en casos de efectos adversos severos y la voluntariedad en la participación. El consentimiento informado, al margen de la existencia de cierta controversia, se acepta que debe ser firmado previamente a la aleatorización para evitar sesgos en cuanto al conocimiento de cual de los dos tratamientos puede ser mejor o a la inducción por parte del médico. Con relación a la valoración de resultados es necesario conocer los datos de supervivencia que se consiguen según la aleatorización y según el tratamiento recibido, ya que algunos pacientes pueden rechazar el tratamiento que se les asignó e incluirse en la rama contraria, esto puede causar un sesgo que, si se obtienen diferencias significativas de supervivencia al valorar los pacientes aleatorizados con relación a los tratados hará cuestionar la validez de del resultado final. Otro aspecto importante es la realización de análisis intermedios, que deben ser llevados a cabo en comité reducido ya que estos análisis hay que valorarlos cuidadosamente dado que resultados iniciales pueden inducir a considerar no ético el tratar pacientes en una de ambas ramas por las diferencias inicialmente conseguidas cuando, bajo la perspectiva del tiempo, pueden obtenerse resultados diferentes. La renuncia al tratamiento activo La renuncia o no a un tratamiento activo exige la utilización de todos los métodos disponibles a nuestro alcance para controlar las secuelas que la progresión oncológica ocasiona. Uno de estos métodos es la radioterapia con finalidad paliativa, de gran utilidad y eficacia para mitigar y frenar temporalmente el dolor y el deterioro óseo secundario a metástasis a nivel esquelético, así como para paliar el efecto de una

5 compresión-afectación nerviosa por alguna recaída frecuentemente pélvica situada próxima al plexo lumbo-sacro. Debido a la frecuentísima afectación ósea del cáncer de próstata, la radioterapia es tenida en cuenta cuando la progresión de la enfermedad se manifiesta en forma de dolor localizado. Igualmente su efectividad como hemostática en el caso de tumores vesicales o prostáticos sangrantes ha sido ampliamente demostrada. Cuando la afectación ósea es extensa y el origen del dolor es múltiple debe contemplarse la utilización de la administración de radiofármacos, que actúan fijándose al hueso con elevada actividad metabólica. El radiofármaco más utilizado para la paliación del dolor secundario a metástasis óseas por cáncer de próstata es el estroncio- 89 (Sr-89). Tratamientos paliativos Una vez agotadas las posibilidades de tratamiento activo (aún con finalidad paliativa), debe contemplarse el tratamiento puramente paliativo. En él debe incluirse a la cirugía paliativa, efectuada sin finalidad curativa y que debe hacer frente a las complicaciones de la enfermedad con la única intención de mejorar la calidad de vida y el control de síntomas del paciente. Es importante resaltar que las manipulaciones hemostáticas y las cistectomías paliativas aportan una evidente mejora en la confortabilidad de aquellos pacientes con tumores vesicales sangrantes, infecciones frecuentes e incluso dolor por infección-inflamación del área pélvica. La utilización de bifosfonatos para el tratamiento de las metástasis óseas puede estar indicado en pacientes con cánceres de próstata y amplia diseminación esquelética. Aunque está demostrado que el uso de estos fármacos no mejora el control de la enfermedad, sí es evidente la disminución del consumo de analgésicos y de necesidades de irradiaciones antiálgicas, así como la menor incidencia de complicaciones óseas (dolor óseo, fracturas patológicas e hipercalcemias). Los analgésicos utilizados de forma regular y reglada según las recomendaciones de la OMS, permiten controlar el dolor en la inmensa mayoría de los pacientes, alcanzándose porcentajes de control adecuado en más del 90% de los enfermos. Desde nuestro punto de vista el trabajo conjunto entre urólogos, oncólogos y radioterapeutas es de suma importancia en el momento de trazar la estrategia terapéutica al diagnóstico de la recidiva o de la enfermedad metastásica y en el momento final de la evolución de la enfermedad. En la etapa final de la enfermedad, cuando la efectividad conseguida ha terminado y la progresión es la evidencia, la meta de nuestro trabajo debe ser la mejor calidad de vida posible dejando de lado el concepto de cantidad de vida. La "sensatez terapéutica" debe recordarnos en todo momento cual es nuestro límite, traspasado el cual no conseguiremos mejoría clínica alguna y en cambio sí que podemos exponer a los pacientes a riesgos o toxicidades que no redundarán en ningún beneficio para su confort o su supervivencia.

6 Todos estos hechos nos llevan en muchos casos a la disyuntiva ética de optar por un tratamiento que potencialmente añade escasos meses de vida al paciente con evidentes efectos secundarios o abstenerse de actuar activamente frente al tumor y controlar al máximo los trastornos que la biología oncológica ocasiona, no añadiendo otros problemas que evidentemente inciden negativamente sobre la calidad de vida del paciente. Ante este dilema tres aspectos son importantes: 1. el conocimiento más preciso posible de la eficacia terapéutica ante cualquier alternativa de tratamiento y los efectos adversos que estas alternativas ocasionan, 2. la información al paciente y su familia y 3. la decisión del paciente. a) Un conocimiento preciso del alcance de la enfermedad, así como la eficacia y efectos adversos de las distintas alternativas terapéuticas posibles en el Centro donde se ubique el enfermo así como los distintos programas de investigación que se estén llevando a cabo en el propio Centro o en otros de referencia es esencial antes de proporcionar una información objetiva y soportable al paciente. Todo ello nos permite reflexionar personalmente y con la familia ante la oferta de las distintas alternativas, siendo capaces de establecer unos claros criterios de actuación y una crítica precisa de las alternativas no útiles en el caso concreto del paciente en cuestión. Esta reflexión está orientada a proporcionar una información adecuada al paciente no creando problemas innecesarios de ansiedad ante informaciones insuficientes, exhaustivas o sesgadas. Por otra parte, le permite al paciente y a nosotros contrastar las informaciones colaterales a las que el paciente puede tener acceso y que siembran confusión si no estamos bien informados de todo ello. b) La información es considerada hoy como un derecho de todo paciente a conocer su enfermedad y el alcance de la misma. No obstante, una información deficiente o una información exhaustiva puede ocasionar problemas en cuanto a la colaboración del paciente a la toma de decisión. Dentro de las limitaciones propias que comportan estas situaciones, se acepta que el enfermo debe recibir una información que suponga una verdad soportable que le permita una colaboración eficaz en la toma de decisión. En este terreno y de forma secundaria la familia puede colaborar activamente así como aportar un soporte psicológico para contrarrestar el impacto que la información pueda ocasionarle. c) Una vez asumida la información de las distintas alternativas y atendiendo las demandas del enfermo, la decisión corresponde al propio paciente aunque la mayor parte de las ocasiones es una decisión compartida en donde la confianza del paciente en el médico o con el equipo responsable hace inclinar la balanza hacia el médico que, por otra parte, debe tener presente las actitudes terapéuticas mas razonables y objetivas, balanceadas con la manifestada voluntad o preferencia del paciente. Conclusión En resumen, la visión médica de que la curación del paciente o la prolongación de la supervivencia es un objetivo prioritario debe ser contrastada con la visión del paciente donde la calidad de vida es una clara demanda. Ante este dilema, una adecuada información científica de las posibilidades y limitaciones terapéuticas, así como de los efectos adversos que estas alternativas ocasionan, el control de las secuelas del proceso

7 oncológico y la calidad de vida que el enfermo demanda, enmarcan el proceso de decisión terapéutica limitando el antiguo aforismo de hacer todo lo posible por salvar la vida del paciente. Bibliografía 1. De Vita V.T., Hellman S. Rosenberg S.A.: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 6 th Edition. Lippincott-Raven, Philadelphia Cortés-Funes H, Diaz-Rubio E, Garcia-Conde J, et al.: Oncología Médica. Ed. Nova Sidonia Oncologia. Madrid, Skinner D.G, Lieskovsky G: Diagnosis and management of genitourinary cancer. W.B.Saunders.Philadelphia, Bellmunt J., Carles J., Climent M.A. et al: Phase I trial of paclitaxel,cisplatin and gemcitabine in patients with advanced transitional cell carcinoma of the urothelium. Proc.Am.Soc.Oncol. 1998; 17 (abs. 1236). 5. CMV from-line chemotherapy in transitional bladder carcinoma. Ann Oncol Feb 4 (2): González Barón M: Tratado de medicina paliativa. Madrid. Ed Panamericana; 1996.

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