Cáncer Pulmonar Cirugía en estadios tempranos

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1 Cáncer Pulmonar Cirugía en estadios tempranos Claudio Suárez, Clínica Santa María, Santiago de Chile Buenos Aires, de abril de 2007

2 Pensamiento inicial Diagnóstico precoz Certeza de N0 Preop: TAC, PET-CT, MDC versus Postop: LAM Tumores menores de 1 cm Clasificación de Noguchi para adenoca CURACION

3 Cáncer Pulmonar En USA 2006 Hay nuevos casos al año Mueren pacientes por año Sobrevida a 5 años < 14% NCI 2007 En Chile 2051 muertes en año ª causa de muerte por cáncer INE, 2002

4 Cáncer Pulmonar Al momento del diagnóstico 80% son inoperables Menos del 10% son etapa I Beckles M., Chest 2003

5 Epidemiología Relación con Tabaquismo, Arsénico, Asbesto, Polución, Otros Primer reporte cirujanos USA En el Mundo 72/ (USA y Japón 1 ) Necesidad de Diagnóstico Precoz: UK, Memorial, Japón, Mayo Clinic gástrico pulmón próstata colon

6 Diagnóstico Precoz Radiografía de Tórax, Citología esputo Biología molecular TAC de Tórax s/contraste baja dosis PET ANTE IMAGEN o CITOLOGIA SOSPECHOSA: HISTOLOGIA Fibrobroncoscopía- Biopsia directa y/o BTB Biopsia por Punción Transparietal VTC-VATS- Mediastinoscopía- Toracotomía

7 Es útil el diagnóstico precoz? NEJM 2006; 335: The international early lung cancer action program investigators fumadores estudiados 484 cáncer pulmonar 421 etapa I 88% sobrevida a 10 años En los 302 operados en el mes después del diagnóstico 92%

8 Japon 1997 Ya tenían el programa de pesquisa de cp precoz 2003 clínica mayo presentó resultados de su programa en chile, entonces se pudo creer!? Y ahora de nuevo que si, que no!!!

9 Evaluación del paciente General, metabólica, performance status Funcional Respiratoria: espirometría, gases Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, EcoC Locorregional: TAC Tx, FBC, Med, Vtc Diseminación: PET/CT

10 TNM T1: criterios < 3 cm Rodeado de parénquima pulmonar o pleura visceral Bronquio lobar o vía aérea distal

11 TNM T2: criterios > 3 cm Invasión pleura visceral Compromiso bronquio (2cm carina), atelectasia lobar

12 Cáncer de cicatriz T1 o T3

13 Estadificación CPCNP

14 Clasificación T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 IA IB IIA IIB IIB

15 Cáncer Pulmonar Etapa %Sobrevida 1 año 5 años IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV 20 1 Woods A., NEJM 2004 Mountain CF, 1986

16 Etapa IA (T1N0M0) Cirugía Lobectomía + mapeo med (6 grupos) vs LAM Resecciones limitadas: sin reserva funcional respiratoria, adenoca bien diferenciado, Noguchi A-B de 10 mm o menos

17 Etapa IB (T2N0M0) Cirugía Lobectomía + mapeo vs LAM Rol para resecciones menores?

18 Sobrevida a 5 años T1N0M (100%) IA T2N0M % IB Cáncer Pulmonar es curable en estadíos tempranos

19 Realidad pública Chile 1996, INERyCT Sobrevida global I 50% (<10%) II 25% IIIa 0

20 Otras series nacionales 1021 CP hosp INT/265pac expl./222 resec, IA 10, IB 31 (41 etapa I, 4% del total, <20% de operados) IIA 8, IIB 41 (49 etapa II) IIIA 61, IIIB 49 (110), IV 21 Sobrevida Promedio 17,33 m, Mediana 13.33, 5 años <20% Correlaciones y deducciones: N Tac/LAM 60%, MDC/LAM 70% 90 pac etapas I y II operados (SV <40% a 5 años) 132 pac etapas III y IV operados (sin sobrevida a 5 años) 43 pac toracot exploradora (16.22%) Guachalla 2003, Rev Chil Cancerol y Hematol

21 Pobres resultados, diagnóstico tardío. Necesidad de diagnóstico precoz

22 Rol de la VTC en Nódulos Pulmonares Nódulo Pulmonar Solitario INT pacientes, 57 mujeres, edad 59 malignos 46%, 85% ca pulm primarios, adenocarcinomas 54% benignos hamartomas 24, TBC toracotomías y 30 VTC mortalidad 0.96% en toracotomía 1993 Santolaya Suárez,,1998

23 VTC: ubicación y relieve, pinza nódulo NPS en TAC

24 NPS y VTC: resección

25 NPS y VTC: extracción

26 Tratamientos quirúrgicos: abordaje En los 80 Toracotomía amplia y resecciones oncológicas

27 Tratamientos quirúrgicos En los 90 Cirugía Video Asistida (VATS)..y LAM? T1N0 VATS vs Toracotomía T2N0 VTC TORACOTOMIA Naruke T et al. Prognosis and survival in resected lung carcinoma based in the new international staging system.. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:440-7 Naruke T et al. National Cancer Center,, Tokio, Japan.. Presentado en V Congreso Sudamericano de Cirugìa Toràcica,, Noviembre 1996

28 Resección videoasistida o videoiluminada? Visión por la cámara o por la toracotomía? Usa o no separador costal? Mide menos o más de 8 cms? O de 12 cms?

29 Resultados de tratamiento quirúrgico del Cáncer Pulmonar Etapa I. Serie Personal Claudio Suárez C, Francisco Suárez V

30 Pacientes y Método 116 pacientes cpncp etapa I operados por 1 cirujano Desde enero 1998 a marzo de 2006 Se analizó para la serie: Tratamiento Sobrevida global (Kaplan-Meyer, Actuarial ) Intervalo libre de enfermedad Análisis estadístico se realizó con programa computacional Minitab 13

31 Distribución por sexo y edad Total de pacientes: hombres y 48 mujeres Edad promedio: 64 años n masc fem 0 < >75 masc fem edad

32 Resultados Tipo Mama Renal Tiroides Vejiga Próstata otros n /116 pacientes (13 %) tenían otro cáncer previo

33 Hábito Tabáquico De un total de 116 pacientes Sólo hay un no fumador 32% con IPA>40 64% con IPA>20 48% de los pacientes tratados continúa fumando

34 cuña 3% s/d 0% segm 22% neumo 2% Cirugía lob 73% no 16% Linfadenectomía mapeo 7% LAM 77%

35 Sobrevida Histórica Pacientes Sobrevida a 5 años (%) Autor n T1N0M0 T2N0M0 Martini Mountain Naruke Shimizu Williams

36 Sobrevida Global 1 0,9 0,8 0,7 sobrevida( % ) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, meses

37 Mortalidad alejada: 15 Fallecidos 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, mes mes >61 fallecidos

38 Mortalidad alejada 3 por enfermedades cardiovasculares 2 por infecciones 1 por cirrosis hepática 1 por fibrosis pulmonar 1 por EPOC 1 por cáncer de mama 6 por cáncer pulmonar diseminado

39 Sobrevida según tipo de cirugía 1 0,9 0,8 sobrevida ( % ) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 lobect segm meses

40 Sobrevida según tamaño tumoral 1 0,9 0,8 sobrevida ( % ) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 T1 T meses

41 Intervalo libre de enfermedad 1 0,9 0,8 0,7 PFS ( % ) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0, meses

42 Que dice esto? 89% sobrevida actuarial 79% libre enfermedad a los 5 años Sin diferencia T1 y T2 Sin diferencia en sobrevida entre Resecciones menores y Lobectomía Res menores en T1 pequeños, Noguchi AB, limitación funcional, alto riesgo

43 Pensamiento inicial Necesidad de diagnóstico precoz Debe existir certeza de N0 Preop: TAC, PET-CT, MDC versus Postop: LAM Tumores de alrededor de 1 cm Clasificación de Noguchi para adenoca CURACION - sobrevida a 10 años

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