MALNUTRICION Y CANCER: UN CIRCULO VICIOSO

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2 MALNUTRICION Y CANCER: UN CIRCULO VICIOSO L. Sierrasesúmaga Dptº de Pediatría. a. C.U.N. Universidad de Navarra Valencia, Marzo 2006

3 MALNUTRICION ENERGETICO-PROTEICA pre-escolares escolares (< 6 a.) mueren cada día d a en el mundo, una mayoría de ellos afectos de malnutrición. n. Dicha malnutrición n puede ser de carácter cter primario o secundario. U.S. Agency for for International Development Factores Etiológicos de la malnutrición n primaria: Pobreza familiar Escasez de alimentos Deprivación n económica nacional Hábitos dietéticos ticos Mala calidad del agua Infecciones Mala planificación n Socio-Política

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6 MALNUTRICION SECUNDARIA Origen Nutricional (Efecto Bonsai) Enfermedad Subyacente Origen Nutricional: Ingesta dietética tica inadecuada Equilibrio precario entre ingesta y nece- sidades energéticas Manifestaciones clínicas de subnutrición: Ganancia estaturo-ponderal inferior al potencial genético Talla y Peso = ó < P3 Peso adecuado para la talla Retraso en la edad ósea Retraso en el desarrollo puberal Marcadores bioquímicos nutricionales normales Actividad Na+K+ATPasa eritrocitaria baja (*) (*)Lifshitz F y col. Am.J.Clin.Nutr

7 MALNUTRICION SECUNDARIA Enfermedad Subyacente: Malnutrición n causada por una enfermedad y dependiente de la presencia de uno o varios de los siguientes mecanismos: Reducción n en el el aporte de nutrientes Trastornos en la absorción n de nutrientes Pérdida anormal de nutrientes Aumento del gasto energético Hiperproducción n de mediadores catabólicos endógenos Trastornos en el mecanismo de sínte- sis proteica Enfermedad Subyacente: Afecciones inflamatorias Intestinales Crónicas Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Fibrosis Quística Enfermedad Celíaca Diarrea Afecciones Hepáticas Enfermedades Neurológicas Cardiopatías as Congénitas nitas S.I.D.A. Quemados Procesos Renales Enfermedades Oncológicas

8 Riesgo de Malnutrición n en el Niño o Hospitalizado - Merritt RJ y col. A.J.C.N Cooper A y col. J.Pediatr.Surg Parson HG y col. A.J.C.N Pollack MM y col. Crit.Care Med Hendridricks KM y col. Arch.Ped.Adol.Med.1995 N=129; 36% presentaban signos de malnutrición 18% formas agudas graves Pacientes en "riesgo de malnutrición" Malnutrición en el 35% a 60% N=268; Crónicos Hospitalizados 25.5% - Malnutrición aguda 1,3% grave 5,8% moderada 17,4% leve 27,3% - Malnutrición crónica 5,1% graves

9 Riesgo de Malnutrición n en el Adulto Hospitalizado Pacientes Hospitalizados - Chen WJ. J.For. Med.Asoc. 1985;84:228 30% - 57% - Spiekerman ME. Arch.Pathol.Lab.Med. 1993;117:184 32% - Huang YC. Nutrition 2001;17:745 30% - 50% Cirugía a Mayor - Hill GL. Lancet 1977;1:689 50% Soporte Ventilatorio - Driver AG. JAMA 1980;244: % Pacientes UCI - Giner M. Nutricion 1996;12:23 43% Enfermos Críticos - Huang YC. Clin.Nutr. 2000;19:23 100%

10 Incidencia de Malnutrición 30% - 40% 54% - 64% >80% Tipo de tumor Mama Hematológicos (*) Sarcomas (*) Colon Próstata Pulmón Páncreas Estómago DeWys WD y col. Am.J.Med ª causa de muerte la caquexia (N=400) Warren S. Am.J.Med.Sci

11 Niños Oncológicos con riesgo grave de Malnutrición n según n tipo de Tumor Tumores Sólidos: S S. de Ewing Osteosarcoma Neuroblastoma Rabdomiosarcoma Cabeza y Cuello LMA L L N Hodgkin B LLA tipo T Enf. Metastásica sica HD Qtpa T.M.O. Martin E y col. Arch.Pediatr Osteo NHL Brain Neuroblastoma Ewing LAG TIME (YEARS)

12 INCIDENCIA DE MALNUTRICION EN CANCER INFANTIL Martin E y col. Arch.Pediatr Inicio Dx. Inducc. Remisión Fin de Ttº Progresión T. Líquidos, BE T. Sólidos, BE Grupos de Riesgo Mala Evolución Hasta un 20% de pacientes fallecen como consecuencia de la malnutrición Ottery FD. Cancer Practice

13 ANOREXIA CAQUEXIA EMACIACION

14 CANCER ANOREXIA Sacietinas D, 41-kd glicoproteína Niveles inadecuados de Leptina Disfunción n del neuropéptido ptido Y (NPY) Activación n de la Melanocortina Actividad serotoninérgica rgica elevada CAQUEXIA Astenia, Debilidad Anergia Autoconsumo: Masa grasa Masa magra Atrofia visceral Anemia Hipermetabolismo EMACIACION Peor Calidad de Vida Peor Tolerancia al Ttº Peor Pronóstico Vital Tisdale MJ. J.N.C.I. 1997

15 Acción n del Tumor: Mecánico Metabólico Mediadores endógenos Anorexia Tumoral Dolor Acción n del Tratamiento: Cirugía Radioterapia Quimioterapia Inmunoterapia Relación n con el Paciente: Psicológicos Crecimiento y Desarrollo

16 ETIOPATOGENIA DE LA MALNUTRICION Inicio del Tumor TRATAMIENTO CAUSA TUMORAL CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO Progresión de enfermedad

17 MALNUTRICION POR CAUSA TUMORAL Hipofagia relativa (alt( alt.. del gusto) Obstrucción n mecánica Incremento del gasto energético basal Alteración del metabolismo Proteico Lipídico Hidratos de carbono Liberación de mediadores endógenos: TNF alfa, IL-1, IL-6, IFN gamma, Factor inhibidor de leucemia, Factores movilizadores de lípidos, Factor movilizador de proteínas.

18 Knoxs LS y col. Ann. Surg % REE > 12% equivale a una pérdida p de 1 a 2 Kg / mes

19 METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Metabolismo anaerobio Incremento en lactato sérico Actividad del ciclo de Cori incrementada Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa Gluconeogénesis incrementada Incremento en el turnover de la glucosa METABOLISMO DE PROTEINAS METABOLISMO DE PROTEINAS Turnover proteico incrementado Incremento del catabolismo musculoesquelético mediante un sistema proteolítico ubiquitin - ATP Disminución del anabolismo musculoesquelético (8% vs 53%) METABOLISMO DE GRASAS Incremento en el turnover de ác. grasos y del glicerol Incremento en la movilización de ác. grasos Hiperlipidemia Ac. Linoleico como inhibidor de apoptosis Daly JM, Torosian MH. Nutritional Support.. En: DeVita,, 1993

20 MALNUTRICION EN CANCER

21 MALNUTRICION SECUNDARIA AL TRATAMIENTO HOSPITALISMO RADIOTERAPIA CIRUGIA QUIMIOTERAPIA INMUNOTERAPIA

22 TOXICIDAD GI RADIOTERAPIA Orofaringe: Pérdida de gusto, xerostomía, odinofagia,, pérdida p dental. Tórax: Esofagitis,, fibrosis. Abdomen: Fibrosis, retracción, colitis actínica, malabsorción. Dosis > 3000 cgy inducen fibrosis hepática e hipertensión n portal.

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24 MALNUTRICION POR CIRUGIA Resección n radical en orofaringe: Dificultad en salivación n y masticación Esofagectomía y Gastrectomía: a: Estasis gástrica g e hipocloridria por vagotomía. Síndr. Dumping. Esteatorrea.. Diarrea Resección n intestinal: Malabsorción, déficit d de B12, pérdida de sales biliares, hiperoxaluria, acidosis metabólica. Ileostomía, colostomía: Complicaciones en el balance de sales y agua. Pancreatectomía: Malabsorción n y diabetes Síndrome de asa ciega Lawrence W. Cancer 1979

25 MALNUTRICION SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA Intoxicación: n: Náuseas N y vómitos. v Anorexia Alteraciones en el gusto. Aversiones relacionadas Mucositis, Esofagitis Lesiones de mucosa absortiva Estreñimiento. Ileo intestinal Melenas Toxicidad hepática Otras toxicidades relacionadas con el tracto GI (Infección) n)

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27 CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICION Pérdida de calidad de vida Depresión Disfunción n inmune Disfunción n orgánica Incremento de los procesos infecciosos Disminución n de la tolerancia al tratamiento Alteración n del crecimiento Muerte del paciente

28 ETIOPATOGENIA DE LA MALNUTRICION Inicio del Tumor TRATAMIENTO CAUSA TUMORAL CONSECUENCIA DEL TRATAMIENTO Progresión de enfermedad

29 MALNUTRICION POR CAUSA TUMORAL Hipofagia relativa (alt( alt.. del gusto) Obstrucción n mecánica Incremento del gasto energético basal Alteración del metabolismo Proteico Lipídico Hidratos de carbono Liberación de mediadores endógenos: TNF alfa, IL-1, IL-6, IFN gamma, Factor inhibidor de leucemia, Factores movilizadores de lípidos, Factor movilizador de proteínas.

30 Knoxs LS y col. Ann. Surg % REE > 12% equivale a una pérdida p de 1 a 2 Kg / mes

31 METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Metabolismo anaerobio Incremento en lactato sérico Actividad del ciclo de Cori incrementada Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosa Gluconeogénesis incrementada Incremento en el turnover de la glucosa METABOLISMO DE PROTEINAS METABOLISMO DE PROTEINAS Turnover proteico incrementado Incremento del catabolismo musculoesquelético mediante un sistema proteolítico ubiquitin - ATP Disminución del anabolismo musculoesquelético (8% vs 53%) METABOLISMO DE GRASAS Incremento en el turnover de ác. grasos y del glicerol Incremento en la movilización de ác. grasos Hiperlipidemia Ac. Linoleico como inhibidor de apoptosis Daly JM, Torosian MH. Nutritional Support.. En: DeVita,, 1993

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33 MALNUTRICION SECUNDARIA AL TRATAMIENTO HOSPITALISMO RADIOTERAPIA CIRUGIA QUIMIOTERAPIA INMUNOTERAPIA

34 TOXICIDAD GI RADIOTERAPIA Orofaringe: Pérdida de gusto, xerostomía, odinofagia,, pérdida p dental. Tórax: Esofagitis,, fibrosis. Abdomen: Fibrosis, retracción, colitis actínica, malabsorción. Dosis > 3000 cgy inducen fibrosis hepática e hipertensión n portal.

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36 MALNUTRICION POR CIRUGIA Resección n radical en orofaringe: Dificultad en salivación n y masticación Esofagectomía y Gastrectomía: a: Estasis gástrica g e hipocloridria por vagotomía. Síndr. Dumping. Esteatorrea.. Diarrea Resección n intestinal: Malabsorción, déficit d de B12, pérdida de sales biliares, hiperoxaluria, acidosis metabólica. Ileostomía, colostomía: Complicaciones en el balance de sales y agua. Pancreatectomía: Malabsorción n y diabetes Síndrome de asa ciega Lawrence W. Cancer 1979

37 MALNUTRICION SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA Intoxicación: n: Náuseas N y vómitos. v Anorexia Alteraciones en el gusto. Aversiones relacionadas Mucositis, Esofagitis Lesiones de mucosa absortiva Estreñimiento. Ileo intestinal Melenas Toxicidad hepática Otras toxicidades relacionadas con el tracto GI (Infección) n)

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39 CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICION Pérdida de calidad de vida Depresión Disfunción n inmune Disfunción n orgánica Incremento de los procesos infecciosos Disminución n de la tolerancia al tratamiento Alteración n del crecimiento Muerte del paciente

40 Ganancia ponderal moderada Reducción n en el metabolismo hepático Descenso en el Gasto Energético Basal

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43 SOPORTE NUTRICIONAL Valoración n Nutricional en TODOS los ingresos ALTO RIESGO Medicación AM BAJO RIESGO Educación Nutricional Consejo Dietético Mala respuesta o intolerancia oral Buena respuesta Intestino funcionante Si No NUTRICION PARENTERAL NUTRICION ENTERAL Fracaso

44 A. Ballabriga, A. Carrascosa. NUTRICION en la infancia y adolescencia. Cap

45 NUTRICION ENTERAL. Dietas elementales Dietas semielementales Dietas poliméricas Dietas oligoméricas Dietas monoméricas Dietas modulares Dietas poliméricas, ricas en fibra y enriquecidas con glutamina Ziegler TR y col. Am.J.Med.Sci

46 A. Papadopoulou y col. Arch. Dis.Child Barron MA y col. MPO. 2000

47 SOPORTE NUTRICIONAL Valoración n Nutricional en TODOS los ingresos ALTO RIESGO Medicación AM BAJO RIESGO Educación Nutricional Consejo Dietético Mala respuesta Buena respuesta Intestino funcionante Si NUTRICION ENTERAL No Fracaso NUTRICION PARENTERAL

48 N.P.T. En pacientes que toleran la N.E. no aporta beneficio. No aporta beneficio en pacientes bien nutridos No incrementa la intensidad de dosis de Qtpa Es fuente importante de complicaciones.

49 CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA N.P.T. Infecciosas Mecánicas: Neumotorax Embolia aérea Lesión de estructuras : Plexo braquial Arteria subclavia Tráquea Conducto torácico Síndrome de Horner Trombosis de cava sup. Perforación cardíaca Metabólicas: Hiperglucemia Coma hiperosmolar Hipoglucemia Acidosis hiperclorémica Hiperamoniemia Déf. Ac grasos esenc. Hipofosfatemia Hipocalcemia Déf. Vitamínico Déf. K, Mg, Cu, Zn Anemia Colostasis intrahepática CONTROLES DURANTE LA N.P.T. Balance hídricoh Balance nitrogenado Electrolitos Micronutrientes Urea, creatinina Glucemia, glucosuria Calciuria Fosfatasa alcalina Función n hepática

50 INDICACIONES DE N.P.T. N.P.T. normaliza el metabolismo en el paciente tumoral consiguiendo incrementos significativos del peso corporal. Indicaciones (*): Filler RM y col. Cancer. Pacientes pediátricos sometidos a T.M.O.(**) 1979 Previsión de ausencia de ingesta oral > a 7 días Ingesta < al 50% de los requerimientos > a 14 días Peso ideal < 80% Albúmina sérica < 3,2 g/l Pérdida de peso > al 10% (*) Final Report and Statement of the Technology Assessment and practice Guideline Forum. Evaluating Total Parenteral Nutrition. Nutrition (**)Weisdorf SA y col. Transplantation 1987.

51 INDICACIONES DE N.P.T. Indicaciones (*): Pacientes sometidos a T.M.O.(**) Previsión n de ausencia de ingesta oral > a 7 días d Ingesta < al 50% de los requerimi- entos > a 14 díasd Peso ideal < 80% Albúmina sérica s < 3,2 g/l Pérdida de peso > al 10% (*) Final Report and Statement of the Technology Assessment and practice Guideline Forum. Evaluating Total Parenteral Nutrition. Nutrition (**)Weisdorf SA y col. Transplantation 1987.

52 Bowman LC y col. Int. J. Cancer 1998.

53 CONCLUSIONES La Nutrición n debe ser considerada un componente fundamental en el tratamiento del paciente oncológico. En estudios randomizados,, realizados en pacientes no malnutridos,, la hiperalimentación no ha demostrado un beneficio terapéutico, en términos t de supervivencia. Ahora bien, el paciente bien nutrido presenta unos índices de calidad de vida superiores. Un buen estado nutricional mejora la tolerancia al tratamiento, disminuyendo el número n de complicaciones severas.

54 CONCLUSIONES En pacientes malnutridos: La malnutrición n es un factor de mal pronóstico La incidencia de complicaciones graves es superior La calidad de vida es inferior

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