DESCRIPCIÓN DEL PERFIL DE LOS DONANTES CADÁVER EFECTIVOS DE ÓRGANOS Y TEJIDOS PARA TRASPLANTE OBTENIDOS EN CHILE ENTRE LOS AÑOS

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1 Facultad de Medicina - Escuela de Salud Pública DESCRIPCIÓN DEL PERFIL DE LOS DONANTES CADÁVER EFECTIVOS DE ÓRGANOS Y TEJIDOS PARA TRASPLANTE OBTENIDOS EN CHILE ENTRE LOS AÑOS Tesis para optar a Grado Académico de Magíster en Salud Pública y Planificación Sanitaria de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Mayor Candidato: Macarena Günther, M.D, Profesor Guía: Yocelyn Price Mg. Ph.D. Santiago, Chile Marzo, 2013.

2 DEDICATORIA UNIVERSIDAD MAYOR Siempre pensé que la medicina era la profesión mediante la cual podría ayudar a otros y proveer a mi familia de lo necesario, en el procuramiento de órganos encontré mucho más que eso: la posibilidad de dar vida a otros, no en los términos habituales de la medicina, sino desde la que parece ser nuestra férrea enemiga, la muerte misma, muerte que es vencida por la generosidad de las personas que se entregan a sí mismas, literalmente, por el bien de otros. Ha sido una experiencia que ha cambiado mi vida. Por eso no puedo si no agradecer a Dios por la inspiración para servirlo desde el trabajo con los donantes y a mi esposo por su amor y apoyo incondicional en esta aventura. Quisiera finalmente dedicar este estudio a los donantes y sus familias, que en momentos de profunda tristeza son capaces de tan grande muestra de amor y solidaridad. AGRADECIMIENTOS Agradezco infinitamente a la Corporación de Trasplante, a todos quienes trabajan con donantes, trasplantados y los miles que se encuentran aún en espera, sin ustedes nada de esto sería posible. Macarena Günther Correa 2

3 TABLA DE CONTENIDO I. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS a. Identificación del problema b. Justificación del estudio II. OBJETIVOS a. Pregunta de Investigación b. Objetivo General c. Objetivos Específicos III. INSTRUMENTOS Y MÉTODOS a. Finalidad del Estudio b. Tipo de Diseño y Enfoque Metodológico c. Población de Estudio (Definiciones) d. Recolección de Datos e. Plan y Estrategia de Análisis IV. ERRORES Y SESGOS a. Selección de los participantes b. Recolección de Información V. ASPECTOS ÉTICOS a. Confidencialidad de los datos b. Consentimiento del uso de información por parte de los pacientes c. Comité de Ética VI. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS a. Evolución de número de donantes efectivos obtenidos b. Características generales de la población estudiada c. Antecedentes Clínicos VII. CONCLUSIÓN VIII. DISCUSION IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS X. ANEXOS Anexo 1: Formato Registro de Donante Cadáver, Corporación de Trasplante Anexo 2: Diseño Base de datos de trabajo (Microsoft Excel 2007) Anexo 3: Corporación de Trasplante: Autorización uso de información recogida Macarena Günther Correa 3

4 Anexo 4 Aprobación de protocolo de estudio, Comité de Ética Servicio de Salud Metropolitano Oriente y Facultad de Medicina, Universidad Mayor Macarena Günther Correa 4

5 ÍNDICE DE ILUSTRACIONES Y TABLAS Tabla 1: Evolución de actividad de procuramiento y trasplante, Chile Fuente: Corporación de Trasplante. Elaboración propia Tabla 2: Descripción de registros evaluados para estudio, inclusiones y exclusiones Tabla 3: Detalles de selección de muestra de estudio Tabla 4: Esquema General de Selección de Participantes del Estudio Tabla 5: Descripción de variables a medir y definiciones operacionales Tabla 6: Programación de etapas del estudio Tabla 7: Verificación de datos incluidos en base digitalizada con registros en papel Tabla 8: DE obtenidos según mes y año, Chile Tabla 9: Distribución de DE obtenido según tipo de centro asistencial, Chile Tabla 10: Servicio clínico de atención de DE según año, Chile, Tabla 11: Descripción de donantes efectivos, según edad y sexo, obtenidos en Chile entre los años Tabla 12: Distribución de DE obtenidos según edad y sexo, Chile Conformación de grupos etáreos Tabla 13: Diagnóstico principal de ingreso de DE según sexo obtenido en Chile, Tabla 14: Exámenes usados para certificación de diagnóstico de Muerte Encefálica de DE, Chile, Tabla 15: Porcentaje de DE en que se realiza detección serológica para enfermedad transmisible, Chile, Tabla 16: Porcentaje de DE con causa médico legal, del total de DE por rango etáreo, Chile, Tabla 17: Presencia de comorbilidad según grupo etáreo de DE obtenidos en Chile entre los años 2006 y Tabla 18: Índice de Masa Corporal según grupo etáreo de DE obtenido en Chile entre los años 2006 y Tabla 19: Porcentaje de DE que presentan tatuajes o declaración de homosexualidad según rango de edad, Chile Tabla 20: Diferencias demográficas entre población de DE obtenidos en Chile entre 2006 y 2010 y población chilena general según INE para el año Tabla 21: Porcentaje de la población de DE obtenidos entre el 2006 y 2010 según rango de edad, comparación Chile-España Tabla 22: Comparación de defunciones según causa de muerte de población general (INE 2010) y DE de Chile (estudio), España y Argentina Macarena Günther Correa 5

6 Tabla 23: Comparación en presentación de enfermedades crónicas no transmisibles. Fuente: INE, Resultados ENS Elaboración propia Ilustración 1: Distribución de DE según región, Chile Macarena Günther Correa 6

7 RESUMEN UNIVERSIDAD MAYOR Antecedentes: El aumento de pacientes con enfermedad terminal de un órgano ha incrementado la demanda por soluciones terapéuticas con mejores resultados de supervivencia y calidad de vida: los trasplante de órganos. Mientras la lista de espera en nuestro país aumenta entre un 15-20% anual, la mortalidad durante esta espera puede llegar al 30%. Es reconocida que la primera barrera existente en el proceso de donación es la pesquisa de posibles donantes en los centros asistenciales. La no existencia de referencias consolidadas respecto a cuáles son las características de las personas que pueden llegar a ser donantes tras diagnosticarse su muerte, es parte del problema. Objetivo General: Caracterizar a las personas que fueron donante cadáver efectivo de órganos y tejidos para trasplante (en adelante DE) en Chile entre los años 2006 y Objetivos Específicos: 1. Caracterizar el perfil de los DE según rango de edad, sexo y diagnóstico de ingreso al centro hospitalario. 2. Establecer posible estacionalidad en la obtención de DE. 3. Evidenciar la presencia de comorbilidad como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, tabaquismo y sobrepeso-obesidad en los DE. Macarena Günther Correa 7

8 4. Determinar asociación entre comorbilidad y edad de los DE. Metodología: Estudio descriptivo, Observacional transversal. Análisis cuantitativo. Resultados y conclusiones: La disminución en la obtención de donantes ha sido constante durante los años estudiados, no existiendo estacionalidad. Los donantes efectivos provienen en su mayoría de los centros públicos de salud (80%), de la región metropolitana (63%) y son atendidos en unidades de pacientes críticos (81%). Corresponden a personas de sexo masculino en el 64% de los casos (mayor representatividad que en la población general) y sus edades varían entre los 2 y 70 años, siendo predominante el grupo de edad entre los 18 y 60 años (87%). El diagnóstico de ingreso principal es el accidente cerebro vascular (50% de los ingresos, de ellos 87,6% de tipo hemorrágico, 51,7% de pacientes con ACV son mujeres); le siguen traumatismo encéfalo craneano (37,75% del total, 84,9% son hombres), Síndrome Hipóxico Isquémico (9,56%) y Tumores primarios e infecciones de SNC (2,35%). La certificación de muerte encefálica se realiza mediante Test de apnea (93,8%) complementado con TAC cerebral (97,5%), EEG (15,6%) y exámenes complementarios (1,5%). El 44,46% de los casos constituyen causas de seguimiento médico-legal. En los DE, la comorbilidad con mayor representatividad es el sobrepeso-obesidad en el 44% de los pacientes, le siguen el consumo de tabaco (31,5%), hipertensión Macarena Günther Correa 8

9 arterial (25%), diabetes mellitus tipo 2 (4,7%). El consumo de alcohol y drogas se presenta 28,5% y 6,9%, respectivamente. Existe asociación entre el aumento de la edad y la presencia de comorbilidad. Discusión: El principal objetivo de este estudio es evidenciar las características de los donantes cadáveres que han sido efectivos durante los años considerados, de modo de aportar a la creación de protocolos para la pesquisa y manejo de potenciales donantes de órganos y desde ahí aumentar la obtención de órganos para trasplante. Se comprueba que la presencia de comorbilidades es similar a lo esperado en la población general. Desde ahí, que en principio, la edad de las personas y la presencia de enfermedades crónicas, no serían razones suficientes para descartar la idoneidad de un paciente como potencial donante. Sin embargo, hace falta no sólo aumentar el conocimiento de los equipos de salud respecto de la donación, el procuramiento y el trasplante de órganos, sino establecer políticas públicas a todo nivel que permitan el crecimiento de la actividad desde el entendimiento de las personas respecto del rol que les toca vivir, el desarrollo de una sociedad más solidaria, educada y confiada en su sistema sanitario; sistema que debe contar con la organización, infraestructura, recurso humano y financiamiento apropiados para la tarea Macarena Günther Correa 9

10 I. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS A. Identificación del problema Siendo los trasplantes una real alternativa de mejora en la calidad de la salud y de vida de las personas con patología terminal de órganos o necesidad de implante de algún tejido, un gran porcentaje de esta población no accede a un trasplante por la falta de órganos y/o tejidos donados, teniendo que prolongar sus tratamientos en espera de la posibilidad de un trasplante efectivo, deteriorándose aún más su salud o encontrando la muerte. El procuramiento de órganos para trasplante en Chile comienza a realizarse desde la iniciativa de los propios médicos tratantes (nefrólogos, hepatólogos y cardiólogos) en el intento de brindar alternativas terapéuticas a sus pacientes desde la búsqueda de donantes de órganos. Así en 1981 se crea ASODI (Asociación de dializados y trasplantados de Chile), para luego en abril del año 1990 fundarse la Corporación Nacional de Trasplante, al alero de ASODI y bajo la dirección del Dr. Jorge Kaplan. La Corporación Nacional de Fomento del Trasplante contaba en esos años con el apoyo de 5 Servicios de Salud, sesionaba modestamente en una de las salas del Hospital del Salvador y su treintena de miembros eran los médicos representantes de los grandes equipos Macarena Günther Correa 10

11 de trasplantes. Esta pequeña organización privada sin fines de lucro, conocida luego sólo como Corporación de Trasplante, se encarga de apoyar a los equipos de salud de todo el país en todo el proceso del procuramiento de órganos y realiza evaluaciones periódicas de los avances a fin de ir alimentando esta naciente actividad. En 1992, se crea la Coordinación Central, un equipo de coordinadores de procuramiento que bajo sistema de turnos semanales para la pesquisa, evaluación y manejo de posibles donantes de órganos en colaboración con los equipos tratantes del posible donante. Para facilitar la labor de estos coordinadores de procuramiento, se crea un registro de potencial donante que recopila la información personal y clínica del paciente que está siendo evaluado exclusivamente para efectos de una eventual donación de órganos y tejidos y su posterior trasplante. Este registro, contiene por tanto la base de información que es entregada a los centros de trasplante a lo largo del país, y que permite conocer las condiciones clínicas del fallecimiento del donante, la presencia de comorbilidad e información antropométrica relevante a fin de establecer la mejor díada donante-receptor, etc. La Corporación de Trasplante además desarrolla áreas dedicadas a la capacitación y comunicaciones relativas a la donación y el trasplante, Macarena Günther Correa 11

12 además del apoyo logístico a la actividad de procuramiento propiamente tal (transporte, insumos clínicos, etc.). Hacia el año 1996 se promulga la Ley (1-2) que regula la actividad de procuramiento y trasplante, puesto que hasta esa fecha sólo se contaba con pequeños incisos en el libro IX del Código Sanitario (3) que se refiere al uso terapéutico de tejidos donados. Así comienza a tener más cuerpo la organización de los procuradores y trasplantólogos en esta red de donación, existiendo presencia para el 2001 en todos los grandes hospitales públicos y privados del país, FONASA se incorpora con apoyo financiero, se consolida la Coordinación Central y la figura de coordinadores intrahospitalarios, e incorpora a la comunidad al quehacer de la Corporación a través de los grupos de apoyo a pacientes trasplantados, el bosque de los donantes, campañas comunicacionales, etc. Todo esto significó que en los primeros 15 años de funcionamiento de la Corporación, la tasa de donación fue en aumento progresivo, siendo el 2006 el año con la mayor tasa de donación del país: 10 donantes efectivos por cada millón de habitantes (4) Lamentablemente, desde entonces, la tasa de donación de órganos para trasplante ha sufrido una disminución importante (5) Macarena Günther Correa 12

13 Año n DE Tasa DE 7,7 9,0 8,6 8,3 10 8,1 7,0 6,5 5,4 Trasplantes con DE Tabla 1: Evolución de actividad de procuramiento y trasplante, Chile Fuente: Corporación de Trasplante. Elaboración propia. Esto reactivó la conversación respecto del marco legal que permite la donación de órganos en nuestro país el año 2007, se discute la donación expresa, donde es la persona la que por decisión propia se declara donante de órganos en caso de fallecimiento, versus el donante presunto, donde todo ciudadano mayor de edad, por el solo ministerio de la ley es considerado donante de órganos en caso de fallecimiento. Esta conversación culmina el año 2009 con la modificación de la ley (6), donde los principales tópicos serán: el donante presunto y el resguardo de la información sensible de donantes y trasplantados. Además el año 2011 se crea la Coordinación Nacional de Trasplante, iniciativa del Ministerio de Salud que pondrá la responsabilidad de la coordinación de la actividad en manos del Estado, lo que cambia el perfil de la Corporación de Trasplante desde lo -clínico para Macarena Günther Correa 13

14 dedicarse al apoyo de pacientes capacitación y comunicaciones.. Estas modificaciones han significado cambios organizacionales importantes que se ven prometedores dado el repunte de la tasa de donación durante el año Pero no hay que perder de vista la otra cara de la moneda: la lista de espera, resguardada por el Instituto de Salud Pública, alcanza a más de personas en espera de un órganos (y son varios miles más los con requerimientos de tejidos) y se mantiene en constante aumento entre un 15-20% anual, mientras la mortalidad de estos pacientes, durante la espera de un trasplante, puede llegar hasta el 30% por año según patología (5). Dado todo esto podemos concluir que, de no mejorar nuestros actuales indicadores de donación y trasplante, sólo podremos esperar un aumento en la mortalidad de pacientes en lista de espera o un deterioro significativo en su calidad de vida como consecuencia del incremento de los tiempos de espera para la obtención de un órgano para trasplante. La disminución de donantes observada estos últimos años se debe a múltiples factores, entre ellos, la no priorización de la actividad por los equipos de salud en lo habitual y, por tanto, las consecuentes fallas en la pesquisa y manejo clínico de posibles donantes; la falta Macarena Günther Correa 14

15 de conocimiento de lo que implica ser donante (en el más amplio sentido de la palabra, en el ámbito personal, social y sanitario), la creciente desconfianza de la población hacia las instituciones públicas, y por cierto, la falta de estructura institucional y recursos económicos y humanos en el sector salud. Ejemplo es lo que ocurre en la pesquisa de posibles donantes en uno de nuestros centros de referencia nacional para patología neuroquirúrgica, donde de los pacientes que presentan al ingreso criterios iniciales como potenciales donantes, se pesquisa como tales escasamente al 5% de los pacientes (7). Este valor cobra mayor relevancia si se considera que del total de posibles donantes pesquisados, alrededor del 30% se convierte en donante efectivo: 596 donantes efectivos para 1471 donantes posibles evaluados entre el 2006 y 2010 (5). Por esto es necesario potenciar primeramente la eficacia y eficiencia en los procedimientos de procuramiento de órganos, pesquisa de donantes, entrega de información a la comunidad y la generación de confianza a las familias respecto de la donación. No existe en nuestro país referencias consolidadas respecto a cuáles son las características de las personas que fueron donantes de órganos tras diagnosticarse su muerte, más allá de los reportes anuales emitidos Macarena Günther Correa 15

16 por la Corporación de Trasplante en sus memorias anuales. Igualmente la literatura internacional aporta pocos datos integrados y evolutivos, en general se limita a recopilaciones anuales, sectorizadas a ciertos grupos de interés como el trasplante de un órgano específico. Dado lo anterior el presente estudio tiene como objetivo principal Describir el Perfil de los donantes cadáver efectivos de órganos y tejidos para trasplante obtenidos en Chile entre los años 2006 y 2010, de modo de aportar información respecto de quiénes son las personas que efectivamente se convierten en donantes de órganos y tejidos y bajo qué circunstancias proceden dichas donaciones, de modo de permitir, entre otros: Enfocar la pesquisa de posibles donantes futuros, Sensibilizar a la población (especialmente a los equipos de salud) sobre quiénes en realidad son donantes en nuestro país, Planificar estrategias en el estudio y manejo de posibles donantes, Evaluar y rediseñar protocolos de selección donante-receptor Macarena Günther Correa 16

17 B. Justificación del estudio La no existencia de información a nivel nacional, con validez estadística, que a la vez se encuentre disponible en los lugares de consulta habitual de los grupos de profesionales (literatura científica), que favorezca el aprendizaje respecto de la realidad de quiénes/cómo son los donantes efectivos de órganos, y por tanto (aunque parezca redundante) de dónde surgen los órganos que son trasplantados en nuestro país, es una gran traba en la consolidación de la actividad de donación, procuramiento y finalmente trasplante, puesto que los llamados a ser actores fundamentales del proceso mediante la pesquisa de posibles donantes se encuentran profundamente desinformados. Actualmente contamos con reportes locales, de escasa difusión y casi nula de validez externa, y con las Memorias Anuales de la Corporación de Trasplante, que reúnen los registros de donación desde el año 1992, pero información que no ha encontrado espacio para establecerse como la gran fuente de conocimiento que es. Macarena Günther Correa 17

18 II. OBJETIVOS A. Pregunta de Investigación: Cuál es el perfil de los donantes cadáver efectivos obtenidos en Chile durante los años 2006 y 2010? B. Objetivo General: Caracterizar a las personas que fueron donante cadáver efectivo de órganos y tejidos para trasplante (en adelante DE) en Chile entre los años 2006 y C. Objetivos Específicos: - Caracterizar el perfil de los DE según rango de edad, sexo y diagnóstico de ingreso al centro hospitalario. - Evidenciar presencia de comorbilidad como diabetes, hipertensión, tabaquismo y sobrepeso-obesidad en los DE. - Determinar asociación entre comorbilidad y edad de los DE. Se presentan como hipótesis: H a : Hay asociación entre la edad de los DE y la presencia de comorbilidad H 0 (hipótesis nula): No hay asociación entre la edad de los DE y la presencia de comorbilidad. - Establecer posible estacionalidad en la obtención de DE. Macarena Günther Correa 18

19 III. INSTRUMENTOS Y MÉTODOS A. Finalidad del Estudio: Estudio descriptivo. B. Tipo de Diseño y Enfoque Metodológico: Observacional transversal. Análisis cuantitativo. C. Población de Estudio (Definiciones) Unidad de Análisis: Registro de Donante Cadáver Efectivo obtenido en Chile entre los años 2006 y Definición: Se define como donante cadáver efectivo aquel paciente que siendo diagnosticado en Muerte Encefálica hubiere manifestado en vida su decisión de ser donante de órganos y tejidos para trasplante o su familia testifique a favor de la donación tras la consulta, y se coordinen procedimientos de extracción de órganos y/o tejidos donados, aun cuando estos órganos y/o tejidos puedan no ser extraídos por causas de la organización sanitaria, o no sean trasplantados por causa del receptor. Muestra y Participantes Universo: 100% de los registros de donante cadáver efectivo entre los años 2006 y Macarena Günther Correa 19

20 Ingresos: Totalidad de registro de donante cadáver efectivo de órganos para trasplante de la Corporación de Trasplante entre los años 2006 y Exclusiones: registro de pacientes potenciales donantes cadáver o donantes que no fueron efectivos (no se extrajeron órganos o tejidos para trasplante) por causa del donante (testimonio negativo de donación, descarte médico de potencial donante, parada cardíaca no recuperada durante manejo, etc.). Pérdidas: registro con datos incompletos respecto a las variables consideradas para el estudio. Muestra Final: registros completos de donantes cadáver efectivos de órganos y/o tejidos obtenidos en Chile entre el año 2006 y RESUMEN TOTAL N DP EVALUAD DE % DE/AÑO 40,32% 44,08% 40,99% 35,46% 47,42% 41,13% REG. COMPLET %COMPLETOS 98,03% 97,76% 98,28% 99,10% 100,00% 98,51% INCOMPLETOS %INCOMPLETOS 1,97% 2,24% 1,72% 0,90% 0,00% 1,49% VERIFICACION % VERIFIC./ DE 94,74% 97,76% 51,72% 31,53% 43,48% 67,77% Tabla 2: Descripción de registros evaluados para estudio, inclusiones y exclusiones Macarena Günther Correa 20

21 Categoría Número de registros Inclusión Se recogen 605 registros de donantes efectivos (N 1 ). Pérdidas Se encuentran 9 registros incompletos para las variables requeridas, lo que corresponde al 1,48% de las fichas N 1 (N 2 ). Corresponden a los registros de pacientes donantes efectivos Muestra final (DE) según definición presentada que aportan la totalidad de datos para las variables a medir en este estudio. Corresponden a 596 registros (N 3 ) Tabla 3: Detalles de selección de muestra de estudio. Inclusión Donantes Efectivos (N1= 605 registros) Pérdida (N2= 9 registros) Muestra Final (N3 = 596 registros) Tabla 4: Esquema General de Selección de Participantes del Estudio. D. Recolección de Datos Se recoge la información desde base de datos digital y documentos en papel de Registro de Donante de los DE obtenidos en el período de estudio, en oficinas de la Corporación de Trasplante. Macarena Günther Correa 21

22 Para la consolidación de los datos se utilizaron los siguientes instrumentos: 1. Hoja de Registro de Donante, elaborada por Corporación de Trasplante (anexo 1). El Registro de Donante consta de dos caras (ver anexos) y cuenta con la siguiente información: - Anverso: contiene datos personales del potencial donante (nombre, rut, dirección, teléfono, información de familiar de contacto), además de datos clínicos esenciales (diagnóstico de ingreso, centro asistencial y unidad clínica que lo acoge, algunos parámetros hemodinámicos, exámenes de laboratorio e imagenología y detalles de atención de salud relevantes en la evaluación de idoneidad de posible donante). - Reverso: contiene datos de certificación de muerte encefálica, entrevista familiar para solicitud de donación, antecedentes respecto de la donación y extracción de órganos y tejidos y centros de trasplantes asociados a procuramiento quirúrgico. Macarena Günther Correa 22

23 Se tomaron sólo los datos relativos al estudio que se presenta. Se cotejaron datos y preparó base de datos para fines del estudio (plantilla ejemplo en anexos). 2. Pauta de recolección de datos, elaborada por el investigador (Anexo 2) 3. Para la consolidación de la información se utilizó Software Microsoft Excel 2007 Macarena Günther Correa 23

24 IV. Operacionalización de variables a medir Variable Componentes Definición Edad (rango) <18; 18-30; 31-45; 46-60; >60 años Rango según edad en años cumplidos Sexo Hombre; Mujer Según fenotipo Diagnóstico de Traumatismo encéfalo craneano Diagnóstico de ingreso Ingreso (TEC); Accidente Cerebro Vascular principal a Servicio de Isquémico o Hemorrágico (ACV-I, Urgencia o Unidad de ACV-H); Síndrome Hipóxico Cuidados Intensivos Isquémico (SHI); Infecciones de sistema nervioso central (SNC); Tumores de SNC. Antecedentes Hipertensión Arterial Crónica Mención del antecedente por Mórbidos (HTA); Diabetes Mellitus tipo 2 familiares. (DM2); Tabaquismo; Consumo de Alcohol; Consumo de Drogas; Otros Peso (valor) Valor en kilos. Talla (valor) Valor en centímetros Índice de Masa Corporal <20; 20- <25; 25- <30; 30 y más Determinado desde peso y talla. Lugar de atención Región Identificado por número de región, según centro de salud donde se realiza entrevista familiar Centro público; Centro privado Según centro de salud donde se realiza entrevista familiar Año 2006; 2007; 2008; 2009; 2010 Año en numerous Mes Mes Codificado por número del 1-12 Tabla 5: Descripción de variables a medir y definiciones operacionales. Macarena Günther Correa 24

25 UNIVERSIDAD MAYOR A. Plan y Estrategia de Análisis Plan de Análisis: Se confeccionaron Tablas de Frecuencia para las variables propuestas y determinaron medidas de tendencia central. Para la asociación de variables se utilizaron tablas de contingencia y prueba de Chi-cuadrado para determinar la fuerza de asociación, cuando corresponde. Programación Actividad Año 2012 /meses 2013 Diseño de Protocolo X X Recolección de Datos X Análisis de Datos X X Confección Informe X Presentación de Tesis Plan de Difusión X X Tabla 6: Programación de etapas del estudio. La programación inicial debió ajustarse a los tiempos incurridos en la aprobación de protocolo de estudio, en especial dada la necesaria revisión de los aspectos éticos respecto del resguardo de información Macarena Günther Correa 25

26 confidencial involucrada en el estudio y las exigencias de la legislación actual. Plan de Difusión: Se presentará documento de resultados, en formato que corresponda, para ser difundido a través de: o Sociedad Chilena de Trasplante o Corporación de trasplante: Sitio Web ( y Memoria Anual. o Sociedad Chilena de Medicina Interna o Red de Procuramiento y Trasplante del Servicio de Salud Metropolitano Oriente. o Coordinadora Nacional de Trasplante, División de Gestión de Redes Asistenciales, Subsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud o Dirección de Servicio de Salud Metropolitano Oriente. Presupuesto: El investigador no cuenta con aportes económicos externos para la realización del presente proyecto, por lo que todos los costos derivados del mismo fueron solventados de forma personal por el investigador. Macarena Günther Correa 26

27 V. ERRORES Y SESGOS A. Selección de los participantes Se excluyen aquellos registros de donantes que no contengan toda la información solicitada para este estudio, por lo que se consideró posible la existencia de sesgo debido a la no incorporación de donantes cuyas características sean relevantes por sí mismas o implique un gran volumen de registros descartados disminuyendo la validez externa del estudio. Estrategia de mitigación: se determinó si la pérdida de registros constituye riesgo para la validez externa del estudio, mediante la observación de variables existentes en los registros excluidos y su representación en el total de la muestra. Además se determina previamente no tolerar sobre un 5% de exclusión de registros sobre la muestra total de DE. En la práctica, los registros con datos no encontrados correspondieron a un 1,48% de los registros de potencial donante efectivo (9 registros de 605); los datos incompletos fueron de distinto tipo: falta de diagnóstico de ingreso, datos de certificación de muerte encefálica, datos antropométricos, por lo que (además del escaso Macarena Günther Correa 27

28 número de registros perdidos) se considera que no afectan la validez del estudio. B. Recolección de Información La modificación y revisión de base de datos de la Corporación de Trasplante, implica la posibilidad de error en recopilación de datos, para ello se utilizó como estrategia de minimización, la revisión comparativa de datos incorporados en base de datos de formato digital contra registros de DE en papel a fin de buscar datos faltantes. Se realizó la comprobación de ingreso de datos incompletos en base digital con verificación de DE en papel a fin de buscar datos faltantes. Se comprobó la exactitud de datos ingresados en un porcentaje de las fichas de DE ingresadas, al azar. Se verifican el 67,77% de los registros ingresados a la base de datos. AÑO N DE N REGISTROS VERIFICADOS % VERIFICACION DATOS ,74% ,76% ,72% ,53% ,48% TOTAL ,77% Tabla 7: Verificación de datos incluidos en base digitalizada con registros en papel. Macarena Günther Correa 28

29 C. Fuente de Datos El llene de los registros escritos de las fichas de donantes tienen múltiples responsables, por lo que la homogeneidad en la recolección primaria de datos no es comprobable. Los criterios de descarte de posibles donantes varían en el tiempo y localmente, por lo que el grupo de pacientes donantes efectivos se crea sobre distintas bases cada año y en cada lugar Las fichas guardadas en la Corporación de Trasplante son reportadas desde los centros hospitalarios en forma de fotocopias o fax, por lo que su legibilidad en el tiempo podría estar comprometida o inducir a errores en el levantamiento de datos. En este caso se utilizaron las siguientes medidas de mitigación: o Se consideran válidos los datos obtenidos del registro en papel cuando por sobre lo recogido en la base de datos digital de la Corporación de Trasplante, por ser fuente de origen de los datos. o De no ser legibles los datos en registro físico, se considerará el dato registrado en la base digital. o La no existencia del registro de una variable es causal de exclusión del registro completo dentro de la muestra de estudio. Se aplicarán los parámetros de seguridad mencionados en punto selección de participantes. Macarena Günther Correa 29

30 VI. ASPECTOS ÉTICOS A. Confidencialidad de los datos En el levantamiento de datos desde los registros de potenciales donantes, tanto de base de datos primaria como de documentos en papel, será realizado sólo por investigador en oficinas de la Corporación de Trasplante. No serán recogidos datos que permitan la identificación de los donantes (no se recogerán nombres o rut); de las fechas de donación se recogerá sólo mes y año y del lugar de obtención de donante sólo la región, si se trata de un centro público o privado y el tipo de unidad clínica que alberga al paciente. Con esto se protege toda posibilidad de identificación de caso registrado con donante específico. Es importante insistir en que no se incluirán en la base de datos de la investigación información que no esté considerada en el protocolo de estudio. B. Consentimiento del uso de información por parte de los pacientes Se debe considerar en primera instancia que el registro de potenciales donantes no constituye parte de la historia médica del Macarena Günther Correa 30

31 paciente, resguardada por la Ley de Derecho y Deberes de los pacientes en vigencia desde fines de 2012 en nuestro país. Por tratarse de personas fallecidas, no es posible obtener consentimiento para el uso de los reportes de parte de los mismos pacientes. Por otro lado, los registros de potenciales donantes sólo hacen referencia al parentesco del familiar que autoriza la donación, lo que también dificulta el contacto con las familias en un intento por obtener consentimiento de uso de registros. La Corporación de Trasplante como dueña de los registros de donantes y garante de los datos contenidos en sus registros, autoriza el uso de los mismos considerando medidas de seguridad para el resguardo de los datos sensibles contemplado como indica la Ley de Trasplante y Ley de Derecho y Deberes de los pacientes. C. Comité de Ética - Revisión y aprobación de protocolo de estudio por Comité Ética de Servicio de Salud Metropolitano Oriente (Anexo 4) - Aprobación de Protocolo por Comité Revisor, Escuela de Salud Pública (Anexo 4) - Aprobación Comité de Ética, Facultad de Medicina, Universidad Mayor (Anexo 4) Macarena Günther Correa 31

32 VII. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS A continuación se presentan los resultados derivados del análisis de los datos obtenidos y debidamente validados, de una manera tal que permita una visión desde los aspectos más generales a los específicos relacionados con el cumplimiento de los objetivos establecidos al inicio de esta investigación. A. Evolución de número de donantes efectivos obtenidos Los donantes cadáver efectivos (DE) de órganos y tejidos para trasplante obtenidos en Chile entre los años 2006 y 2010 han disminuido importantemente durante el período, de 149 DE el año 2006 a tan sólo 92 DE el año 2010, tal como lo muestra el gráfico. El promedio de DE obtenidos por mes en el período estudiado es de 50 donantes. La obtención de DE se ve disminuida los meses de febrero, septiembre y diciembre. Como causa de esto durante el mes de febrero se podría pensar en el histórico cierre de muchos de los programas de procuramiento y trasplante a nivel del país dado el período estival. Se debe recordar que muchos de los establecimientos de salud que desarrollan la actividad lo hacen a través de cargos únicos de profesionales que no son fácilmente reemplazables. Macarena Günther Correa 32

33 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre TOTAL UNIVERSIDAD MAYOR AÑO TOTAL Tabla 8: DE obtenidos según mes y año, Chile El 63% de los DE fueron obtenidos en la Región Metropolitana, mientras que sobre el 80% de los DE son obtenidos en centro de salud dentro del sistema público de salud. y alrededor del 80% son atendidos en el sector público de salud, pero también resulta interesante determinar en RM OTRAS REGIONES 37% 63% Ilustración 1: Distribución de DE según región, Chile Macarena Günther Correa 33

34 AÑO PUBLICO PRIVADO TOTAL n % N % n % ,19% 31 20,81% ,00% ,08% 13 9,92% ,98% ,96% 16 14,04% ,13% ,82% 20 18,18% ,46% ,17% 21 22,83% 92 15,44% TOTAL ,05% ,95% ,00% Tabla 9: Distribución de DE obtenido según tipo de centro asistencial, Chile Como se vio anteriormente, el 63% de los DE son obtenidos en la región metropolitana qué servicio clínico son manejados clínicamente estos pacientes. Como puede verse en la tabla, ha aumentado a lo largo de los años el número de pacientes donantes que son atendidos en unidades de paciente crítico, desde un 67,18% el año 2007 ha alcanzado cifras alrededor del 90% en los años 2008 y 2009 (promedio para el período de 81,38%), sin embargo, existe inestabilidad en los datos. De todas formas este aumento ha sido en disminución del uso de servicios clínicos básicos (salas de hospitalización), recuperación de pabellones y servicios de urgencia para la estabilización y manejo de estos pacientes. Macarena Günther Correa 34

35 Unidad de Paciente Crítico Servicio de Urgencia Pabellón Sala Hospitalización n % n % n % n % Totales ,84% 32 21,48% 0 0,00% 4 2,68% ,18% 36 27,48% 5 3,82% 2 1,53% ,23% 9 7,89% 1 0,88% 0 0,00% ,91% 9 8,18% 0 0,00% 1 0,91% ,96% 11 11,96% 1 1,09% 0 0,00% 92 Totales ,38% 97 16,28% 7 1,17% 7 1,17% 596 Tabla 10: Servicio clínico de atención de DE según año, Chile, B. Características generales de la población estudiada La población incluida en el presente estudio corresponde a 596 DE, de entre los 2 y 70 años de edad. De los cuales el 64% fueron de sexo masculino (rango de edad entre 2-70 años) y el 36% mujeres, con edades entre los 5 y 69 años. Estadístico Total Hombres Mujeres n porcentaje 100% 64% 36% Rango mín Rango máx Moda Mediana Media 39,74 31,31 55 Varianza 215,64 124,59 27,22 Desv. Stándard 14,68 11,16 5,22 Tabla 11: Descripción de donantes efectivos, según edad y sexo, obtenidos en Chile entre los años Macarena Günther Correa 35

36 EDAD HOMBRE MUJER TOTAL N % N % N % < ,40% 12 5,58% 44 7,38% ,93% 31 14,42% ,14% ,66% 70 32,56% ,70% ,50% 90 41,86% ,23% > ,51% 12 5,58% 33 5,54% TOTAL ,93% ,07% % Tabla 12: Distribución de DE obtenidos según edad y sexo, Chile Conformación de grupos etáreos El 87% de los DE corresponden a personas de entre 18 y 60 años de edad, con un promedio de 39,7 años para ambos sexos (34 años para los hombres y 40 años para las mujeres). Los menores de edad corresponden al 7,4% de los DE, siendo en este grupo la media de edad de 12,15 años. El grupo de mayor edad (61 a 70 años) corresponde al 5,54% de los DE, siendo mayor el número de hombres (21 DE, 58,33% del total) que mujeres (15 DE, correspondiente al 41,66%). Macarena Günther Correa 36

37 C. Antecedentes Clínicos A continuación se presenta el análisis en torno a los antecedentes clínicos del DE, los cuales incorporan el diagnostico de ingreso al establecimiento sanitario, los procedimientos asociados a la certificación de muerte encefálica y la presencia de comorbilidades. El 50% de los DE (300 donantes) son ingresados a los centros asistenciales con diagnóstico de Accidente Cerebro Vascular, siendo más frecuente el de tipo hemorrágico por sobre el isquémico (ACV-H: 87,6%). Parece importante destacar, que el 51,7% de estos DE fueron mujeres. En frecuencia sigue el Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC: 37,75% de los DE); de ellos el 84,9% corresponde a hombres. Las causas de TEC más frecuentes corresponden a accidentes automovilísticos y agresiones por terceros. Los Síndromes Hipóxico Isquémicos (SHI: 9,56%) corresponden a asfixias (más frecuente en los niños), intoxicaciones (abuso de drogas, medicamentos o alcohol), estatus convulsivos o paradas cardiorrespiratorias de distinta causa. INFECCION TEC ACV-H ACV-I SHI TU SNC SEXO SNC TOTAL N % n % n % n % n % n % HOMBRE ,89% ,67% 19 51,35% 33 57,89% 6 85,71% 4 57,14% 381 MUJER 34 15,11% ,33% 18 48,65% 24 42,11% 1 14,29% 3 42,86% 215 TOTAL ,75% ,13% 37 6,21% 57 9,56% 7 1,17% 7 1,17% 596 Tabla 13: Diagnóstico principal de ingreso de DE según sexo obtenido en Chile, Macarena Günther Correa 37

38 Los tumores primarios de sistema nervioso central y las infecciones de este mismo sistema (mayoritariamente meningitis), corresponden al 2,35% de los casos. Los exámenes utilizados para la certificación de muerte encefálica son: test de apnea como verificador de actividad de bulbo raquídeo (93,8%) y tomografía axial computarizada para certificación de daño estructural cerebral (97,5%). Menos frecuente es el uso de electroencefalograma (15,6%), exigido en pacientes pediátricos y síndrome hipóxico isquémico, y de exámenes complementarios como doppler de arterias carótidas cervicales, angiografías y angioresonancias cerebrales (1,5% de los casos). Edad TEST APNEA TAC EEG EXAMENES COMPLEMENT TOTAL EXAMENES n % n % n % n % n % < ,37% 42 7,23% 29 31,18% 1 11,11% 102 8,21% ,65% ,00% 24 25,81% 1 11,11% ,58% ,95% ,81% 20 21,51% 5 55,56% ,35% ,14% ,28% 17 18,28% 2 22,22% ,30% > ,90% 33 5,68% 3 3,23% 0 0,00% 69 5,56% Total ,79% ,48% 93 15,60% 9 1,51% ,00% Tabla 14: Exámenes usados para certificación de diagnóstico de Muerte Encefálica de DE, Chile, Macarena Günther Correa 38

39 Parece interesante hacer mención a la realización de test de determinación serológica para enfermedades transmisibles debido a las aprehensiones existentes respecto de la presencia de eventuales factores de riesgo para la transmisión de enfermedades como SIDA, hepatitis y otras. Cabe recordar, que en nuestro país no son realizables todas las determinaciones serológicas en cada hospital, lo que explica por qué algunas mediciones se realizan casi en la totalidad de los donantes y otras tienen escasa representación. Así, se constata que test para detección de HIV se realizó en 99,66% de DE, detección de virus Hepatitis B y C en 99,6%, que son de carácter obligatorio en la legislación. Por otro lado, determinación de citomegalovirus se realizó en 1,76% de los casos, Chagas en 4,03%, VDRL en 4,03% y HLTV1 en 0,34%, todas estas enfermedades transmisibles de gran relevancia tratándose de pacientes trasplantados, pero que lamentablemente no son realizadas de forma rutinaria en gran parte de los laboratorios de hospitales públicos en Chile. Realización serología HIV HVC VHB CMV CHAGAS VDRL HTLV1 n , % 99,66% 99,50% 99,50% 1,76% 4,03% 4,03% 0,34% Tabla 15: Porcentaje de DE en que se realiza detección serológica para enfermedad transmisible, Chile, Macarena Günther Correa 39

40 Casos médico-legales El 44,46% de los casos correspondieron a pacientes cuyo diagnóstico de ingreso es motivo de investigación médico legal debido a eventual acto suicida o acción de terceros en la causa originaria de la lesión. Estos casos se concentran en los grupos de pacientes más jóvenes, siendo el 68% de los DE en el caso del grupo de años. Edad IML n N %n/n %n/total < ,82% 9,43% ,25% 32,45% ,45% 32,08% ,05% 23,02% > ,24% 3,02% Total ,46% 100% Tabla 16: Porcentaje de DE con causa médico legal, del total de DE por rango etáreo, Chile, Macarena Günther Correa 40

41 Comorbilidad Es posible ver como la presencia de comorbilidad aumenta importantemente con la edad, en especial el sobre peso/obesidad y la hipertensión arterial, lo mismo ocurre, pero de forma mucho más moderada con la Diabetes Mellitus. El consumo de alcohol y drogas, de forma inversa, disminuye con el paso de los años; el consumo de tabaco algo más estable en los grupos de mayores de 18 años. Edad HTA DM TABACO ALCOHOL DROGAS Total N % n % n % n % n % <18 0 0,00% 0 0,00% 2 4,55% 2 4,55% 0 0,00% ,38% 2 1,59% 39 30,95% 44 34,92% 19 15,08% ,31% 9 4,92% 62 33,88% 63 34,43% 18 9,84% ,43% 14 6,67% 79 37,62% 53 25,24% 4 1,90% 210 > ,64% 3 9,09% 6 18,18% 8 24,24% 0 0,00% 33 Total ,17% 28 4,70% ,54% ,52% 41 6,88% 596 Tabla 17: Presencia de comorbilidad según grupo etáreo de DE obtenidos en Chile entre los años 2006 y Se realiza prueba de asociación chi cuadrado, obteniendo como resultado: 1,012; considerándose: grados de libertad: 40 y α: 0,1; valor-p: 51,81. Por tanto, se acepta hipótesis propuesta: existe asociación entre edad y la presencia de comorbilidad en los donantes cadáveres efectivos. Macarena Günther Correa 41

42 Edad IMC <20 20-<25 25-<30 30 y más TOTAL n % n % N % n % n < ,73% 20 45,45% 2 4,55% 1 2,27% ,97% 76 60,32% 41 32,54% 4 3,17% ,28% 80 43,72% 78 42,62% 19 10,38% ,33% 74 35,24% ,95% 22 10,48% 210 >60 0 0,00% 10 30,30% 17 51,52% 6 18,18% 33 Total 39 6,54% ,62% ,11% 52 8,72% 596 Tabla 18: Índice de Masa Corporal según grupo etáreo de DE obtenido en Chile entre los años 2006 y a) Estado nutricional La presencia de sobrepeso u obesidad es la más predominante como comorbilidad en los DE, alcanzando al 50% de estos, le siguen el consumo de tabaco y alcohol y luego la presencia de Hipertensión Arterial. Resulta interesante que el grupo etáreo de menores de 15 años muestra un 48% de DE con índices de masa muscular correspondientes a estados de desnutrición, mientras en los mayores de 18 años, el 54% presenta sobrepeso y obesidad. b) Consumo de tabaco, alcohol y drogas El consumo de tabaco y alcohol aumenta importantemente a partir de los 18 años, alcanzando incluso a ser consumido por sobre el 30% de los DE Macarena Günther Correa 42

43 dependiendo el grupo. Comienza a disminuir en el grupo mayor de 45 años en el caso de alcohol y sobre los 60 años en el caso del tabaco. El uso de drogas ilícitas tiene un comportamiento similar, pero en mucho menor porcentaje de la población. No existe en los registros información que permita cuantificar el consumo o la cantidad de años en el que éste se produjo; por otro lado, además sólo se constan datos respecto del consumo al momento de evaluarse el posible donante, perdiéndose el dato respecto de consumo previo. c) Hipertensión Arterial La presencia de hipertensión arterial aumenta con el transcurso de los años, doblando su representatividad en cada grupo etáreo, llegando a estar presente en el 60% de los DE en el grupo mayor de 60 años. Se debe considerar que no se objetiva si la HTA se encontraba en tratamiento, su gravedad o si se encontraba compensada previo ingreso hospitalario. Macarena Günther Correa 43

44 d) Diabetes Mellitus tipo 2 De igual forma que la HTA, la DM2 aumenta su representación en la población de DE a medida que aumenta la edad, estando sobre los 60 años sobre el 9% de los DE. Tampoco se cuenta con datos relativos a tratamiento, tiempo transcurrido desde el diagnóstico o estado de compensación previo ingreso hospitalario. e) Otros factores de riesgo Finalmente, respecto de presencia de tatuajes y declaración de tendencia homosexual por grupo de edad, fueron encontrados tatuajes en el 6,54% de los DE y existió declaración de homosexualidad en sólo el 0,5% de los DE. Edad TATUAJES HOMOSEXUALIDAD Total <18 6,82% 0,00% ,25% 1,59% ,46% 0,55% ,95% 0,00% 210 >60 3,03% 0,00% 33 Total 6,54% 0,50% 596 Tabla 19: Porcentaje de DE que presentan tatuajes o declaración de homosexualidad según rango de edad, Chile Macarena Günther Correa 44

45 De todas formas, independientemente de las condiciones consideradas tradicionalmente de riesgo, como parte del protocolo de evaluación de potencial donante, se realizan pruebas serológicas para determinar la presencia de enfermedades transmisibles, podrán ser finalmente donantes efectivos aquellos que entre otras condiciones tengan dichas pruebas negativas. Macarena Günther Correa 45

46 VIII. CONCLUSIÓN El número de donantes efectivos para trasplante de órganos y/o tejidos ha disminuido durante los años estudiados, existiendo un número mensual de 50 donantes en promedio. Se observa disminución de los donantes en períodos estivales o en períodos de fiestas nacionales (especialmente febrero, septiembre y diciembre). Los donantes efectivos provienen en su mayoría de los centros públicos de salud (80%), de la región metropolitana (63%) y son atendidos en unidades de pacientes críticos (81%). Corresponden a personas de sexo masculino en el 64% de los casos y sus edades varían entre los 2 y 70 años, siendo más predominante el grupo de edad entre los 18 y 60 años (87%). Al establecer una comparación demográfica con la población INE (8), encontramos pocas diferencias con los reportes del Instituto Nacional de Estadística del 2010, donde se aprecian algunas diferencias en variables específicas como se muestra en la tabla siguiente: INE 2010 Estudio DE Índice de Femineidad (mujeres / 100 hombres) Índice de dependencia (personas dependientes 1 / 100 no dependientes 2 ) ,5 56,43 (215 / 381) 4,32 (23 / 532) Tabla 20: Diferencias demográficas entre población de DE obtenidos en Chile entre 2006 y 2010 y población chilena general según INE para el año Dependientes: personas menores de 15 años y mayores de 60 años 2 No Dependientes: personas mayores de 15 años y menores de 60 años. Macarena Günther Correa 46

47 Por tanto los DE, si se comparan con la población general, tienen mayor representatividad de hombres no dependientes. Resulta interesante comparar las edades de los DE obtenidos en otros países; así en España (9), cuyo modelo de coordinación de procuramiento y trasplante es el más exitoso del mundo, se caracteriza por tener un grupo de DE mucho más envejecido en comparación con el nuestro, donde sobre el 40% de los donantes tienen más de 60 años de edad, los llamados donantes con criterio expandido (donantes con órganos en condiciones sub óptimas de funcionamiento). Rango de edad España Estudio < 18 años 2,66% 3 7,38% años 8,88% 21,14% años 15,2% 30,70% años 20,48% 35,23% >60 años 43,46% 5,54% Tabla 21: Porcentaje de la población de DE obtenidos entre el 2006 y 2010 según rango de edad, comparación Chile-España. Esto abre la discusión respecto del lugar que debe tener la pesquisa de potenciales donantes con criterio expandido en nuestro país, considerando la experiencia tenida hasta hoy en trasplante y las definiciones que utilicemos. 3 El dato español corresponde a DE menores de 15 años, a diferencia de este estudio que considera donantes hasta los 18 años en el primer tramo. Macarena Günther Correa 47

48 Los diagnósticos que originan la muerte encefálica son el accidente cerebrovascular (50%), traumatismo encéfalo craneano (37,7%), síndrome hipóxico isquémico (9,6%), Infección y tumor primario de sistema nervioso central (2,4% entre ambos). En las primeras dos causas, el accidente cerebrovascular hemorrágico es sufrido igualitariamente por hombres y mujeres, mientras que en traumatismo encéfalo craneano es sufrido en un 85% por hombres. Y el 44,5% de los casos correspondió a causas médico legales. Diagnóstico Accidente cerebro vascular Traumatismo encéfalo craneano Síndrome hipóxico isquémico Infección SNC Tu primario SNC Otro Chile España Argentina (10) (11) % 50% 63,28% 43% 51,2% 37,7% 12,81% 32% 2,4% 9,6% 6,4% 1,17% 1,17% 23,91% Tabla 22: Comparación de defunciones según causa de muerte de población general (INE 2010) y DE de Chile (estudio), España y Argentina. 9% 11% De estos donantes efectivos, el 25% era portador de hipertensión arterial, 4,7% de diabetes Mellitus tipo 2; 31,5% consumidor de tabaco, 28,5% de alcohol y 6,9% de drogas ilícitas. La presencia de tatuajes y/o declaración Macarena Günther Correa 48

49 de homosexualidad se presentan en bajos números (7% de los DE). El 48% de los donantes efectivos menores de 18 años presentan índice de masa corporal menor de 20 puntos, a diferencia del grupo mayor de edad donde el 44% presenta sobrepeso y el 14% obesidad. Además existe demostrada asociación entre la presencia de patologías crónicas no transmisibles y el aumento de la edad de los donantes obtenidos. La presencia de comorbilidad entre los Donantes Efectivos (donantes que cabe destacar han sido aprobados por los equipos de procuramiento y trasplante para la extracción de órganos y tejidos que son efectivamente trasplantados en pacientes que los requieren) y la población general es bastante similar, como muestran los datos de la Encuesta Nacional de Salud (12). Patología Estudio ENS Hipertensión Arterial 25% 26,9% Diabetes Mellitus 4,7% 9,4% Sobrepeso 44% 39,93% Obesidad 14% 27,4% Consumo de Tabaco 31,5% 40,6% Tabla 23: Comparación en presentación de enfermedades crónicas no transmisibles. Fuente: INE, Resultados ENS Elaboración propia. Aunque estos valores no son comparables, puesto que las edades y metodología en la recolección de datos son muy diferentes, pareciera que la presencia de DM, obesidad y consumo de tabaco entre los DE es Macarena Günther Correa 49

50 menor que en la población general, mientras la HTA y sobrepeso son parecidos a los datos nacionales (12) Macarena Günther Correa 50

51 IX. DISCUSION El principal objetivo de este estudio fue evidenciar las características de los donantes cadáveres que han sido efectivos durante los años considerados, el cual podemos considerar logrado. Desde ahí podemos establecer un punto de partida para aportar a la creación de protocolos para la pesquisa y manejo de potenciales donantes de órganos y aumentar la obtención de órganos para trasplante. (13) En este sentido cabe destacar que si bien la evaluación de pacientes como pesquisa inicial de posibles donantes no considera la evaluación de comorbilidades como razón de descarte de pacientes; es un hecho que el daño a órgano blanco no es siempre pesquisable en exámenes clínicos generales y por otro lado, para determinar la gravedad de este daño son requeridos exámenes específicos no siempre disponibles. El presente estudio muestra que la presencia de comorbilidades en el grupo estudiado no es muy distante del encontrado en la población general, y que además la carga de enfermedad está asociada a la edad de las personas. Por tanto, la presencia de enfermedades crónicas y la edad de los pacientes no serían, en principio, razones suficientes para descartar la idoneidad de un paciente como potencial donante. Esto avalado en que a Macarena Günther Correa 51

52 pesar de la alta presencia de estas enfermedades en el grupo estudiado, efectivamente estos 596 donantes fueron evaluados por el equipo coordinador de procuramiento, dicha evaluación fue avalada por los equipos de trasplante y personas fueron trasplantadas con órganos provenientes de estos donantes Ahora resulta interesante intentar responder nuevas interrogantes: qué tan exhaustiva es la evaluación de estas comorbilidades? cómo puede esta información cruzarse de manera certera con la sobrevida de los injertos trasplantados en Chile?. Éstos son asuntos no poco relevantes, puesto que en gran parte del país no existen protocolos claros para aprobar o descartar un potencial donante más que las apreciaciones de los equipos de trasplante locales o aproximaciones tomadas de la literatura internacional. Resultaría interesante además revisar la correlación entre la presencia de HTA en potenciales donantes y la gran tasa de accidente cerebrovascular como causa de muerte encefálica. Esto, más la creencia arraigada en la población que sólo las personas sanas pueden ser donantes de órganos, y el hecho de que la mayoría de los profesionales de salud no están entrenados en la evaluación de posibles donantes, es muy probable que muchos pacientes sean injustificadamente descartados como potenciales donantes, lo que coincide con lo señalado por otros estudios, que dan cuenta de las creencias religiosas, confianza en los equipos médicos, conceptualización de la muerte entre otros factores Macarena Günther Correa 52

53 influye de manera directa en la decisión de ser donante o de consentir la donación de órganos de un familiar ( ). Se publica recientemente documento (18) que declara los factores que se encuentran relacionados con la evolución positiva en el tiempo del número de donantes efectivos y, por ende, de los procuramientos y trasplantes, siendo estos: 1. Desarrollo progresivo estatal de los donantes cadáver que garantice la obtención regular de órganos para trasplante. 2. Tener visión global de lo que representa el trasplante de órganos en el mundo y tasas de donante cadáver insuficientes. 3. Desarrollo de programas paralelos de donante vivo 4. Falta de recursos humanos en países y centros de salud en los que el procuramiento y el trasplante no se ven como una prioridad. 5. Soporte gubernamental desde el punto de vista social-político-sanitario y desarrollo cultural de la población. 6. Avance en derecho legislativo en relación al procuramiento y trasplante. Ello entonces, justifica la necesidad de plantear el imperativo de una real intervención a tres niveles para producir un real impacto en el número de donantes: Macarena Günther Correa 53

54 1. Coordinación sanitaria (coordinadores de procuramiento, capacitación de los equipos de salud, infraestructura y recursos financieros); y 2. La opinión de la comunidad, en especial al interior de la familia. 3. Políticas públicas (actuar del gobierno, ministerio de salud, servicios de salud, hospitales, etc.); Entonces podemos ampliar esta discusión en torno a estos tres niveles, en el primer caso de la Coordinación Sanitaria se deben considerar de acuerdo con otros autores al menos los factores que se señalan a continuación: 1. Detección de potencial donante (pesquisa en GCS igual o menor a 7, siete) y mantenimiento (9-19) 2. Disminución de la negativa familiar (donde influye enormemente la opinión de las familias respecto de los equipos de salud a cargo del paciente y las personas encargadas de la realización de la entrevista familiar que busca la donación de órganos). Por esto, la forma en que el equipo de salud asume el tema de la muerte encefálica y el procuramiento, es trascendental al momento de realizar la pesquisa, de manera tal de evitar malos entendidos con las familias y otros miembros del equipo de trasplante, en este sentido cabe destacar la propia conceptualización de la muerte encefálica como punto de partida al proceso de procuramiento tal como lo señalan otros autores (20) quienes describen que el 41,4 % de la población piensa que la persona en esta Macarena Günther Correa 54

55 situación está viva, siendo éste porcentaje aún mayor (50 y 56,9%) en los funcionarios de los estamentos Técnicos, Auxiliares y Administrativos. Al mismo tiempo cobra relevancia el rol del médico tratante que da la información a la familia de manera clara y concisa, y por sobre todo oportuna. Por ello, la educación tanto de la comunidad general como de los funcionarios de salud es fundamental, representando en el mismo estudio antes señalado que el nivel de conocimiento del personal sanitario es insuficiente, entonces cabe preguntarse como la comunidad se enfrenta y conoce respecto de este tema sin la información adecuada. (21) El estudio de Gorena (22) comenta cómo en Estados Unidos no será contactada la familia para efectos de donación en el 20% de los potenciales candidatos, por la percepción de causar más daño a las familias inmovilizándolos hacia una orientación efectiva para la donación. Por otro lado el 39,6% de los médicos y enfermeras encuestados mencionan que no se encuentra capaz de donar los órganos de un familiar, y el 22,9% no donaría los propios órganos. En el mismo estudio (20) la realidad es peor, ya que el 46% se declara no donante. Esto coincide también con otros autores. (23) En cuanto a la opinión de la Comunidad es necesario destacar un estudio (24) respecto del concepto tiene la comunidad de la donación y el procuramiento, concluye, entre otras cosas que, Macarena Günther Correa 55

56 1. El tema de la donación de órganos es en general desconocido por las personas, tanto en sus generalidades como en los detalles 2. Las personas dudan de la honorabilidad y talante ético de los médicos y la coordinación del proceso (23) Es importante la responsabilidad que tienen sobre estos puntos los propios profesionales de la salud que, al no transmitir información adecuada e incluso traspasando los propios prejuicios, colaboran aumentando la desconfianza de las personas hacia el sistema de salud y hacia la donación de órganos. Por último, en cuanto a las Políticas Públicas lo que debe hacerse supera las capacidades de las personas tanto individuos, si lo que se busca es un impacto a nivel país, se requiere aunar esfuerzos que se manifiesten en políticas públicas pro-donación en los ámbitos de salud, pero también en educación, en economía, en desarrollo cultural, en biotecnología se requiere del esfuerzo coordinado y colectivo de todo un país, de acuerdo con otros autores (25), de modo de generar la sinergia necesaria: 1. Una estructura organizacional clara 2. Metas anuales alcanzables 3. Procedimientos claros 4. Financiamiento adecuado 5. Con recurso humano capacitado 6. Infraestructura a la altura Macarena Günther Correa 56

57 7. Sistema de transporte adecuado 8. Con sistemas informáticos adecuados 9. Intervención de todos los sectores 10. Educación de la comunidad hacia comportamientos pro-sociales, lo que es destacado también por otros autores (21) Macarena Günther Correa 57

58 X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ministerio de Salud. (10 de Abril de 1996). Ley : Establece normas sobre trasplante y donación de órganos. Chile. 2. Ministerio de Salud. (17 de Diciembre de 1997). Decreto 656: Aprueba reglamento de la Ley , que establece normas sobre trasplante y donación de órganos. Chile. 3. Ministerio de Salud. (11 de Diciembre de 1967). Libro IX: del aprovechamiento de tejidos o de partes de un donante vivo y de la utilización de cadáveres, o parte de ellos, con fines científicos o terapéuticos. Código Sanitario, Decreto con fuerza de Ley N 725. Chile. 4. Palacios, J. M. (2005). Procuramiento de órganos en un servicio de urgencias público chileno. Análisis de resultados de un proyecto de 12 años. Revista Chilena de Cirugía, 57(5), Corporación de Trasplante. ( ). Memorias Anuales. Santiago, Chile 6. Ministerio de Salud. (15 de Enero de 2010). Ley : Modifica la Ley , con el fin de determinar quiénes pueden ser considerados donantes de órganos y la forma en que pueden manifestar su voluntad. Chile. 7. Unidad de Procuramiento de Órganos y Tejidos Para Trasplante, Servicio de Salud Metropolitano Oriente. ( ). Memorias Anuales. Santiago, Chile. Macarena Günther Correa 58

59 8. Instituto Nacional de Estadística. (2010). Estadísticas Vitales. 9. Organización Nacional de Trasplante (ONT). (s.f.). Donación y Trasplante. España España. 10. Benavente, D. (2010). Detección y manejo médico del donante fallecido en muerte encefálica. Revista Médica Clínica Las Condes, 21(2), Palacios, J. M. (2002). Procuramiento de órganos: "El modelo chileno". Revista Chilena de Cirugía, 54(6), ( ). Encuesta Nacional de Salud. 13. Consejo Iberoamericano de Donación y Trasplantes. (s.f.). Recomendaciones para incrementar la donación de órganos y tejidos. Fases del proceso de donación. Áreas de mejoras. 14. Solar, S. (2008). Tres factores que influyen en la actitud de las personas sobre la donación. Revista Chile de Cirugía, 60(3), Álvarez, H. (2007). Consentimiento presunto y respuesta requerida como alternativas a la escases de donantes: un análisis ético. Revista chilena de Cirugía, 59(3), De Frutos, M. (2001). Percepción social de la donación en el año Nefrología, JM, D., Murillo, M., Muñoz Sánchez, Pérez San Gregorio, & Barrera, J. (1991). Aspectos culturales de la percepción de la muerte. Su influencia en la donación de órganos. Nefrología, 11(1). Macarena Günther Correa 59

60 18. Manyalich, M. (2010). Evolución del procuramiento de órganos en el mundo. Revista Médica Clínica Las Condes, 21(2), Rojas, J. L. (2010). Necesidad de órganos en Chile: qué hacer para progresar? Revista Médica Clínica Las Condes, 21(2), Escauriazza, D., & Muñoz, C. (2009). Conocimiento y actitud de funcionarios de un centro hospitalario ante el proceso de donación y trasplante de órganos. Valdivia, Chile. 21. Conessa, C., Ríos, A., Ramírez, P., Canteras, M., & Rodríguez, M. (2005). Estudio multivariante de los factores psicosociales que influyen en la actitud poblacional hacia la donación de órganos. Nefrología, 25(6). 22. Gorena, M. (2003). Visión de los profesionales de la salud acerca de la donación y trasplante de órganos en un centro de trasplante renal. Revista Chilena de Urología, 68(1), Pérez San Gregorio, M., Domínguez, R., & Murillo, F. (1993). Factores sociales y psicológicos que influyen en la donación de órganos. Pshicothem, 5(2), Guerra, R. (2005). Donación de órganos: comprensión y significado. 25. Harrison, R., & Domínguez, J. (2010). Evaluación del sistema de trasplante en Chile: propuestas de intervención. Camino al Bicentenario. Propuestas para Chile. Concurso Políticas Públicas, Chile. Macarena Günther Correa 60

61 XI. ANEXOS Formato Registro de Donante Cadáver, Corporación de Trasplante. Diseño Base de datos de trabajo (Microsoft Excel 2007). Tablas estadísticas Corporación de Trasplante: Autorización uso de información recogida. Aprobación de protocolo de estudio de Comité de Ética Servicio de Salud Metropolitano Oriente y Comité de Ética de Facultad de Medicina, Universidad Mayor. Macarena Günther Correa 61

62 Anexo 1: Formato Registro de Donante Cadáver, Corporación de Trasplante. Macarena Günther Correa 62

63 Macarena Günther Correa 63

64 Anexo 2: Diseño Base de datos de trabajo (Microsoft Excel 2007). Macarena Günther Correa 64

65 Anexo 3: Corporación de Trasplante: Autorización uso de información recogida Macarena Günther Correa 65

66 Anexo 4 Aprobación de protocolo de estudio, Comité de Ética Servicio de Salud Metropolitano Oriente y Facultad de Medicina, Universidad Mayor Macarena Günther Correa 66