COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL TABAQUISMO EN LOS HOSPITALES PUBLICOS DEL MINISTERIO DE SALUD DEL GCABA

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1 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 0 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL TABAQUISMO EN LOS HOSPITALES PUBLICOS DEL MINISTERIO DE SALUD DEL GCABA OBJETIVO GENERAL Analizar y comparar la relación entre el costo directo de las enfermedades atribuibles al tabaquismo y el presupuesto del Ministerio de Salud del GCABA OBJETIVO ESPECIFICO Calcular el costo unitario de la atención médica a los pacientes con cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebro vascular (ACV) Establecer el costo total directo de la atención médica para pacientes afectados con las patologías seleccionadas 0

2 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 1 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL INDICE RESUMEN EJECUTIVO 3 1- INTRODUCCION 4 2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los costos del tabaquismo 7 3- OBJETIVOS Objetivos generales 3.2- Objetivos específicos 4- MARCO DE REFERENCIA Estadísticas vitales en Argentina Causas de muerte por categorías Principales enfoques metodológicos para el cálculo del costo económico del tabaquismo Temas metodológicos 4.5- Comparación de los estudios ENFOQUE METODOLOGICO UTILIZADO PARA CALCULO DEL COSTO DEL TABAQUISMO Los costos unitarios de la atención médica DESCRIPCION DE LA INVESTIGACION 6.1- Estimación de los costos unitarios. Etapas Aranceles Medicamentos Prestaciones ambulatorias Porcentaje de utilización Costos unitarios Estimación de los costos totales de la atención médica DEFINICION DE LOS EVENTOS DE INTERES ANALISIS DE SENSIBILIDAD 26 1

3 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 2 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL 9- CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA ANEXOS 34 PARTE I Referencia para la lectura de los anexos Anexos PARTE II 2

4 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 3 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL RESUMEN EJECUTIVO Las enfermedades atribuibles a la exposición del tabaco costeadas en este trabajo son: Cáncer de pulmón, EPOC, IAM y ACV, que representan aproximadamente el 70% de todas las defunciones atribuibles al tabaquismo. Se seleccionaron servicios de excelencia de hospitales públicos, con el propósito de identificar un caso estándar de cada una de las cuatro enfermedades; así como sus posibles grados de severidad. Se indica los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación que razonablemente puede esperar un paciente de acuerdo a las normas del servicio del hospital de referencia. Se aplican aranceles institucionales y medicamentos identificados por su nombre genérico y el de menor valor. Para la estimación de los costos totales, se emplean: 1- Los costos unitarios de las cuatro patologías en estudio. 2- Los riesgos relativos adaptado de Europa y USA 3- Cálculo de fracción atribuible poblacional para cada enfermedad 4- La población en Argentina a partir de los años, conforme INDEC Los datos de prevalencia de la encuesta de SEDRONAR La incidencia anual en: CA de pulmón, IAM y ACV, conforme Europa y USA. 7- La prevalencia en EPOC, conforme USA. Estimación de los costos totales Hospital Público GCABA % (fumador pasivo) Total $ Total de las patologías atribuibles al tabaquismo. Incluido gasto de fumador pasivo $ / año Representa el 14.25% del presupuesto en salud del GCABA: $ / año

5 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 4 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL 1- INTRODUCCION Entender las implicaciones del tabaquismo sobre las finanzas públicas de los estados es importante para que los gobiernos determinen las políticas fiscales y legislativas para el control del tabaquismo. De hecho, los aspectos económicos del tabaquismo son objeto de atención por parte del gobierno, por las profundas consecuencias que tiene el tabaquismo para la salud colectiva y el sistema de salud. Estudio del tabaquismo Está ampliamente comprobado que el consumo de tabaco genera un gran número de consecuencias adversas tanto sociales como de salud. Estas consecuencias son de tal magnitud e importancia que la mayor parte de los países tienen políticas para el control de tabaquismo, lo que no es el caso para la gran mayoría de los bienes de consumo. Estas políticas de control están implícita o explícitamente basadas en la necesidad de minimizar los costos de diverso tipo generados por el consumo del tabaco y para ello los gobiernos usan los instrumentos de políticas a su alcance para regular la demanda y la oferta de los productos tabáquicos. El uso de tabaco es la principal causa de mortalidad evitable en las Américas y en el mundo. La prevalencia del tabaquismo (uso actual) es alta en los países del cono sur (alrededor del 40% en adultos y 25% en adolescentes), media en países como México (26% en adultos y 10% en adolescentes) y relativamente baja en los países del área andina como Colombia (18% en adultos y 4% en adolescentes). La prevalencia en Argentina, se encuentra entre las más altas de la región llegando a 45.66% en hombres en la edad económicamente activa. Por tanto, el consumo de tabaco representa un importante problema de salud pública que podría incrementarse sustancialmente en los próximos años, con profundas consecuencias para la salud colectiva. Aunque la proporción de la población que fuma ha permanecido estable en la última década, excepto en Canadá, esta tenencia podría revertirse. Debido a las acciones legales llevadas a cabo en los EE.UU. y Canadá contra las tabacaleras internacionales, éstas han extendido sus actividades a otros mercados para compensar las posibles pérdidas económicas en sus países de origen. Hoy en día, Philip Morris y British Tobacco controlan más del 90% del mercado de cigarrillos en América Latina. Esto representa un problema de urgente solución debido a que, como ha ocurrido en otros países, las campañas de promoción agresiva de cigarrillos están enfocadas para alcanzar a los jóvenes y así conseguir mayor número de consumidores por mayor tiempo. Las compañías tabacaleras saben que la adicción al tabaco empieza generalmente en la adolescencia. En la mayor parte de los países de las Américas más del 70% de los fumadores comenzaron antes de los 18 años de edad. Hay aproximadamente 1.4 billones de fumadores en el mundo, con estimación de muerte a causa del tabaquismo, año 2000, de 4.9 millones de personas. Se estima 4

6 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 5 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL que cerca de personas mueren cada año en América Latina como consecuencia de las enfermedades atribuibles al tabaquismo, principalmente cáncer de pulmón, enfermedad isquémica del corazón, accidentecerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En Argentina se estima en defunciones año 2.000, que representa el 16 % de todas las defunciones ( ) para la población de más de 35 años. 5

7 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 6 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL 2- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El problema abordado, los costos directos de la atención médica del tabaquismo en la red hospitalaria del Ministerio de Salud del GCBA, no ha sido realizado y ante los conocidos efectos deletéreos del mismo, es que se pretende desarrollar la investigación en este campo. Sólo como muestra de efectos deletéreos, se indica: * Que de cada cuatro fumadores, uno, muere prematuramente debido al tabaco. Las edades más vulnerables son de 35 a 54 años. * Que el 91 % de los casos de cáncer de pulmón se presentan en fumadores. Los no fumadores que conviven con los fumadores tienen un riesgo 35 veces mayor de contraer esta enfermedad * Que el 88% de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) es secundaria al tabaquismo. * Que las enfermedades coronarias constituyen el principal problema sanitario secundario al hábito de fumar; los varones fumadores presentan un riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares 70% mayor que los no fumadores. El riesgo de presentar alteraciones cardiovasculares tras abandonar el hábito de fumar se reduce el 50% en el primer año y desaparece por completo a los 10 años. * Que en mujeres embarazadas fumadoras, el parto tendrá mayor duración, aumentando la frecuencia de abortos, partos prematuros, recién nacido de bajo peso. * Que hay evidencia científica sobre los efectos del humo a personas no fumadoras. * Que hay estudios que estimaron que el número de defunciones debidas al tabaquismo pasivo es del 10% de aquellas atribuibles al tabaquismo directo. * Que un estudio ha calculado la proporción de la morbilidad infantil total atribuible al humo ambiental cifrándola en un 60% para asma infantil y bronquitis crónica. * Que hay estudios que valoran el impacto económico en diversas poblaciones, mostrando que los no fumadores adultos expuestos en el trabajo usan los servicios de salud entre 20 y 30% y se ausentan del trabajo un 50% más que los no expuestos. * Que hay estudios en niños, mostrando el costo directo por atención médica 14% superior entre los expuestos en un hogar con un fumador y 25% superior en un hogar con dos fumadores, en comparación con niños de hogares libres de humo. 6

8 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 7 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL Por lo tanto, en el desarrollo de la investigación y como lo indica el objetivo del trabajo, se pretende hacer una evaluación parcial del impacto del tabaquismo, los costos directos de la atención médica Una evaluación completa del impacto del tabaquismo requeriría adoptar una perspectiva social en la que se incluyan los costos indirectos ocasionados por la enfermedad y todos aquellos generados por la mortalidad prematura tanto los que recaen directamente sobre el fumador como los que recaen sobre la sociedad en su conjunto. Sin embargo somos conscientes de las limitaciones en la disponibilidad de la información necesaria para aplicar dicha perspectiva, así como la limitación del tiempo y recursos que impone la presente convocatoria. En consecuencia, Los costos directos de la atención médica de las enfermedades atribuibles al tabaquismo, persigue un objetivo limitado pero esencial para que otros trabajos prosigan la labor de valorar el costo total del consumo de tabaco Los costos del tabaquismo Las consecuencias del tabaquismo no son solo individuales sino también sociales, hasta el punto de que existe una respuesta gubernamental organizada para controlarlo. Las iniciativas políticas dirigidas a mitigar las consecuencias que el tabaquismo requieren de estimaciones válidas y confiables de los costos atribuibles al uso de dicho producto. Aunque durante mucho tiempo la estimación de costos atribuibles fue sólo un instrumento de debate, están alcanzando cada vez mayor importancia política y legal. En primer lugar, las estimaciones de costos del tabaquismo han demostrado ser un valioso conocimiento para recuperar de las compañías tabacaleras los gastos de salud ocasionados por las enfermedades atribuibles al tabaco. Son conocidos los acuerdos entre las compañías y varios estados de los EE.UU. En segundo lugar, las estimaciones de los costos del tabaquismo son frecuentemente usadas para justificar la importancia y prioridad del control del tabaquismo en la agenda política pública. Por esta razón se considera importante caracterizar la epidemia del tabaquismo en términos económicos para la toma de decisiones tanto sanitarias como de política general. En tercer lugar, los estudios de costos ayudan a identificar necesidades de información e investigación. Algunos autores argumentan que el desarrollo de la metodología que produce los estimados de costos, comparables internacionalmente deben resultar en mejoras de los sistemas cuentas nacionales de salud. Por último, las estimaciones de costos del tabaquismo tienen el potencial, de proveer medidas de base para determinar qué políticas y programas son más efectivos para reducir el daño asociado al tabaco. La comparación de estimaciones válidas y confiables de costos del tabaquismo podrían proveer un indicador de la efectividad de las políticas. 7

9 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 8 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL 3.1- Objetivo general 3- OBJETIVOS Analizar y comparar la relación entre el costo directo de las enfermedades atribuibles al tabaquismo y el presupuesto del Ministerio de Salud del GCABA 3.2- Objetivo especifico Calcular el costo unitario de la atención médica a los pacientes con cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebro vascular (ACV) Establecer el costo total directo de la atención médica para pacientes afectados con las patologías seleccionadas 8

10 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 9 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL 4.1- Estadísticas vitales 4- MARCO DE REFERENCIA Cuadro 1 Argentina: Número de egresos. Subsector público. Año CANCER DE PULMON: EPOC: IAM: ACV: Total: Fuente: Programa Nacional de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud de Nación. Año Observaciones: los egresos, corresponden a las cuatro patologías en estudio en el subsector público. No se ha obtenido información suficiente, en el subsector de la Seguridad Social y Privado. Cuadro 2 GCABA: Número de egresos según residencia habitual. Hospitales Públicos. Año 2005 CABA Conurbano Resto Prov. Bs.As. Otras Pcias. Otros países Sin espec. Total CA PULMON % 385% 11,5% 2% 0.08% 1,5% EPOC % 27% 1.58% 0.66% 0.05% 3.71% IAM % 19.46% 1.39% 0.46% - 3.5% ACV % 18.18% 1.22% 0.98% 0.11% 5.28% TOTAL Fuente: Elaboración en base a datos de la Dirección de Estadísticas para la Salud. Ministerio de Salud. GCABA. Año Observaciones: los egresos, corresponden a las cuatro patologías en estudio en el Hospital público del Ministerio de Salud del GCABA Cuadro 3 GCABA: Egresos totales según residencia habitual. Hospitales generales de agudos. Año CABA Conurbano Resto Prov. Bs.As. Otras Pcias. Otros países Sin espec. Total % 35.85% 1.29% 0.76% 0.09% 3.66% Fuente: Dirección de Estadísticas para la Salud. Ministerio de Salud. GCABA. Año

11 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 10 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL Cuadro 4 Argentina: Mortalidad en los tres subsectores de salud. Año CANCER DE PULMON: EPOC: IAM: ACV: Total: Fuente: Programa Nacional de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud de Nación. Año Observaciones: En el cuadro 4, se hace referencia a las cuatro patologías en estudio en los tres subsectores de salud. Tienen relación con el tabaco el siguiente porcentaje de pacientes: el 90% de los pacientes con cáncer de pulmón el 88% de los pacientes con EPOC el 47% de los pacientes con IAM el 45% de los pacientes con ACV (ver FAT) Cuadro 5 GCABA: Mortalidad. Año CANCER DE PULMON: EPOC: 450 IAM: ACV: Total: Fuente: Elaborado en base a Datos de la Dirección General de Estadísticas y Censos Cuadro 6 Argentina: Mortalidad población total. Todos los subsectores. Año Muertes totales Muertes atribuibles al tabaquismo Hombres Mujeres Población total Fuente: Programa Nacional de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud de Nación. Año Observaciones: Se consideran más de veinte, las causas de muertes atribuibles al tabaquismo. Para ver detalle: punto Causas de muerte por categorías de enfermedades CATEGORIA A 10

12 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 11 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL Enfermedades para las cuales se ha establecido una relación causal directa (las muertes están directamente relacionadas con el uso del tabaco). CANCER DE PULMON, TRAQUEA Y BRONQUIOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA CANCER DE LARINGE CANCER DE BOCA Y FARINGE CATEGORIA B Enfermedades para las cuales se ha establecido una relación causal directa. Sin embargo, el uso del tabaco es uno de varios factores de riesgo relacionados con la causa de muerte por estas enfermedades DERRAME CEREBRAL ENFERMEDAD DE LAS ARTERIAS CORONARIAS CANCER DE ESOFAGO CANCER DE VEJIGA CANCER DE RIÑON CANCER DE PANCREAS ANEURISMA DE AORTA CATEGORIA C Enfermedades que son más frecuentes (mayor riesgo) en personas que consumen tabaco. Sin embargo todavía no existen estudios para determinar si el fumar cigarrillos es una causa directa MORTALIDAD PERINATAL CANCER DE CUELLO DE UTERO CANCER DE ESTOMAGO ULCERA G- D NEUMONÍA CANCER DE HIGADO SINDROME DE MUERTE INFANTIL SUBITA CATEGORIA D Condiciones o enfermedades en las que se observa una mayor cantidad de muertes entre las personas con hábito tabáquico. Sin embargo, la relación entre el fumar cigarrillos y las muertes producidas por estas condiciones se debe a otros factores de riesgo, conocidos como factores de confusión ALCOHOLISMO CIRROSIS DE HIGADO ENVENENAMIENTO SUICIDIO 11

13 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 1 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL 4.3- Principales enfoques para el cálculo del costo económico del tabaquismo Los costos económicos del tabaquismo han sido investigados ampliamente en los países más desarrollados, especialmente Estados Unidos de América (EE.UU.), Canadá y Australia. Sin embargo, no existe ningún estudio publicado (con la excepción de China y algunos países del este de Europa) en los países menos desarrollados incluyendo a América Latina. Los estudios actualmente existentes están basados en tres tipos de metodologías diferenciadas para calcular el costo económico del tabaquismo. * Enfoque de costeo de enfermedad (CDE) Estos estudios están basados en la prevalencia de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo. Para cada una de ellas se determinan todos los costos originados por la enfermedad o la muerte atribuible al consumo de tabaco pasado y presente durante al año del estudio. La estimación de costos incluía todos los costos directos (aquellos en los que se hicieron desembolsos y uso de recursos) y todos los costos indirectos (aquellos en los que se perdieron recursos debido al deterioro de la productividad o la mortalidad prematura). * Enfoque de costo externo Estos estudios se basan en la incidencia de las enfermedades a lo largo de la vida. Por lo tanto, los totales calculados de costos y beneficios ocasionados por el consumo de tabaco representan el valor actual y futuro de los mismos. * Enfoque demográfico Estos estudios están basado en la prevalencia, determina los costos netos provocados por el uso actual y pasado de tabaco para el año que se realiza el estudio. Esto significa que, a diferencia de los estudios anteriores, ningún costo futuro fue descontado, y la incertidumbre inherente en tales costos, se aplicó al año en curso. Este estudio también fue diferente de otros en su intento de enumerar y aún calcular, en algunos casos, los costos intangibles del consumo de sustancias como el tabaco Temas metodológicos Las revisiones existentes sobre la literatura sugieren una serie de temas metodológicos que deben ser considerados en el diseño de cualquier estudio de este tipo. 1

14 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 2 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL * Costo de enfermedad vs. Costo-beneficio y análisis de Eficacia en Función de los Costos El enfoque CDE del SSP-EE.UU. ha sido criticado para falta de pertenencia política porque no considera opciones de política, como lo hacen los estudios de costobeneficio o los de análisis de eficacia en función de los costos. Harwood, que ha hecho estudios CDE, concurre con el valor de los estudios costo-beneficio y de los de eficacia en función de los costos, pero no obstante considera un estudio CDE como requisito previo para los otros estudios ya que proporciona un resumen de la amplia variedad de costos involucrados y proporciona justificación política para realizar otros tipos de estudios. * Análisis basados en prevalencia vs. incidencia Los estudios basados en prevalencia miden los costos en un año dado asociado con la prevalencia de la morbilidad y mortalidad atribuible al uso pasado y presente del tabaquismo. Tales estudios son más comunes, porque la metodología es relativamente sencilla, los datos están generalmente disponibles y los resultados son uniformes. Dada la disponibilidad de los resultados para comparar, suele ser una razón adicional para usar tales métodos. Los cálculos basados en incidencia, por otro lado, calculan el valor actual de los costos a lo largo de la vida asociados con la población actual. Por lo tanto, mientras que los cálculos basados en la prevalencia reflejan el uso histórico de una sustancia, los cálculos basados en incidencia reflejan el uso actual y futuro. Esto obviamente puede ser más útil para los responsables de la política de salud porque pueden evaluar más fácilmente el efecto de los cambios actuales en los modos de empleo del tabaco. Sin embargo, este enfoque también tiene inconvenientes importantes, incluida la necesidad de datos más complejos y la incertidumbre de predecir las tendencias futuras económicas, tecnológicas y sociales, qué influencian toda la atención de salud de y sus costos. * Externalidad de los costos Los estudios del tipo CDE también se han criticado por falta de pertinencia de política, porque no ha habido ninguna distinción o contabilidad separada para aquellos costos que son internos (costos soportados por el fumador) y aquellos que son externos (costos soportados por otros). Según diferentes autores tales cálculos son especialmente pertinentes a la política tributaria sobre los productos que producen daños a la salud, porque en teoría, para que un impuesto sobre el tabaco sea económicamente eficiente los costos externos ocasionados por el uso de ese bien deberían recuperarse mediante la tributación. * Tasa de descuento Esta se usa cuando los costos futuros se asignan al año actual. Esto tiene un efecto limitado pero considerable sobre los resultados de los estudios que utilizan la 2

15 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 3 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL metodología CDE, dado que los costos indirectos de la mortalidad prematura (es decir, ingresos futuros) tienen que ser necesariamente descontados. Los costos del tabaco son menos sensibles a la tasa del descuento que otras sustancias adictivas porque, para los mas jóvenes, una mayor proporción de la mortalidad evitable asociada con el consumo de tabaco ocurre más lejos en el futuro que la asociada con el uso de alcohol, por ejemplo. * Costos sociales y privados Los términos costo privado y costo social no son utilizados con el mismo significado en la literatura. Parece haber dos escuelas de pensamiento. Por una parte, según se describe en Markandya y Pearce en la medida en que los costos recaen a sabiendas y libremente en el consumidor o productor, estos costos se denominan privados; pero en la medida en que no recaen sobre el consumidor o productor de un bien, sino sobre el resto de la sociedad, se denominan costos sociales. En consecuencia, el costo total de cualquier actividad es la suma de los costos privados y sociales. Por otro lado, Ellemann-Jensen, define los costos sociales brutos de un bien como "el costo total privado (tanto si son reconocidos por el consumidor como si no) más los costos a otros". Esta definición está de acuerdo con la del Servicio de Salud Pública de los EE.UU. Este escribió, "el costo social de la actividad es sencillamente la suma del costo privado y del externo después de ajustar por las transferencias dentro de la sociedad" y "el costo privado de una actividad es en el que incurren los individuos involucrados en la actividad". * Costos indirectos de la mortalidad No en todos los casos los investigadores han incluido el valor de la producción potencial no realizada como consecuencia de la mortalidad prematura. Para los que consideran sólo los costos externos, bien sea explícitamente o implícitamente. Los costos indirectos de la mortalidad son excluidos porque se consideran costos internos. * Razones de riesgo y fracciones atribuibles Las cifras de las razones de riesgo y las correspondientes fracciones atribuibles al tabaco han cambiado según ha evolucionado el conocimiento científico. En el Informe Cirujano General de 1989, muchos de las cifras del anterior informe aumentaron notablemente. Los valores de 1989 son los actualmente empleados en los estudios más recientes de EE.UU.. * El tabaquismo pasivo La mayoría de los estudios publicados de costo no incluyen el efecto del tabaquismo pasivo. Sin embargo, la evidencia científica sobre los efectos deletéreos del humo de los demás empezó a ser contundente a principios de los 90 y fue entonces cuando los estudios de costos empezaron a considerar sus efectos. Hay estudios que estimaron que el número de defunciones debidas al tabaquismo pasivo era el 10% de 3

16 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 4 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL aquellas atribuibles al tabaquismo directo, tomando como base los estudios más recientes sobre el tema. El reciente estudio de la Philip Morris usa la cifra de 10%. Un estudio ha calculado la proporción de la morbilidad infantil total atribuible al humo ambiental cifrándola en un 60% para asma infantil y bronquitis crónica. Otros estudios han comenzado a valorar su impacto económico en diversas poblaciones, mostrando que los no fumadores adultos expuestos en el trabajo usan los servicios de salud entre 20 y 30% y se ausentan del trabajo un 50% más que los no expuestos. Otro estudio en niños muestra un costo directo por atención médica 14% superior entre los expuestos en un hogar con un fumador y 25% superior en un hogar con dos fumadores, en comparación con niños de hogares libres de humo. * Control de otros comportamientos de riesgo Una de las dificultades en la evaluación del efecto de los comportamientos de riesgo individual, es la tendencia de estos comportamientos a agruparse dentro del mismo segmento de la población. Por este motivo, hay estudios que no solo controlaron sus resultados por edad, sexo, raza, educación e ingresos familiares, sino también por el ejercicio, autovaloración del nivel de salud física, mental y general, la cobertura de seguro de salud y el uso de los cinturones de seguridad. Si estos factores, aparte de los ingresos, no se hubieran controlado, los costos externos de los fumadores hubieran sido dos veces mayores Comparación de los estudios Una de las revisiones de la literatura comparó los resultados de los estudios publicados hasta Se desprende de ello, que los estudios que usaron la metodología CDE en los EE.UU. estimaron que el costo total del tabaquismo durante el año del estudio oscilaba entre 200 y 300 dólares per cápita (expresados en dólares de Estados Unidos de 1993). Los costos totales son generalmente mayores para los estudios anteriores a 1986 (valor medio 322 dólares per cápita) que los posteriores (valor medio 271 dólares). Esta tendencia temporal refleja, por una parte, la disminución de la prevalencia del tabaquismo que ocurrió en los años ochenta. Los estudios canadienses, (cálculos de mortalidad) se basaron principalmente en datos estadounidenses de los años sesenta. Las estimaciones más recientes de los riesgos relativos son mayores. Un estudio reciente indica que entre su primera publicación (1979) y la segunda (1988), la estimación de los costos habían aumentado un 25%. Los estudios australianos de los costos atribuibles al tabaco de la atención de salud directa, la mortalidad indirecta y morbilidad indirecta dan cifras en general inferiores ( 87 dólares per cápita) a las de los estudios de EE.UU. Las diferencias son en parte el resultado de: a) un PIB per cápita algo inferior al de EE.UU.; b) el uso de fracciones atribuibles al tabaquismo inferiores a los valores usados en EEUU; c) el uso del método demográfico para calcular los costos de mortalidad; d) el menor costo unitario de los servicios de atención médica en Australia. 4

17 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 5 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL 5- ENFOQUE METODOLOGICO UTILIZADO PARA EL CALCULO DEL COSTO DEL TABAQUISMO Las enfermedades atribuibles a la exposición del tabaco costeadas en este trabajo son: cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), infarto agudo de miocardio (IAM) y accidente cerebro vascular (ACV), con los siguientes COMPONENTES: 1- Cálculo del costo unitario de la atención médica para estas cuatro patologías. 2- Cálculo de la fracción poblacional atribuible al tabaco para cada una de las enfermedades de manera que se pueda calcular el costo total con base a la proporción de casos atribuibles al tabaco y no al total de casos de la población. El costo es el producto del costo unitario por la prevalencia de cada una de las patologías y por la fracción poblacional atribuible al tabaco. 3- Cálculo de los costos totales Estas enfermedades representan aproximadamente el 70% de todas las defunciones atribuibles al tabaquismo, según la bibliografía internacional. Se toma como unidad de medición, el costo promedio o estándar de la patología en sus diferentes niveles. Los estudios basados en prevalencia miden los costos en un año dado asociado con la prevalencia de la morbilidad y mortalidad atribuible al uso pasado y presente del tabaquismo 5.1- Los costos unitarios de la atención médica La estimación de costos se realiza por medio de la técnica de costeo tradicional predeterminado que consiste en establecer una función de producción que sistematiza los tratamientos de los padecimientos en sus diferentes de etapas. Solamente se evalúan los costos directos de la atención de manera anual; ya que la escasez de recursos impide la estimación global del peso económico de las patologías atribuibles al tabaquismo. Por ejemplo: ingresos dejados de percibir por ausentismo laboral o muerte prematura, AVISA perdidos, etc, no serán estimados en este trabajo. Los costos directos son definidos como el valor del consumo de todos los recursos, tanto humanos como materiales que intervienen en el tratamiento y manejo de los casos de la enfermedad. Cabe señalar que, se tomará como unidad de medición el caso promedio o estándar de la patología, clasificando por el grado de severidad de la enfermedad, ya que este método resulta financieramente factible de realizar. Se establecerán casos promedios según tres niveles de atención. La metodología de casos promedio es la más recomendable de realizar de inmediato. En términos de factibilidad financiera, técnica y operativa esta metodología 5

18 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 6 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL es atractiva para análisis de costo comparativos, ya que se minimizan problemas de información asociados a los expedientes clínicos, se homogeneiza el concepto de caso de la enfermedad, se minimizan los costos de capacitación del personal que revisará expedientes, se reducen los tiempos del estudio y se economiza tiempo y recursos humanos y financieros. En cuanto a factibilidad científica habría que tomar en cuenta que la Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de Salud, la ha empleado con éxito en evaluaciones económicas en distintos países de América Latina. En un segundo período de estudio, una vez organizado un sistema de vigilancia y seguimiento de costos de la atención médica por entidades nosológicas, será factible realizar el análisis econométrico con base en la revisión de expedientes y seguimiento de casos (micro costeo), para medir la asociación entre variables socioeconómicas como ingreso, lugar de trabajo, edad, género, antecedente de tabaquismo, educación, actitudes y aptitudes y otras variables, que robustecerán la evaluación económica que permita el nivel necesario de precisión para el micro costeo. El uso de métodos estadísticos para el análisis de costos es una necesidad impostergable, debe constituirse como un sistema de vigilancia y evolución, tanto económica como epidemiológica. Para los recursos humanos se considera la siguiente información: tipo de personal utilizado (enfermeras, médicos generales, especialistas, técnico de laboratorio, trabajadora social, psicólogo, etc), las horas/actividad (horas/consulta, horas/terapia, horas/laboratorio, horas/quirófano, etc) y el salario anualizado del personal. Para los recursos materiales se considera información como: construcciones, tipo de instrumental, mobiliario y equipo empleado (en consulta, laboratorio, quirófano, etc), y el precio unitario de los medicamentos y materiales descartables. Los medicamentos son clasificados en: analgésicos, antibióticos, citostáticos, broncodilatadores, etc. Se elabora previamente una matriz, conteniendo todos los elementos necesarios para una amplia exposición de las patologías en estudio (la que se presenta como ANEXO), sobre producción y gastos, indicando las prestaciones a realizar, dosis, frecuencia y total de medicación, cirugías, radioterapias, quimioterapias. En todos los casos se indica valor unitario y valor anual. Para la investigación de campo, se obtuvieron datos de producción sobre las cuatro patologías en estudio en los registros hospitalarios seleccionados, en la Dirección de Estadísticas del Ministerio de Salud del GACBA y del Ministerio de Salud de la Nación. La producción referida es sobre pacientes internados y ambulatorios. Se seleccionaron servicios de hospitales de la ciudad de Bs. As., expertos en las patologías estudiadas. Se realizó una primera entrevista, donde se plantea la necesidad de recabar información sobre las normas y recursos que se utilizan. En sucesivas entrevistas con el equipo de los servicios mencionados, se trabaja en la normatización de la atención médica de los pacientes con las patologías estudiar 6

19 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 7 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL con el objeto de controlar los desvíos en uso de recursos de diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y seguimiento ambulatorio y otras variables de estudio como: días de estada, consultas con médico generalista y especialista, estudios de exámenes complementarios, esquemas de tratamiento, cirugías, medicamentos, entre otros. A partir de allí, se construye un caso estándar, así como sus posibles grados de severidad. Se estandarizan los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación que puede esperar un paciente en el curso de un año. Se identifican, los insumos requeridos para el caso estándar, ya sea recursos humanos y materiales, estableciéndose la frecuencia de uso de cada insumo para cada padecimiento, conforme el grado de severidad de la enfermedad. Los medicamentos fueron seleccionados los de menor valor del mercado, identificados por su nombre genérico. En relación a las prestaciones ambulatorias y porcentual de utilización en procedimientos, insumos y prestaciones que figuran en el ANEXO, no fue posible obtener información discriminada y ante la imposibilidad de una estimación a través de encuestas, se hace estimación conforme información de los hospitales de referencia, Ministerio de Salud del GACBA, de las sociedades científicas correspondientes, de los informes que obtiene la Superintendencia de Servicios de Salud (Resol 650), de la encuesta nacional de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y de la bibliografía internacional. Finalmente se definieron los costos unitarios del caso estándar de las cuatro patologías, con todas sus variables, con aranceles institucionales 7

20 COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCION MEDICA 8 DE LAS ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL 6- DESCRIPCION DE LA INVESTIGACION 6.1- Estimación de los costos unitarios. Etapas Etapa 1 Se elabora previamente una matriz, conteniendo todos los elementos necesarios para una amplia exposición de las patologías en estudio (la que se presenta como ANEXO), sobre producción y gastos, indicando las prestaciones a realizar, dosis, frecuencia y total de medicación, cirugías, radioterapias, quimioterapias. En todos los casos se indica valor unitario y valor anual. Para la investigación de campo, se obtuvieron datos de producción sobre las cuatro patologías en estudio en los registros hospitalarios seleccionados, en la Dirección de Estadísticas del Ministerio de Salud del GACBA y del Ministerio de Salud de la Nación. La producción referida es sobre pacientes internados y ambulatorios. En esta etapa, se seleccionaron servicios de hospitales de la ciudad de Bs. As., expertos en las patologías enunciadas, con el propósito de identificar un caso estándar de cada una de las cuatro enfermedades; así como sus posibles grados de severidad. Se indica los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación que razonablemente puede esperar un paciente de acuerdo a las normas del servicio del hospital de referencia. Hospitales de referencia: - Servicio de neumonología del Hospital Ramos Mejía con la colaboración del Dr. César Sáenz (jefe de servicio) y Dra. Norma Sanfeliz (neumonóloga del servicio) - Servicio de cardiología del Hospital Ramos Mejía con la colaboración del Dr. Héctor Moguilesky (jefe) y del Dr. Alfredo Gabrieli (cardiólogo del servicio) - Servicio de clínica médica del Hospital Fernández, con la colaboración del Dr. Daniel Kartin (jefe de servicio). Se incluye este servicio por estar integrado con el servicio de neurología del mismo hospital. - Servicio neurología del Hospital Fernández, con la colaboración del Dr. Miguel Pagano (jefe de servicio) Etapa 2 Durante esta etapa, se identificó los insumos directos requeridos para el manejo de un caso estándar (recursos humanos y materiales) en el servicio del hospital de referencia. Asimismo, se estableció la frecuencia de uso de cada insumo 8

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