Embarazo y Trasplante Problemas que enfrenta el clínico. Dr. Oscar Espinoza N Unidad de Trasplante

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1 Embarazo y Trasplante Problemas que enfrenta el clínico Dr. Oscar Espinoza N Unidad de Trasplante

2 EMBARAZO Y TRASPLANTE Primer trasplante de órgano exitoso Se describe primer embarazo postrasplante de riñón.

3 1963 Primer embarazo en Tx renal reportado

4 Dr. Murray 1963

5 Brenda Bravo Trasplante Renal 1983 Gestación 1985 y 1989

6 Recomendaciones Previo al Trasplante En la evaluación pre trasplante y en período de fertilidad se recomienda uso de anticonceptivos orales y evitar los dispositivo intrauterinos Vacuna rubéola se conseja pre trasplante

7 Antecedentes Obstétricos El ciclo ovulatorio comienza dentro de 1-2 meses post trasplante en mujeres con injerto funcionando. 1 de cada 50 mujeres trasplantadas en etapa de fertilidad se embarazan.

8 Uso Anticonceptivos Recomendado uso de asociación de progesterona+ estrógenos No hay información de consecuencia mayores, cuando la HTA está bien controlada.

9 Cuál es el riesgo para el trasplante? Con función renal normal al momento del embarazo no afecta la función del injerto ni la sobrevida. Con función renal deteriorada, alto riesgo de pérdida del injerto a 2 años post parto. La incidencia de rechazo no está influenciada por el embarazo. Subsecuentes embarazos no aumenta las complicaciones ni incidencia de rechazo.

10 Criterios para trasplantadas que desean embarazarse Esperar 2 años es hoy controvertido. Pacientes con Trasplantes exitosos no expuesto a infecciones con gérmenes complejos y sin drogas teratógenos pueden Tx después de un año. Función renal estable, creatinina menor de 2 mg/dl. Sin episodio de rechazo reciente. Proteinuria menor de 500 mg/día. Presión arterial con 140/90 mmhg con medicamentos. Análisis individual ( riesgo de rechazo, infecciones complejas ( Ej: CMV), terapias concomitante peligrosa.

11 y. pesar de toda la información el 26% de los embarazos son planificados.el resto.

12

13 Manejo de una trasplantada embarazada Toda receptora Tx debe ser considerada que tiene insuficiencia renal independiente de la creatinina y debe ser manejada como una embarazada con riñones nativos con algún grado de Insuficiencia renal Su embarazo debe ser considerada de alto riesgo

14 Ciclosporina Tacrolimus? Azatioprina Rituximab Inhibidores del mtor Timoglobulina Micofenolatos? Gama globulina

15

16 Mitos La mayoría de los defectos al nacimiento son provocados por medicamentos. Las drogas teratogénicas causan todo tipo de defectos al nacer. Los medicamentos sólo causan defectos cuando son usados durante el primer trimestre.

17

18

19 Cambios Farmacocinéticos durante el embarazo Absorción: flujo sanguíneo intestinal motilidad gástrica Ph. Gástrico Distribución: Volumen sanguíneo Hipoalbuminemia Metabolismo: Citocromo P450 Renal : FSR y VFG

20 Embarazo y Sistema Inmune Hay gran evidencia que muestran que la embarazada no tiene la inmunidad sistémica disminuida Distinto lo que sucede en el útero, donde tenemos una situación de inmune privilegio. Una reducción en la inmnunosupresión durante el embarazo puede conducir a un rechazo del órgano trasplantado

21 Embarazo y Trasplante Trasplante de riñón, hígado y corazón.! Nacidos vivos : %

22 INMNUNOSUPRESIÓN Y EMBARAZO

23 USO DE ESTEROIDES En ratas se ha reportado que su uso produce hendidura de palatino. La exposición durante el primer trimestre aumentaría el riesgo de hendidura de palatino. Retarda el crecimiento, mayor incidencia de menor peso al nacer, prematuros (45-60%). Un estudio comparativo analizando potencial riesgo teratógeno en embarazos con exposición comparado con embarazos controles la incidencia fue de 1.55% v/s 1.41 %

24 AZATHIOPRINA ( IMURAN (R) ) Su metabolito 6 mercaptopurina atraviesa la placenta, el hígado fetal es incapaz de metabolizarlo. Existe información de riesgo de 6.4% - 9% de malformaciones congénitas en recién nacidos en receptoras con trasplante renal. Datos de European Dialysis and Transplant Association en 490 embarazos concluyó que el uso de prednisona y azathioprina no estuvo asociado con más malformaciones congénitas comparado con la población general. Se recomienda interrumpir la lactancia.

25 CICLOSPORINA Atraviesa la placenta, los niveles fetales alcanzan % de las concentraciones plasmáticas maternas. No es una droga teratógena Se asocia a recién nacidos con bajo peso y prematuros. Se excreta en la leche materna, se recomienda interrumpir la lactancia. La exposición a la ciclosporina pudiera aumentar el riesgo de aborto.

26 MOFETIL MICOFENOLATO No hay información suficiente en la literatura. Está descrito en animales de experimentación la presencia de resorpción fetal y malformaciones en la cabeza y ojos. Están descritos en seres humanos la presencia de uñas hipoplásticas acortamiento de dedos y malformaciones estructurales

27 Evolución embarazo 58 concepciones en receptoras con cambio De MMF a AZA 6 semanas post concepción Nacidos Vivos 4 Abortos Espontáneos 2 1 Mortinatos Abortos Terapeúticos Nicole M, cols National Transplantation Pregnancy Registry. USA

28 Evolución de embarazos con MPA 158 embarazos con exposición a MPA embarazos con exposición a MPA Recién nacidos vivos Abortos espontáneos Mortinatos Abortos terapéuticos

29 18 Receptoras Tx Renales 26 embarazos 26% malformaciones estructurales

30 Inhibidores del mtor SIROLIMUS

31 EMBARAZO CON EXPOSICIÓN AL SRL Receptoras Embarazadas 26 Renal 16 Riñón Páncreas 1 Hígado 5 Corazón Embarazos reportado al NTPR Embarazos con exposición al SRL Constantinescu y cols National Transplantation Pregnancy Registry

32 Exposición al Sirolimus 30 receptoras embarazadas 1 Descontinuado1 Trimestre Descontinuado 2-3 trimestre Mantención durante embarazo Inicio Tardío 3 Registro Nacional de Embarazo y Trasplante (USA )

33 Evolución embarazo Exposición a Sirolimus Nacidos Vivos Abortos espontáneos Abortos Terapéuticos 4 embarazos planificados -26 no planificados

34 Sirolimus y Embarazo Lo que reporta el Registro Nacional de Embarazo y Trasplante (USA ) es que la exposición del SRL durante el embarazo, cuando es analizado independientemente o en el contexto de múltiples variables, no aparece estar asociado con un riesgo aumentado de defectos al nacimiento

35 Qué hacer frente a un rechazo? El diagnóstico presenta problemas en su identificación principalmente en el Tx renal y hepático El uso de Esteroides en dosis alta e IG es segura No hay seguridad en el uso de globulina antitimocito y Rituximab durante el embarazo.

36 Complicaciones frecuentes Hipertensión arterial. Infecciones maternas. Partos prematuros. Recién nacido con bajo peso al nacer.

37 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO

38 Hipertensión Es un evento frecuente. Debe ser manejado en forma agresiva durante el embarazo El uso precoz de hipotensores frente a HTA leve a moderada previene las crisis HTA

39 DROGAS -HIPERTENSIÓN Metildopa, Hidralazina no ofrecen problemas. Betabloqueadores :Atenolol,metoprolol sin problemas en su uso en etapa tardía del embarazo. Se ha observado retardo en el crecimiento cuando se usa en la etapa precoz o intermedia del embarazo.betabloqueadores no selectivos no usar por riesgo de contracciones uterinas. Bloqueadores de Calcio :Sin problemas en su uso en el primer trimestre.potencian efecto hipotensor y bloqueo neuromuscular del SO 4 Mg

40 DROGAS -HIPOTENSORES Inhibidores de la ECA: Su continua administración durante el embarazo está contraindicada. El pronóstico fetal con su uso durante la etapa precoz del embarazo es bueno,pero debe suspenderse. Su uso durante el segundo y tercer trimestre se asocia a serios efectos adversos (oligohidroamnios, anuria neonatal, insuficiencia renal, muerte).

41 DIURÉTICOS DIURÉTICOS : No usar en pacientes con pre eclampsia por la disminución del volumen intra vascular y comprometer la perfusión placentaria.

42 INFECCIONES Y EMBARAZO

43 Infección urinaria : Es lo más frecuente (40%). Se sugiere urocultivo mensual. Bacteriuria asintomática se trata por 2 semanas y se mantiene profilaxis durante todo el embarazo.

44 PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Profilaxis con antibiótico en todo procedimiento invasivo durante el embarazo y el parto.

45 CITOMEGALOVIRUS Es la causa más frecuente de infección viral, si embargo el mayor riesgo del tiempo de aparición ha pasado, si la paciente ha esperado 2 años para embarazarse. La infección del feto se diagnostica por punción del líquido amniótico. El uso de Ganciclovir en animales, en la dosis humana, ha causado defectos al nacer.

46 HERPES SIMPLE La presencia antes de las 20 semanas está asociado a una incidencia mayor de aborto. Debe realizarse cultivo cervical en busca del Herpes virus, cerca del término del parto La presencia del virus obliga a plantear la cesárea para evitar el riesgo de herpes neonatal. El Aciclovir no causa problemas al feto.

47 HEPATITIS B Recién nacido de madre virus B positivo debe recibir inmunoglobulina hepatitis B dentro de las 12 hrs. de su nacimiento. Vacuna del virus hepatitis B debe ser administrada dentro de las 48 hrs. y repetido al primer y sexto mes. La combinación de inmunoglobulina y vacuna da un 90% de protección al recién nacido.

48 HEPATITIS C La transmisión vertical es baja (< 7% )

49 PARTO Parto vaginal es el recomendado. Evitar la sobrecarga de volumen e infección. Minimizar la instrumentación. Evitar el uso de oxitocina en presencia de insuficiencia renal por retención acuosa. Aumentar la dosis de esteroides por el strés del parto y prevenir el rechazo post partum. administrar Hidrocortisona 100 mg c/6 hrs.en el día del parto e ir disminuyendo progresivamente hasta la dosis habitual de prednisona. Evitar la lactancia.

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