DEPARTAMENTO DE DERECHOS HUMANOS DEL ESTADO DE ILLINOIS CUESTIONARIO PARA CASOS DE CREDITO FINANCIERO

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1 DEPARTAMENTO DE DERECHOS HUMANOS DEL ESTADO DE ILLINOIS CUESTIONARIO PARA CASOS DE CREDITO FINANCIERO ATENCION: LAS HORAS DE ENTREVISTA SON DE LAS 8:30 A.M. A LAS 5:00 P.M. SOLAMENTE DE LUNES A JUEVES NOTA: Las persnas incapacitadas que necesiten acmdacin para participar en ls prgramas del Departament de Derechs Humans, deben slicitar ayuda de la Crdinadra del Acta de Americans with Disabilities, llamand al telefn ( , escribiend al 222 Suth Cllege, Rm 101A, Springfield, Illinis LEA ESTA PAGINA CUIDADOSAMENTE (AMBOS LADOS) PARA DETERMINAR SI USTED EN EL LUGAR APROPIADO PARA HACER SU DEMANDA DE DISCRIMINACION. ESTA Para presentar su demanda de discriminacin: ESTA NO ES UNA DEMANDA Usted debe llenar esta frma cmpletamente y firmar la ultima pagina. Esta frma debe tener el sell de crre ser recibida pr el departament dentr de 180 dias de la fecha en que curri la discriminacin que se alega. El departament debe establecer si tiene derech baj la ley de investigar su carg de discriminacin. Si su carg de discriminacin es aceptad pr el departament, se redactara una frma ficial de demanda cn la infrmacin necesaria. La demanda ficial debe ser firmada ante un ntari public y mandada a este departament dentr del tiemp ya mencinad. OFICINA DE CHICAGO 100 W. Randlph Street 10th Flr - Intake Unit Chicag, IL (312) (312) (TDD) OFICINA DE SPRINGFIELD 222 Suth Cllege Rm 101-A - Intake Unit Springfield, IL (217) (217) (TDD) 1

2 A QUIEN SE PUEDE DEMANDAR El Departament puede investigar demandas de discriminacin en credit financier hechas en cntra de: bancs, cmpanias de segurs, cmpanias hiptecarias, cajas de ahrrs y tras institucines financieras en el estad de Illinis. Tips de discriminacin prhibida El Departament sl puede investigar demandas que aleguen ls siguientes tips de discriminacin: Edad (40 mas) Incapacidad mental fisica Sex Raza Despid militar desfavrable Clr Ascendencia Estad militar Religin Origen nacinal LO QUE EL DEPARTAMENTO NO PUEDE HACER El Departament n puede investigar accines injustas debidas a: afiliacin plitica, cnflicts persnales, rientacin sexual, etc. a mens que se alegue que estas accines se deben a alguna de las raznes (tips de discriminacin) antes mencinadas. El Department n puede investigar demandas hechas en cntra del gbiern federal. 2

3 La fecha de hy 1. Su nmbre: Sr./Sra./ Srita. Direccin # de Apt. Ciudad Estad Zna pstal N. de telefn de casa ( ) N. de telefn de dia ( ) 2. Ls nmbres de ds persnas que puedan cmunicarse cn usted en cas de que esta ficina n pueda encntrarl(a) a usted. Asegurese de que la direccin de estas persnas sea diferente de la de usted. Si usted n prvee esta infrmacin, y n pdems cmunicarns cn usted, su cas puede ser despedid. A. Nmbre: Sr./Sra./Srita. Direccin # de Apt. Ciudad Estad Zna pstal N. de telefn ( ) B. Nmbre: Sr./Sra./Srita. Direccin # de Apt. Ciudad Estad Zna pstal N. de telefn ( ) 3. Escriba el nmbre cmplet de la institucin financiera/la entidad, que ha discriminad en cntra de usted : Nmbre cmplet: Direccin en Illinis Ciudad Estad Zna pstal N. de telefn ( ) CONDADO: 4. Tip de institucin que ha discriminad en cntra de usted. Banc cmercial Caja/banc de ahrrs Agencia de tarjetas de credit Establecimient de ventas (especifique) Otr(a) (especifique) OFFICE USE ONLY Cntrl Number: Date: Investigatr: Cis Cmplete y n #7 D/H = 180 y n 3

4 #3 RP in IL #3 RP nt fed y y n n Checked by: 5. En ls espacis que siguen, pr favr indique cada accin/dan y la base/tip de discriminacin, que usted quiera que este departament investigue. Nta: en la pagina ds de esta frma hay una lista de las bases/tips de discriminacin que este departament puede investigar. Algunas de las accines (dans) mas cmunes sn: Negar/rehusar un prestam Negar/rehusar una tarjeta de credit Mdificacin de servicis Cbrar intereses mas alts Pr favr tme su tiemp y cmplete tda la infrmacin que se le pide pr cada accin y base que usted alegue, para pder servirle mejr. Llene una seccin aparte pr cada accin y base. ACCION Y BASE 5a. Accin (dan): Fecha: Base (tip de discriminacin): Razn dada pr la entidad que l(a) discrimin: Quien le di esta infrmacin (nmbre/titul de emple)? Explique pr que siente usted que l(a) discriminarn pr la base/razn que usted indica arriba. Cm tratarn a trs en la misma situacin? ACCION Y BASE 5b. Accin (dan): Fecha: Base (tip de discriminacin): Razn dada pr la entidad que l(a) discrimin: Quien le di esta infrmacin (nmbre/titul de emple)? Explique pr que siente usted que l(a) discriminarn pr la base/razn que usted indica arriba. Cm tratarn a trs en su misma situacin? 4

5 NOTA: Si necesita mas papel para incluir accines bases adicinales, vea a la recepcinista. 6. Explique cuales sn, segun usted, ls requisits necesaris para btener credit de la entidad que l discrimin. 7. Explique cm llen usted ess requisits. 8. Se btuv un reprte de una agencia de credits? Si N 9. Se verific su emple/el tiemp que lleva usted en su emple? Si N 10. Se verific su salari? Si N 11. Se verific su residencia/dmicili? Si N 12. Se ha usted declarad alguna vez en bancarrta? Si N Si respndi que si, indique cuand 13. Ha usted tenid alguna vez algun embarg de bienes, de sueld, algun juici pr n haber pagad sus cuentas? Si N Si respndi que si, indique cuand 14. Dnde trabaja usted actualmente? Titul Salari 5

6 Fecha en que se le di emple 15. Mencine el rigen de algun tr ingres (mnetari) que usted tenga. 16. Cual es el ttal de tds ls ingress anuales de su familia? 17. Explique, si sabe, cm tratan a tras persnas en su misma situacin; si le es psible, prvea nmbres, dmicilis y numers de telefn. 18. Si tiene testigs que puedan apyar su demanda de discriminacin, indique sus nmbres, direccines y numers de telefn y la infrmacin pertinente que puede prveer cada testig. Nmbre: Direccin: N. de telefn: ( ) Infrmacin Nmbre: Direccin: N. de telefn: ( ) Infrmacin Nmbre: Direccin: N. de telefn: ( ) 6

7 Infrmacin 19. Tiene usted dcuments que apyen su demanda de discriminacin? Si N 20. Ha tratad usted de reslver su situacin pr medi de un prces de queja? Si N Si respndi que si, indique cn quien cn cual rganizacin l hiz Describa brevemente sus accines y ls resultads hasta ahra. 21. Ha presentad usted una demanda previa en cntra de esta entidad en este departament? Si N Si respndi que si, indique cuand El numer de su demanda si l sabe. 22. Ha presentad usted una demanda acerca de esta situacin en alguna tra agencia? Si N Si respndi que si, indique cuand El numer de su demanda si l sabe. 23. Dats persnales Necesitams esta infrmacin pr raznes de estadisticas. Pr favr prvea la infrmacin siguiente: Fecha de nacimient / / Sex Pr favr marque cn un circul la letra aprpiada de la siguiente lista, de rigen nacinal ascendencia, cn la que usted mas se identifica: Grecia = B Haiti = T India = N Irlanda = I Italia = Y Liberia = R Mexic = M Medi Oriente = L Pakistan = K Las Filipinas = S E.U. = U Vietnam = V Otr de Africa/que n sea arabe = F Otr de Asia riental = W Otr de Eurpa riental = E 7

8 Japn = J Krea = A Especifique el nmbre del pais Plnia = O Puert Ric = P Otr hispan = H Otr = Z 24. Pr favr especifique cm sup de esta ficina/quien l dirigi a nuestra ficina. Esta infrmacin sera usada para prveer mejr servici al public. Certific que esta infrmacin es verdadera y crrecta. Entiend que este cuestinari n es una demanda. Firma: Fecha: 8

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