Nombre:, Sexo:, Edad: De etnia, raza. Fecha de nacimiento:, dirección de correo electrónico: Dirección:, City: Estado:, Condado,, Zip: Referida por:

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1 Información principal Nombre:, Sexo:, Edad: De etnia, raza Fecha de nacimiento:, dirección de correo electrónico: Dirección:, City: Estado:, Condado,, Zip: Números de teléfono: Casa:, Trabajo: Cell: Referida por: Persona a notificar en caso de emergencia: Emergencia número de teléfono de contacto: ) Escuela / empleador: Estado civil: Información de la compañía de seguros Nombre del asegurador: Numero de miembro: Número de autorización: Número de teléfono del asegurador: ;

2 de compañía de seguro: Información del niño Nombre:, edad:, fecha de nacimiento:, Etnia:, raza:, Dirección:, City: Estado:, Condado,, Zip: correo Números de teléfono: Home:,Trabajo: Cell: Referida de: Persona a notificar en caso de emergencia: Emergencia número de teléfono de contacto: ) Estado civil: Nombre de escuela / empleador: Coordinación de la atención: Del médico de atención primaria; Número de teléfono de ; Número de teléfono Calle ; City ; Estado Zip Terapeuta/psicólogo ; Número de teléfono de ; Número de teléfono Calle ; City ; Estado Zip Estoy de acuerdo con información de recomendación de mi hijo diagnóstico y el tratamiento a mi compañía de seguros para la coordinación de atención y facturación: Sí no Estoy de acuerdo en liberar información de recomendación de tratamiento a mi proveedor de atención primaria para la coordinación de la atención y diagnóstico de mi hijo:

3 No sí Estoy de acuerdo en liberar información de recomendación de tratamiento a mi terapeuta/psicólogo para la coordinación de la atención y diagnóstico de mi hijo: si, no Información de salud mental: Describa la principal razón que buscan atención de salud mental para su hijo: Edad primero buscó atención psicológica y psiquiátrica y la razón: Historial médico Su hijo tiene cualquier exposición a las sustancias siguientes durante el embarazo? Factores intrauterinos Trimestre Sospechosos y confirmados de causalidad Embarazo planificado Exposición de cocaína Exposición de anfetamina Exposición de marihuana Exposición de alcohol Exposición de tabaco Exposición de opiáceo

4 Hubo que algún problema durante semanas inmediatamente siguiendo el nacimiento Para natal Gravedad Fototerapia Transfusión NICU Alimentación Factores del desarrollo Hitos de desarrollo Edad alcanzó el hito En su opinión si fue tarde, a tiempo o temprano Durmió por la noche Se elevo la cabeza Rastreado Gestos usados para hablar Hablo con jerga de bebé Habló con dos palabras reales Habló con frases Caminó Se aceptó afección WC capacitado

5 Indique si padece alguna de las siguientes condiciones, actual o pasado un círculo y un número, del 1 al 5 para indicar la gravedad del círculo. 1 es leve, 3 es moderado, 5 es de gravedad. Enfermedades infecciosas Actual y anteriores Alergias Actual y anteriores Enfermedad pulmonar y asma Actual y anteriores Diabetes Actual y anteriores Enfermedad de la tiroides Actual y anteriores Infarto de miocardio Actual y anteriores Hipertensión Actual y anteriores Enfermedad hepática Actual y anteriores Cáncer Actual y anteriores Trazo Actual y anteriores Traumatismo craneal Actual y anteriores Incautaciones Actual y anteriores Asfixia y ahogamiento Actual y anteriores Pérdida de la conciencia Actual y anteriores Dolores de cabeza Actual y anteriores Pérdida de la memoria Actual y anteriores Trastorno neurológico Actual y anteriores Sangrado y hematomas Actual y anteriores Disfunción sexual Actual y anteriores Embarazo Actual y anteriores Menopausia Actual y anteriores Enfermedad renal Actual y anteriores Dolor crónico Actual y anteriores Menstrual excesivo sangrado y Actual y anteriores dolor Condición o procedimiento Actual y anteriores ginecológico Afección de la piel Actual y anteriores Procedimientos quirúrgicos Actual y anteriores Alergias de medicamentos: Enumere todos los medicamentos que está tomando actualmente para enfermedad médica: Familia historia psiquiátrica

6 Indique la relación de sangre entre miembros de su familia con una afección psiquiátrica como sigue: Relativo de grado primero: hijo biológico o padre; relativo de grado, primo, tío, tía, sobrina, sobrino Atención psiquiátrica Materna / paterna grado primero / grado Trastorno de ansiedad Materna / paterna grado primero / grado Trastorno depresivo Materna / paterna grado primero / grado Manic depresión o trastorno Bipolar Materna / paterna grado primero / grado Esquizofrenia Materna / paterna grado primero / grado Trastorno psicótico Materna / paterna grado primero / grado Déficit de atención y desorden de hiperactividad Materna / paterna grado primero / grado Trastornos del aprendizaje Materna / paterna grado primero / grado Retraso mental Materna / paterna grado primero / grado Trastorno autista Materna / paterna grado primero / grado Abuso de sustancias Materna / paterna grado primero / grado Hospitalización psiquiátrica Materna / paterna grado primero / grado Trastorno alimenticio Materna / paterna grado primero / grado Narcolepsia Materna / paterna grado primero / grado Alteración del sueño Materna / paterna grado primero / grado Intento de homicidio Materna / paterna grado primero / grado Intento de suicidio Materna / paterna grado primero / grado 2

7 Historia social Del cliente: Highest degree of education obtained: Problemas legales y circunstancias: Principal fuente de estrés: Experiencias negativas: abuso físico o sexual, violencia doméstica, trauma, pérdida: Personales fortalezas y debilidades: Metas y aspiraciones personales/espera / sueña: Cuestiones espirituales y religiosos orientación/culturales

8 Consideraciones de historia social de la infancia Social Cuando Gravedad divorcio Actual y anteriores estilos de disciplina Actual y anteriores diferente entre cuidadores uso de otras drogas Actual y anteriores separación Actual y anteriores rendimiento escolar Actual y anteriores deficiente embarazos Actual y anteriores alto grado de conflictos Actual y anteriores familiares asistencia a la escuela Actual y anteriores pobre encarcelamiento Actual y anteriores el conflicto entre los Actual y anteriores cuidadores Suspensiones Actual y anteriores libertad condicional Actual y anteriores violencia doméstica Actual y anteriores Detenciones Actual y anteriores pocos amigos Actual y anteriores testigos de la violencia Actual y anteriores doméstica uso de alcohol Actual y anteriores amigos peligrosos Actual y anteriores peleas de hermanos Actual y anteriores uso de la marihuana Actual y anteriores

9 miembros de la banda Actual y anteriores real o deseado varios cuidadores Actual y anteriores uso de anfetaminas Actual y anteriores experiencias traumáticas Actual y anteriores Historia psiquiátrica de cliente Sírvase indicar cualquier atención psiquiátrica / psicológica ha recibido, su edad aproximada en ese momento y su satisfacción con el tratamiento: Lista todos los medicamentos psiquiátricos recetados; la razón prescrita; la duración; y efecto completando la siguiente tabla. Nombre de la medicación Razón prescrito Fecha empezado Fecha terminó / razón para parar Útil? Efectos secundarios Sí/No?

10 Historial psiquiátrico continuado: Sírvase indicar si es actual, pasado o ambos. Indique la frecuencia con la siguiente escala: Casi nunca (1); A veces (3); Casi siempre (5) Síntomas de la Cuando Frecuencia depresión Estado de ánimo Actual y anteriores depresivo Pérdida de placer Actual y anteriores Soledad Actual y anteriores Disminución del apetito Actual y anteriores Incremento del apetito Actual y anteriores Falta de concentración Actual y anteriores Llorando hechizos Actual y anteriores Pensamientos suicidas Actual y anteriores Pensamientos de Actual y anteriores homicidio Aislamiento Actual y anteriores Irritabilidad Actual y anteriores Pérdida de peso Actual y anteriores Aumento de peso Actual y anteriores Ira Actual y anteriores Síntomas de la manía Cuando Frecuencia Aumento de energía Actual y anteriores Pensamientos de Actual y anteriores carreras Intervención rápida Actual y anteriores Dormir menos de cuatro Actual y anteriores horas por noche Euforia Actual y anteriores Invencibilidad Actual y anteriores Irritabilidad Actual y anteriores Ira Actual y anteriores Arrebato violento Actual y anteriores Impulsividad sexual Actual y anteriores

11 Impulsividad financiera Actual y anteriores Cambios de humor Actual y anteriores Síntomas de ansiedad Cuando Frecuencia Excesivo preocupante Actual y anteriores Rigidez muscular Actual y anteriores Ataques de pánico Actual y anteriores Evitar cosas Actual y anteriores Temores no deseados Actual y anteriores Rituales no deseados Actual y anteriores Hábitos no deseados Actual y anteriores Dilaciones Actual y anteriores Síntomas de la psicosis Cuando Frecuencia Escuchar voces Actual y anteriores Ver las cosas Actual y anteriores Paranoia Actual y anteriores Poderes especiales Actual y anteriores Noticias de TV, Radio, comunica a usted o sobre usted personalmente Actual y anteriores Síntomas conductuales Cuando Frecuencia Desobedientes en la Actual y anteriores escuela Desobediente en casa Actual y anteriores Rabietas más de 5 minutos de duración Actual y anteriores Síntomas de TDAH Cuando Frecuencia Demasiado activo Actual y anteriores Constantemente en Actual y anteriores

12 movimiento Constantemente Actual y anteriores hablando Interrumpir Actual y anteriores constantemente Molesta a sus Actual y anteriores compañeros Molesta a los adultos Actual y anteriores Constantemente Actual y anteriores distraído Olvidadizo Actual y anteriores Desatento Actual y anteriores