Actualización del tratamiento de las metástasis cerebrales

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1 Actualización del tratamiento de las metástasis cerebrales Discusión Agostina Stradella MIR 4º Año HSCSP 22 de Noviembre de 2011

2 Mujer de 36 años, actualmente con IK 90%; diagnosticada en 05/2006 de CDI de mama derecha, estadio IV; con respuesta completa local y pulmonar mantenida tras RT local y terapia sistémica, estabilidad de lesiones renales, hepáticas y óseas, con progresión en sistema nervioso central por aparición de 4 lesiones (ILP 14 meses). Que opción terapéutica le ofrecemos? Tratamiento local sobre las lesiones cerabrales? Actitud sobre el tratamiento sistémico? Cómo lo hacemos?

3 Metástasis Cerebrales 20-40% de los pacientes desarrollarán lesiones metastásicas cerebrales 1 20% previo al diagnóstico o simultáneamente, 80% durante evolución. Actual aumento de su incidencia Ca. Pulmón, Mama y Melanoma En el Cancer de mama un 5-15% de las pacientes. En su mayoría lesiones múltiples. El Nº de localizaciones metastásicas y la sobre-expresión del Her-2 predicen la posibilidad de desarrollar metástasis cerebrales 2. Riesgo es de 25-40% Mayor incidencia en mujeres tratadas con trastuzumab debido a que no atraviesa la BHE 3 Ca colorectal, Tumor germinal testicular, Ca renal y el ADK de origen desconocido. Impacto grave en el paciente Pronóstico vital menor a 1 mes sin tratamiento Calidad de vida 1. Gavrilovic IT. Brain metastaes: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol Tsukada Y et al. Central Nervous system metastais from breast cancer. Autopsy study. Cancer Bendell JC et al. Central nervous system metastases in women who receive trastuzumab-based theraphy for metastatic breast carcinoma. Cancer 2003.

4 Diagnóstico TAC craneal con contraste RM craneal con contraste 1 RM con espectroscopia PET Biopsia Guiada por estereoataxia A cielo abierto 1. Schellinger y cols, J. Neurooncol 1999.

5 Manejo- Factores Pronósticos Validación prospectiva EC de RTOG en 2000 Sólo pacientes que recibieron RT como 1º tratamiento Validado en pacientes tratados con radiocirugía Utilizada por la RTOG y grupos cooperativos Lesión única o múltiple como factor pronóstico en Clase I y II 1. Gaspar LE et al. Validation of the RTOG recursive partitioning analysis (RPA) classification for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys Weltman el al Radiosurgery for brain metastases: A score index for predicting prognosis. J. Radiat Oncol Biol Phys Lorenzoni J. et al. Radiosurgery for treatment of brain metastases: Estimation of patient eligibility using three stratification system. Int Radiat Oncol Biol Phys Andrews DW et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three metastases: Phase III results of the RTOG Lancet Regine WF et al. Recursive partitioning analysis classifications I and II: Aplicability evaluated in a randomized trial for resect single brain metastases. Am J Clin Oncol Lutterbach J et al. Long term survival in patients with brain metastases. J Cancer Res Clin Oncol Biol Phys 1999.

6 Manejo- Factores pronósticos 4 clases con supervivencia 1.9 m a > 32m 3 grupos pronósticos. SG m Detección de largos superviventes No ha sido validado en EC Ca de mama: mediana de supervivencia meses Indice de Karnofsky factor asociado a SG. 1 1 SperdutoPW. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010.

7 Tratamiento Lesiones cerebrales múltiples 1º Tratamiento sintomático: Corticoides, Anticonvulsivantes 2º Tratamiento activo sobre las lesiones cerebrales Holocraneal Radioterapia Radiocirugía Cirugía Tratamiento sistémico Quimioterapia, terapia diana

8 Tratamiento Radioterapia Holocraneal Utilizada desde 1954 Supervivencia de 4-6 meses Tasa de respuesta del 60% 1 Encefalopatía aguda Cefalea Alopecia Efectos Advesos Agudos Otitis media Emesis Fracciones > 3 gy Deterioro focal neurológico No diferencias entre los esquemas 10 sesiones de 3 gy en 2 sem (30 Gy) Efaproxiral- Ca de mama Crónicos Necrosis rádica Leucoencefalopatía Alt. neurocognitivas Endocrinopatías Tm radioinducidos Ef cardiovasculares RTOG 9508 Radiocirugía 5% tras la gyrt Ef sobre ojos y vías ópticas 186 P 1-3 lesiones Aumento en la supervivencia en metástasis únicas 6.5 m vs 4.9m 1 Nieder et al Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997

9 Tratamiento Radiocirugía RTOG Dosis máxima: 15, 18 y 24 Gy

10 Tratamiento Cirugía Papel controvertido. Datos derivan de series retrospectivas Beneficio en casos muy seleccionados seguida de RT o Radiocirugía 1 SG 14 meses 1 Bindal RK. Surgical treatment of multiple brain metastases. J Neurosurg Paek Sh. Reevaluation of surgery or the treatment of brain metastases:: review of 208 patients with single or multiple brain metastases treated at one institution with modern neurosurgical techniques. Neurosurgery 2005

11 Tratamiento sistémico Tratamiento Alta incidencia de lesiones cerebrales durante el tratamiento sistémico, alta eficacia terapias actuales. Los diferentes fármacos citostáticos y terapias diana como el trastuzumab no atraviesan la BHE. Puede valorarse no progresión. OS m OS 5.9 meses OS 5.6 meses Estudio retrospectivo 130 pacientes Her-2 +/- con lesiones cerebrales tratadas con RT holocraneal OS según RPA: Clase I-II 9.63m, Clase III 3.52m. p= Le Scodan et al. Brain metastases from breast cancer: prognostic significance of Her-2 overexpresision, effect of trastuzumab and cause of death. Cancer 2011.

12 Tratamiento Tratamiento sistémico Poliquimioterapia: 10% RC, 40% RP Y 9% EE SG: 39.5, 10.5 y 1.5 meses Temozolamida: 19% de RP y EE 1 1 Rosner et al Cancer Siena et al ASCO 2003

13 Tratamiento Lapatinib EGF HER2 +, estadio IIIB o IV en progresión Tras: Antraciclinas, Taxanos, Herceptin Estratificación Localización M1 Estadio Lapatinib 1250mg/d vo + Capecitabina 2000mg/m 2 /d x 14 d Capecitabina 2500mg/m 2 /d Objetivo Primario: TTP Objetivos Secundarios: RR, OS 19% riesgo de muerte Progresión en SNC: 13 vs 4 en rama experimental p=0.045 HR 0.78 (95%CI, ;p=.023) HR 0.87 (95%CI, ;p=.206) 75 sem HR 0.81 (95%CI, ;p=.051) 64.7 sem 75 sem 56.4 sem Geyer CE et al N Eng J Med 2006 Cameron D Breast cancer Res Treat 2008 Cameron D The Oncologist 2010

14 Tratamiento Lapatinib en Pacientes con Lesiones cerebrales Estudio LANDSCAPE Criterios de inclusión - C. Mama Metastásico E IV - Diagnóstico de metástasis cerebrales - No tribuataria a cirugía cerebral - Cualquier tratamiento previo excepto RT holocraneal - ECOG 0-2 Lapatinib mg/d + Capecitabina mg/ m 2 /d, d1-14 / 21 días 45 mujeres incluidas, 44 analizadas Mediana de seguimiento 14.4 meses (2.2-20) Objetivo 1º: tasa de respuestas Tiempo a Progresión : 5.5 meses Supervivencia: 6 meses

15 Tratamiento

16 Tratamiento propuesto 1º tratamiento sintomático: Corticoides 2º Inicio de QT esquema Capecitabina 1000mg/m2/12hs del +1 al +14 asociado a Lapatinib 1250mg/día continuo 3º RT holocraneal 30 Gy, 10 sesiones de 3 Gy

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