LA DESNUTRICIÓN es una complicación frecuente

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1 Martínez Roque, Cancerología 2 (2007): Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer Departamento de Nutrición, Instituto Nacional de Cancerología Virginia R. Martínez Roque Abstract Malnutrition is a common complication in oncologic patients. Its incidence has been estimated between 40%-80%, but it may vary according to tumour type, site, clinical stage, and treatment. This pathologic state is associated with several factors: a decreased response and tolerance to the antineoplasic crucial to prevent it or treat it beforehand in oncologic patients. Nutrition condition assessment in oncologic patients must be performed at the beginning or throughout the treatment. In consequence, it is not only necessary to use an easy to apply tool, which identifies the deficit and nutritional risk in an early stage, but to assure that the cost is acceptable and allows the assessment of the efficacy of a nutritional intervention method. Consequently, the Subjective Global Assessment (SGA) of the patients nutrition condition, scored Patient-Generated (PG- SGA) is a technique that assesses the nutrition condition by means of the following characteristics: weight loss, dietary intake, gastrointestinal symptoms, functional capacity, metabolic stress, as well as muscular mass loss and subcutaneous fat. The Subjective Global Assessment is a very high-speed and reliable tool which enables the identification of oncologic patients and sorts them out to receive nutritional support when they suffer malnutrition or are under the risk of suffering it. Key words: malnutrition, nutrition condition assessment, subjective global assessment, patient-generated subjective global assessment of nutritional status. Correspondencia: Virginia Martínez Roque Instituto Nacional de Cancerología. Departamento de Nutrición. San Fernando No. 22, Col. Sección XVI, C.P Tlalpan, México, D.F. Tel: martinez@att.net.mx Resumen LA DESNUTRICIÓN es una complicación frecuente en los pacientes con cáncer. Su incidencia se ha estimado entre 40%-80%, cifras que varían de acuerdo con el tipo de tumor, localización, etapa clínica y tratamiento. Este estado patológico se asocia a una disminución de la respuesta y tolerancia al tratamiento antineoplásico, deterioro en la calidad de vida, mayor tiempo de estancia hospitalaria y mayor costo en los cuidados de la salud, así como a la disminución de la supervivencia; por ello, resulta más apremiante prevenirlo o tratarlo de manera oportuna en el paciente con cáncer. La evaluación del estado de nutrición en el paciente oncológico debe llevarse a cabo desde el inicio o durante el curso del tratamiento, para lo cual no sólo se requiere un instrumento fácil de aplicar que identifique el déficit o riesgo nutricio en una etapa temprana, sino que el costo sea aceptable y que permita evaluar la eficacia de algún método de intervención nutricia. En este sentido, la evaluación global subjetiva del estado de nutrición, generada por el paciente (EGS-GP) es una técnica que valora el estado de nutrición mediante las siguientes características: pérdida de peso, ingestión dietética, presencia de síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, estrés metabólico, así como pérdida de masa muscular y grasa subcutánea. La EGS-GP es una herramienta rápida y confiable que permite identificar a pacientes con cáncer y seleccionarlos para recibir apoyo nutricio cuando cursan con desnutrición o que corren el riesgo de desnutrirse. Palabras clave: desnutrición, valoración del estado de nutrición, evaluación global subjetiva, evaluación global subjetiva-generada por el paciente. 315

2 Factores que Contribuyen a la Desnutrición en el Paciente con Cáncer La pérdida de peso es común en el paciente con cáncer y generalmente se presenta como un síntoma en el momento del diagnóstico. La prevalencia de desnutrición varía de acuerdo a la localización y etapa clínica de los diferentes tipos de neoplasias. Sin embargo, se puede afirmar de una forma amplia, que entre un % de los pacientes con cáncer van a desarrollar algún grado de desnutrición durante su proceso evolutivo, por lo que el tratamiento nutricio oportuno puede mejorar la supervivencia, calidad de vida y respuesta a las diversas opciones terapéuticas en este grupo de pacientes. La etiología de la pérdida de peso en pacientes con cáncer es compleja y multifactorial. La desnutrición puede resultar de los efectos locales y sistémicos del tumor, así como de las repercusiones del tratamiento antineoplásico. Los efectos sistémicos incluyen anorexia y alteraciones metabólicas. Los efectos locales usualmente se asocian con mala absorción, obstrucción, diarrea y vomito. La fatiga, depresión, ansiedad o dolor (resultado del tratamiento o del cáncer mismo) pueden interferir también con el consumo de alimentos. Los síntomas que generalmente se presentan durante la terapia y que repercuten sobre la ingestión dietética son: disminución del apetito, saciedad temprana, fatiga, dificultad para deglutir, sequedad de boca, alteraciones del gusto y del olfato, estreñimiento, náusea y vomito (1). La caquexia por cáncer es un síndrome que se caracteriza por pérdida importante y progresiva de tejido muscular y grasa corporal, en el que el paciente experimenta anorexia, saciedad temprana, alteraciones metabólicas, anemia, fatiga y pérdida grave de peso. Los pacientes con tumores sólidos de estómago, páncreas, pulmón y cáncer colorectal, o quienes presentan enfermedad avanzada o metástasis, son más vulnerables a desarrollar caquexia, que aquellos con enfermedad localizada (2). La caquexia implica un proceso de desgaste físico mayor que el que se presenta en un cuadro de desnutrición convencional, esto se debe a la pérdida acelerada del músculo esquelético, en relación al tejido adiposo, presencia de citocinas pro-inflamatorias y al incremento en la síntesis de proteínas de fase aguda, lo que contribuye a incrementar el gasto energético y la pérdida de peso. En la desnutrición, más de tres cuartas partes de la pérdida de peso se da a expensas de la reserva grasa corporal y solo una pequeña proporción es a partir del músculo, lo que ayuda a preservar la masa corporal. Por el contrario, en la caquexia por cáncer se presenta una pérdida acelerada de la masa muscular, en comparación con el tejido adiposo. De reciente interés es el estudio del factor inductor de proteólisis (PIF), liberado por el tumor. En estudios in vivo se ha observado que el PIF induce catabolismo del músculo esquelético, mientras se preserva la reserva de proteína visceral, a su vez es responsable de la respuesta inflamatoria que se observa en la caquexia. El PIF activa el sistema ubiquitín-proteosoma, mediador proteolítico que causa agotamiento de la proteína corporal en la caquexia. El catabolismo del tejido adiposo en la caquexia por cáncer se atribuye a un Factor Movilizador de Lípidos (LMF) producido por el tumor (3,4). Diferencias en el Estado de Nutrición de Acuerdo al Tipo de Neoplasia y Tratamiento Empleado En pacientes con cáncer gastrointestinal y de pulmón, previo al inicio del tratamiento con quimioterapia o radioterapia, se determinó la prevalencia de síntomas que pueden influir en el consumo de alimentos, así como su relación con el sitio del tumor y la etapa clínica, observándose que aproximadamente un 60% de los pacientes experimentan uno o más síntomas en el momento de su presentación, siendo la pérdida del apetito el síntoma más común, así como saciedad temprana y dolor. Los pacientes con cáncer de pulmón al parecer 316 Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer

3 experimentan mayor pérdida del apetito que los pacientes con cáncer gastrointestinal. No hubo diferencia significativa entre grupos con respecto a la presencia de otros síntomas. En relación a los pacientes con cáncer gastrointestinal, se observa mayor presencia de síntomas en pacientes con tumores del tracto digestivo superior y páncreas, en comparación con los que presentan cáncer colorectal (p= <0.001), así como en los pacientes con enfermedad avanzada o con metástasis (5). Se ha establecido que los pacientes con cáncer colorectal que reciben radioterapia con intento curativo, presentan un riesgo nutricio intermedio, ya que estos enfermos, generalmente se encuentran en condiciones relativamente buenas al inicio de la terapia. No obstante, durante el transcurso del tratamiento pueden llegar a presentar pérdida del apetito, diarrea y mala absorción, lo que afecta de manera transitoria la ingestión de alimentos y el estado de nutrición. Al cabo de 4-6 semanas de concluir la radioterapia se observa mejoría en la situación clínica de estos pacientes, lo que permite concluir que no es necesaria una intervención rutinaria en los enfermos que presentan buen estado general al inicio de la terapia. Sin embargo, los pacientes con deficiencias nutricias o bajo consumo de energía al inicio del tratamiento, pueden beneficiarse de la intervención nutricia temprana (6). Laky y cols., (7) evaluaron el estado de nutrición en 145 pacientes con diagnóstico de cáncer de endometrio, cáncer de ovario y cáncer cervical, determinando que la mayoría de las pacientes (80%) presentaba un estado de nutrición normal previo al tratamiento, un 20% cursaba con desnutrición moderada y ninguna paciente presentó desnutrición grave, de acuerdo a la Evaluación Global Subjetiva Generada por el Paciente (EGS-GP). Las pacientes con cáncer de endometrio tuvieron un Indice de Masa Corporal (IMC) mayor que el resto de los grupos (P=0.05), sin embargo, en las pacientes con cáncer de ovario el IMC no fue un buen indicador del estado de nutrición, debido a la presencia de ascitis, la cual sobre estima el peso corporal. La conclusión de este estudio es que es poco probable que se presente desnutrición en pacientes con cáncer cervical y cáncer de endometrio, en el momento del diagnóstico. La pérdida importante de peso, definida como la pérdida involuntaria de peso 5% en un mes o 10% en seis meses, es un fenómeno común en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, ya que se presenta entre un 30 a un 55% de estos enfermos. Las molestias que frecuentemente experimentan se relacionan principalmente con la localización del tumor, tales como disfagia, odinofagia, dolor en la boca y alteraciones del gusto, síntomas que prevalecen en el momento del diagnóstico. Considerando la localización de la neoplasia, se observa una mayor prevalencia de pérdida de peso en pacientes con diagnóstico de cáncer de hipofaringe, nasofaringe, orofaringe/ cavidad oral y cáncer de laringe supraglótico. Se ha determinado que tanto la disfagia, la pérdida del gusto/aversión y la pérdida del apetito, son los síntomas que más se asocian con la pérdida de peso. De acuerdo a la etapa clínica, la pérdida de peso es significativamente más frecuente en pacientes con tumores T3 y T4 (p=<0.001) (8) Una vez que los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se someten a tratamiento antineoplásico, la mayoría sufre una pérdida significativa de peso, la cual prácticamente continua hasta el período de reevaluación temprana (entre la 4ª y 5ª semana de haber concluido el tratamiento) El peso corporal disminuye con el empleo de todos los métodos de tratamiento: radioterapia, cirugía, quimioterapia/radioterapia, y cirugía/radioterapia. Sin embargo, se observan también diferencias significativas con el empleo de cada uno de ellos, siendo el tratamiento de quimioterapia/radioterapia el que mayor pérdida de peso ocasiona, seguido de radioterapia, cirugía/radioterapia y finalmente el tratamiento de cirugía, el cual promueve más rápido la estabilización o ganancia de peso (9). En pacientes con cáncer gástrico, sometidos a gastrectomía total o subtotal, que acudieron a la pri- Martínez Roque, Cancerología 2 (2007):

4 mera consulta de nutrición, postcirugía, se observó que la mayoría presentaba desnutrición en diferentes grados, principalmente de tipo marasmo. Las complicaciones que con mayor frecuencia se registraron fueron diarrea, síntomas compatibles con síndrome de dumping precoz y tardío, así como anemia por déficit de hierro y vitamina B12 (10). Se ha determinado que la disminución en el consumo de alimentos y la mala absorción son factores que contribuyen a la pérdida de peso en pacientes con cáncer gástrico, sometidos a gastrectomía, la cual se manifiesta principalmente durante los primeros tres meses postcirugía. Sin embargo, cabe señalar que existen diferencias en el peso y la composición corporal, de acuerdo al procedimiento quirúrgico empleado: gastrectomía asistida por laparoscopía (GAL), gastrectomía distal (GD) o gastrectomía total (GT), de tal forma que en el postoperatorio inmediato (14 días), la pérdida de peso es significativamente menor en el grupo sometido a GAL, comparado con el grupo con GD O GT. De acuerdo a un estudio de composición corporal realizado a través de impedancia bioeléctrica, durante este mismo período, se observa mayor pérdida de proteína corporal total que de masa grasa, en todos los grupos, mientras que la proporción de agua corporal total y agua extraceluar es mayor en el grupo con GT. Luego de seis meses de tratamiento, el peso corporal retorna al valor basal en los pacientes con GAL y GD, sin embargo, en los pacientes con GT el peso corporal tiende a disminuir, así como la proteína corporal y la masa grasa. Luego de 12 meses de tratamiento los pacientes con GT pueden continuar con pérdida de peso, principalmente a expensas de masa grasa (11). Repercusiones de la Desnutrición en el Paciente con Cáncer La pérdida significativa de peso se asocia con un incremento en la morbi-mortalidad y es un factor independiente que predice la disminución de la supervivencia en pacientes con cáncer, se relaciona con daño en la función física, incremento en el distrés psicológico y afectación de la calidad de vida (12, 19). La efectividad del tratamiento con cirugía, quimioterapia y radioterapia en pacientes con pérdida de peso se altera (13,14, 15). Evaluación del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer En los últimos años se han desarrollado diversos métodos para evaluar el estado de nutrición, sin embargo, no todos son específicos para los pacientes con cáncer. El uso de parámetros objetivos (antropométricos, bioquímicos e inmunológicos) para evaluar el estado de nutrición ha sido cuestionado, en vista de que varios factores, no nutricionales, afectan su resultado, por lo que la valoración nutricia tradicional exige un buen juicio clínico y un proceso de estandarización para medir, analizar e integrar cada uno de estos parámetros dentro del contexto de la historia clínica del paciente, con el fin de establecer un diagnóstico nutricio adecuado. Métodos tradicionales: utilidad clínica y limitaciones en los pacientes con cáncer a) Indicadores antropométricos. La antropometría es una técnica que se utiliza para evaluar el estado de nutrición de un individuo con base en la medición de sus dimensiones físicas y en algunos casos de su composición corporal. Los indicadores antropométricos que habitualmente se emplean son: peso, talla, circunferencias, pliegues cutáneos y anchuras óseas. El peso es la determinación antropométrica más común. Mide la masa corporal total (masa grasa y masa libre de grasa). Un estado de sobrecarga de líquidos (edema o ascitis) sobre-estima las cifras reales de peso, por lo que su evaluación debe realizarse junto con el examen físico (16). La gravedad de la pérdida de peso en un individuo se determina considerando la proporción de los 318 Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer

5 cambios en el peso durante un lapso de tiempo y la pérdida total de peso. Se estima que con una pérdida significativa de peso ( 10%), en un período de tres meses, el paciente está en riesgo de presentar daño en la función de diferentes órganos y de tener un resultado clínico adverso (17). Studley, fue el primero en asociar la pérdida de peso con el resultado de la enfermedad. En 1936, este investigador concluyó que la disminución significativa de peso antes del procedimiento quirúrgico en pacientes con ulcera péptica, dio como resultado una alta proporción de mortalidad postoperatoria en comparación con los pacientes que tuvieron un peso estable (18), De Wys y Cols., (19) en una muestra de pacientes con cáncer, encontraron una alta prevalencia de pérdida de peso en pacientes con cáncer de pulmón, cáncer gástrico y cáncer de páncreas, siendo del 60% y 80% respectivamente. Además, la supervivencia fue menor en aquellos pacientes que experimentaron pérdida de peso, con respecto a los que lo mantuvieron. De gran utilidad es conocer las pérdidas de peso recientes, mediante la siguiente fórmula: - x peso peso Porcentaje habitual kg actual 100 kg de cambio de peso = peso habitual kg Pérdidas de peso mayores al 5% en un mes o mayores al 10% en 6 meses, indican la importancia y rapidez del proceso en cuanto a producir desnutrición (Cuadro 1). Cuadro 1 Cambio de peso significativo en la detección de desnutrición Tiempo 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses Pérdida de peso significativa (%) Pérdidagrave de peso (%) > 2 > 5 > 7.5 > 10 Tomado de Blackburn GL, Bistrian BR. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN 1977; 1: (20) Otro índice que se emplea tanto en el diagnóstico de desnutrición como de obesidad, es el IMC, calculado como el peso en kg / (talla expresada en m) 2. Sin embargo, este índice tiene algunas limitaciones que deben ser consideradas. Por ejemplo, algunos pacientes con cáncer que cursan con desnutrición pueden tener un IMC dentro de los rangos de normalidad o encontrarse en el rango de sobrepeso, ya que la masa grasa enmascara la pérdida de masa corporal magra. Wigmore y Cols., encontraron que la media de IMC en pacientes con cáncer de páncreas, en el momento del diagnóstico, fue de 20.7 (rango de 19.5 a 23.6 Kg/m 2 ), esto a pesar de haber tenido una pérdida de peso promedio de 14.2 Kg (rango 10-20%) en los seis meses previos (21). Los puntos de corte para interpretar el IMC se presentan en el Cuadro 2. Cuadro 2 Puntos de corte de la OMS para la clasificación de bajo peso, normalidad, sobrepeso y obesidad IMC Kg/m 2 < a a a a Clasificación Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad grado 1 Obesidad grado 2 Obesidad grado 3 Fuente: World Health Organization Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Osesity. World Health Organization, Geneva (22) La medición de los pliegues cutáneos, mediante un calibrador, ayuda a valorar la reserva grasa del organismo. El sitio de medida más generalizado es el tríceps, en el punto medio del brazo. Es la medición más práctica en todos los grupos de edad, tanto en la escasez de reservas energéticas, así como en la obesidad. La cantidad y proporción de los cambios en la proteína del músculo esquelético, se pueden conocer indirectamente midiendo la circunferencia muscular de brazo. No obstante, su utilidad puede verse limitada cuando existe edema en esta región. Martínez Roque, Cancerología 2 (2007):

6 b) Indicadores bioquímicos: Estos indicadores evalúan el estado de nutrición a través de la reserva de nutrimentos, su concentración plasmática o su excreción, y de pruebas funcionales, como las inmunológicas. Las proteínas que habitualmente se determinan para evaluar el estado de nutrición y para predecir el riesgo que tiene el individuo de sufrir complicaciones son: albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína ligada al retinol. Albúmina: es la proteína más abundante del plasma y es necesaria para el transporte vascular de macromoléculas, mantenimiento del sistema vascular y prevención de edema. Tiene una vida media de 20 días y los sitios principales de su catabolismo son el tracto digestivo y el endotelio vascular. La reserva corporal total de albúmina es de 3 a 4 g/kg en las mujeres y de 4 a 5 g/kg en los hombres. La mayor parte de la albúmina (60%) se encuentra en el espacio extravascular y del 30-40% de ella se halla en la piel, mientras que el resto se distribuye en los músculos y las vísceras. La albúmina intravascular (40%) se encarga de regular la presión oncótica del plasma. Las concentraciones plasmáticas de albúmina varían de acuerdo a la cantidad de proteínas que se ingieren, grado de síntesis y catabolismo, pérdidas anormales y estado de hidratación del individuo. Disminuye en casos de traumatismos, luego de intervenciones quirúrgicas, estrés fisiológico, cáncer, infección, insuficiencia hepática e insuficiencia cardiaca congestiva. Se producen pérdidas significativas de albúmina con la lesión térmica, el síndrome nefrótico y la enteropatía perdedora de proteínas. Las hormonas anabólicas y los glucocorticoides incrementan la síntesis de albúmina y en estados de deshidratación o disminución del volumen plasmático incrementa su concentración. En la desnutrición energético-proteica no complicada, disminuye la síntesis de albúmina pero también su catabolismo, lo cual aunado a una movilización de esta proteína desde el espacio extravascular al intravascular, preserva los niveles séricos de albúmina, aunque la síntesis se encuentre disminuida. Los mecanismos de adaptación fallan cuando la disminución en la reserva de proteínas es muy grave, conllevando a una disminución en las concentraciones de albúmina y otras proteínas, como acontece en la desnutrición tipo kwashiorkor. La disminución en la concentración de albúmina se ha asociado con un aumento en la morbimortalidad y estancia hospitalaria en varios grupos de pacientes. (23,24) Por el contrario, en los casos en que además de desnutrición energético-proteica, se presenta un proceso infeccioso o inflamatorio, durante la fase aguda de la enfermedad, el paciente mostrará un incremento en la síntesis hepática de proteínas de fase aguda (fibrinogéno, ceruloplasmina, haptoglobina y proteína C-reactiva) y una disminución en la síntesis de albúmina, prealbúmina y transferrina, cuya vida media es más larga, de tal forma que en estas condiciones clínicas la albúmina es un buen predictor de complicaciones, no así del estado de nutrición, por lo que puede ser de utilidad determinar también las concentraciones de proteínas de fase aguda y de este modo dar una visión de la validez de la albúmina y otras proteínas séricas como indicadores del estado de nutrición. (25) Transferrina: es una proteína transportadora de hierro, cuya vida media es de 8 días; su síntesis se incrementa en estados de deficiencia de hierro y disminuye después de cirugía, trauma, infección o en las afecciones con pérdida de proteína, por lo que es un parámetro más útil en el seguimiento de los pacientes con apoyo nutricio que en la evaluación nutricia inicial, ya que correlaciona estrechamente con los cambios en el balance nitrogenado (26). Prealbúmina: tiene una vida media de 2 días, transporta tiroxina y proteína ligada al retinol. Tiene una alta concentración de triptófano, por lo que es un marcador sensible de la deficiencia de proteínas. Así mismo, es un buen indicador de la eficacia del apoyo nutricio, ya que incrementa rápidamente ante una ingestión suficiente de proteínas. En los pacientes que reciben y toleran un 320 Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer

7 tratamiento nutricio óptimo, la concentración de prealbúmina puede aumentar hasta 4 mg/dl por semana (27). Sin embargo, la sépsis persistente, el síndrome de distrés respiratorio agudo y situaciones clínicas similares pueden atenuar o impedir este incremento. Sus concentraciones pueden incrementar en casos de deshidratación, insuficiencia renal o tratamiento con glucocorticoides. Proteína ligada al retinol: sintetizada en el hígado, transporta a la vitamina A desde el hígado hasta los tejidos periféricos. Tiene una vida media de 12 horas. Incrementa en casos de enfermedad renal y disminuye en casos de deficiencia de vitamina A, hepatopatías crónicas, estrés fisiológico y después de cirugía. Es un indicador sensible de la restricción de energía o proteína y es un buen marcador de la eficacia del apoyo nutricio. En el Cuadro 3, aparecen los valores de referencias de las concentraciones plasmáticas de cada uno de estas proteínas. Cuadro 3 Estados normales y de deficiencia definidos por las concentraciones de proteínas séricas Albúmina (g/dl) Transferrina (mg/dl) Prealbúmina (mg/dl) Proteína transportadora de retinol (mg/dl) Normal ,6 Dism. leve Dism. moderada Dism. grave < 2.1 < 100 < 5 < 1.5 Fuente: Tomado de Krystofiak RM. Monitorización de laboratorio. En: Matarese LE, Gottschlich MM, Nutrición Clínica Práctica, 2ª. Edición, Elsevier, Madrid, España, 2004, p.50 (28) Cuenta total de linfocitos y pruebas de hispersensibilidad cutánea: las pruebas de respuesta inmune constituyen una alternativa para evaluar desde el punto de vista funcional el estado de nutrición del individuo. Entre las más utilizadas se encuentran la cuenta total de linfocitos (CTL) y las pruebas de hipersensibilidad cutánea, sin embargo, no son marcadores específicos del estado de nutrición, ya que la presencia de múltiples factores no nutricionales, pueden afectar su resultado. La CTL puede disminuir en situaciones de estrés, cáncer, cirugía, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y con la administración de corticoesteroides, radioterapia y agentes quimioterapéuticos e incrementarse en casos de infección o linfoma. A pesar de ello, se ha encontrado un aumento de la morbimortalidad postoperatoria en los pacientes con anergia cutánea (29). Otros Métodos para Evaluar el Estado de Nutrición 1. Evaluación Global Subjetiva (EGS): Fue diseñada por Detsky y Cols. (30). Es una técnica que se utiliza para evaluar el estado de nutrición y que se basa en datos que se derivan de la historia clínica y del examen físico del paciente, en la que se valoran las siguientes características: cambios en el peso, cambios en el consumo de alimentos, presencia de síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, estrés metabólico, pérdida de grasa subcutánea y masa muscular, así como la presencia de edema o ascitis. Basándose en estas características, el paciente puede clasificarse en tres categorías: A = bien nutrido; B = moderadamente desnutrido o con sospecha de desnutrición y C = gravemente desnutrido. Este método se ha utilizado para evaluar el estado de nutrición y predecir complicaciones en diferentes grupos de pacientes, incluyendo pacientes con cáncer. Se ha correlacionado también con diversos parámetros objetivos, medidas de morbilidad (incidencia de infección, uso de antibióticos, días de estancia hospitalaria) y calidad de vida, tiene además un alto grado de reproductibilidad, sensibilidad y especificidad cuando se compara con otros métodos para valorar el estado de nutrición (31, 32). 2. Evaluación Global Subjetiva, modificada para pacientes oncológicos: Ottery ha realizado diversas modificaciones de la Evaluación Global Subjetiva del estado de nutrición, para ser utilizada específicamente en pa- Martínez Roque, Cancerología 2 (2007):

8 cientes con cáncer, de tal forma que esta autora determinó que un mayor cumplimiento de la EGS podría ser posible, si el mismo paciente generaba la información, por lo que elaboró un formato al que denominó Evaluación Global Subjetiva Generada por el Paciente (EGS-GP) en el que la información relacionada con la historia clínica, presencia de síntomas y pérdida de peso, puede ser cumplimentada por el propio enfermo, mientras que el resto de la información, debe recabarla el nutriólogo, médico o enfermera (33,34). Posteriormente, a partir de este formato, se incorporó una calificación numérica de 0 a 4 puntos para cada componente de la EGS-GP, por lo que además de clasificar al paciente como bien nutrido, moderadamente desnutrido o con desnutrición grave, la EGS-GP incluye una puntuación numérica total que sirve como guía para determinar el nivel de intervención nutricia que requiere el paciente (35). Un puntaje alto indica mayor riesgo de desnutrición y una calificación 9 indica la necesidad crítica de implementar tratamiento nutricio. Las recomendaciones incluyen educación al paciente y familiares, tratamiento de síntomas, modificaciones en la dieta, administración de suplementos por vía oral o empleo de nutrición enteral y/o parenteral (Apéndice 1). Aplicación de la Evaluación Global Subjetiva- Generada por el Paciente (EGS-GP): Persson y cols., aplicaron la EGS-GP en pacientes con cáncer gastrointestinal y cáncer urológico y concluyeron que es un instrumento útil en la valoración del estado de nutrición, ya que los pacientes entienden y responden fácilmente la sección del cuestionario que les corresponde, además de que orienta sobre el pronóstico de los enfermos al tener una buena correlación con marcadores como la albúmina (36). Bauer y cols., evaluaron el estado de nutrición de pacientes hospitalizados, con diagnóstico de linfoma, cáncer de mama, cáncer de próstata, esófago, pulmón, sarcoma y mieloma múltiple, empleando tanto la EGS y la EGS-GP. Determinando que la EGS-GP es un método seguro que identifica bien tanto a los pacientes bien nutridos como a los desnutridos, es decir, es altamente sensible (98%) y específico (82%), además de que proporciona información sobre los síntomas que pueden afectar el estado de nutrición. Es una herramienta rápida y confiable que permite identificar a pacientes con desnutrición y seleccionarlos para apoyo nutricio (37). Isenring y cols., observaron una adecuada correlación entre la EGS-GP y un cuestionario para evaluar calidad de vida (QLQ-C30 versión 3) en pacientes que recibieron radioterapia en el área de cabeza y cuello, abdomen y recto. Hubo una correlación significativa (r= 0.55, P< 0.001) entre los cambios que se dieron en el estado de nutrición, a través de la EGS-GP y los cambios observados a través del cuestionario para evaluar calidad de vida, al inicio y luego de cuatro semanas de tratamiento (38). La EGS-GP., ha sido aceptada por el grupo de especialistas que se enfocan al área de nutrición y dietética en oncología, de la Asociación Americana de Dietistas, como el método estándar para evaluar el estado de nutrición en pacientes con cáncer. Conclusión Varios estudios han demostrado que el tratamiento de la pérdida de peso se asocia con una mejoría significativa de la supervivencia y disminución de complicaciones. La característica más importante de un protocolo de valoración nutricia es el que permite identificar de manera temprana a los pacientes con mayor riesgo nutricio y el que esta ligado a un programa de tratamiento nutricio que conduce a un resultado benéfico para el paciente. Referencias 1. Capra S., Ferguson M., Ried K., Cancer: Impact of Nutrition Intervention Outcome-Nutrition Issues for Patients. Nutrition 2001; 17: Valoración del Estado de Nutrición en el Paciente con Cáncer

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