Carcinoma bronquioloalveolar Estudio de 24 casos clínicos

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1 Carcinoma bronquioloalveolar Estudio de 24 casos clínicos Dr. Médico Oncólogo. Doctor en Medicina. Universidad de la República Resumen Objetivo: estudiar el perfil biológico, presentación clínico-patológica del Carcinoma Bronquilo Alveolar (BAC), caracterizada por un peculiar comportamiento evolutivo, estudio y tratamiento. Metodología: revisión bibliográfica nacional e internacional, comunicación en base a 24 casos clínicos estudiados y tratados en nuestro medio. Conclusiones: algunos autores lo presentan como un adenocarcinoma diferente al resto de los Cáncer broncopulmonar no a pequeñas células (CBPNPC), especialmente en su forma avanzada multinodular. Establecen para ello pruebas biológicas que a su entender lo confirman. En su evolución puede indiferenciarse hacia formas infiltrantres, característica de otros adenocarcinomas, especialmente en la forma esclerosante. Este hecho biológico puede explicar la aparición de tumores mixtos con componente BAC extensivo junto con otro adenocarcinoma. Creemos que en la actualidad no existe evidencia suficiente para afirmar que estamos ante un adenocarcinoma diferente al resto de los CBPNCP, si bien los estudios biológico-genéticos del presente apuntan a juntar evidencia a favor de esta diferencia. Característicamente la fibrobroncoscopía (FBC) suele ser negativa para células malignas y solamente la cirugía ha demostrado resultados curativos. Se encuentra en estudio los inhibidores de la tirosin quinasa. Nuestra serie de 24 casos estudiados y tratados en nuestro medio se acerca a los resultados de los trabajos internacionales, siendo muy difícil encontrar puntos de comparación dada la baja incidencia de la patología. La serie más numerosa de Uruguay en la presente patología fue publicada en el año 1970 en la revista Tórax por los Dres. Prat, Purriel y Tomalino con 19 casos. Palabras clave: carcinoma bronquioloalveolar, adencarcinoma pulmonar. Summary Objective: to study the biological profile, clinical-pathological presentation of BAC, characterized by peculiar evolution, study and treatment. Methodology: national and international bibliographic review, communication based on 24 clinical cases studied and treated in our environment. Conclusions: some authors present it as an adenocarcinoma different to the rest of CBPNPC, especially in its advanced multinodular form. For that purpose, they indicate biological tests they claim may confirm that. In its evolution, it may undifferentiate into infiltrative forms, main feature of other adenocarcinomas, especially of the sclerosant form. This biological fact can explain the appearance of mixed tumors with an extensive BAC component along with another adenocarcinoma. We believe that currently there is no sufficient evidence to reinforce that we are in the presence of an adenocarcinoma different to the rest of CBPNCP, notwithstanding, genetic-biological studies aim at compiling evidence in favor of this difference. Characteristically, FBC is generally negative for malignant cells and only surgery has proved to be healing. Tyrosine kinase inhibitors are being studied. The results of the series of 24 cases studied and treated in our environment is close to those of international works, and given the low incidence of the pathology, it is very difficult to find points of comparison. The largest series on this pathology in Uruguay was published in Torax magazine in 1970 by Drs. Prat, Purriel and Tomalino, which included 19 cases. Key words: bronchoalveolar carcinoma, lung adenocarcinoma Correspondencia: 131

2 OBJETIVO Nuestro objetivo fue estudiar esta patología a partir del análisis de casos clínicos tratados en nuestro medio y comparar nuestros resultados con los resultados internacionales en la materia, luego de haber estudiado detalladamente los aspectos biológicos de este tumor. Pondremos especial énfasis en los factores pronósticos. MATERIAL Y MéTODOS Hemos estudiado hasta la fecha 24 casos con diagnóstico de BAC que fueron seleccionados en instituciones de asistencia médica colectiva provenientes de Montevideo y del Interior del país, así como también del Hospital de Clínicas, en 39 meses de atención médica de dichas instituciones, desde abril de 2001 a julio de Incluimos 3 casos previos a este período. Dada la baja incidencia de esta patología en nuestro medio, es muy difícil ampliar el volumen de pacientes para acceder a una muestra más representativa. A pesar de ello y comparando con series internacionales ya analizadas, nuestro número de pacientes es comparable al de estas ya que por ejemplo se citan en el Departamento de Cirugía Torácica del Marie Lannelongue de Francia 70 pacientes intervenidos quirúrgicamente en 20 años (6), 54 pacientes en 10 años en la Thomas Jefferson University de Philadelphia y el Depto. de Medicina de Lankenan Hospital de EE.UU. (2), 97 pacientes entre 1975 y 1993 de los hospitales Trousseau y Civil de Strasburg, Francia (5), o 119 pacientes vistos entre 1977 y 1995 en el Depto. de Cirugía Torácica y Patológica del Hospital General de Massachussets en Boston (1). Creemos que el número de casos nos permite acercarnos con variedad a esta patología. Se nos hace muy difícil comparar estos resultados con series más extensas que están publicadas a nivel internacional por lo ya mencionado. En lo que se refiere a la edad encontramos dos picos de aparición de la enfermedad; uno alrededor de los 50 años, predominando entre los 40 y 50 y otro entre 60 y 75 años. Pratt menciona en su serie publicada en 1971 (7) una incidencia de 7 casos de 19 entre los 40 y 49 años y 11 casos entre los 50 y 70 años, lo cual da una relación aproximada comparándolo con la nuestra. Las referencias internacionales (3) han variado sensiblemente en los últimos 50 años. Storey (8) publica en 1953 que el 85% de sus pacientes con BAC van de los 40 a 70 años, Watson (9) en 1968 posee iguales incidencias etareas. Es de destacar que si bien ese período de los 40 a los 70 es en el que más se ven los neoplasmas pulmonares en general, en esta patología en particular existe un comportamiento etario bimodal; mujeres jóvenes de hasta 50 años (en nuestro caso cuatro de sexo femenino y uno de sexo masculino) y otro pico etario alrededor de los 60 años con 13 casos estudiados, 8 mujeres y 5 hombres. En referencia al sexo de nuestros pacientes, allí los resultados son totalmente diferentes a las referencias de incidencia del cáncer de pulmón en todas sus expresiones dado que es la patología de mayor incidencia en el sexo masculino. En nuestro caso la relación es de dos a uno mayor en mujeres. En relación a los resultados del BAC, también existen diferencias entre estos resultados y los obtenidos de la revisión de casos internacionales. Bennett en 1969 publica una relación entre sexo masculino y femenino de 3 y 2 a 1 a favor del sexo masculino, Watson (9) en 1968 establece una relación de 2 a 1 RESULTADOS Todos los pacientes son de raza blanca. Otros estudios consultados no especifican que exista predilección racial en esta neoplasia. Edad (en años) Sexo Menos de 39 2 Masculino: 9 De 40 a 59 8 Femenino: 15 De 60 en adelante

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4 a favor del sexo masculino. Otros autores señalan incidencias semejantes hace 30 años ( ). Pratt en nuestro medio señalaba una predominancia del sexo masculino de 2 a 1, mientras que Purriel y Tomalino la establecen en 5 a 1 (13). En el análisis retrospectivo de la evolución de la incidencia etaria y por sexos de esta patología, parecería que la misma se comporta de forma algo diferente a lo que lo hacen los cánceres broncopulmonares (CBP) en general. Este hecho y otros eventos biológicos han llevado a pensar que si bien es un adenocarcinoma maligno, su genio evolutivo es diferente al resto, su histogénesis y etiopatogenia quizás también lo sean. ANTECEDENTES PERSONALES Dentro de los antecedentes personales de nuestros pacientes destacamos que 15 eran fumadores severos a leves, 8 eran no fumadores y en un caso no se consignó el antecedente, o sea cerca del 33% de nuestros pacientes no son fumadores. Planteamos este hecho dado que existen referencias que la misma no estaría relacionada directamente al hábito del tabaquismo como causa determinante etiopatogénica. Pratt menciona que en su serie los no fumadores alcanzaban el 21% de los casos estudiados. En cuanto a enfermedades pulmonares previas, 19 pacientes no poseían ningún antecedente registrado, más allá de alguna patología infecciosa banal en épocas del año de aumento de incidencia de gripe u otras enfermedades virales. Una paciente era asmática, otra había padecido dos neumonías tratadas con antibioticoterapia dos años antes en las cuales la radiología pulmonar no había mencionado ningún tipo de antecedentes sospechosos de neoplasia y otro se mantenía en controles por un nódulo pulmonar desde cinco años previo al diagnóstico. Destacamos un caso con diagnóstico cuatro años previos al de la neoplasia, de fibroma pulmonar. En la cirugía de resección el cirujano tratante consignaba en la historia clínica: Toracotomía, gran tumor bien limitado, encapsulado con adherencias al diafragma que se liberan y muy adherido a cara diafragmática del pulmón del cual se libera cuidadosamente. Se extrae en su totalidad en monoblock. No adenopatías ni derrame pleural. Expansión pulmonar sobre el lugar vacío. Dicho paciente es diagnosticado cuatro años más tarde ante la evidencia de un nuevo tumor, en este caso se hace diagnóstico de BAC sobre el lugar donde había estado alojado el tumor anterior, en esa oportunidad el Cirujano tratante escribía: Toracotomía postero lateral derecha. Tumor de cuatro cm de diámetro en lóbulo inferior derecho adherido a pleura parietal. Lobectomía superior derecha con vaciamiento hilio mediastinal homolateral. No hay evidencia de diseminación. Nos interesa destacar este hecho porque ante una patología benigna previa y una resección quirúrgica se plantea la posibilidad de la etiopatogenia del tumor maligno. Existe evidencia de lesiones asociadas al BAC como factor etiopatogénico si bien no está comprobado en relación a patologías neoplásicas o la proliferación acinar atípica (12) y sobre las cicatrices pulmonares provocadas por otras patologías o por cirugías previas. Este es el único caso en nuestra serie en que se ha confirmado este hecho clínico. Solamente una paciente poseía antecedentes de otras neoplasias malignas, en este caso un neoplasma de mama carcinoma ductal infiltrante multifocal score final VI con metástasis axilares en 5 de los 20 ganglios estudiados. Como tratamiento se realizó una cuadrantectomía más radioterapia y hormonoterapia no aceptando la paciente la realización de un tratamiento citostático sistémico. La paciente tiene buena evolución de su neoplasma de mama. Cuatro años después se diagnostica el neoplasma de pulmón ante la aparición de múltipes imágenes bilaterales. En una primera instancia se pensó en un proceso metastásico, luego se confirmó la presencia del BAC. SÍNTOMAS Y SIGNOS DOMINANTES Entre los signos y síntomas dominantes en nuestros pacientes destacamos la tos, expectoración y disnea. TOS Y EXPECTORACIÓN La tos es un elemento presente en 20 de los 24 pacientes estudiados. Dos casos se presentaron asintomáticos. Nueve de nuestros pacientes se presentaron con tos seca sin expectoración. En estos casos se acompañaron de disnea progresiva muy marcada. Un paciente acompañó la tos con expectoración mucosa abundante que varió en uno de 250 a 500 cc en la evolución, y en el otro de 500 a cc en el día. Esta expectoración es clásicamente un elemento distintivo de uno de los tipos celulares mucosecretantes del BAC. Ocho pacientes se presentaron con cuadros infecciosos con tos y expectoración mucopurulenta. Estos cuadros infecciosos fueron la causa del descubrimiento de la enfermedad. Aquí existe un punto de corte importante, cuando no existe un cuadro toxiinfeccioso concomitante, el diagnóstico es mucho más rápido 134

5 dado que los estudios paraclínicos son más claros. En estos pacientes se demoró el diagnóstico en todos ellos teniendo cuadros similares en la evolución. Creemos que la aparición de masas tumorales favorece la colonización bacteriana. Un elemento considerado por mucho tiempo patognomónico de esta enfermedad ha sido la broncorrea mucinosa, que como mencionamos anteriormente en nuestra serie es escasa. Existen autores que indican hasta 3 litros en 12 horas (14,15) con gran repercusión en el balance hídrico y electrolítico (15,16). Estudios bioquímicos de dicho signo han demostrado un aumento marcado de la beta 2 globulinas y los seromucoides (17,18). Aquí existe un elemento diferenciador con otros adenocarcinomas pulmonares ya que en estos otros tumores suelen tener elevado en la expectoración el orosomucoide, la alfa 1 glucoproteína 3,5 S, haptoglobulinas y el seromucoide beta 1. DISNEA La disnea es una constante en casi todos los pacientes. Reconocida como un elemento característico de esta enfermedad dado que la misma va quitando capacidad respiratoria hasta llevar a la insuficiencia respiratoria como causa de muerte por la evolución local de la enfermedad. La disnea suele ser un síntoma de inicio incierto, lento y progresivo. Hay pacientes en los que el síntoma desde que comienza se hace lentamente, progresiva, sin remisiones hasta hacerse de mínimos esfuerzos o de reposo, llevando un corto tiempo a la muerte al paciente. En otros casos el síntoma se entremezcla con la expectoración mucopurulenta durante el proceso infeccioso y luego al mejorar éste, también mejora, en otros se mantiene estable limitando al paciente en su actividad, pero sin evolucionar. De cualquiera de las tres presentaciones, nosotros creemos que este es el síntoma patognomónico de la enfermedad diseminada, síntoma mantenido durante el transcurso de la misma, con intensidad variable y que en algún aspecto limita al paciente al menos en grandes esfuerzos. HEMOPTISIS SANGRADOS La hemoptisis es un signo presente en los CBP. En nuestra serie no lo hemos constatado. En la literatura Norman y Netterville (19) en 1957 publican un caso de hemoptisis masiva. Por el contrario es más frecuente la aparición de otros sangrados como son las estrías hemáticas o la aparición de esputos sanguinolentos (7). Otros signos físicos fueron escasos, la mayoría de los pacientes fueron negativos. Dos pacientes presentaron síndromes en menos en bases pulmonares, uno correspondió a un pequeño derrame pleural a ese nivel y otro a la misma masa tumoral. Cuatro de los ocho pacientes portadores de expectoración mucopurulenta presentan estertores crepitantes y los dos pacientes con expectoración mucosa presentaron estertores crepitantes y subcrepitantes más un síndrome canalicular exudativo claro. El resto de los pacientes no presentaron signos a destacar. OTROS SÍNTOMAS O SIGNOS Dos pacientes presentaron dolor tipo puntada acompañando su tos. Junto con la disnea y al comienzo del cuadro dos pacientes presentaron polipnea. Con el correr del tiempo y la evolución de la disnea, la polipnea se fue pronunciando cada vez más y fue apareciendo más constantemente. La aparición de adelgazamiento y repercusión general de inicio se presentó en tres pacientes. En la evolución, los pacientes que fallecieron durante el período estudiado también tuvieron su repercusión general, especialmente a nivel de adelgazamiento de varios kilos. Un elemento que deseamos destacar es que ningún paciente presentó adenomegalias en los sectores superficiales accesibles al examen físico. Tampoco aparecieron síndromes paraneoplásicos. RADIOLOGÍA Dado que uno de los puntos de este trabajo es el diagnóstico radiológico de esta patología, dejaremos para más adelante el desarrollo de este ítem, junto con la clasificación de casos clínicos. Sí creemos importante mencionar el hecho que los estudios solicitados fueron en todos los casos una RX de Tórax y la Tomografía de tórax y abdomen superior, como se solicitan en todo CBP. FIBROSCOPÍAS Veintidós pacientes fueron estudiados con fibrobroncoscopías de inicio y algunos con este estudio en la evolución. Veintiuno fueron negativas para neoplasmas. Esto es un elemento constante y característico dado que es una patología periférica extrema de los alvéolos y bronquíolos terminales. Es un hecho que debe tenerse en cuenta para el diagnóstico ya que junto con la disnea son elementos característicos. Nos podríamos preguntar si ante la sospecha de esta neopla- 135

6 sia es necesario realizar el estudio o no. Creemos que si es necesario porque a través de él se puede obtener una muestra diagnóstica y además descartar diagnósticos diferenciales no neoplásicos que pueden plantearse en el diagnóstico radiológico. No parece del todo adecuado realizar un lavado bronquial ya que se puede tener acceso a material citohistológico con otros procedimientos de punción. En nuestra serie no se realizó este procedimiento. El caso que no se hizo la FBC fue por imposibilidad por el estado general del paciente. TOMA DE MUESTRAS PARA DIAGNÓSTICO ANÁTOMOPATOLÓGICO En primer lugar debemos mencionar un hecho constante en casi todos los casos estudiados. Nos fue extremadamente difícil obtener un informe anatomo patológico que especificaba la forma citológica del BAC. Solamente en dos casos se especificó. No es costumbre de los laboratorios de Anatomía Patológica brindar este tipo de informe, que si bien de por sí está demostrado no tienen en la evolución una implicancia significativa en la sobrevida, sabemos que las formas mucosecretantes tienen mayor avidez por metastasiar localmente en el mismo pulmón o en el contralateral. PUNCIÓN TRANSBRÓNQUICA Fue realizada en quince casos siendo en todos ellos positiva para malignidad y específica para BAC. A través de una de ellas es que se determinó el caso mencionado de diagnóstico histológico de no mucosecretante. PUNCIÓN TRANSPARIETAL Y TORACOTOMÍA EXPLORADORA Se realizaron punciones transparietales en tres oportunidades y cinco toracotomías, llegándose al diagnóstico y tratamiento en el caso de las segundas. Destacamos que el diagnóstico de BAC se realiza mediante la aparición de células cúbicas o cilíndricas que tapizan los alvéolos pulmonares sin infiltrarlos ni destruirlos, solo distorsionándolos. Cuando aparece infiltración del alveolo se opta por otro diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar según la última clasificación de la WHO (4). En tres casos se determinó la presencia de CBP adenocarcinoma acinar además de BAC en las muestras estudiadas lo que determina un diagnóstico de adenocarcinoma mixto de pulmón con componente BAC extensivo. Para determinar que un paciente es portador de un BAC simple debemos tener en cuenta el número de lesiones biopsiadas ya que en caso de obtener un nódulo positivo, el mismo será representativo de esa área, pero pueden haber otros sectores pulmonares afectados por otros focos tumorales en los cuales hayan elementos de otro tipo de CBP. Por lo tanto el diagnóstico histológico del BAC debe tenerse en cuenta para el tratamiento y comportamiento tumoral, pero se debe tener presente que otros adenocarcinomas pueden estar presentes en el paciente determinando otros comportamiento y pronóstico. Suponemos que otros pacientes con radiología (+) para ganglios mediastinales fueron mixtos, aunque no tenemos la evidencia anátomo patológica. En nuestra serie no hemos utilizado un estudio diagnóstico que Pratt menciona que es ampliamente aceptado para el BAC como es el estudio del esputo. En su serie menciona que fue positivo para nueve de los 19 casos estudiados, destacándose que en siete de esos casos se observaron formaciones papilares características de esta neoplasia. En todos los casos utilizó la técnica de Lesmier (19). Realizamos un diagnóstico por aspiración de secreciones bronquiales. ESTADIFICACIÓN, TRATAMIENTOS Y EVOLUCIÓN Para el estudio de la estadificación de los pacientes y el tratamiento los dividiremos según la presentación paraclínica radiológica con la que se han presentado: nodular única, nodular múltiple, uni o bilateral y esclerosante. La estadificación es realizada al momento del diagnóstico. NODULAR AISLADA Hemos seleccionado los pacientes portadores de lesiones uninodulares únicas. Según la estadificación TNM de estos tumores los mismos corresponden a: 136

7 MAGNA

8 Paciente Nº 9 Tu 4,0 cm - LSD* Paciente Nº 11 Tu 2.5 cm - LSD* Paciente Nº 13 Tu 2.8 cm - LSI** Paciente Nº 14 Tu 5 cm - LID*** Paciente Nº 16 Tu 5 cm - LSD* Paciente N 19 Tu 6 cm - LSD* Paciente N 20 Tu 5 cm - LII**** Paciente N 21 Tu 5 cm - LSD* Paciente N 22 Tu 4 cm - LSI** Paciente N 23 Tu 3 cm - LSD* contacto pleural sin derrame contacto pleural sin derrame Estos pacientes se presentaron con una lesión única como lo hemos mencionado. La presentación clínica de los pacientes 11, 13, 14 y 22 fue por un proceso infeccioso en el cual se descubre el nódulo de diferentes tamaños. Los cuatro pacientes fueron sometidos a una lobectomía según la localización del tumor. La anatomía patológica confirmó la presencia de BAC. Además del BAC presentaron el paciente Nº 11 foco de carcinoma epidermoide con 4 ganglios hiliares homolaterales afectados por la misma neoplasia (N1); el paciente Nº 13 no presentó ganglios positivos siendo BAC puro con su clásico comportamiento de no metástasis en ganglios, así como en el paciente Nº 14 el contacto pleural no implicó la infiltración de la serosa. Este paciente presentó un ganglio comprometido.el paciente N 22 presentó satelitosis en el mismo lóbulo de 2 mm. Un Caso aparte lo constituye el paciente Nº 9 que se encontraba en controles por su fibroma pulmonar. La imagen estuvo en control 4 años y allí sobre el sector donde se encontraba el mismo comenzó a detectarse un aumento del tamaño del mismo. Realizada la lobectomía se diagnóstica el BAC combinado con adenocarcinoma acinar. El caso Nº 16 fue un paciente de una evolución asintomática durante cinco años con un tumor uninodular que crece tres cm en ese período. Esta larga evolución sin evidencia de metástasis ganglionares o a distancia evidencia clínicamente lo que confirmó la A.P. en cuanto a un BAC puro. El paciente N 23 crece dos cm en un período de dos años. Siete pacientes fueron sometidos a cirugía (lobectmoía con intención curativa) no quedando evidencia de enfermedad luego de la misma. Los pacientes Nº 9 y 11 recibieron PQT adyuvante en base a Cisplatino Etopósido completando seis series en cada caso con buena tolerancia. El paciente Nº 9 recae de su enfermedad seis meses más tarde con nódulos multinodulares bilaterales con tratamiento sintomático. Los pacientes N 19 y 20 recibieron radioterapia (Rt) como tratamiento exclusivo. El paciente N 21 recibió Rt y luego de la recaída se le realizó PQT en base a Cisplatino y Etopósido con disminución de las masas tumorales. Al paciente Nº 11 de le agregó Rt. mediastinal y supraclavicular finalizada en el 10/98. A la fecha está vivo, asintomático sin evidencia de lesiones pulmonares. Destacamos que este paciente tenía una lesión mixta BAC más epidermoide con cuatro ganglios (+). Los pacientes Nº 13, 14, 16, 22 y 23 no recibieron tratamiento adyuvante. El paciente Nº 13 lleva 32 meses asintomático desde la cirugía y el Nº 16 lleva 40 meses, el 19 lleva 20 meses y el 22 lleva 40 meses. El paciente Nº 14 recae de su enfermedad un año después de la cirugía, de forma uninodular en el otro pulmón y multinodular del pulmón intervenido. Sigue en controles destacándose que la enfermedad sigue evolucionando siendo multinodular bilateral donde los nódulos siguen aumentando de tamaño y aún no se ha decidido tratamiento. El paciente N 23 recae a nivel ganglionar y esta en control. Destacamos como conclusión que todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente con intención curativa. Todos los pacientes viven al cierre de este estudio con una sobrevida de 22, 48, 9, 44, 17, 20, 33, 93, 40 y 6 meses respectivamente, habiendo recaído los pacientes nros. 9, 14, 21 y 23 y sin evidencia de recaída el Nº 11, 13,16, 19, 20 y 22. Dos de los que recayeron recibieron PQT y otro dos no, así como los no recaídos tres fueron tratados y tres no. Uno de los recaídos era un tumor mixto y los otros no, así como los no recaídos que también uno era mixto y cinco no. Sin poder extraer conclusiones terminantes, podemos destacar que la sobrevida fue la más extensa en este grupo de pacientes que recibieron cirugía como tratamiento esencial del tumor. * Lóbulo Superior Derecho. * Lóbulo Superior Izquierdo. *** Lóbulo Inferior Derecho. **** Lóbulo Inferior Izquierdo. 138

9 NODULAR DISEMINADO o MULTINODULAR Hemos seleccionado seis pacientes con presentación multinodular en quienes no se evidenciaba un sector de confluencia radiológica de varios de estos nódulos. Cinco de los seis pacientes se presentaron con tos y uno con dolor torácico. De los cinco primeros casos mencionados, dos casos estuvieron acompañados de disnea, otro con repercusión general y adelgazamiento, otro por un cuadro infeccioso y el último con broncorrea abundante. Ninguno fue intervenido quirúrgicamente dado que los seis se presentaron en un estadío IV pulmonar por un M1 y diagnóstico de BAC por punción o aspirado bronquial. No sabemos si se presentaron con tumores mixtos dado que no se obtuvo material diagnóstico de todos los sectores afectados. Podemos sospechar que en el caso Nº 1 si lo había, dada la diseminación ósea y neurológica de la paciente en la evolución. Los pacientes Nº 6, 8, 17, 18 y 24 no presentaron evidencia de otra diseminación extrapulmonar. A tres pacientes se les indicó tratamiento de PQT con intensión paliativa de los síntomas presentados. La paciente Nº 1 completó dos ciclos falleciendo a los 4 meses del diagnóstico en insuficiencia respiratoria, el paciente Nº 6 completó los seis ciclos de Cisplatino Etopósido con buena tolerancia falleciendo 13 meses luego del diagnóstico y el paciente Nº 8 recibió un solo ciclo con mala tolerancia hematológica e infecciones a repetición por lo cual se suspendió el tratamiento oncoespecífico pasando a tratamiento sintomático. La paciente vive a once meses del diagnóstico con regular estado general. El paciente Nº 17 recibe una cirugía de bilobectomía del pulmón derecho con intención curativa a pesar de su estadío IV pulmonar. Este caso es el prototipo del paciente curado con tratamiento quirúrgico, tratamiento que en caso de haber sido portador de otra forma histológica las chances curativas pueden haber sido menores dado el diferente comportamiento biológico. El paciente Nº 18 sería un caso para plantear el mismo tratamiento pero por razones médicas no se pudo realizar, por lo cual se planteó un tratamiento radiante radical con intención curativa. El mismo no se ha realizado por el fallecimiento del paciente. El N 24 fallece sin tratamiento específico a los dos meses del diagnóstico. En este grupo la sobrevida cae abruptamente a no ser en un solo caso. Un caso fallece a los 4 meses, destacando que presentaba metástasis óseas y neurológicas cerebrales con lo cual sospechamos un tumor mixto, mientras que en otros dos casos la sobrevida fue de dos y un mes respectivamente. Otros dos tuvieron una sobrevida de en un año aproximadamente. Ninguno de ellos fue intervenido quirúrgicamente. Otro paciente recibió tratamiento específico con sobrevida de 33 meses. Estadío TNM Fallecidos Nº 1 multinodular bilateral IV Sí Nº 6 multinodular bilateral IV Sí Nº 8 multinodular bilateral IV Sí Nº 17 multinodular unilateral IV No Nº 18 multinodular unilateral IV Sí N 24 multinodular bilateral IV Sí ESCLEROSANTE En este grupo encontramos ocho pacientes. Todos estadificados como estadío IV pulmonar por la confluencia de nódulos contiguos y además un patrón multinodular bilateral. La localización de la lesión confluyente se encuentra: Estadío TNM Fallecido Nº 2 LID de 5 cm IV Sí Nº 3 LID de 4 cm IV Sí Nº 4 LID de 4,5 cm IV Sí Nº 5 LII sin tamaño IV Sí Nº 7 LII sin tamaño IV Sí Nº 10 LII y D de 4 cm IV No Nº 12 LII y D sin tamaño IV Sí Nº 15 LSI de 6 cm IV Sí Clínicamente todos los pacientes se presentaron con signos y síntomas respiratorios variados, infecciones pulmonares, disnea, tos, expectoración y repercusión general. Las radiografías de tórax fueron diagnósticas y confirmadas con Anatomía Patológica de BAC exclusivo en seis casos, y dos mixtos si bien en uno (el Nº 12) no se especifica en qué variedad. El otro caso es un tumor mixto con elementos de adenocarcinoma acinar. Todos los diagnosticados como BAC solo o el caso no especificado fallecieron en un promedio de seis 139

10 meses, el caso mixto mencionado (N 10) lleva 33 meses de sobrevida con estado general conservado. Un caso llegó a 24 meses de sobrevida. Ningún paciente recibió cirugía con intención curativa, sino como método explorador y de toma histológica para el diagnóstico. Las muestras fueron tomadas de nódulos periféricos y en ningún caso fueron tomados de la masa confluyente esclerosante que identifica a estos pacientes. En la evolución, dos pacientes presentaron metástasis óseas que no fueron causa del deceso de los mismos. Todos los pacientes fallecieron en insuficiencia respiratoria, menos la paciente mencionada. De los ocho pacientes, siete recibieron PQT como tratamiento, cinco en base a Cisplatino-Etopósido y dos en base a Carboplatino-Paclitaxel. Uno recibió Rt. exclusiva paliativa. Destacamos dos casos que han salido de la media, el Nº 7 que vivió 24 meses desde el diagnóstico, recibió seis series de Cisplatino-Etopósido. Dicho paciente portaba la variedad mucosecretante del tumor. Sintomáticamente disminuyó la expectoración mucosa durante el tratamiento, especialmente en el día 10 a 17 de la serie, aumentando luego. Finalizado el tratamiento de 6 meses, volvió a aumentar el nivel de expectoración hasta llegar a la insuficiencia respiratoria y el deceso del mismo. La paciente Nº 10 recibió también Cisplatino-Etopósido por seis series con buena tolerancia y estado general conservado sin aumento de las lesiones pulmonares. El paciente Nº 15 recibió además Rt. encefálica complementaria. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS En el desarrollo de los diferentes puntos de nuestra serie hemos ido analizando los aspectos de destaque, comparándolos con otras series y con las referencias nacionales en el tema. Queremos ahondar en dos factores como discusión y comentario sobre esta serie. En primer lugar si se cumplen o no los factores que aparecen como pronósticos del BAC para otras series y en segundo lugar si el BAC se aleja en su comportamiento real del resto de los CBP o no. En cuanto al primer punto, los estudios internacionales hablan de un peor pronóstico en presentaciones multicéntricas o esclerosantes, sintomáticas, fuera de alcance quirúrgico, con invasión vascular o combinados con otras formas de adenocarcinomas. No mencionan las formas celulares ni del estadío, hecho que creemos es extremadamente correcto al menos en la utilización del TNM como lo conocemos actualmente. En el presente, la mayoría de estos tumores se estadifican como M1 al presentar lesiones en lóbulos diferentes más allá de la discusión sobre el origen múltiple o único del mismo. La tipificación como M1 los coloca en estadío IV con toda la versatilidad que poseen estos tumores. Por ejemplo, es lo mismo para el TNM un multifocal con tres lesiones bilobares que un esclerosante multifocal bilateral. Pero no es lo mismo el pronóstico de uno y otro, ya que uno quizás sea quirúrgico y el otro no lo es. A partir de este razonamiento estamos totalmente en concordancia con los datos que se toman a nivel internacional para establecer un pronóstico del BAC. En nuestra serie podemos afirmar que los elementos de mal o buen pronóstico se cumplieron en forma exacta y con iguales períodos de sobrevida que en las series internacionales, especialmente en el grupo uno y tres. El grupo de pacientes catalogados como portadores de lesiones unilaterales, con factores de buen pronóstico, fueron todos pacientes quirúrgicos que poseen una muy buena sobrevida según los datos expuestos. En el otro extremo se encuentran los pacientes del tercer grupo, todos de mal pronóstico con una sobrevida promedio de seis meses y sin indicación quirúrgica. En ambos grupos se cumple el hecho del buen o mal pronóstico al momento diagnóstico. El grupo de los multifocales no esclerosantes son los que poseen más variabilidad. Extensiones lesionales muy diferentes son agrupados en un mismo perfil biotumoral. En nuestra serie un paciente fue intervenido por lesiones unilaterales, con pronóstico similar al de los unilesionales. El resto de pacientes sin indicación quirúrgica tuvieron un comportamiento semejante al grupo de pacientes con lesiones esclerosantes. Los pronósticos son semejantes en cada grupo mencionado. Este hecho nos lleva a plantear que en esta patología, la presente clasificación no se correlaciona con los factores pronósticos de los pacientes portadores de neoplasma multifocal. Pensamos que si bien están identificados los factores determinantes el comportamiento de estos pacientes, sería importante ajustar el pronóstico y quizás la clasificación, a la resecabilidad del tumor, convirtiéndose éste en el gran factor pronóstico a tomar en cuenta. La resecabilidad como criterio de estos pacientes, es diferente a la del resto de los CBP. Como ya mencionamos, el último estadío que en algún caso puede llegar a intervenirse quirúrgicamente es el IIIA. El IIIB y IV no son de indicación quirúrgica. En esta patología, como ya mencionamos estadíos IV por M1 pulmonares pueden ser operados siendo el criterio, según el funcional respiratorio, la resecabilidad tumoral hasta la neumonectomía o la lobectomía bilateral con 140

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12 suficiente parénquima residual sano para cumplir la función respiratoria. Creemos que si bien los factores pronósticos ya mencionados son correctos y determinan un pronóstico real, se debería acentuar más el papel del factor quirúrgico, el que podría convertirse en factor de estadificación, pronóstico y de tratamiento. De la misma forma que en los CBP a pequeñas células, se los clasifica en intratorácicos o extratorácicos en virtud de un criterio de tratamiento en base a Rt. y su extensión lesional determina el pronóstico y tratamiento, así creemos debe volver a revisarse el criterio estadificador y diagnóstico, así como pronóstico en base a un criterio quirúrgico que vaya más allá del criterio basado en el TNM. El resto de los tratamientos oncoespecíficos no han demostrado un papel curativo por sí mismos a no ser en casos de inoperabilidad a través de la Rt. de pocos nódulos pulmonares. Por el contrario tienen un papel de consolidación de tratamiento postquirúrgico o sintomático en pacientes mucosecretantes sin alterar la sobrevida global del paciente, según los trabajos internacionales analizados. Reflexionando sobre si se trata de una entidad diferente al resto de los adenocarcinomas, ya hemos analizado su comportamiento biológico y su evolutividad. Hay elementos evolutivos de su comportamiento que partiendo de un nódulo único puede diseminarse localmente y evolucionar a formas esclerosantes, que a su vez pueden tener cambios infiltrativos y metastásicos a distancia en un tiempo evolutivo mucho mayor al del resto de los adenocarcinomas. En este sentido si bien tiene un comportamiento algo diferente no creemos que pueda catalogarse como una entidad diferente en sentido estricto, sino que solamente posee un patrón evolutivo distinto. Por otro lado, la secreción de HGF/SF (función endocrina intratumoral) muy probablemente responsable del crecimiento del mismo, lo hace bioquímicamente diferente a otros adenocarcinomas y al mismo BAC en estadíos tempranos. Se necesita mucho más investigación científica para avanzar hacia una respuesta a esta segunda pregunta como así también para el planteamiento terapéutico adecuado en este estadío avanzado. Bibliografía as predictors of the clinical course of patients with BAC. Chest 1998; 113: ) Mackay B. Tumors of the lung. In: Majer problems in pathology. Vol. 24. Philadelphia: W B Saunders, p ) WHO. The World Health Organization histological typing of lung tumors. Am J Clin Pathol 1982; 77: ) Dumont P, Grosser B, Rouge C, Massard G and Wihleu JM. BAC. Histopathologic study of evolution in a serie of 105 surgically treated patients. Chest 1998; 113: ) Regnard JF, Santelmo N. Bronchioloalveolar lung carcinoma. Results of surgical treatment and prognostic factors. Chest 1998; 114: ) Pratt, A. Carcinoma Bronquiolo Alveolar. Rev. Torax Uruguayo. Setiembre de ) Storey CF, Knudtson KP y Lawrence BJ. Bronchiolar ( alveolar cell ) carcinoma of the lung. J Thorac Surg. 1953; 26: ) Watson WL. Lung Cancer: A study of five thousand Memorial Hospital cases. Terminal bronchial or alveolar cell cancer: a study of 265 cases. The C.V. Mosby Company 1968; Section B: ) Ikeda K. Alveolar cell carcinoma of the lung. Am J Clin Pathol. 1945; 15: ) Neubuerger K y Greever R. Alveolar cell tumor of the human lung. Arch Path. 1942; 33: ) Liebow AA. Bronchiolo-alveolar carcinoma. Adv Intern Med, 1960; 10: ) Purriel P, Tomalino D y Piovano S. Adenomatosis pulmonar. El Tórax 1957; 6:5. 14) Kennamer R. Pulmonary adenomatosis. Report of a case. J Am Med Assoc. 1951; 145: ) Levinsky W y Kern R. Fluid, electrolyte and protein depletion secondary to the bronchorrea of pulmonary adenomatosis: a complication heretore unreported. Am J Med Sci. 1952; 223: ) Gernez-Rieux C, Voisin C, Macquet V, Piat G y Gournier P. Cancer alv eolaire avec bronchorrhée incoercible. (Etude clinique et biologique). Lille Med 1961; 6: ) Gernez-Rieux C. Value of the biochemical study of expectorations proteins in bronchiolo-alveolar cancer. J Fr Med Chir Thorac. 1963; 17: ) Norman TD y Netterville RE. Alveolar cell carcinoma of the lung; report of a case with pulmonary hemorrhage. Dis Chest 1957; 31: ) Lasnier E. Algunas consideraciones sobre el método de inclusión de esputos para el diagnóstico de las afecciones broncopulmonares. Bol Soc Anat Pat. Montevideo (Uruguay) 1939; 2: ) Kenichi Okubo. Bronchiolo Alveolar Carcinoma: Clinical, Radiologic and Pathologic factors and survival. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 118(4): ) Abertine K. Analysis of cell type and radiographic presentation 142

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