Volumen 3 Número 2 Abril - Junio de 2015

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1 ISNN Volumen 3 Número 2 Abril - Junio de 2015 Publicación sin costo Presentación de la Revista Visión Global Radioterapia en pediatría Trabajos Originales - Original articles Sensibilidad del BK a drogas antituberculosas BK sensibility to anti tuberculosis drugs - English Abstract Mortalidad infantil antes y después de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b Infant mortality before and after Haemophilus influenzae type b vaccine - English Abstract Presentación de casos y revisión de la literatura Case presentation and literature review Golosinas peligrosas Dangerous snacks - English Abstract Osteosarcoma Condroblástico Maxilar: reporte de un caso poco común Maxilar Condroblastic Osteosarcoma: presentation of an uncommon case - English Abstract Pronóstico de la bronquiolitis obliterante post infecciosa Post infectious bronchiolitis obliterans prognosis - English Abstract Novedades Relación BCG, PPD, Quantiferon-TB Tratamiento del granuloma umbilical con corticoides tópiocs Aire limpio y desarrollo pulmonar Neurotoxicidad de la anestesia en modelos animales Fotografía Niños de América Latina - Piña para la niña Servicio de Oncología Instrucciones para autores

2 PERSPECTIVA PEDIÁTRICA LATINOAMERICANA ES UNA PUBLICACIÓN CIENTÍFICA SIN ÁNIMO DE LUCRO QUE TRABAJA POR EL PROGRESO DE LA PEDIATRÍA EN AMÉRICA LATINA DIRECTOR EDITORIAL: SANTIAGO UCRÓS RODRÍGUEZ DIRECCIÓN: AVENIDA 9 # OFICINA 606. BOGOTÁ COLOMBIA TELÉFONO: (571) CORREO ELECTRÓNICO: La información y los conceptos que aparecen en esta publicación son responsabilidad de los autores de cada artículo y no reflejan necesariamente las opiniones de la dirección editorial de la revista. PERSPECTIVA PEDIÁTRICA LATINOAMERICANA SE PUBLICA EN EL AÑO 2015 EN PARTE GRACIAS AL APOYO DE LABORATORIOS BAGÓ - COLOMBIA. 43

3 Comité Editorial Director Editorial Santiago Ucrós Rodríguez Director Editorial comité editorial Editores Regionales Ana Judith García Méndez Guatemala Ana Navas Ramírez Venezuela Esteban Vintimilla Coello Ecuador Jorge Quian Uruguay Rut Kiman Argentina Frank Cajina Nicaragua Wendy Gómez García República Dominicana Javier Contreras Colombia Inés Caridad Otero Pérez Cuba 44

4 Indice Presentación de la Revista Visión Global Radioterapia en pediatría Volumen 3 Número 2 Abril - Junio de 2015 Trabajos Originales - Original articles Sensibilidad del BK a drogas antituberculosas BK sensibility to anti tuberculosis drugs - English Abstract Mortalidad infantil antes y después de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b Infant mortality before and after Haemophilus influenzae type b vaccine - English Abstract Presentación de casos y revisión de la literatura Case presentation and literature review Golosinas peligrosas Dangerous snacks - English Abstract Osteosarcoma Condroblástico Maxilar: reporte de un caso poco común Maxilar Condroblastic Osteosarcoma: presentation of an uncommon case - English Abstract Pronóstico de la bronquiolitis obliterante post infecciosa Post infectious bronchiolitis obliterans prognosis - English Abstract Novedades Relación BCG, PPD, Quantiferon-TB Tratamiento del granuloma umbilical con corticoides tópiocs Aire limpio y desarrollo pulmonar Neurotoxicidad de la anestesia en modelos animales Fotografía Niños de América Latina - Piña para la niña Servicio de Oncología...83 Instrucciones para autores

5 Presentación de la Revista presentación de la revista PERSPECTIVA PEDIÁTRICA LatinoaméricaNA es una publicación electrónica que llega a 17 países donde habitan alrededor de 250 millones de personas: Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela. Las regiones de Centro América, El Caribe y Sur América tienen raíces culturales y étnicas similares; esta situación se refleja en que también existe similitud en los problemas de salud y sociales que aquejan a sus niños y adolescentes. Teniendo en cuenta estas realidades PERSPECTIVA PEDIÁTRICA LatinoaméricaNA se constituye como un canal regional a través del cual los médicos que tienen a cargo el cuidado de la salud de este grupo poblacional puedan comunicarse estableciendo puentes que produzcan impactos positivos en el análisis y soluciones de los numerables retos que afrontamos en esta área de la salud. La publicación cuenta con las siguientes secciones: Editorial: destaca y comenta en forma sucinta el contenido del número actual. Visión global: sección escrita por un experto que hace una revisión y análisis de un tema relacionado con la salud de niños y adolescentes; incluye además de los temas clínicos, tópicos de salud pública y de formación médica en Pediatría. Artículos originales: esta sección presenta artículos de investigación original que incluyen estudios tanto observacionales como analíticos. A través de estas comunicaciones originales los investigadores de los diferentes países podrán establecer comunicación con sus pares y establecer diálogos productivos. presentación de casos y revisión de la literatura: En esta sección se presentan casos clínicos interesantes, novedosos o poco comunes y se hace una revisión de la literatura al respecto. Controversia: se presentan dos puntos de vista diferentes sobre algún tópico pediátrico Novedades: presenta algunas de las novedades más relevantes sucedidas en los últimos tres meses publicadas en las revistas de pediatría más leídas en el hemisferio occidental. Puericultura basada en la evidencia: en esta sección se abordan temas de Puericultura con un enfoque científico. Pediatría Tropical: la mayoría de los países de Latinoamérica se encuentran en áreas tropicales o subtropicales. Este sección revisa termas relacionados con patologías como malaria, dengue, leishmaniasis y otras patologías características de las regiones ecuatoriales. Agenda: tiene por objeto dar a conocer los eventos pediátricos académicos a realizarse en los siguientes cuatro meses en los 16 países en donde la revista tiene difusión; aparecerán también los congresos más relevantes a nivel continental y mundial. Correspondencia: es una de las principales secciones de la revista, queremos propiciar un diálogo permanente para el beneficio de todos. Fotografía: se trata de publicar fotografías de los niños de los países que conforman esta región del mundo. Quién puede enviar material para publicación? Cualquier médico de cualquier país puede enviar su material las diferentes secciones de la revista (consultar instrucciones para autores). 46

6 Visión Global radioterapia en pediatría: generalidades y resumen de indicaciones Luis Moreno Sánchez 1 1. Oncólogo Radioterapéuta - Médico Nuclear Coordinador Radioncología Instituto Nacional del Cáncer Rosa Emilia de Tavares (INCART). Asesor Externo CDD Radioterapia Santo Domingo-La Romana Correo: Resumen Este artículo tiene como objetivo dar una breve descripción de la historia y generalidades de la radioterapia, así como sus más comúnes indicaciones en pediatría, inmovilización, sedación y técnicas de tratamiento empleadas, y finalmente comentar los posibles efectos secundarios que podrían presentarse en nuestros pequeños Grandes pacientes pediátricos. ABSTRACT This article aims to give a brief description of the history and overview of radiation therapy, as well as its most common pediatrics indications, restraint, sedation and treatment techniques employed, and finally discuss the possible side effects that may occur in our small great pediatric patients. introducción La palabra cáncer siempre ha sido catastrófica, para el propio paciente y familiares, más aún cuando se utiliza en un niño, quien muchas veces en su inocencia, enfrenta esta lucha como el más valiente de sus superhéroes. Durante los últimos años se han alcanzado avances extraordinarios en cirugía, quimioterapia y radioterapia para el tratamiento de los pacientes con cáncer, no obstante desde el punto de vista de la oncología radioterápica pediátrica, a pesar de existir protocolos, mejoras en la inmovilización del paciente, sedación, técnicas convencionales y avanzadas de irradiación, hoy día sabemos que debemos retrasar el inicio de la misma tanto como sea posible, siempre y cuando no afectemos con la decisión la posibilidad de cura o calidad de vida del paciente, decisión que debe ser tomada en un comité médico multidisciplinario, por lo cual debemos apoyarnos en los otros brazos de la oncología como son la cirugía y la quimioterapia. La radioterapia es el arte de utilizar las radiaciones ionizantes para destruir las células malignas minimizando los daños al tejido sano, a su vez, las radiaciones ionizantes son aquellas que tienen energía suficiente para remover un electron de la órbita de un átomo. Son este tipo de radiaciones las que producen alteraciones biológicas al ocasionar daño en el material genético de las células, interviniendo en el ciclo celular, evitando su crecimiento y replicación, provocando su muerte si no reparan el daño a la bevedad 1. historia La trayectoria de la radioncología desde el descubrimiento de los rayos X por Roengent ha tortuoso. En 1896 se describió la primera aplicación de rayos X en un tumor maligno de mama, poco después Becquerel descubre la radiación emitida por el uranio. En 1898 Piere y Marie Curie descubren las radiaciones emitidas por las sales de radio. La braquiterapia actual tiene sus bases en 1903, siendo desarrollada en 1920 en varias escuelas: Manchester, Estocolmo y Paris. Regaud y Coutard instauraron los tratamientos fraccionados y las múltiples entradas para tratar un tumor, pero para la fecha el efecto de las radiaciones en los tejidos era emprírico, utizándose el término común dosis eritema o enrojecimiento de la piel, lo que definía la finalización del tratamiento. En los años 50 se pueden cuantificar los efectos de la radiación mediante cultivos celulares. Simultáneamente se pasó de los equipos de kilovoltaje, al betatrón y posteriormente a la bomba de cobalto, hasta la aparición de los aceleradores lineales. En los años 90 es cuando la radiotera- 47

7 Visión Global pia se consolida como una de las armas terapéuticas para las neoplasias. Actualmente con el desarrollo de los sistemas de planificación, inmovilización, técnicas de imagen, computadoras, equipos y protocolos, podemos tratar a los pacientes mediante técnicas conocidas como 3DCRT, IMRT, IGRT, SBRT, Braquiterapia, ART, SRS, tomoterapia, protonterapia, etc, logrando una dosis muy alta al tumor, irradiando la menor cantidad posible de tejido sano, disminuyendo en consecuencia los tan temidos efectos secundarios. También en el cáncer infantil la radioterapia ha sido históricamente un gran aporte. El Dr. Harvey Cushing ( ) en el año 1919, fue pionero en el uso de la radioterapia posterior a la cirugía en los casos de meduloblastoma 2. En 1950 el Dr. Edith Patherson reconoció la importancia de la irradiación cráneo-espinal en el control del meduloblastoma 3. La radioterapia ha sido usada frecuentemente en alguna fase del tratamiento de la Leucemia Linfocítica Aguda, Linfoma Hodgkin, Rabdomiosarcoma, Nefroblastoma, Sarcoma de Ewing, Tumores del Sistema Nervioso Central, entre otros 4. Estadísticas del Cáncer Infantil A pesar de que los avances en el tratamiento del cáncer infantil han incrementado la tasa de sobrevida en 5 años a 80% aproximadamente, el cáncer en niños entre 5 y 14 años 5 continúa siendo la segunda causa de muerte, posterior a los accidentes. Según la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), Instituto Nacional del Cáncer (NCI), Centros para Prevención y Control de Enfermedades Tabla 1. Nuevos casos estimados de cáncer en niños y adolescentes, Estados Unidos 2014 Niños (0-14 años) Adolescentes (15-19 años) Leucemia Linfocítica Aguda (26%) Linfoma Hodgkin (15%) Cerebro y SNC (21%) Carcinoma de Tiroides (11%) Neuroblastoma/Ganglioneuroblastoma Cerebro y SNC (10%) (7%) Linfoma No Hodgkin (6%) Tumores Testiculares Cél. Germinales (8%) Nefroblastoma (5%) Linfoma No Hodgkin (8%) Leucemia Mieloide Aguda (5%) Leucemia Linfocítica Aguda (8%) Tumores Óseos (incluye osteosarcoma Tumores Óseos (incluye osteosarcoma y sarcoma de Ewing) (4%) y sarcoma de Ewing) (4%) Linfoma Hodgkin (4%) Melanoma (6%) Rabdomiosarcoma (3%) Leucemia Mieloide Aguda (4%) Retinoblastoma (3%) Tumores Ováricos Cel. Germinales (2%) Todos los lugares (10,450) Todos los lugares (5,330) (CDC) y la Asociación Norteamericana de Registro Central del Cáncer (NAACCR) (Tabla 1) abarcando un 90% de la población, estimaron para 2014, 15,780 nuevos casos de cáncer y 1960 muertes en niños y adolescentes desde su nacimiento hasta los 19 años. La incidencia anual de cáncer en niños es de por millón de niños. Aproximadamente 1 entre 285 será diagnosticado con cáncer antes de los 20 años. En República Dominicana no contamos con un registro preciso de los casos de cáncer infatil, sin embargo, según algunas publicaciones en prensa provenientes de diversas fuentes relacionadas con el tema, para el año 2010, se presentaron poco más de 300 casos en menores de 15 años, de los cuales 40% lo representó la Leucemia Linfocítica Aguda 6. Según la Sociedad Dominicana de Pediatría, en los últimos seis años, sólo en el Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral se han diagnosticado entre casos por año 7. Dependiendo de la histología y tratamiento recibido, los pacientes que sobreviven más de 5 años se encuentran en riesgo de recurrencia o progresión de su enfermedad, así como de de desarrollar segundas neoplasias, enfermedades crónicas y deterioro funcional 5. El Inicio Todo tratamiento debería iniciarse posterior a la discusión de un comité multidispiplinario donde deberían estar presentes o en su defecto haciendo uso de la tecnología actual mediante teleconferencias: hematólogos oncólogos pediátricos, cirujanos oncólogos pediátricos, oncólogos radioterapéutas, neurocirujanos, imagenólogos, psico-oncólogos, patólogos, nutricionista, entre otros. Una vez que el paciente y sus padres son remitidos a la consulta del oncólogo radioterapéuta, probablemente ha pasado un tiempo consi- 48

8 Visión Global derable desde el momento en que se decidió determinado tratamiento en el comité correspondiente, es por ello necesario solicitar los estudios iniciales y realizar aquellos que se consideren indispensables para evaluar en el momento actual al paciente, no se deberían realizar tratamientos sólo con los estudios iniciales o aquellos con mucho tiempo de haberse realizado en una enfermedad que constantemente puede dar cambios sorprendentes. Claro está, es importante evitar solicitar aquellos que no nos aportarán o cambiarán alguna conducta en nuestro paciente, particularmente estudios imagenológicos, debemos tomar en consideración el acrónino ALARA por sus siglas en ingles: As Low As Reasonably Achievable o en español: Tan Bajo Como Sea Razonablemente Posible. En relación a este tema se realizó una excelente revisión para reducir la exposición a la radiación de las imágenes médicas diagnósticas, promoviendo una campaña denominada Image Gently para crear conciencia sobre la necesidad de ajustar la dosis de radiación en el diagnóstico por imagen y la necesidad de protección contra la radiación en niños; también implementaron la campaña Image Wisely, cuyo objetivo fue crear conciencia sobre la protección radiológica en los adultos. Estos problemas son particularmente importantes en el contexto del cáncer pediátrico 8. Cómo actúa la Radioterapia? El cáncer en los adultos frecuentemente es el resultado de un proceso multifacético que progresa generalmente a través de varios años pudiendo ser influenciado ipor factores ambientales. Los tumores pediátricos se desarrollan generalmente en un período menor de tiempo. No suelen ser provocados por factores ambientales, siendo comúnes las mutaciones. El tratamiento se ve limitado por los tejidos normales de rápido crecimiento, los cuales son ampliamente susceptibles a la radioterapia y quimioterapia, pudiendo provocar segundas neoplasias. La radioterapia actúa sobre los tejidos de dos maneras: DIRECTA: Cediendo energía a una macromolécula biológica como el ADN, ARN, proteínas, provocando alteración de las moléculas por ruptura de sus enlaces. INDIRECTA: Mediante la absorción de energía por la molécula de agua, provocando su disociación (radiólisis) y resultando en la liberación de iones H+ y radicales libres con alta reactividad química, que tienden a recombinarse para formar H 2 O 2, H 2 O y HO (Fig. 1). Figura 1. Mecanismo de acción de la irradiación sobre la célula. Todo este proceso se lleva a cabo en el ciclo celular y cabe recordar que las células son más sensibles a la radiación cuando se encuentran en la fase G2 y M y resistentes en fase S tardía. También debemos tomar en consideración factores importantes, conocidos como las R de la radiobiología. Reoxigenación: El fraccionamiento permite al centro tumoral usualmente hipóxico de un tumor en expansión, reoxigenarse durante los intervalos entre fracciones, lo que conlleva a mayor muerte celular tumoral por la formación de radicales libres. Repoblación: En el transcurso del tratamiento radiactivo tanto las células progenitoras normales y las células malignas pueden repoblarse y el resultado de este proceso competitivo puede influenciar la eficacia terapéutica. Reparación: El fraccionamiento permite a las células normales reparar los daños subletales radioinducidos mucho mejor que las células malignas. Redistribución: Aquellas células de ciclo rápido como las neoplásicas están propensas a muerte por radiación en comparación con las de crecimiento lento o inactivo, lo cual caracteriza a muchos tejidos normales y finalmente la Radiosensibilidad/Radioresistencia: Capacidad del tejido tumoral de reparar los daños ocasionados por la radiación durante el tratamiento correspondiente, lo cual lo catalogaría como radioresistente o radiosensible. La radiación puede causar efectos, denominados: No Estocásticos o Determinísticos: Sólo se producen cuando la dosis alcanza un valor umbral determinado. 49

9 Visión Global Su gravedad depende de la dosis recibida y suelen ser de aparición inmediata (radiodermitis). Estocásticos: No precisan umbral. La probabilidad de que aparezcan aumenta con la dosis. Suelen ser graves y de aparición tardía (cáncer radioinducido). Inmovilización El momento en el cual un niño puede cooperar y mantenerse inmóvil durante su tratamiento es muy variable y depende de varios factores: edad, experiencia previa, comprensión 9, posición durante el tratamiento y duración del mismo. Algunos niños requerirán anestesia general para la simulación y probablemente en parte o durante todo el tratamiento, por lo cual es necesario que el departamento de radioterapia cuente con personal calificado, equipos y áreas para poder realizarlo adecuadamente. Figura 2. Tratamiento con máscara termoplástica. Tabla 2. Definiciones de los estados clínicos de la sedación, propuestos por la Sociedad Americana de Anestesiología. Nivel de Sedación Nivel de sedación mínima / ansiolísis Sedación moderada / analgesia Sedación profunda / analgesia Anestesia General Figura 3. Colcón personal de llenado al vacio. Características Estado inducido por fármacos durante el cual los pacientes responden normalmente a las órdenes verbales. Función cognitiva y coordinación pueden verse afectadas. Funciones ventilatorias y cardiovasculares no se ven afectadas Disminución de la conciencia inducida por medicamentos durante la cual los pacientes responden a propósito para verbal, ya sea solos o acompañados de estimulación táctil. No se requieren intervenciones para mantener una vía aérea permeable y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular generalmente se mantiene. Disminución de la conciencia inducida por medicamentos, durante la cual los pacientes no pueden ser despertados fácilmente, responden a estimulación repetida o dolorosa. La capacidad de mantener de forma independiente la función ventilatoria puede verse afectada. Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener una vía aérea permeable y la ventilación espontánea pueden ser insuficiente. La función cardiovascular generalmente se mantiene. Pérdida de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no son excitables, incluso por estimulos dolorosos. La capacidad de mantener de forma independiente la función ventilatoria está afectada. Los pacientes a menudo necesitan ayuda para mantener vía aérea permeable y la ventilación con presión positiva puede ser necesaria debido a la depresión de la ventilación espontánea o a la depresión inducida por medicamentos de la función neuromuscular. La función cardiovascular puede verse afectada. Figura 4. Máscara de inmovilización termoplástica. Con los avances tecnológicos y los diversos equipos capaces de administrar radiación, es indispensable mantener una inmovilización (Fig. 3-4) adecuada y precisa, para garantizar un tratamiento correcto, por lo cual debemos verificar mediante radioterapia guiada por imágenes o IGRT por sus siglas en inglés, Image Guide Radiation Therapy, el tratamiento que se administrará (Fig. 2). Resumen de Indicaciones Sistema Nervioso Central (SNC): Generalmente está contraindicada en niños menores de 3 años, sugiriéndose la quimioterapia para retrasar el inicio de la irradiación tanto como sea posible siempre y cuando no se comprometa la vida del paciente

10 Visión Global Siempre que se pueda se debe proceder con la cirugía como primera opción de tratamiento, irradiándose sólo el lecho tumoral en astrocitomas de alto grado, gliomas de bajo grado muy bien seleccionados, ependimomas no metastásicos y craneofaringiomas con resección subtotal La técnica de irradiación craneo-eje incluye a los meduloblastomas, tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET) y pineoblastoma (Figura 5). Generalmente la radioterapia ha sido administrada de forma adyuvante (quimioterapia cirugía). Figura 5. Reducción mediante 5 campos al lecho tumoral en posición prono Linfomas: Los protocolos actuales de tratamiento suelen utilizar un enfoque adaptado a los riesgos, combinando quimioterapia seguida de bajas dosis de radioterapia, a campos reducidos meticulosamente planificados en aquellos pacientes con alto riesgo de recaída, posterior a la realización de PET-CT luego de quimioterapia. Las dosis varían de 15 a 25 Gy dependiendo del protocolo. La radioterapia puede ser omitida en Linfoma Hodgkin estadio temprano con respuesta completa a la quimioterapia, dosis de 20 a 35 Gy han probado ser suficientes en pacientes con respuesta incompleta luego de quimioterapia Es importante considerar sólo irradiar la región ganglionar positiva involved node radiotherapy en aquellos pacientes pediátricos con Linfoma Hodgkin ya que se estima una reducción sustancial de los riesgos de complicaciones severas a largo plazo, al disminuir las dosis en tiroides, pulmones, corazón y mama en pacientes femeninas. Sarcoma de Ewing: El fémur es el sitio más común de presentación inicial, presentando generalmente la diáfisis mayor compromiso. La diseminación es hematógena, siendo el principal lugar de metástasis los pulmones y otros huesos. Las metetástasis ganglionares son poco frecuentes. La radioterapia como tratamiento local definitivo se indica en enfermedad irresecable o cuando la cirugía conlleva compromiso funcional o cosmético inaceptable. La radioterapia adyuvante debe considerarse posterior a cirugía incompleta (márgenes positivos o cercanos). Dosis de 45 Gy en 25 sesiones a 1.8 Gy/día son adecuadas para enfermedad microscópica y de Gy para enfermedad macroscópica. La irradiación pulmonar total a 12 Gy puede indicarse en metástasis pulmonar, con tasas de curación < 30% 19. Nefroblastoma: La primera opción terapéutica es la cirugía. Este tipo de tumor es curable en la mayoría de los niños. La diseminación es a través de cavidad peritoneal, sobretodo si ha ocurrido ruptura perioperatoria. El 1 er lugar de metástasis es pulmón seguido de hígado. El protoclo NWTS-4 (National Wilms Tumor Study) indica que la radioterapia debe iniciarse en un período 9 días luego de la cirugía, un retardo suele incrementar el riesgo de recaída según el protocolo NWTS-2, confirmado en el NWTS-3. En estadios I-II con histología favorable no se administra radioterapia. La indicación de irradiación abdominal total incluye: ruptura tumoral prequirúrgica, diseminación intraoperartoria difusa y siembra peritoneal. Suelen indicarse Gy al flanco afecto (dependiendo del protocolo), posterior a cirugía y quimioterapia. La irradiación pulmonar bilateral está indicada en enfermedad estadio IV con metástasis pulmonar que no ha respondido adecuadamente a la quimioterapia, siendo las dosis generalmente de 12 Gy, con un boost adicional de 7.5 Gy y en metástasis hepáticas irresecables 19.8 Gy, con dosis diarias variables entre 1.5 y 1.8 Gy. Neuroblastoma: Derivan de los neuroblastos fetales adrenérgicos del tejido de la cresta neural. El primario se origina en la glándula adrenal (35%), ganglios paraespinales abdomino-pélvicos (30%), mediastino posterior (20%) y cadena simpática cervical (1%). La radioterapia postquirúrgica no es necesaria en los estadios INSS (International Neuroblastoma Staging System) I y 2. Se recomienda la irradiación del primario hasta dosis alrededor de Gy (1.5 Gy/día) en pacientes de alto riesgo. 51

11 Visión Global Rabdomiosarcoma: La modalidad terapéutica inicial debe ser la cirugía. Existen controversias en la dosis ideal de irradiación para lograr control local sobre todo cuando existe enfermedad macroscópica residual postquirúrgica. Las dosis pueden variar entre 45 y 55 Gy, dependiendo de la enfermedad residual, prescribiendose Gy en enfermedad macroscópica y 45 Gy concurrente con quimioterapia en enfermedad microscópica. Cuando existe evidencia de compromiso ganglionar clínico o patológico suelen indicarse dosis de Gy. Retinoblastoma: Tumor intraocular más común en la infancia (3-4 años). Hereditario en 40% de los casos. Suelen presentarse con leucocoria, estrabismo y aumento de volumen. Los factores pronósticos negativos incluyen invasión de la órbita, compromiso del nervio óptico, diseminación al sistema nervioso central y tumor bilateral. La enucleación está indicada en caso de tumor unilateral que produce ceguera, invasión al nervio óptico o coroides, glaucoma o recurrencia tumoral. Lo ideal al irradiar es lograr una dosis adecuada y homogénea que respete la mayor cantidad de tejido sano. Pueden utilizarse placas radiactivas preferiblemente con I 125, también existen con Co 60, Ir 192 y Ru 103, puede indicarse en lesiones de 2-16 mm, 3 mm de la fovea, y < 10 mm de grosor. Cuando el retinoblastoma es multifocal, cercano a la mácula, nervio óptico o con visión preservada la enucleación es muy drástica y los tratamientos tales como fotocoagulación, crioterapia o placas radiactivas no son adecuados. En estos casos la Figura 6. Isaac Gordon: primer paciente pediátrico con retinoblastoma tratado en acelerador lineal en radioterapia externa con dosis de Gy es aceptable (Figura 6) en caso de administrarse quimioterapia puede disminuirse a Gy 20,21. Efectos Tardios Si bien es cierto que con los avances tecnológicos, tipos de inmovilización, disminución de dosis total y diaria se han aminorado los efectos tardios relacionados con la radioterapia, no se han podido eliminar, ameritandose un seguimiento muy estrecho de los pacientes. En los niños los tejidos se desarrollan a distintos ritmos y secuencias, en los adultos los mismos tejidos están en un estado de equilibrio con relativa lenta cinética de renovación celular. La vulnerabilidad de los tejidos a la irradiación normalmente aumenta durante los períodos de rápida proliferación 22. No existen tablas de Emami 23 ni QUANTEC 24 pediátrico, no obstante existen tablas que sugieren ciertas limitaciones a órganos como: tiroides ~20 Gy, dientes 4-10 Gy, huesos ~10 Gy, testículos 1-2 Gy, ovarios 6-10 Gy, ojos ~10 Gy (cataratas), 25 Gy (ojo seco), sin embargo por ejemplo, algunos estudios no han reportado toxicidad en pacientes pediátricos con gliomas de tallo cerebral, tratados con campos laterales opuestos irradiando la casi totalidad del tallo, a dosis de Gy/2 Gy día. La principal limitación de los mismos fue la corta supervivencia de los pacientes menor a 12 meses. Punto Aparte: Radiocirugía Es una técnica de tratamiento que permite concentrar altas dosis de radiación ionizante en una fracción única generalmente, pero no exclusivamente (1-5 sesiones) sobre una lesión o estructura anatómica bien definida volumétrica y espacialmente, respetando estructuras vecinas, todo logrado mediante los principios de la estereotaxia. El nombre del procedimiento es radiocirugía, y puede realizarse con diferentes equipos ampliamente conocidos y aprobados por la FDA (Food and Drugs Administration) entre los que tenemos GammaKnife, Acelerador Lineal y CyberKnife (Figura 7). En pediatría la radiocirugía estereotáctica intracraneal puede usarse en gliomas de bajo y alto grado, meduloblastoma, ependimoma, malformaciones arteriovenosas (MAV), entre 52

12 Visión Global Figura 7. Equipos empleados en radiocirugía: Acelerador Lineal, GammaKnife, CyberKnife otros. En el 8 avo Simposio Internacional Anual de Radioterapia Estereotáctica Extracraneal y Radiocirugía Estereotáctica (SRS) celebrado en Estados Unidos, Orlando-Florida en Febrero de 2015, sugirieron que la misma tendría indicación en gliomas de bajo y alto grado inoperables, como adyuvancia o recurrencia. En Meduloblastoma y ependimoma como boost o refuerzo al lecho o residuo tumoral, recurrencia y en metástasis. En malformaciones arteriovenosas (MAV) suelen administrarse dosis al margen de 15,5-18 Gy en una sola sesión y al emplearse multisesiones (2-5) la dosis al margen suele ser de 17 Gy. Los factores que favorecen una respuesta completa en este tipo de lesiones vasculares son: nido < 2,5 cms, vena de drenaje única, volumen blanco pequeño y monodosis. Conclusión El manejo multidisciplinario es imprescindible para lograr mejoría diaria en la sobrevida. En la inmensa mayoría de los casos la primera opción es la cirugía o la quimioterapia, existiendo excepciones como los temidos gliomas pontinos donde la primera opción es la radioterapia, de resto la irradiación debería retrasarse con el uso de quimioterapia tanto como sea posible, siempre que no comprometamos el pronóstico del paciente. Debemos notificar al paciente y/o familiares los efectos secundarios propios del tratamiento que está próximo a emplearse. El uso diario de anestesia o sedación mejora las técnicas de inmovilización y junto con las imágenes de verificación diarias pretratamiento, logramos reducir los tamaños de campos a irradiar. Siempre debemos conocer la toxicidad que provocamos. El uso de las técnicas de irradiación modernas, disminuyen considerablemente la probabilidad de aparición de efectos secundarios. Es indispensable la fusión de imágenes de TC-RMN-PET/CT en la definición de volúmenes de trata- miento y se recomienda reducir la dosis total de irradiación, el fraccionamiento diario y los volúmenes de tratamiento siguiendo las múltiples guias y consensos publicados. Bibliografía 1. Greenhalgh T. Principles of chemotherapy and radiotherapy. Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine 2014;24(9): Kunscher Lj. Harvey Cushing and medulloblastoma. Arch Neurol 2002;59: Paterson E, Farr RF. Cerebellar medulloblastoma; treatment by radiotherapy to the whole central nervous system. Acta Radiol 1953;39: O`Leary M, Anderson JR, et al. Progress in childhood cancer: 50 years of research collaboration, a report from the Children s Oncology Group. Sem Oncol 2008;35: Ward E, De Santis C et al. Childhood and Adolescent Cancer Statics, CA Cancer J Clin 2014;64:

13 Visión Global Goske MJ, Frush DP, Brink JA, et al. Curbing potential radiation-induced cancer risk in oncologic imaging: perspectives from the Image Gently and Image Wisely Campaings. Oncology 2014;28: Thorp M. Basic Principles of Paediatric Radiotherapy. Clinical Oncology 2013;25(1): Grill J, Siante-Rose C, Jouvet A, et al. Treatment of medulloblastoma with postoperative chemotherapy alone: an SFOP prospective trial in young children. Lancet Oncol 2005; 6: Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al. Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less tan three years of age with malignant brain tumours. N Engl J Med 1993;328: Grundy R, Wilne S, Weston C, et al. Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for intracranial ependymoma in children: the UKCGS/SIOP prospective study. Lancet Oncol 2007;8: Bartlett F, Kortmann R, Saran F. Medulloblastoma. Clinical Oncology 2013;25: Rieken S, Mohr A, habermehl D, et al. Outcomes and Prognostic factors of Radiation Therapy for Medulloblastoma. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2011;81(3):e7-e Brandao L, Young PT. Pediatric Brain Tumors. Neuroimag Clin N Am 2013;23: Sievert A, Fisher M. Pediatric Low-Grade Gliomas. J Child Neurol 2009;24(11): Dorfell W, Ruhl U, Luders H, et al. J Clin Oncol 2013; 31(12): Maraldo M, Jorgensen M, Brodin M, et al. The Impact of Involved Node, Involved Field and Mangle Field Radiotherapy on Estimated Radiation Doses and Risk of Late Effects por Pediatric Patients with Hodgkin Lymphoma. Pediatr Blood Cancer 2014;61: Paulussen M, Ahrens S, Craft AW, et al. Ewing s tumors with primary lung metastases: survival analysis of 114 (European Intergroup) Co-operative Ewing s Sarcoma Studies patients. J Clin Oncol 1998;16: Halperin E, Constine L et al. Pediatric Radiation Oncology, 5 th edition. Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins Edt. 2011;5: Cassady R. Radiation Therapy in Pediatric Oncology. Springer-Verlag Edt Marks L, Yorke E, Jackson A, et al. Use of Normal Tissue Complication Probability Models in the Clinic. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2010;76(3):s10-s Emami B. Tolerance of Normal Tissue to Therapeutic Radiation. Reports of Radiotherapy and Oncology 2013;1(1): Bentzen S, Constine L, Deasy J, et al. Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC): An Introduction to the Scientific Issues. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2010;76(3):s3-s9. 54

14 Trabajos Originales sensibilidad del bacilo de koch a drogas antituberculosas de primera línea en la república dominicana Results: a total of BK smears (BKS) were done in 2031 patients; 2.2% BKS were positive. From mycobacteria were isolated in 130 (11.4%). From them mycobacterium tuberculosis (MT) was found in 98.4%; 53% positive BKS had positive positive cultures and 48% of the negative BKS had positive cultures; 24.3 % of the BKS done in children under 4 years of age were positive. In 76.6% of the cultures drug sensibility was analyzed. These sensibilities were: Ethambutol (E) 91.6%, Rifampicin (R) 87.7%, Streptomycin (S) 83.3% and Isoniazid (H) 72.2%; in 9 cases Pyrazinamide (PI) sensensibility to first line tuberculosis drugs in dominican republic Resumen Introducción: el aumento de la resistencia a las drogas utilizadas para el tratamiento de la tuberculosis (TB) es un problema de dimensiones globales. Material y métodos: este estudio se realizó con el objetivo de conocer la sensibilidad del bacilo de Koch (BK), aislado en diferentes fluidos y tejidos orgánicos, a drogas antituberculosas de primera línea en niños de 0 a 14 años de edad, entre Enero de 2006 a Diciembre de 2012, en el Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo República Dominicana. Resultados: se realizaron baciloscopias a 2031 pacientes. El esputo fue el fluido más analizado para baciloscopías y cultivos con 84.9% y 11.6% respectivamente. El 2.2% de las baciloscopias fueron positivas. Se realizaron cultivos, aislando mycobacterias en 130 (11.4%) que en el 98.4% de los casos fueron Mycobacterium tuberculosis (MT). El 53% de las baciloscopias positivas tuvieron cultivos positivos y el 48% de las baciloscopias negativas tuvieron cultivos positivos. El 24.3 % de baciloscopias realizadas en menores de 4 años de edad fueron positivas. Al 76.6% de los cultivos se les realizó prueba de sensibilidad antimicrobiana. Individualmente las sensibilidades fueron: Etambutol (E) 91.6%, Rifampicina (R) 87.7%, Estreptomicina (S) 83.3% e Isoniazida (H) 72.2%; en 9 casos se realizó sensibilidad a la Pirizinamida (PI) y solamente una cepa de MT fue sensible (11.1%). El 8.8% de las cepas fueron resistentes a todos los medicamentos (R, H, E, S, PI). La H por sí sola tuvo una resistencia del 28% y la combinación de H y R del 15%. Conclusión: la sensibilidad del MT a las drogas de primera línea para TB en esta investigación indica tasas de resistencia más altas que las previamente reportadas en RD y más altas que las de la mayoría de países de América Latina. Esta situación es particularmente preocupante si se tiene en cuenta que se trata de un estudio hecho en niños. Chabela Peña A, 1 Claribel Silfa, 2 Mauro Canario, 2 Jacqueline Sánchez, 3 Jenny García, 4 Tess Amiel Medina. 5 1 Pediatra Infectóloga - Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo - República Dominicana. 2 Pediatra - Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo - República Dominicana. 3 Medico-Microbióloga - Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo - República Dominicana. 4 Bioanalista - Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo - República Dominicana. 5 Médico Interno - Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral de Santo Domingo - República Dominicana. Palabras claves: Tuberculosis, Multidroga Resistente, Lactante, Niño, República Dominicana Referenciar este artículo como: Perps Ped Lat 2015; 2: Abstract Introduction: the anti tuberculous (TB) drugs resistance increase is a worldwide problem. Material and methods: this study was carried out with the objective to know Koch s bacillus (BK) sensibility to anti TB drugs in children from 0 to 14 year old at the Pediatrics Hospital Roberto Reid Cabral in Santo Domingo - Dominican Republic (DR). The study was done from January 2006 to December

15 Trabajos Originales sibility was analyzed and only one MT isolated was sensitive (11.1%); 8.8% of the isolated MT were resistant for all drugs (R, H, E, S, PI). The resistance for H was 28% and 15% for the H-R combination. Conclusion: MT sensibility for first line anti TB drugs showed resistance rates higher that the ones previously reported in DR and higher than those informed in the most Latin America countries. This situation is particularly worrisome taking in account that this study was carried in children. Key words: Tuberculosis, Multidrug-Resistant, Infant, Children, Dominican Republic. INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) nunca ha muerto y continúan presentándose indicadores preocupantes, siendo uno de ellos el aumento de la resistencia a las drogas utilizadas para su tratamiento, problema de dimensiones globales. 1 La resistencia fue descrita en 1948 por investigadores británicos poco tiempo después de comenzarse a utilizar la estreptomicina como monoterapia. Posteriormente, cuando la isoniazida y la pirazinamida se incluyeron en el tratamiento, aparecieron los conceptos de resistencia primaria y secundaria. 2,3 En la década de los 60 y 70 del siglo XX con el tratamiento con drogas de primera línea se produjo una importante reducción en la morbi-mortalidad por TB y la enfermedad multi-resistente no constituía un problema. Se llegó entonces a pensar que en los países desarrollados la TB estaba en vía de extinción. Sin embargo la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el aumento de la pobreza, la falta de eficiencia en la vigilancia de los programas de detección, diagnóstico, tratamiento y prevención y la falta de adherencia al tratamiento han hecho evidente que esta suposición era una quimera. 4 En los últimos años, diversos estudios demuestran que las resistencias a fármacos antituberculosos representan un problema mundial. La OMS ha estimado que en el mundo alrededor de 50 millones de personas están infectadas por bacilos tuberculosos con multiresistencia. En un análisis efectuado en 34 países entre los años 1994 y 1997 se encontró que la prevalencia de resistencia primaria era del 9.9% con un rango entre el 2% y el 41%, siendo de 7.3% para la isoniazida (H), del 6.5% para la estreptomicina (S), del 1.8% para la rifampicina (R) y del 1% para el etambutol (E). En cuanto a la prevalencia de la multirresistencia primaria, fue del 1.4% (0-44%) y la secundaria del 13% (0-54%) siendo los países más implicados los de la antigua Unión Soviética, el Asia y la República Dominicana (RD) y Argentina en América Latina. 5,6 La resistencia a los medicamentos contra la TB tiene importantes repercusiones económicas, pues el tratamiento de estos casos cuesta 218 veces más que el de los casos sensibles. 7,8,10 La magnitud del problema de la multi-drogo-resistencia (MDR) se reconoce por primera vez en la RD tras la encuesta de vigilancia publicada por M. Espinal y cols en 1995, que mostró una tasa de resistencia inicial del 40.6%, con MDR del l6.6 %, siendo estas las cifras más altas para las Américas. 9,10 En el 1997 el Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral (HIRRC) en RD, Coradin y cols realizaron una investigación en niños con meningoencefalitis tuberculosa, que mostró una resistencia global del 2.2 % de los mycobacteriun tuberculosis (MT). La RD se encuentra entre los 12 países que más casos de TB registra, lo que llevó a que en el 2006 se la incluyera en la iniciativa de Actuar para salvar vidas, dentro del plan mundial para detener la TB , denominado Alto a la Tuberculosis. Teniendo estos antecedentes se realizó el presente estudio con el objetivo de conocer la sensibilidad a fármacos para el tratamiento de la TB en el HIRRC. MATERIAL Y MÉTODOS Este fue un estudio observacional, transversal con recolección de datos retrospectivos, realizado entre Enero 2006 a Diciembre de Se analizó la sensibilidad a fármacos de primera línea utilizados para el manejo de la tuberculosis en bacilos aislados en cultivos de diferentes fluidos y tejidos en niños de 0 a 14 años de edad. RESULTADOS La muestra motivo de estudio fue de pacientes. El mayor número se presentó en los años 2010(531), 2011(354) y 2008(318). Un total de casos (55.2 %) fueron de sexo femenino. 56

16 Trabajos Originales De los pacientes 642 (27.9%), estaban en el rango de edad de años, 623 (27.8%) entre los 5-9 años, 434(18.8%) entre 1-4 años, 140(6.0%) eran mayores de 15 años, 117(5.5%) estaban entre 1 a 11 meses y 10 (0.4%) eran recién nacidos. En el 14.3% de los casos no fue posible establecer la edad. (Ver Cuadros 1 y 2). El 53% de las baciloscopias positivas tuvieron cultivos positivos y el 48% de las baciloscopias negativas tuvieron cultivos positivos. (Ver Cuadro 3). El 24.3 % de las baciloscopias realizadas en menores de 4 años de edad fueron positivas. El fluido corporal del que se obtuvieron el mayor número de baciloscopias, fue el esputo con muestras que representaron el 84.9% del total, seguidas del aspirado en jugo gástrico con 311 muestras (5.2%), liquido pleural con 187 muestras (3.2%), líquido cefalorraquídeo con 84 muestras (1.4%), liquido ascítico con 35 muestras (0.6%), secreción bronquial con 25 muestras (0.4%), tejido ganglionar con 23 muestras (0.4%), orina con 22 muestras (0.3%), liquido pericárdico con 18 muestras (0.3%) y otros fluidos y tejidos corporales con 179 muestras (3.0%). Se aislaron 130 bacilos del género mycobacterium; 113/130 (87%) de los cultivos positivos eran de muestras de esputo. De los 11 abscesos cultivados en 4 se aisló el MT y en uno mycobacterium bovis. En los 4 casos de muestras de ganglios se aisló MT lo mismo que en 3 cultivos de secreción gástrica, 2 cultivos de secreción bronquial y uno de úlcera nasal. En cuanto al líquido cefalorraquídeo (LCR) en 3 cultivos se aisló MT en y en uno M. fortuitum. Cuadro 1. Resultados de las baciloscopias por año realizadas y baciloscopias positivas Año No. Baciloscopias No. BK positivas n % Total Cuadro 2. Resultados expresados en cruces de las baciloscopias realizadas y de los cultivos positivos Año No. BK Cruces positivas 1+ (C+) % 2 + (C+) % 3 + (C+) % BK(+)/ C(+) % / / / / / / /9 36 Total /67 53 Cuadro 3. Relación baciloscopia y cultivos realizados a en los diferentes fluidos y tejidos orgánicos Relación BK y cultivos n % BK(+)/ C(+) BK (-)/ C(+) BK(+) / C(-) B(+)/sin cultivar De los 130 Mycobacterium aislados solamente en 90 (77%) cepas se realizó sensibilidad para la rifampicina (R) e isoniazida (H) De ellas el 88% fueron sensibles a la R, 72% a la H, 92% al etambutol (E), 83% a la Estreptomicina (S) y 89% a la Pirazinamida (PI). El 55% de los casos fueron sensibles a la R, H, E y S. El 8.8% de las cepas fueron resistentes a todos los medicamentos (R, H, E, S, PI). La H por sí 57

17 Trabajos Originales sola, mostró una resistencia del 28% y la combinación de H y R del 15%. (Ver Cuadro 4). DISCUSIÓN Esta investigación se realizó con el objetivo de conocer la sensibilidad del MT a las drogas anti TB de primera línea, utilizando los resultados de baciloscopias en diferentes fluidos y tejidos corporales. Las muestras se tomaron en pacientes realizándose con asilamiento del MT en 130 casos. En 63 casos la baciloscopia fue negativa y el cultivo positivo lo que confirma la importancia de la realización del cultivo en forma rutinaria. Se reporta que el cultivo debe aportar un 30% más de los casos detectados por la baciloscopia y en nuestro caso fue del 48%. En relación a los cultivos positivos según el grupo etario, el 69% estuvo entre las edades de años. Sin embargo el porcentaje de baciloscopias positivas, en menores de 4 años con un 24.3% habla de lo importante que es la circulación del bacilo de la tuberculosis en los núcleos familiares de estos niños. Además del MT se aislaron el M. Bovis y Fortuitum, procedentes de baciloscopias reportadas como negativas, contribuyendo en un 0.7% al diagnóstico etiológico. Se realizaron pruebas de sensibilidad a la rifampicina e isoniazida en 90 casos, a etambutol y estreptomicina en 84 y a pirazinamida en 9. La sensibilidad a las 4 drogas, fue de 55.5%, que se considera baja al compararla con los resultados de otros países de Latino América, como Cuba, que tiene un 92.4% de susceptibilidad y El Salvador con 94,3 %. Los únicos datos similares Cuadro 4. Sensibilidad/resistencia de los géneros de Mycobacterium aislados a Rifampicina(R), Isoniazida(H), Etambutol(E), Estreptomicina(S), Pirazinamida(PI). Fármacos Sensibilidad Myc. sensibles Resistencia Sensible a todas Resistente a todas n % n % n % n % Rifampicina 90/ /11 12 Isoniacida 90/ /25 28 Etambutol 84/ /7 9 Estreptomicina 84/ /17 17 Pirazinamida 9/1 11 9/8 89 R,H,E,S,PI 90/ /8 8.8 en América Latina son los de Guatemala donde se reporta una sensibilidad del 65.1%. En la RD se ha reportado previamente una tasa de resistencia primaria o inicial del 40.6%, lo que la coloca en el tercer lugar entre los países de América Latina. Por este motivo se ha fortalecido el programa de vigilancia para el diagnóstico, tratamiento y control de la TB. Esta estrategia ha producido como resultado una disminución de los casos tanto en la población infantil como en la adulta. La segunda encuesta nacional realizada en la RD sobre las drogas de primera línea demostró una tasa del 4% de resistencia a las 4 drogas, 11 mientras que en la presente investigación fue de 8.8%, dato alarmante ya que la población estudiada fue pediátrica. Y teniendo en cuenta que la media mundial que es del 2.2%. 12 Otros datos de MDR en la RD han arrojado cifras del 6.6% a las drogas de primera línea y del 5.8% en la segunda encuesta regional. 11 Nuestros resultados coinciden con el hecho de la MDR es más alta se encuentra entre los países en vías de desarrollo, en comparación con los desarrollados, encontrándose tasas > 4% y resistencia alta a las dos drogas principales H y R que en nuestro estudio fue del 15.5%. Este último dato es superior al reportado en la primera encuesta nacional en la que fue del 10.2%.En las drogas de primera línea estudiadas por separado, observamos una resistencia a la H del 24.5% y a la R (20.5%). Estas cifras son similares a las reportadas previamente en RD en cuanto a H (27.7%) pero más altas en relación con R. (12.2%). 11 En conclusión la sensibilidad del MT a las drogas de primera línea en esta investigación indica tasas de resistencia más altas que las previamente reportadas en RD y en la mayoría de países de América Latina. Esta situación es particularmente preocupante si se tiene en cuenta que se trata de un estudio hecho en niños. 58

18 Trabajos Originales BIBLIOGRAFÍA 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Extensively drug-resistant tuberculosis-united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Trends in tuberculosis incidence-united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007; 56: Aziz MA, Wright A, Laszlo A, et al. WHO/International Union Against Tuberculosis And Lung Disease Global Proyect on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Epidemiology of antituberculosis drug resistance (the Global Proyect on Antituberculosis Drug Resistance Surveillace): an update analysis. Lancet 2006; 368: World Health Organization. 36 million people with TB cured. Up to 8 million Uves saved through 15 years of DOTS programmes, but millions still unable to access high quality core [en línea]. Diciembre 8, Raviglione MC, Smith IM. XDR Tuberculosis Implications for Global Public Health. N Engl J Med 2007; 356: Caminero JA, Caylá JA, Lara N, and the Working Group on the Current Status of Tuberculosis in Spain. Evaluation of tuberculosis trends in Spain, Int J Tuberc LungDis.2003; 7: World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning Financing: WHO report 2008 WHO Press, 2008 WHO/HTM/TB/ The WHO/IUATLD Global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the World Fourth Global Report. World Health Organization, WHO Press, WHO/HTM/ TB/ Ministerio de Salud Pública. Guía Nacional Para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Tuberculosis en Niños, Niñas y adolescentes, Ministerio de Salud Publica Plan Estratégico de la Repuesta Nacional a La Tuberculosis República Dominicana M. Espinal y Cols: Estudio Nacional Sobre resistencia a las Drogas Antituberculosas en República Dominicana Zignol M, Hosseini MS, Wright A, et al. Global incidence of multidrug-resistant tuberculosis. J Infect Dis 2006; 194:

19 Trabajos Originales mortalidad antes y después de la introducción de la vacuna contra el haemophilus influenzae tipo b en la república dominicana infant mortality before and after haemophilus influenzae type b vaccine in dominican republic Resumen Objetivo: evaluar el impacto de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b sobre la mortalidad en el Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, en Santo Domingo, República Dominicana comparando los quinquenios: , y Resultados: durante estos tres quinquenios fallecieron 756 menores de 15 años. El 30.9% del total de defunciones correspondió a enfermedades inmunoprevenibles. Durante los primeros 10 años la primera causa de mortalidad fue la meningitis bacteriana, de la cual el principal agente fue el Haemophilus influenzae (Hib), siendo sustituida por el dengue en el último quinquenio. Conclusión: la mortalidad por meningitis bacteriana ha disminuido dramáticamente desde la introducción de la vacuna pentavalente (Hep B-DPT-Hib) en el programa de inmunizaciones a partir de diciembre del En el último quinquenio no se presentó ningún caso de meningitis por Hib. Palabras clave: Haemophilus influenzae Vacunas, Meningitis, Dengue, Mortalidad Infantil, Republica Dominicana Referenciar este artículo como: Persp Ped Lat 2015; 2: Abstract Objective: to describe the impact of the Haemophilus influenzae tipo b (Hib) vaccine in relation with mortality in the Infectious Disease Department at the Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral, in Santo Domingo - Dominican Republic doing comparisons divided in five years periods from 1998 to Vicenta Sanchez 1, Chabela Peña 1, Hilma Coradin, 1 Clemente Terrero. 1 1 Pediatra infectólogo. Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral. Santo Domingo - República Dominicana. Results: along the 15 years 756 children under 15 years of age died; 30.9% of the mortality was caused by vaccine preventable diseases. During the first 10 years the first mortality cause was bacterial meningitis mainly produced by Hib. In the last five years (after the introduction of the Hib vaccine), there were no cases of meningitis caused by this agent. In this period dengue became as the first cause of mortality in the infectious disease department. Key words: Haemophilus influenza, Vaccines, Meningitis, Dengue, Infant Mortality, Dominican Republic Introducción La mortalidad infantil es un indicador epidemiológico que señala el número de defunciones de niños en una población por cada mil nacidos vivos. El índice de mortalidad es de gran importancia en todas las edades pero su impacto es demoledor durante el primer año de vida. La tasa de mortalidad se mide sobre todo en los niños menores de 1 año pero también se puede medir en menores de 5 años. Se utiliza preferentemente el primer año de vida por ser el más crítico en la supervivencia del ser humano. Es un indicador relacionado directamente con los niveles de pobreza y de calidad de la salud y su disminución constituye uno de 60

20 Trabajos Originales los ocho objetivos del milenio de las Naciones Unidas (ODM). En las últimas décadas, algunos países con condiciones de vida desfavorables han logrado sustanciales reducciones en su mortalidad infantil, con simples medidas de saneamiento básico y de prevención de las enfermedades diarreicas, respiratorias e inmunoprevenibles, aun cuando persistan condiciones sociales y económicas adversas. Entre otros posibles determinantes de la reducción de la mortalidad infantil se destaca la disminución sustancial de la fecundidad. Sin embargo la explicación mayoritaria proviene de los programas de salud preventivos ejecutados a partir de la década de los 70 en el siglo pasado. 1,2 En República Dominicana (RD) datos extraídos de la Encuesta sobre el Desarrollo y la Salud (ENDESA 2002) 2 indican que la tasa de mortalidad infantil registrada para el período fue de 31 por cada 1000 nacidos vivos, mientras que ENDESA revela una tasa de mortalidad infantil de 27 por cada 1000 nacidos vivos. El Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral (HIRRC), hospital pediátrico de mayor nivel del sector salud para la atención de la salud infantil en el país, ofrece asistencia a cerca de niños cada año y se hospitalizan un promedio de niños al año. La tasa de mortalidad ha oscilado entre 11/1000 egresos para el a 7/1000 en el Más de la mitad de esta mortalidad ocurre en el periodo neonatal. Luego de la introducción al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en diciembre del 2001 los ingresos y defunciones causadas por este microorganismo, disminuyeron notablemente en el Departamento de Enfermedades Infecciosas (DEI) del HIRRC. 5 Por este motivo diseñamos esta investigación para evaluar el impacto en el comportamiento epidemiológico de la mortalidad en el DEI con la introducción de esta vacuna. Este fue un estudio descriptivo transversal, con recolección retrospectiva de datos. Se revisaron los informes diarios de ingresos/egresos del DEI durante los quinquenios: , y La muestra estuvo representada por todos los datos demográficos y diagnósticos de mortalidad disponibles en los libros utilizados para registrar los ingresos y egresos de todos los pacientes por enfermedades infecciosas. RESULTADOS En el presente estudio de pacientes hospitalizados fallecieron 756. Al separar el periodo de estudio en tres quinquenios se observa una reducción considerable de la mortalidad especialmente para el último quinquenio. El género masculino predominó con el 57% del total de pacientes fallecidos. En relación a la edad los menores de un año fueron los que más fallecieron (36.8%) seguidos del grupo de 1-4 años con un 28.3 %. Estos datos indican que más del 60% de las muertes ocurrieron antes de los cinco años de edad. En las Tablas I, II y III y en la Gráfica 1 se resumen los resultados. De los 756 pacientes fallecidos en el DEI durante el periodo de estudio, el 48.7% residían en la provincia de Santo Domingo y el Distrito Nacional, seguidos del 30.3% de las provincias del sur, de ellas la mayor cantidad de casos correspondió a la provincia de San Cristóbal. Tabla I. Distribución de por frecuencia de las defunciones por quinquenios (n=756) Quinquenio Ingresos totales Defunciones Ingresos Defunciones hospital totales hospital % Dpto infectología Depto infectología % Total

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