Diagnóstico por la Imagen en Oncología. Luis Gorospe Sarasúa Departamento de Radiodiagnóstico

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1 Diagnóstico por la Imagen en Oncología Luis Gorospe Sarasúa Departamento de Radiodiagnóstico

2 Diagnóstico por la Imagen en Oncología Objetivos Introducción e Historia Evolución de la Radiología: de la organización por técnicas a la organización por órganos y sistemas Papel creciente del radiólogo en las diferentes fases de la enfermedad oncológica: del screening al tratamiento Futuro y Conclusiones

3 Introducción Cáncer: 2ª causa de muerte en occidente La prevalencia está aumentando por el envejecimiento de la población y porque los pacientes con cáncer viven más Avances en nuevos tratamientos... pero también en el diagnóstico Las pruebas de imagen suponen uno de los avances más importantes en la atención y cuidado de los pacientes oncológicos: Screening Detección y estadificación inicial Re-estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento Intervencionismo: diagnóstico y terapéutico

4 Historia resumida de la Radiología 1895 Roentgen descubre rayos X 1896 Becquerel descubre la radioactividad 1901 Premio Nobel para Roentgen 1910 Primer libro académico sobre Radiología 1918 Aparición primeras placas 1956 Primeras aplicaciones clínicas de los US 1967 Primeras imágenes clínicas de RM Hounsfield PACS inventa la TC y recibe el Premio Nobel en PET/TC 2010 PET/RM

5 Hasta hace no mucho tiempo ORGANIZACIÓN POR TÉCNICAS

6 Hoy en día Radiología torácica Radiología abdominal Neurorradiología Radiología de Urgencias ORGANIZACIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS Radiología osteoarticular Radiología intervencionista Radiología pediátrica Radiología de la mama

7 Qué hace un radiólogo? 1. Detección precoz (prevención secundaria) a) Mama b) Colono-TC (colonoscopias virtuales), cáncer de pulmón, cáncer hereditario 2. Decidir si una imagen puede ser o no un tumor Qué pruebas diagnósticas recomiendo para confirmar si esa imagen es o no un tumor? Es biopsiable con control radiológico? Qué prueba diagnóstica es más rentable en mi hospital? 3. Estadificación inicial 4. Re-estadificación post-tratamiento 5. Valoración de la respuesta al tratamiento a) Criterios RECIST 1.1 b) Nuevos métodos de valoración de la respuesta al tratamiento 6. Complicaciones de los tratamientos (QT, angiogénicos, RT, cirugía...) 7. Intervencionismo diagnóstico y terapéutico

8 Screening (detección precoz) El NLST es un ensayo multicéntrico que compara la TCbd con la radiografía de tórax en el screening de cáncer de pulmón de fumadores (y exfumadores) Es el mayor estudio aleatorizado de screening de cáncer de pulmón realizado hasta el momento : personas reclutadas TCbd: radiación 4 veces < que TC convencional (similar a mamografía con 4 proyecciones)

9 NLST 2002 TC RX BASAL 1 BASAL MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN

10 NLST Reducción de la mortalidad específica por cáncer de pulmón: 20,3% Reducción de la mortalidad global: 6,9%

11 NLST Organizaciones y sociedades norteamericanas que recomiendan el screening (según criterios NLST)

12 NLST Grado de Recomendación B de la US Preventive Services Task Force

13 Esto que veo es realmente un tumor maligno? Paciente exfumador de 72 años con NPS en LSD en Rx tórax 8 mm QUÉ PRUEBA RECOMIENDO? 420 mm 3 F E B 9 mm M A Y 650 mm 3

14 Esto que veo es realmente un tumor? Paciente exfumador de 76 años con opacidad pulmonar persistente y con 2 fibros negativas para malignidad

15 Esto que veo es realmente un tumor? 6 días después de la BAG percutánea aparece una masa en la pared torácica

16 Esto que veo es una recidiva? Paciente de 74 años con engrosamiento pleural izquierdo. Antecedente de ca broncogénico (T1b) 2 años antes tratado con cirugía (LII)

17 VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO RECIST 1.1 Las 5 aportaciones principales: Se adopta una medición 1D de las lesiones Se establecen recomendaciones y especificaciones sobre las técnicas de imagen Se especifica el nº de lesiones que pueden evaluarse Se redefine el concepto de Progresión de Enfermedad (PE) PET/TC

18 RECIST 1.1

19 Otros métodos de valoración de respuesta Paciente con CPNCP que inicia tratamiento con bevacizumab 2 ciclos de QT después PE, RP o estabilidad? Método de Crabb 4.7cm 2.2cm= 2.5 cm

20 Ejemplo 1 Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica dx CPNCP estadio IV ct3n3m1b (metástasis SNC única) Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt Carboplatino/Paclitaxel + Bevacizumab

21 Ejemplo 1 Downstaging de ct3n3m1b a ct1n0m0

22 Ejemplo 2 Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2 Mx. Se inicia tratamiento con antiangiogénicos Nov 2013: respuesta parcial. Únicamente se observa nódulo pulmonar extensamente cavitado en LSD

23 Ejemplo 2 NOV 2013 MAR 2014 JUN 2014

24 Otros escenarios Qué ocurre cuando la principal respuesta radiológica consiste en la aparición de áreas de necrosis? RECIST: 38% <: RP CHOI: Atenuación 61% <: RP RECIST: 49% <: RP CHOI: Nuevo realce nodular: PE

25 Áreas ground-glass :particularidades TC basal TC tras 2 ciclos de QT con bevacizumab Se ha propuesto medir únicamente el componente sólido (invasivo) de estas lesiones

26 IrRC

27 IrRC BASAL pre ipilimumab RESPUESTA TIPO A DE WOLCHOK BASAL pre ipilimumab RESPUESTA TIPO B DE WOLCHOK

28 IrRC RESPUESTA TIPO C BASAL pre ipilimumab 12 semanas: progresión aparente de lesiones 24 semanas: respuesta tardía BASAL pre ipilimumab 12 semanas: aparición de nueva lesión RESPUESTA TIPO D 24 semanas: desaparición de la nueva lesión

29 COMPLICACIONES Neumatosis intestinal inducida por QT Molestias abdominales en paciente con CPNCP estadio IV en tratamiento con QT Ca de mama tratado con Cx y RT. Disnea

30 Varón 58 años que acude a Urgencias por disnea y MEG. AP: ca próstata intervenido 5 años antes (último PSA 0) A veces nos confunden algunos tumores

31 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 1) Marzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax Se intenta biopsia percutánea del NPS pero no es diagnóstica; la biopsia quirúrgica del NPS sólo demuestra necrosis y fenómenos de vasculitis Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad BAG adenopatía prevascular: CPNCP pero sin posibilidad de realizar análisis molecular

32 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 1) Agosto de 2013: Aparición de una opacidad nodular en la língula Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de masa en língula BAG masa en língula: EGFR mutado

33 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 2) Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en tratamiento con QT Sept 2011 Sept 2012 Ene 2013 Jun 2013 Nov 2013 Ene 2014

34 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 2) Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos pulmonares y de dos metástasis en SNC Junio 2014: BAG de lesión pulmonar para estudio de mutación de resistencia T790M

35 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 3) Mujer de 77 años no fumadora. Hx oncológica: 1989: ca bronquioloalveolar LII tratado con cirugía 2005: adenoca de origen desconocido con afectación pleural (citología +). Elevación del CEA. Fibro, gastro y colonoscopia normales. Se inicia TTO con cisplatino gemcitabina x 5 ciclos, con PET/TC negativo tras fin del TTO 2006: elevación del CEA, se inicia 2ª línea de TTO con erlotinib 2007: progresíon con aparición de carcinomatosis peritoneal (biopsia + para metástasis de probable origen pulmonar). Colonoscopia normal. 3ª línea de TTO con docetaxel con mala tolerancia. Cambio a 4ª línea de TTO pemetrexed x 19 ciclos 2009: elevación del CEA. Inicio de 5ª línea de TTO con Vinorelbina x 18 ciclos, con regular tolerancia (neuropatía y astenia) : Elevación asintomática del CEA. Marzo 2014: Progresión pleuropulmonar y aumento de adenopatías en mediastino. Se realiza BAG de adenopatía y estudio molecular: EGFR -, KRAS -, resto no estudiado por falta de material histológico. Se reintroduce Vinorelbina

36 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 3) ABRIL 2012 SEPT 2012 ENE 2013 SEPT 2013 DIC 2013 MARZO 2014

37 INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias BAG lesión pleuropulmonar LII Mayo 2014: Se realiza BAG pulmonar: adenocarcinoma ALK positivo

38 PR, PD y SD: No todo es tan fácil

39 Futuro Mayor información metabólica/funcional PET/TC y PET/RM, nuevos radiofármacos que estudian procesos fisiopatológicos diferentes al metabolismo de la glucosa (hipoxia, replicación DNA, perfusión, proliferación tumoral) TC perfusión RM difusión, RM funcional, espectroscopia Retos: Desarrollar nuevos criterios de respuesta (volumetría y parámetros no morfológicos) Desarrollar tecnologías que radien menos, más cómodas (optimización de pruebas diagnósticas ) Predecir respuesta al tratamiento e identificar precozmente respondedores vs no respondedores

40 CONCLUSIÓN La atención oncológica moderna es un trabajo multidisciplinario orquestado por vosotros Los radiólogos podemos aportar mucho en las diferentes etapas de la atención oncológica screening, estadificación inicial, obtención de muestras biológicas, reestadificación post-tratamiento, valoración de la respuesta al tratamiento El trabajo en equipo y la comunicación entre especialistas es una de las claves más importantes para mejorar la calidad de vida de los pacientes con cáncer

41 Diagnóstico por la Imagen en Oncología GRACIAS

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