EDITORIAL Salud, Universidad y futuro. TÓPICOS DE ACTUALIDAD La edad vascular: Un nuevo concepto de fácil comprensión.

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1 VOLUMEN 19 - N 2 - Agosto 2015 VOLUMEN 19 - N 2 - Agosto 2015 I.S.S.N Depósito Legal: PP EDITORIAL Salud, Universidad y futuro. TÓPICOS DE ACTUALIDAD La edad vascular: Un nuevo concepto de fácil comprensión. REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD - UC Facultad de Ciencias de la Salud Facultad de Ciencias de la Salud ARTÍCULOS Enfoque fenomenológico del cuidado humano en estudiantes de enfermería. Interacciones farmacológicas potenciales en pacientes con enfermedad cardiovascular polimedicados. Relación de la expresión del oncogén HER2/neu con factores clínico-patológicos en pacientes con cáncer de colon. Esclepios (Esculapio) y su familia en la mitología y la medicina occidental. Circunferencia de cintura, perfil de lípidos y riesgo cardiovascular en adolescentes. CASO CLÍNICO Hidrotórax fetal primario: manejo antenatal. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Contaminantes químicos en agua y aire en Venezuela ( ). NOTA BREVE Ébola: Un riesgo para la población en un mundo globalizado. Política general de la revista e instrucciones para los autores. Normas para los árbitros. ÍNDICE REVENCYT: RV5001 VALENCIA - VENEZUELA

2 UNIVERSIDAD DE CARABOBO AUTORIDADES RECTORALES Rectora Jessy Divo de Romero Vicerrector Académico Ulises Rojas Facultad de Ciencias de la Salud Vicerrector Administrativo José Ángel Ferreira Secretario Pablo Aure AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Decano José Corado Comisionada del Decano Sede Aragua Luz María Sanoja Asistente al Decano Daniel Aude Directora Escuela de Medicina Sede Carabobo María Tomat Directora Escuela de Medicina Sede Aragua Yanira Chacín Directora Escuela de Bioanálisis Sede Carabobo Haifah Kuder Directora Escuela de Bioanálisis Sede Aragua Isabel Marina Lugo Directora Escuela de Enfermería Ani Evies Directora Escuela de Ciencias Biomédicas y Tecnológicas Lisbeth Loaiza Directora Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social Milena Granado Directora de Investigación y Producción Intelectual Sede Carabobo Ana Rita De Lima Directora de Investigación y Producción Intelectual Sede Aragua Elizabeth Ferrer Directora de Postgrado Sede Carabobo Migdalia Medina Director de Postgrado Sede Aragua José Sanchez Directora BIOMED Elizabeth Ferrer Directora INVESNUT María Concepción Páez Directora BioMoIP Emilia Barrios Directora de Asuntos Estudiantiles Sede Carabobo Doancely Tovar Bravo Directora de Asuntos Estudiantiles Sede Aragua María Pilar Navarro Directora de Docencia y Desarrollo Curricular Sede Carabobo Zulma Rodríguez Directora de Docencia y Desarrollo Curricular Sede Aragua María Elena Otero Directora de Extensión Sede Carabobo Everilda Arteaga Coordinadora de Relaciones Interinstitucionales Sede Carabobo Mercedes Rincones Directora de Extensión y Relaciones Interinstitucionales Sede Aragua Ysamar Chirinos Coordinadora de Asuntos Profesorales Sede Carabobo Milagros Espinoza Directora de Asuntos Profesorales Sede Aragua Yenny Alvíarez Directora de Administración Sectorial Sede Carabobo Gisella Bosco Directora de Administración Sectorial Sede Aragua Carolina Méndez Director TIC Sede Carabobo Salvador Buccella Director TIC Sede Aragua Daniel Vivas Directora Biblioteca Ciencias de la Vida Sede Carabobo Endrina Cerró Directora Biblioteca de la Facultad de Ciencias de la Salud Sede Aragua Yuraima García Coordinadora Consejo de Facultad Judith Bimanis

3 Facultad de Ciencias de la Salud Institutos y Centros de Investigación de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Carabobo. I n s t i t u t o d e I n v e s t i g a c i o n e s B i o m é d i c a s (Biomed.UC) Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Núcleo Aragua. 2º Piso. Teléfonos: (0243) Directora: Flor Herrera biomed@telcel.net.ve Líneas de Investigación: Estudio del mecanismo de síntesis de proteínas. Genética de poblaciones de los vectores Malaria y dengue. Bioquímica de ácidos nucleicos; purificación de ARNt a gran escala. Diagnóstico de parasitosis endémicas: Tripanosomiasis, leishmaniasis y oncocercosis. Diseño y optimización de procedimientos para la purificación de enzimas de interés industrial. Estudio de propiedades toxicológicas de productos naturales de interés farmacológico. Instituto de Investigaciones en Nutrición (INVESNUT) Dirección: Hospital Ángel Larralde, Planta baja, Ala de Consultorios, Bárbula. Teléfonos: (0241) / Coordinadora: María Páez ceinut@uc.edu.ve Líneas de Investigación: Nutrición de Embarazo. Hambre oculta-micro Nutrientes. VIT A e Inhibidores de Absorción hierro. Grupos vulnerables/ alteraciones nutricionales. Centro de Investigaciones Toxicológicas (CITUC) Dirección: Calle 144 No RIO-211, La Ceiba. Valencia. Venezuela. Teléfonos: (0241) / Telefax: (0241) Director: Alves Sarmiento cituc@intercable.net.ve Página Web: Líneas de Investigación: En el área toxicológica y relacionadas, como la salud ocupacional, estudiando los efectos que los agentes tóxicos laborales, ejercen sobre la salud de los trabajadores. Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores (CEST) Dirección: Instituto de los Altos Estudios de Salud Pública Dr. Arnoldo Gabaldon, Av. Bermúdez Sur. Maracay. Edo. Aragua. Teléfonos: (0243) / Fax: (0243) Coordinadora: Aismara Borges Romero Cest@telcel.net.ve Líneas de Investigación: Es un centro de investigaciones de la Universidad de Carabobo, dedicado al estudio de los problemas de salud de los trabajadores. Salud Ocupacional, Perfiles en salud, riesgo, condiciones de vida y condiciones de trabajo de trabajadores. Contaminación por plomo, Análisis integral de puestos de trabajo en condiciones extremas de temperatura, Organización del trabajo y estrés, Efectos de plaguicidas inhibidores de colinesterasa, Prevalencia de arcadores serológicos del virus de la Hepatitis B, Capacidad física y factores de riesgo cardiovascular. Centro de Procesamiento de Imágenes (CPI) Dirección: Universidad de Carabobo. Facultad de Ingeniería. Av. Universidad. Bárbula. Estado Carabobo. Venezuela. Código Postal Teléfonos: (0241) / Telefax: (0241) Coordinadora: Hixia Villegas hyxia@uc.edu.ve Páginas Web: Líneas de Investigación: Centro de Investigación de Visualizaciones Científicas, Telemedicina, Usabilidad de Software, Teleeducación y Bioingeniería. Centro Nacional de Referencia de Flebótomos Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Núcleo Aragua. 2º piso. Teléfonos: (0243) Coordinadora: Dora Piñero Líneas de Investigación: Estadística de Taxonomía, Morfología, Biología y Ecología de Vectores de Enfermedades Metaxénicas. Estudio sobre la Transmisión de la Leishmaniasis en la Zona centro norte del País y en el Estado Táchira. Centro de Investigación de Análisis Docente Asistencial del Núcleo Aragua. (CIADANA) Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Núcleo Aragua. Edificio, CIADANA Coordinador: Olivar Castejón Página Web: Líneas de Investigación: Microscopía de luz y de barrido. Ultraestructura de placenta humana, Estudio de cristales en orina procedentes de mujeres embarazadas. Sangre periférica: estudio morfocitológico en casos de dengue. Estudio de la membrana basal con técnica de Von Kossa en vesícula molar. Histoquímica ultraestructural de carbohidratos en la placenta humana con el azul alcián. Centro de Biología Molecular de Parásitos (BioMolP) Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula, Naguanagua. Teléfonos: (0241) Coordinadora General: Emilia Elena Barrios barrios.emilia@gmail.com Líneas de Investigación: Enfermedades de Chagas Biología Molecular, Morfogénesis, Muta génesis Química, Fraccionamiento, BILHARZIA: Infección en caracoles, Ultra estructura. Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas UC. (CIMBUC) Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula, Naguanagua. Teléfono: (0241) Coordinador General: Aaron Muñoz Página Web: Líneas de Investigación: Cáncer de mamas (Imágenes y Marcadores), Cáncer de Piel, Osteoporosis, Metabolismo de Minerales, Calcio y Magnesio, Plantas Medicinales, Androgogía, Microscopía Electrónica, Estudio de Fosfolípidos, Hemolíticos in Vitro en células rojas humanas Control de Calidad de laboratorios, Desarrollos Biotecnológicos para aplicación en Bovinos (Vacunas). Centro de Investigacion de Litiasis Renal y Enfermedades Metabólicas (UNILIME). Dirección Hospital Ángel Larralde Teléfonos: (0241) / Fax: (0241) Coordinador: Pablo Pérez Rodríguez griera@net-uno.net Líneas de Investigación: Enfermedades Oseas. Enfermedades Renales. Tratamientos y Estudio de Osteoporosis. Estudio y Tratamiento de la Menopausia Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales (CIET-UC) Dirección: Adyacente al Hospital General de San Carlos Estado Cojedes. Teléfonos: (0258) / Coordinadora: Lucrecia Contreras lecontreras@uc.edu.ve Líneas de Investigación: Leishmaniasis Tegumentaria y Visceral, aspecto clínicodiagnóstico y epidemiológico. Enfermedad de Chagas, aspecto clínico, inmunológico. Epidemiología y control. Parasitosis Intestinales. Clínica-Epidemiológica. Centro de Investigaciones Ergológicas UC. Dirección: Área de Estudios de Postgrado-UC, Urb.Trigal Norte, Sector Mañongo, Valencia. Teléfonos: (0241) / Fax: Coordinador: Jesús Rodríguez Lastra Página Web: Líneas de Investigación: Patologías ocupacionales Respiratorias. Efectos del Trabajo sobre la salud cardiovascular del trabajador. Estudio ergonómico de los puestos de trabajo. Evaluación de las características fisiológicas y Antropométricas del trabajador venezolano. Contaminación por plomo. Estudio del ruido y sus efectos. Tiene la responsabilidad del Postgrado de Salud Ocupacional. Centro de Investigación en Microbiología Ambiental (CIMA) Dirección: Bárbula, Valencia. Coordinador: Luis Medina imedina@uc.edu.ve Líneas de Investigación: Microbiología ambiental, sanitaria y de alimentos. Responsable de la Especialización en Microbiología de aguas. Dirección: Revista, Universidad de Carabobo, Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula, Área de Ciencias Básicas de Medicina Naguanagua, Estado Carabobo, Venezuela. salus@uc.edu.ve -

4 1 Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Carabobob VOLUMEN 19- N 2 - AGOSTO DE 2015 I.S.S.N DEP. LEGAL PP Presidente del Consejo Superior José Corado Editora Marisol García de Yegüez Co-Editor Germán González Asesor Técnico Milagros Espinoza Miembros Amarilis Guerra Harold Guevara Yalitza Aular Belén Salinas Aldo Reigosa Online Ricardo Montoreano Asesores Mercedes Márquez - Cruz M Aguilar - Wolfan Araque María Jordán de Pelayo - Gladys Febres de Salas Ricardo Montoreano - Julio González - Juan Ludert Guillermo Wittembury - Michael Parkhouse César Pérez Maldonado - Esmeralda Vizzi Colaboradores Jeannette Silva (Dpto. Idiomas UC) Mayra Rebolledo (Webmaster) Correctores de Redacción y Estilo Jeannette Silva Sioly Mora de Orta Luis Díaz Árbitros Miembros del personal docente y de investigación de la Universidad de Carabobo y otras instituciones de educación superior. Esta revista ha sido financiada por el Consejo de Desarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico de la Universidad de Carabobo. La revista se encuentra indizada en EMBASE y el Índice de Revistas Venezolanas en Ciencia y Tecnología (Revencyt - Índice RV5001) - Fundacite Mérida, e incluida en el Registro de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Venezolanas FONACIT. Registrada en LATINDEX (Catálogo), Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, España y Portugal, y en Scientific Electronic Library Online (Scielo). Registrada en la base de datos PERIODICA, DOAJ. Miembro de la Asociación de Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas-ASEREME. La periodicidad anual de comprende tres números ordinarios y un suplemento especial. Tiraje: 300 ejemplares. Imagen de Portada: Collage alegórico. Diseño de Portada: Víctor Herrera. Salud, Universidad y futuro. Gregorio Riera Espinoza...3 TÓPICOS DE ACTUALIDAD La edad vascular: Un nuevo concepto de fácil comprensión. Ulises Leal Herrera, Milagros Espinoza de Leal...5 ARTÍCULOS Enfoque fenomenológico del cuidado humano en estudiantes de enfermería. Lilia Rodríguez, Rosa Rondón, Milagros Varón, Amarilis Guerra, Vicenta Fernández, Alacoque Lorenzini Erdmann... 7 Interacciones farmacológicas potenciales en pacientes con enfermedad cardiovascular polimedicados. Ana Lo Presti, Yalitza Aular, Yolima Fernández, Marialejandra Carrillo, Edgar Arenas...13 Relación de la expresión del oncogén HER2/neu con factores clínico-patológicos en pacientes con cáncer de colon. Aldo Reigosa, Glenda Garcia, Wilmer Ramos...20 Esclepios (Esculapio) y su familia en la mitología y la medicina occidental. José E. González L., Zoraida V. Camejo M...26 Circunferencia de cintura, perfil de lípidos y riesgo cardiovascular en adolescentes. Emma Velásquez, María C. Páez, Edgar Acosta...33 contenidoeditorial CASO CLÍNICO Hidrotórax fetal primario: manejo antenatal. Mardorys Díaz, Luis Díaz, Mariana Meléndez, María Guía, Adrián Herrera, Marisol García de Y...39 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Contaminantes químicos en agua y aire en Venezuela ( ). Maritza Rojas, Carlos Espinosa...46 NOTA BREVE Ébola: Un riesgo para la población en un mundo globalizado. Marco Marruffo, Milady Guevara...55 Política general de la revista e instrucciones para los autores Normas para los árbitros Dirección: Revista, Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula, Área de Ciencias Básicas Valencia, Estado Carabobo, Venezuela salus@uc.edu.ve Diagramación: Mayra Rebolledo mrebolle@uc.edu.ve Víctor Herrera victor29_herrera@hotmail.com

5 2 Journal of the Faculty of Health Sciences of the University of Carabobo VOLUME 19- N 2 - AUGUST, 2015 I.S.S.N DEP. LEGAL PP Superior Council José Corado Editor Marisol García de Yegüez Co-Editor Germán González Technical Advisor Milagros Espinoza Members Amarilis Guerra Harold Guevara Yalitza Aular Belén Salinas Aldo Reigosa Online Ricardo Montoreano Advisors Mercedes Márquez - Cruz M Aguilar - Wolfan Araque María Jordán de Pelayo - Gladys Febres de Salas Ricardo Montoreano - Julio González - Juan Ludert Guillermo Wittembury - Michael Parkhouse César Pérez Maldonado Collaborators Jeannette Silva (UC Languages Department) Mayra Rebolledo (Webmaster) Style and Writting Editors Jeannette Silva Sioly Mora de Mota Luis Díaz Reviewers Faculty and research member of the Carabobo University. This magazine has been funded by the Council of Scientific Humanistic and Technological Development (CDCH) at the University of Carabobo. is registered by: EMBASE, Revistas Venezolanas en Ciencia y Tecnología (Revencyt- Indice RV5001) - Fundacite Mérida, Registro de Publicaciones Científicas y Tecnológicas Venezolanas (FONACIT). LATINDEX, (Catalog), in the Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, España y Portugal, and Scientific Electronic Library Online (Scielo). The PERIODICA data base DOAJ Member of Asociación de Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas - ASEREME. The anual periodicity of is three ordinary numbers and one special supplement. Prints: 300 copies. Cover image: Alegore collage. Cover design: Víctor Herrera. Table of contents EDITORIAL Health, University and Future Gregorio Riera Espinoza...3 CURRENT TOPICS Vascular age: A new concept easy to understand Ulises Leal Herrera, Milagros Espinoza de Leal...5 ARTICLES Phenomenological view of human care in nursing. Lilia Rodríguez, Rosa Rondón, Milagros Varón, Amarilis Guerra, Vicenta Fernández, Alacoque Lorenzini Erdmann... 7 Potential drug interactions in patients with cardiovascular disease and polypharmacy. Ana Lo Presti, Yalitza Aular, Yolima Fernández, Marialejandra Carrillo, Edgar Arenas...13 Relation of expression HER2/neu oncogene with clinicalpathological factors in patients with colon cancer. Aldo Reigosa, Glenda Garcia, Wilmer Ramos...20 Esclepios (Aesculapius) and his family in mythology and Western medicine. José E. González L., Zoraida V. Camejo M...26 Waist circumference, lipid profile and cardiovascular risk in adolescents. Emma Velásquez, María C. Páez, Edgar Acosta...33 CLINICAL CASE Fetal hydrothorax primary: handling antenatal. Mardorys Díaz, Luis Díaz, Mariana Meléndez, María Guía, Adrián Herrera, Marisol García de Y...39 BIBLIOGRAFIC REVIEW Review on scientific studies about chemical contaminants in water and air in Venezuela ( ). Maritza Rojas, Carlos Espinosa...46 BRIEF REPORT EBOLA: a risk for the population in a global world Marco Marruffo, Milady Guevara General policies and instructions to authors Guidelines for reviewers Address: Revista, Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula, Área de Ciencias Básicas Valencia, Estado Carabobo, Venezuela. servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/ salus@uc.edu.ve Design: Mayra Rebolledo mrebolle@uc.edu.ve Víctor Herrera victor29_herrera@hotmail.com

6 3 EDITORIAL Salud, Universidad y futuro Pasillos abiertos, limpios y receptivos marcan mis recuerdos de los primeros días en la Facultad de Ciencias de la Salud. Poco tiempo después, percibí la significación que la institución tenía en la atención en salud. La calidad de esa atención era dirigida por los docentes universitarios en los diferentes hospitales, centros de salud y entes de dirección en salud pública de la estructura gubernamental. Además de esto, numerosas líneas de investigación se mantenían tanto en las ciencias básicas como clínicas, lo que me permitió desde el 2do año de medicina participar en investigación médica. Esas áreas de docencia, extensión e investigación eran una sola realidad que se traducía en la singular importancia que nuestra institución universitaria demostraba y brindaba a la sociedad, más allá de la retórica de cualquier tipo o de manuales, normativas o comunicados. Varias décadas después, hoy la situación es diferente, aunque los principios son los mismos. La universidad, como siempre, es parte de un país, de un colectivo que se nutre de todas sus instituciones. Sin embargo, nuestro aporte y significación en el medio ha mermado de manera muy significativa. Existen factores tanto internos como externos que explican lo acontecido y por supuesto que esta temática es fuertemente debatida en nuestros pasillos y fuera de ellos, nos balanceamos entre quienes nos detestan y critican hasta los que desde adentro la defienden sosteniendo una pureza interior inquebrantable. Así es el mundo y así somos los humanos. Más allá de las perspectivas personales se nos erige la realidad. La calidad de la docencia tanto en pre como en postgrado decae progresivamente y las razones son múltiples: menos recursos docentes, deterioro de las instituciones hospitalarias públicas a niveles avergonzantes, restricción presupuestaria severa, politización intrauniversitaria y clientelismos grupales que han tratado de generar un país dentro de otro. Esto hace que la institución sea poco apetecible para una carrera académica de un posible docente con deseos de superación. Sin recursos es imposible desarrollar o mantener la investigación, solo deseos o normas no son suficientes para un programa de investigación real que se dirija a aportar respuestas a problemas específicos. El aporte en extensión es dependiente de la docencia y la investigación, así que su cuantía sigue siendo cada vez más limitado. De esta manera, en esta época la institución universitaria con un gran esfuerzo de sus autoridades y docentes sobrevive, al igual que el resto del país, el vendaval político que atravesamos. Generamos profesionales como el aporte más significativo de nuestra acción y así debe mantenerse, a pesar de todas las limitaciones a que somos sometidos. Sin embargo un mundo nuevo esta allá afuera que plantea un reto de pertinencia más que de permanencia. Los escenarios, a mi manera de ver están claros, lo que no significa que sean fácilmente asimilables. Primero al considerar que la situación política actual venezolana se mantenga, sin lugar a dudas la institución sucumbirá paulatina pero definitivamente al compás de nuestras voces que reclamarán justicia hasta que nos quedemos sin voz. Seremos substituidos y absorbidos por algún ente que el Régimen señale. Un segundo escenario sería el que emergería de un cambio político basado en las bases operativas de la democracia tradicional. Alegría para muchos.encontraría a una universidad duramente golpeada, corroída por un marasmo de compromiso y responsabilidad, imbuida en un pseudopaís de facilismo y complacencia. El poder del grupismo creado por el clientelismo de la política interna se reforzaría enormemente y el país dentro del país se reforzaría. Este escenario es mejor que el primero pero a mi manera de ver dista de lo deseado y seguiríamos siendo lo mismo El tercer escenario sería que luego de un cambio político en el país, surja una nueva democracia en donde la productividad, eficiencia, competitividad, superación y justicia sean la guía del funcionamiento de las instituciones, desde una conserjería hasta la universidad. Este es el más difícil de los escenarios en términos de factibilidad pero el mejor en concepción de principios adecuados al tiempo actual, porque conllevaría a la modificación de estereotipos, objetivos y metas tanto individuales como colectivas. Sería un viraje verdadero pero acorde con el mundo desarrollado. El país debe cambiar y con él la Universidad. De lo contrario

7 4 nos transformaríamos en una institución acomodaticia del momento y no aprovecharíamos la coyuntura del deterioro de hoy para reconstruir lo que una vez fuimos, pero que igualmente debe ser adecuado al futuro que ya es presente en diversos sitios del mundo. se ha convertido, como todos los sueños, en un anhelo, el cual no creo sea posible con la estructura y funcionamiento actual de nuestra universidad. Debemos renacer desde un nuevo principio, de lo contrario el futuro se volverá a desvanecer como ya ha ocurrido. Volver a mirar y disfrutar los vientos de los pasillos que me inculcaron los valores universitarios hace más de 40 años Gregorio Riera Espinoza Prof. Titular Facultad de Ciencias de la Salud.

8 5 TÓPICOS DE ACTUALIDAD La edad vascular: Un nuevo concepto de fácil comprensión Las proyecciones para los próximos diez años mantienen a la enfermedad cardiovascular (ECV) como la primera causa de mortalidad y morbilidad a nivel mundial. Por su origen multicausal, el enfoque debe ser también múltiple, que implique una revisión de todos los factores de riesgo involucrados en su génesis. Es por ello que en la actualidad nuevas investigaciones están explorando otras concepciones complementarias o alternativas, que no sólo abren otros horizontes desde el punto de vista epidemiológico o de la terapéutica a instaurar, sino también porque permiten comunicar mejor el riesgo cardiovascular a cualquier paciente. En este contexto, estimar el riesgo cardiovascular con la mayor precisión posible e indicar medidas preventivas acordes al mismo, constituye una tarea compleja y aún no del todo resuelta. Teniendo en cuenta que muchos episodios cardiovasculares ocurren en poblaciones de bajo o moderado riesgo, resulta imperante la necesidad de contar con herramientas predictivas más eficaces. Es por ello, que la predicción del riesgo cardiovascular seguirá siendo una piedra angular en cualquier guía clínica de prevención de ECV. No obstante, se trata de un proceso dinámico debido a que a medida que se analicen resultados no esperados, tendremos que ir incorporando otros factores de riesgo, adaptado a nuestras poblaciones. Es mucho lo que queda por andar para poder predecir de una forma exacta, la probabilidad de que se produzca un evento cardiovascular, siempre con el fin último de acercarnos más a la realidad multifactorial de las ECV y su prevención. Cuende, en el año 2011 (1), hacía mención que aunque el cálculo utilizando métodos cuantitativos es mucho más preciso que el obtenido con métodos cualitativos, se recomienda que con sus ventajas e inconvenientes, siempre será mejor utilizar cualquiera de los métodos de cálculo de riesgo cardiovascular, que ninguno. Indiscutiblemente tenemos a nuestra disposición numerosas escalas para determinar el riesgo cardiovascular, tales como el score de Framingham en USA, el PROCAM de Münster, el SCORE de Europa, el QRISK del Reino Unido o el REGICOR de España (2), entre otras. A través de ellas se establece el nivel de riesgo cardiovascular que puede tener una persona considerando varios factores que interactúan potenciando el resultado final. Estas escalas son de gran utilidad en la práctica clínica, por ser de fácil manejo en la consulta diaria y porque permiten establecer un esquema terapéutico. Sin embargo, el riesgo que se calcula con cualquiera de ellas, representa una información estadística y epidemiológica, que no todos los pacientes son capaces de entender. En los últimos años ha surgido un nuevo concepto en la valoración del riesgo de ECV, denominado edad vascular (EV), formulado inicialmente por D Agostino et al (3), y difundido posteriormente por Cuende et al (4), que busca expresar la edad del sistema vascular en un paciente, producto de la interacción de sus distintos factores de riesgo cardiovascular. En este punto, vale la pena citar un viejo adagio formulado por el médico inglés Thomas Sydenham en el siglo XVII un hombre es tan viejo como la edad de sus arterias. El cálculo de la EV puede realizarse haciendo uso de los llamados baremos o tablas de score, que consideran parámetros fácilmente disponibles en la práctica clínica como el género, la edad, el hábito tabáquico, la presión arterial sistólica, los niveles de colesterol total y de lipoproteínas de alta densidad (c-hdl). Estas tablas transforman el riesgo absoluto, en edad del sistema vascular, es decir, cuantifican en qué medida este ha envejecido por efecto de los factores de riesgo, más allá de la edad biológica. La conversión del riesgo absoluto en EV, permite comparar la edad legal con la vascular, para obtener una interpretación del riesgo absoluto en el contexto de la edad: si la diferencia entre la edad legal y la vascular es mínima, la situación de riesgo del sujeto es aceptable con independencia del valor del riesgo absoluto. Del mismo modo, si la diferencia es elevada, significa que hay que ocuparse de inmediato de la situación del paciente ocasionada por sus factores de riesgo, independientemente de que este valor absoluto sea mayor o menor (4). Expresado coloquialmente, se podría decir que aunque la edad legal de un paciente dependa de su fecha de nacimiento, sus arterias pueden tener una edad superior debido a no tener controlados los factores de riesgo. Ilustra los años que el paciente puede ganar o perder, según controle o no sus factores de riesgo. Por lo tanto, es una herramienta muy útil en el manejo de los pacientes, especialmente los jóvenes (5).

9 6 Recientemente se ha estudiado la EV (6,7), pero ya desde hace algunos años, diversas guías de práctica clínica en el manejo del paciente con factores de riesgo cardiovascular insisten que las estrategias preventivas deben estar centradas en el paciente y que el médico debe prestar total atención a los aspectos que le interesan a este, así como a sus inquietudes y preferencias (6). Asimismo, entre las medidas se formula cómo comunicar el riesgo cardiovascular, e incluso ya existe evidencia al respecto, donde se ha demostrado la eficacia que tiene la notificación de la situación de riesgo del paciente mediante la EV (8). Algunos estudios (1) refuerzan la idea anterior, al mencionar que los pacientes responden mejor a las situaciones de riesgo de una forma más emocional que racional, debido a que este concepto tiene un componente subjetivo en su apreciación, de tal forma que la percepción del riesgo por parte del paciente, afecta significativamente el proceso de comunicación y entendimiento entre médico - paciente. A manera de cierre, nuevas interrogantes quedan por develar, pero en definitiva más allá de la EV, no cabe duda que el primer paso para asumir medidas preventivas de riesgo, es ser consciente de él y nada mejor que se transmitan mensajes de fácil comprensión y con buena carga emocional para que el paciente asuma medidas preventivas de por vida. REFERENCIAS 1. Cuende JL. Riesgo vascular. Hipertens riesgo vasc. 2011;28(4): Ulusoy, Ş. Assessment of cardiovascular risk in hypertensive patients: a comparison of commonly used risk scoring programs. Kidney International Supplements. 2013; 3(4): D Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008; 117: Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J. 2010; 31: Cuende JI. Edad vascular derivada del SCORE y Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol. 2013;66(3): Masson W, Siniawski D, Toledo G, Vita T, Fernández G, del Castillo S et al. Estimación de la edad vascular basada en el índice de masa corporal en una población en prevención primaria. Asociación con la aterosclerosis carotídea subclínica. Med Clin (Barc). 2013; 140 (6): Calderón J., Moreno A., Rojas A., Lavi J., Rodríguez V., Arismendiz L., y Mori C. (2015). Determinación de riesgo cardiovascular y edad vascular según el score de Framingham en pacientes del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Horiz Med 2015; 15 (2): Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol. 2012; 65:e1-e Soureti A, Hurling R, Murray P, van Mechelen W, Cobain M. Evaluation of a cardiovascular disease risk assessment tool for the promotion of healthier lifestyles. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17: Ulises Leal Herrera Med Esp. Adscrito a la Dirección de Salud Integral de la Universidad de Carabobo Unidad de Atención Médico Integral (DISIUC - UAMI). Investigador asociado a la Dirección de Investigación Clínica de Laboratorios Leti SAV. Milagros Espinoza de Leal Docente Titular adscrita al Departamento de Investigación y Desarrollo Profesional de la Escuela de Bioanálisis. FCS. Universidad de Carabobo. Investigador asociado a la línea de investigación de cardiología. Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológica de la Universidad de Carabobo (CIMBUC).

10 7 ARTÍCULO Enfoque fenomenológico del cuidado humano en estudiantes de enfermería. Lilia Rodríguez 1, Rosa Rondón 1, Milagros Varón 1, Amarilis Guerra 1, Vicenta Fernández 1, Alacoque Lorenzini Erdmann 2 RESUMEN El cuidado humano, es un proceso reflexivo, afectivo y efectivo, mediante el intercambio de experiencias y conocimientos, a través de una aproximación respetuosa y significativa. Este estudio tuvo como objetivo generar una teoría acerca del cuidado humano como valor fundamental en la formación, derivada de los significados que le asignan estudiantes de la carrera de enfermería de la Universidad de Carabobo, Venezuela. La investigación es de naturaleza cualitativa, bajo el enfoque fenomenológico, utilizando el método de Spiegelberg para el análisis de la información. Como técnica de recolección de información se usó la entrevista a profundidad. Seleccionándose a 12 estudiantes de primero a quinto año de la carrera de enfermería. Los agentes externos participantes fueron cinco docentes de la escuela de enfermería y enfermeras asistenciales, siendo la validación de la información a través de la triangulación de la información obtenida de los sujetos participantes. Resultados: Emergieron cinco categorías: Percibiendo el cuidado humano, Interpretando el significado del cuidado humano, recorriendo la tipología de los valores, interpretando las creencias del cuidado humano y comprendiendo los sentimientos durante la acción del cuidado humano. Como conclusión, emergió la teoría como producto final de la interpretación de los relatos de los sujetos en el estudio y en la cual se señala que la educación en enfermería en la actualidad conduce a la búsqueda de crear un modelo educativo más humanístico y crítico reflexivo, así como considerar al estudiante un ser integral en todas sus dimensiones, haciendo el proceso enseñanza aprendizaje más significativo y creativo. Palabras clave: Significado, cuidado humano, enfermería. ABSTRACT Phenomenological view of human care in nursing Human care is a reflective, affective and effective process, by sharing experiences and knowledge in a respectful and meaningful way. The aim of this study was to generate a theory about human care as a fundamental value in the educational process, derived from the meanings assigned to it by students of nursing at the University of Carabobo, Venezuela. The is a qualitative research, under a phenomenological approach, using the Spiegelberg method for information analysis. In-depth interviews were done for data collection. 12 students were selected from the first to the fifth year of nursing studies. External participants were five Nursing School teachers and assisstant nurses. Validation of information was done through triangulation of information obtained from participating subjects. Results: Perceiving human care, interpreting the meaning of human care, touring the typology of values, interpreting beliefs on human care, and understanding feelings during the act of human care. As a conclusion, a theory emerged as the final product of interpreting the stories of the studied subjects, which states that presently nursing education aims at creating a more humanistic, critical and reflexive model, as well as viewing the students as comprehensive beings in all their dimensions, thus making the teaching-learning process a more significant and creative one. Key words: Meaning, human care, nursing. INTRODUCCIÓN 1 Escuela de Enfermería, Facultad Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela. 2 Departamento de Enfermagem, Centro de Ciências da Saúde, Universidad Federal de Santa Catarina. Brasil Autor de Correspondencia: Lilia Rodríguez liliagarrov@gmail.com Recibido: 10/05/2014 Aprobado: 24/05/2015 El cuidado desde sus orígenes, forma parte del ser humano y ha adquirido en el transcurso del tiempo, formas y expresiones de cuidar que se van modificando; para enfermería el cuidado debe ser considerado como una actitud que va más allá de una acción procedimental, intentando captar un sentido amplio del cuidado como una forma de expresión, de relación con otro ser y con el mundo, como una forma de vivir la vida plenamente. Enfermería, a lo largo de la historia ha utilizado como marco de referencia, para su práctica, teorías de las ciencias psicológicas y sociales, sin embargo los cambios de la educación y desarrollo de la investigación, han demandado y generado conocimientos específicos, para atender a las personas que requieren un cuidado (1). Es así como la tendencia en este tercer milenio está dirigida a promover un cuidado humanizado como basamento teórico de Enfermería, por lo que se incluye en el rediseño curricular

11 8 Lilia Rodríguez, Rosa Rondón, Milagros Varón, Amarilis Guerra, Vicenta Fernández, Alacoque Lorenzini Erdmann de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Carabobo, como la esencia de la Práctica de Enfermería. De este modo, el cuidado es algo crucial en el saber de enfermería, pero no es lo único. El cuidado tiene diferentes connotaciones: por una parte, está el sentido de cuidarse, no puede existir cuidado para otro, si yo no me cuido (2). Por otro lado, está el cuidar del otro, este ha sido uno de los más desarrollados en enfermería, y también, está el cuidar con el otro, aquí toma gran sentido la interdisciplinariedad, se plantea la posibilidad de formar un cuerpo de conocimientos en base a otros saberes disciplinares. En este sentido el Cuidado de sí, como ejercicio de un saber fruto de curiosidad intelectual, cuidado de otro como expresión de su profesión y de su solidaridad humana. Cuidado de otro y de sí por todas las acciones de cura y actos de salud... el imperativo ético de cuidar de otro que proviene de su profesión exige también cuidar de sí (3). La riqueza que aporta a la disciplina de enfermería se deriva de la convicción entre el hacer y el ser de la profesión. Correa J, se refiere al hacer como ejercicio de un saber y en el ser nos habla del fruto de la curiosidad intelectual o también, en el hacer se refiere a la expresión de la profesión y en el ser a la solidaridad humana que se desprende del acto de cuidar. Así mismo y en el caso particular de Enfermería, el cuidado se deriva del pensar, del sentir que influye en todos y cada una de las acciones hacia su soma, mente, espíritu, hacia los demás, el ambiente y lo intangible implícito en el cosmos (4). Es por ello, que el Cuidar envuelve una acción interactiva, la cual se basa en valores y conocimientos del ser que cuida para y con el ser que es cuidado y éste, pasa también a ser un cuidador en la medida que participa cuidándose a sí mismo, haciéndose responsable en forma parcial o total de su propio cuidado El cuidar hoy implica un proceso de descubrimiento, elucidación y acción entre interlocutores sociales, transformándose así en una situación que afecta a los seres humanos. Como fenómeno no lineal y al ser un tejido de relaciones simbólicas con significados e interpretaciones únicas y diferentes, tanto para el ser cuidado como para el ser cuidador y siendo extensible a la propia profesión se requiere entonces, cuidar en mejor forma y visualizar cada vez más los valores que le han sido propios y así mismo, preservar su identidad y su autonomía conceptual y práctica (5). Esto genera una reflexión en relación a la visualización de los valores propios de la enfermería y la necesidad de conservar la identidad y autonomía de la profesión por medio de los aspectos conceptuales y prácticos fundamentados en el cuidado humano y enfocados hacia el ser cuidado y al cuidador. El proceso de cuidar incluye múltiples dimensiones, entre las cuales, la educación, la gestión, la investigación, la economía, la tecnología, la política y lo social son elementos básicos para mejorar las condiciones de salud y de la vida hacia un desarrollo sustentable. El postmodernismo con su vaivén, irregularidad, flexibilidad y danza como proceso requiere teorizar dentro de la dinámica existencial. Al existir una interacción humano - humano, donde cada uno influye en el campo fenomenológico del otro, se puede generar una dinámica del momento y la ocasión del cuidado humano. De allí que, al incluirse en diferentes paradigmas que de hecho se vienen realizando en el campo teórico - práctico de la disciplina y ciencia de la enfermería, se requiere, si se aprecia como fenómeno emergente de las experiencias, de un ser humano abierto, en interacción con su ambiente, comprensivo, compasivo, amable y amoroso. Por consiguiente, la educación en enfermería, debe responder a la formación de un estudiante que reflexione sobre el significado que una acción tiene para sí y para la persona que solicite apoyo o ayuda, en relación con su salud y bienestar y que pueda construir conocimiento acerca del proceso del ser y el vivir en la solidaridad humana que se desprende del acto del cuidar. La educación en enfermería debe responder a la acción comunicativa entre los sujetos, donde se oriente al estudiante para que pueda descubrir, recordar, encontrar o reencontrar ideas, reflexiones y de esta manera poder acceder a la verdad, desarrollando su capacidad de pensamiento. Buscar el sentido de su pensamiento y movimiento, comprendiendo así, el significado de la acción a través del diálogo establecido con otra persona, con el otro, con la persona cuidada, con el compañero, con el docente, con los familiares, con el equipo de salud y con el entorno en el cual se desenvuelve, considerando siempre su trasfondo cultural, valores, creencias, sentimientos e intereses. La formación en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Carabobo filosóficamente basa su desenvolvimiento académico en la persona humana y el disfrute de un estado saludable como derechos ciudadanos, así mismo hace suya la finalidad de la educación, en relación al pleno desarrollo de la personalidad y el logro de un hombre sano y apto para convivir en una sociedad justa y libre, capaz de participar activa, consciente y solidariamente en los procesos de transformación social (1). El egresado de la citada Escuela, es un profesional crítico, reflexivo e innovador, comprometido en el cuidado de la vida humana, sustentado en las bases filosóficas del humanismo, ecológicas, axiológicas, la diversidad cultural y avance de la ciencia y la tecnología competente para desempeñarse en forma autónoma y multidisciplinaria en diferentes contextos regionales, nacionales e internacionales contribuyendo al mantenimiento de la salud de las personas. En las experiencias vividas con los estudiantes de enfermería en sus inicios en la carrera se observa que conocen lo que es el cuidado humano, pero no comprenden la importancia de

12 Significado del cuidado humano en estudiantes de enfermería involucrarse y preocuparse por el ser humano que necesita apoyo o ayuda para su bienestar, sin embargo, existe mayor comprensión cuando ellos avanzan en la carrera pero aún no se vinculan con nuevas formas de pensamiento para comprender a otros seres humanos, a sí mismos y al grupo con el que interactúen. De allí, que el objetivo de este estudio es generar una teoría acerca del cuidado humano como valor fundamental en la formación derivada de los significados que le asignan los y las estudiantes de la carrera de enfermería. METODOLOGÍA El presente estudio se enmarca en el paradigma cualitativo con un abordaje fenomenológico. Rojas expresa que la investigación cualitativa se orienta hacia el estudio de problemas relacionados con la experiencia humana, individual y colectiva; fenómenos sobre los que se conoce poco y se aspira comprender en su contexto natural (6). Por otra parte la fenomenología, como fundamento de ciencia y saber, estudia el significado de las vivencias de la conciencia, ya que cuando un hecho se presenta se capta la esencia y la manera característica de aparecer el fenómeno; es decir, los conceptos e ideas que nos permiten distinguir o clasificar los hechos. La esencia del fenómeno son las experiencias de vida del sujeto en el mundo (7). Los informantes clave fueron 12 estudiantes de primero a quinto año de la Carrera de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo sede Valencia. Los agentes externos participantes fueron cinco (05) docentes de la Escuela de Enfermería y tres (03) enfermeras asistenciales de la ciudad de Valencia, siendo la validación de la información a través de la triangulación de la información obtenida de los sujetos participantes. Para tener acceso a los sujetos, se efectuaron los siguientes pasos: acercamiento inicial de las investigadoras a los informantes; solicitud por escrito del consentimiento informado de los estudiantes seleccionados; explicación clara a los entrevistados seleccionados sobre su anonimato, así como la confidencialidad de la información dada por ellos. Durante toda la investigación se garantizó el rigor metodológico, a través de los criterios de credibilidad, la auditabilidad y la transferibilidad (8). Las consideraciones éticas que surgen en estos procesos son a menudo menos visibles y, más sutiles que las que aparecen en otras metodologías. Es por ello, que los participantes en esta investigación firmaron un consentimiento informado, el cual es el resultado de la autonomía de los informantes y este es válido cuando es informado, comprendido, competente y voluntario (9). La técnica de recolección de los datos fue la entrevista en profundidad, la cual consiste en adentrarse en la vida del otro para penetrar y detallar en lo trascendente, descifrar y comprender los gustos, los miedos, las satisfacciones, las angustias, las zozobras y las alegrías significativas y relevantes del entrevistado; paso a paso y minuciosamente para interpretar la experiencia del otro (10). Una vez realizadas las entrevistas, se procedió a transcribirlas, lo que permite considerar a la información de una forma más auténtica de la realidad vivida o lo dicho por los sujetos de estudio. En esta fase se determinó las palabras clave o frases, unidades de contexto, las formas de la categorización y la modalidad de codificación de los conceptos teóricos que orientan el análisis, para elaborar la categorización de la información, que significa asignarle a una unidad de significado esencial o relevante, un vocablo o expresión breve que refleje su contenido textual significativo (11). Finalizado el proceso de categorización, se elaboró una lista de las categorías y se le asignó un número a cada una, precisando las propiedades de las sub-categorías, para la interpretación teórica de la información recolectada. Culminado este proceso se dio inicio a la triangulación de la información, en busca de la similitud de ciertas interacciones o coincidencias a partir de diferentes apreciaciones teóricas, fuentes informativas, o varios puntos de vista del mismo fenómeno. El Método seleccionado para la interpretación de la información fue el Método de Spiegelberg (12) que consiste en seis fases: Fase 1: Descripción del fenómeno: En esta fase los informantes clave expresaron sus vivencias en entrevistas dando repuesta a la interrogante Qué significado tiene el cuidado humano como valor en su formación? La descripción fenomenológica estimula la percepción de la experiencia vivida en su proceso de formación. Fase 2: Búsqueda de múltiples perspectivas: Describe el fenómeno desde diversos puntos de vista, en ella se obtuvo las diferentes enfoques del fenómeno, desde la perspectiva de los propios autores, los profesionales de enfermería y de los investigadores por medio de la entrevista en profundidad, lo cual propició una relación más cercana entre los investigadores y los sujetos de estudio, para obtener toda la información posible desde diferentes perspectivas y fuentes. Fase 3: Búsqueda de la esencia y la estructura: Una vez recolectada la información, se buscó, a través de un proceso reflexivo del análisis y organización de la información obtenida, las coincidencias y se establecieron las interacciones existentes dentro de la estructura para categorizarla y realizar la matriz de información. Fase 4: Constitución de la significación: Se realizó un análisis más profundo sobre la información e identificadas las semejanzas y diferencias, se facilitó la constitución de los 9

13 10 Lilia Rodríguez, Rosa Rondón, Milagros Varón, Amarilis Guerra, Vicenta Fernández, Alacoque Lorenzini Erdmann significados que los sujetos de estudio tienen con respecto al fenómeno, y así obtener el significado que le otorgan los informantes clave al fenómeno de estudio. Fase 5: Suspensión de juicio: Se recoge la información y el investigador se va familiarizando con el fenómeno objeto de estudio, es importante señalar que todo este proceso está presidido por la epojé o suspensión de juicio Fase 6: Interpretación del fenómeno: Aquí se le da significación al fenómeno tomando como base la teoría existente, lo que permitió comprender la realidad en estudio. Hallazgos. Una vez finalizadas las entrevistas en profundidad y luego de hacer la categorización, estructuración, contrastación y triangulación de la información se procedió a interpretar los hallazgos. Encontrando que las categorías centrales obtenidas en el procesamiento de la información fueron cinco (5) categorías: Percibiendo el cuidado humano, Interpretando el significado del cuidado humano, recorriendo la tipología de los valores, interpretando las creencias del cuidado humano y comprendiendo los sentimientos durante la acción del cuidado humano. La primera categoría, surgida en las respuestas dadas por los sujetos informantes clave fue: percibiendo el cuidado humano, la cual fue descrita como: Dar bienestar, interacción entre dos o más personas. Dar apoyo y ayudar, acompañar y escuchar a las personas. La percepción es un proceso psicológico, mediante el cual las cosas que captamos a través del sentido de la vista, el oído, el olfato, el gusto y el tacto cobran sentido para nosotros. La experiencia anterior que ha tenido el sujeto y su sistema de valores afecta la percepción. Esto es lo que explica por qué, ante una misma situación, diferentes personas perciben las cosas diferentes, así como se dan diferencias en la capacidad para procesar la información, recordar los datos y analizar las alternativas existentes (13). En cuanto a la apreciación de los sujetos informantes juega un papel importante, tanto el conocimiento empírico, sus experiencias y vivencias en la vida cotidiana, como su formación, lo que ha ido profundizando sus conocimientos acerca del ser humano, razón de ser de la profesión. Se percibe que la comunicación es importante en las relaciones interpersonales, la calidad de esta relación permitirá empatía y confianza entre las personas, y de esta forma la enfermera se pondrá desde la perspectiva del usuario, paciente, familia y grupos comunitarios, permitiéndole que exprese sus deseos, inquietudes, necesidades, respetando sus creencias y valores para una mayor comprensión. El escuchar se encuentra delimitado por los propios valores y preferencias, en los que el lenguaje se convierte en una manera de convivir, en un devenir de coordinación y coordinaciones conductuales con las personas, donde se van constituyendo realidades que son compartidas por la enfermera y el paciente (14). Es por ello que, durante la interacción enfermera - paciente, usuario y/o familia, el diálogo es un vehículo natural para la comunicación entre los humanos, por lo que el lenguaje juega un papel fundamental durante la escucha atenta, los gestos y la mirada. La relación durante el cuidado, dependerá de la continuidad y el nivel de involucramiento por parte de la cuidadora, así como, de las percepciones de las necesidades de las personas cuidadas y la importancia que tengan para ellos. La segunda categoría: comprendiendo el significado del cuidado humano, la cual fue descrita por los informantes clave como: Es un arte y ciencia. Cuidar cuerpo, mente y espíritu. Belleza, dedicación, abnegación y vocación, coincidiendo en que el cuidado humano consiste en buscar el bienestar integral, al brindar atención de calidad a la persona en el momento que lo necesite, con respeto y sensibilidad. Tal planteamiento, es una contribución para la comprensión de lo que significa para los sujetos del estudio, el cuidado transpersonal. Por cuanto enfermería como práctica de ayuda y guiada por el arte de la moralidad y de la ética, considera al cuidado como la esencia de la misma, como lo expresa Watson (15). En la tercera categoría: reconociendo la tipología de los valores del cuidado humano, los informantes consideraron: el respeto, humildad, amor, confianza, entrega, paciencia, responsabilidad, unión, sabiduría, solidaridad, comprensión, compromiso, dignidad, equidad, paz, igualdad, tolerancia, bondad, pasión, empatía, perseverancia, sinceridad, templanza. Los fundamentos de los valores categorizados para este estudio, son creaciones humanas y solo existen si son puestos en acción por las personas. Los valores son cualidades del ser, se sitúan en el orden ideal, en un alto rango. El hombre, constituye el mundo de valor. El optar por un valor no solo es un acto racional o lógico ya que la intuición y la afectividad tienen gran influencia, así como, las vivencias y experiencias hacen al ser, el cuidar debe basarse en un conjunto de valores universales, humanísticos, que influyen en él como la amabilidad, la empatía, preocupación y el amor por los demás, fomentados por creencias, por las diversas culturas y por el arte. Al respecto, es importante considerar algunas presunciones del cuidado establecidas por Watson (15), entre las que tenemos: El cuidado y el amor son lo más universal y lo más misterioso de las fuerzas cósmicas, pues ellos abarcan la energía física. Enfermería es una profesión del cuidado; su habilidad para sustentar su ideología del cuidado en la educación y práctica, se efectuará cuando la humanidad se desarrolle y evolucione hacia una sociedad moral de cuidado y paz social. Las contribuciones sociales, morales y científicas de la enfermería hacia la especie humana, descansan en el compromiso hacia una ética del cuidar, del sanar humano

14 Significado del cuidado humano en estudiantes de enfermería y en consecuencia de su matriz del conocimiento práctico y lo paradigmático, en los esfuerzos teórico, práctico y de investigación. Cuarta Categoría: Interpretando las creencias del cuidado humano: Al observar la matriz de coincidencia de los participantes, se evidencia que las informaciones muestran convergencia debido a que los sujetos informantes refieren que el cuidado humano viene del hogar. Es creación de Dios. Vida para el que cuida y es cuidado. Es empírico, apoyo de la familia. Es de humano a humano. Además ellos como estudiantes cuidan, no solo a usuarios y pacientes, sino a sus familiares, amigos y vecinos cuando demandan de sus cuidados, ya que lo aprendido en el hogar lo han ido profundizando en la carrera. El cuidado es de humano a humano, el ser humano piensa, razona, interacciona, escucha y está consciente cuando realiza el cuidado. El cuidado implica una comunicación empática con las personas, familia, grupos y comunidades, razón por lo cual requiere conocer lo que es significativo para ellos, respetar las creencias, las diferencias, aprovechando los aportes que cada uno tiene de sus experiencias y vivencias durante el proceso de cuidado. En este sentido, las creencias son construcciones de ideas, que se van superponiendo unas a otras hasta construir una idea básica, que se convierte en determinante, en un juicio que tendrá valor significativo al someterse a las pruebas del tiempo y a los retos del entorno (16). Es así como, las creencias y expectativas de los pacientes, usuarios, familias y grupos comunitarios pueden tener efecto sobre el bienestar del ser humano, por lo que durante la acción del cuidado deben tomarse en cuenta, no solo, las necesidades biológicas, psicológicas, y sociales, sino también, las espirituales como las necesidades de propósito, de perdonar, de amor y de relaciones. Es por esto, que las creencias sobre el cuidado humano pueden considerarse desde las ideas que los sujetos informantes clave aceptan y expresan sobre lo que es para ellos el cuidado humano. Las creencias de una persona o de un grupo social no son estáticas, pueden cambiar parcial o totalmente a través del tiempo dentro de una misma cultura o entre culturas. Durante el proceso de formación de los estudiantes pudieran cambiar algunas creencias sobre el cuidado humano o reforzar aquellos que consideren lo amerite. En relación a la categoría cinco: comprendiendo los sentimientos durante la acción del cuidado humano. Los sujetos participantes en esta investigación manifestaron que en el proceso de formación académica han tenido vivencias durante el cuidado de las personas que los han sensibilizado, al sentir la satisfacción y alegría de ayudar a alcanzar la salud y bienestar. En otros casos dolor y tristeza al ver a la persona no recuperada. Debido a lo expuesto por 11 los participantes, se constata el envolvimiento auténtico con la persona, expresado en mayor toma de conciencia de una relación mutua de reconocimiento del otro y crecimiento en esa interacción. En tal sentido, los sentimientos que manifestaron los estudiantes entrevistados son el resultado de la relación de vivencias y experiencias en su proceso de formación, aunado al contexto social y cultural en que se desenvuelven. Los sentimientos son estados afectivos más complejos, más estables, más duraderos y menos intensos que las emociones. En el caso del sentimiento no hay un estímulo específico, sino que es producto de una situación progresiva que deja su huella. En virtud de lo expresado, los sentimientos y las emociones se manifiestan a través de la comunicación, es por ello que esta es parte fundamental de la inteligencia emocional, es una cualidad que hay que practicar y mejorar en todas las profesiones ya que es esencial para el éxito personal y social (17). Teoría emergente. Para la construcción teórica se integran los resultados obtenidos durante la investigación con los autores consultados y la visión de los investigadores. Dichos aportes proporcionan la base, bajo una integralidad ontológica, axiología y epistemológica. Se considera que estas contribuciones son útiles para los estudiantes, enfermeras (os) y docentes, a fin de fortalecer conocimientos, valores y sentimientos durante la acción del cuidado. El propósito del cuidado es ayudar a las personas a encontrar un significado a su experiencia o vivencia de esa realidad, adquirir conocimientos para lograr el autocontrol de manera que restablezca su armonía, independientemente de las circunstancias que le rodean. Existen diferentes elementos que caracterizan al cuidado humano, tales como: los valores, emociones, percepciones, el entorno, la comunicación, la formación y donde los sentimientos, en función de los seres sociales de nuestro contexto social y cultural, son el resultado de la relación, vivencias y experiencias de nuestra forma de actuar. La educación para el cuidado no impone reglas, no permite ver, hacer; en esta educación se asumen riesgos, puesto que es un compromiso político, filosófico, ético y moral que involucra el dar y el recibir. El proceso de educar para el cuidado humano, requiere de la concientización como un valor, como imperativo moral y consecuente ejercicio. Este proceso debe contar obligatoriamente con herramientas de enseñanza que impliquen la sensibilización para consigo mismo y para con otros. En la actualidad, la educación en enfermería conduce a la búsqueda de un modelo educativo más humanístico y crítico reflexivo, considerando al estudiante como un ser integral

15 12 Lilia Rodríguez, Rosa Rondón, Milagros Varón, Amarilis Guerra, Vicenta Fernández, Alacoque Lorenzini Erdmann en todas sus dimensiones, lo que hace más significativo y creativo al proceso enseñanza aprendizaje. En esta interacción docente-estudiante, es necesario proporcionar un entorno armónico para realizar las actividades, a fin de promover un aprendizaje significativo, donde se desarrollen las habilidades del pensamiento, la creatividad, la innovación y donde tanto docentes como estudiantes se relacionen de una forma afectiva y constructiva, logrando así la comprensión, asimilación e integración de lo aprendido, garantizando de este modo un cuidado humanizado y de calidad. La meta es entonces, mantener una relación armónica con los entornos organizacionales donde se desarrollan las actividades del cuidado y cuyas prácticas deben caracterizarse por un alto contenido ético. En tal sentido las decisiones están dirigidas a preservar la dignidad de la persona que necesita atención y cuidado profesional. Reflexiones finales. El concepto de cuidado humano, entendido como brindar atención de calidad a la persona en el momento que lo necesite, con respeto y sensibilidad buscando su bienestar integral, es una contribución para su comprensión durante la formación del estudiante. El conocimiento empírico, sus experiencias y vivencias en la vida cotidiana, juegan un papel importante para los estudiantes de Enfermería, en virtud de que durante su formación han ido profundizando sus conocimientos acerca del ser humano, razón de ser de la profesión. Enfermería como profesión requiere aprender a ser, aprender a hacer, a conocer y a convivir, para lograr la interacción humana y las sinergias con diferentes disciplinas, de esta manera contribuir con la promoción de la salud, prevención de enfermedades o solventar problemas de salud de las personas. El cuidado humano implica el crecimiento de todos los actores involucrados, con más posibilidades de vivir una vida sana y de mejor calidad, asegurando así la perpetuidad de la existencia humana. El cuidado implica una comunicación empática con las personas, familia, grupos y comunidades, razón por lo cual requiere conocer lo que es significativo para ellos, respetar las creencias, las diferencias, aprovechando los aportes que cada uno tiene de sus experiencias y vivencias durante el proceso de cuidado. La educación en enfermería en la actualidad nos conduce a la búsqueda de un modelo educativo más humanístico y crítico reflexivo, considerando al estudiante un ser integral en todas sus dimensiones. Hacer el proceso enseñanza aprendizaje más significativo y creativo; como visión que tome en cuenta la dimensión ético moral a través del acto educativo que invita a reconocer como un ser más humano al otro. REFERENCIAS 1. Ortega, N et al. Rediseño curricular de la Escuela de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Venezuela. 2012; p Gómez y Gómez H. Modernización y modernidad de los programas de pregrado de enfermería. Santa Fe de Bogotá. ACOFAEN ICFES. 1997; p Correa J. Busca de Prazer no Trabalho da Enfermegemi. Umaabordagen ética. In: Anais da 1º Jornada Mineira de Enfermagem. Bela Horizonte Aben, 1994; p Guevara B, Zambrano A. Significado de cuidar para la persona que sufrió un infarto de miocardio. 2010; 14(Supl. 1): Barbera F, Arenas N. Modelo de pensamiento antropofilosófico en el discurso y Práctica de Enfermería. 2010; 14(Supl. 1): Rojas, B. Investigación Cualitativa. Fundamentos y Praxis. Editorial FEDUPEL; Caracas, Venezuela. 2007; p Husserl E. Ideas relativas a una fenomenología pura y una filosofía fenomenológica. Fondo de Cultura Económica. México. 1969; p Do Prado M, de Souza ML, Carraro T. Investigación cualitativa en Enfermería: contexto y bases conceptuales. Serie Paltex Salud y Sociedad N 9. OPS Washington. 2008; p Barbour R. Los grupos de discusión en investigación cualitativa. Madrid: Ediciones Morata. 2013; p Robles B. La entrevista en profundidad: una técnica útil dentro del campo antropofísico. Red de Revistas científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Cuicuilco) 2011; 18(42): Díaz L. Visión investigativa en Ciencias de la Salud. Editorial Cosmográfica Valencia, Venezuela. 2011; p Leal J. La autonomía del sujeto investigador y la metodología de investigación. 3 ed. Editorial Azul Intenso. Valencia, Venezuela. 2011; p Marriner T y Ann. Gestión y dirección de Enfermería. Editorial Graphy Cems, S. l. España 2010; p Maturana HR. Del ser al hacer. Los orígenes de la biología del conocer. Buenos Aires. Granica. 2008; p Watson J. Teoría y ética del Cuidado. Congreso Venezolano de Cuidado Humano en Salud. Valencia, Venezuela. 2001; p Espinosa C. El poder incalculado de las creencias. Editorial Palibrio. Estados Unidos de América. 2014; p Pallares M. Emociones y sentimientos. Ediciones Marge. Barcelona España. 2010; p. 71.

16 13 ARTICULO Interacciones farmacológicas potenciales en pacientes con enfermedad cardiovascular polimedicados. Ana Lo Presti 1,2, Yalitza Aular 1,3,4, Yolima Fernández 1,3,5, Marialejandra Carrillo 1, Edgar Arenas 1 RESUMEN La enfermedad cardiovascular es la primera causa de morbilidad en la población Venezolana adulta, lo que conduce a un importante número de pacientes hospitalizados que reciben politerapia. De esta situación pueden resultar interacciones farmacológicas (IF). El objetivo del estudio fue evaluar las IF potenciales en pacientes con enfermedades cardiovasculares polimedicados. Para ello se diseñó un estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal, se realizó revisión de historias clínicas de 87 pacientes hospitalizados, con un estadío igual o superior a tres días. Para la recolección de datos se empleó un formulario que contenía: número de historia, edad, género, fecha de ingreso y egreso; enfermedad cardiovascular que presentaban; fármacos administrados, fecha de inicio y culminación del tratamiento. La identificación de las IF potenciales se realizó usando el programa TOX MED. Los resultados mostraron edad promedio de 63,82; predominio del género masculino y asociación entre la IF potencial y la prescripción mayor a 7 medicamentos (p=0,002). Las patologías más frecuentes fueron síndrome coronario agudo e hipertensión arterial, y los medicamentos más indicados los agentes antitrombóticos. Se detectaron 519 IF potenciales, 51(30,32%) farmacocinéticas y 347 (69,68%) farmacodinámicas, siendo las más frecuentes las de metabolismo (84,79%) y las de sinergismo (75,79%) respectivamente. El mayor porcentaje de las IF potenciales de origen farmacocinético fue con la asociación atorvastatina clopidrogel (22,52%) y el de origen farmacodinámico fué con la asociación ácido acetilsalicílico heparina (15,71%). 1 Maestría de Toxicología Analítica. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia Venezuela. 2 Unidad de Investigación de la Escuela de Enfermería (UNIVE). Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia Venezuela. 3 Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo. Valencia Venezuela. 4 Departamento de Farmacología. Escuela de Ciencias Biomédicas. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia Venezuela. 5 Departamento de Investigación y Desarrollo Profesional. Escuela de Bioanálisis. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia Venezuela. Autor de Correspondencia: Ana Cristina Lo Presti E mail: alopresti14@gmail.com Recibido: 07/08/2014 Aprobado: 08/05/2015 Se concluye que el número de IF potenciales, farmacocinéticas o farmacodinámicas, aumenta con el número de fármacos que reciben los pacientes. Palabras clave: Interacciones farmacológicas potenciales, fármaco-fármaco, pacientes cardiovasculares, polimedicados. ABSTRACT Potential drug interactions in patients with cardiovascular disease and polypharmacy Cardiovascular disease is the leading cause of morbidity in the adult Venezuelan population, leading to a significant number of hospitalized patients receiving combination therapy, which may cause drug interactions (IF). The aim of this study was to evaluate potential IF polypharmacy in patients with cardiovascular disease. This was an observational, descriptive cross-sectional study; medical records of 87 hospitalized patients were reviewed with a stage of three days or more. The data collection form recorded: history number, age, gender, admission and discharge dates, type of cardiovascular disease; administered drugs, treatment start and completion dates. Identification of potential IF was performed using the TOX MED program. Results showed an average age of 63.82; predominantly males and potential association between IF and prescription of more than seven drugs (p = 0.002). The most frequent diseases were acute coronary syndrome and hypertension; antithrombotic agents were the most commonly prescribed drugs. 519 IF potential were identified; pharmacokinetic 51 (30.32%) and pharmacodynamic 347 (69.68%), the most frequent ones being metabolism (84.79%) and synergism (75.79%), respectively. The highest percentage of potential pharmacokinetic IF was associated with atorvastatin - clopidogrel (22.52%), and pharmacodynamic with aspirin - heparin (15.71%). It is concluded that the number of pharmacokinetic or pharmacodynamic IF potential increases with the number of drugs that patients take.. Key words: Potential drug interactions, drug-drug, cardiovascular patients, polypharmacy. INTRODUCCIÓN La enfermedad cardiovascular es considerada una de las patologías de mayor relevancia en la actualidad y representa un problema de Salud Pública que va en ascenso en países en vías de desarrollo. En Latinoamérica representa una de las tres primeras causas de morbimortalidad (1). En Venezuela, según el Anuario Epidemiológico 2011, las enfermedades cardiovasculares ocasionaron más de un 21% de mortalidad. (2).

17 14 Ana Lo Presti, Yalitza Aular, Yolima Fernández Marialejandra Carrillo, Edgar Arenas La alta incidencia de patologías cardiovasculares conduce a que un importante número de pacientes sean hospitalizados para recibir un tratamiento adecuado y oportuno que, muchas veces, requiere politerapia, de manera que el paciente puede recibir diariamente un número significativo de medicamentos (3). La politerapia es una conducta médica obligada por diferentes factores, como la existencia de más de una patología o la aparición de varios síntomas de una misma enfermedad que requieren la administración de distintos tratamientos. De esta situación pueden resultar interacciones farmacológicas (IF) como producto de la combinación de dos o más medicamentos, o de un medicamento con otra sustancia química (que puede ser el principio activo de una planta medicinal, alimentos o prueba de laboratorio) (4). En consecuencia, las IF constituyen un problema habitual en pacientes polimedicados y son causa importante de producción de reacciones adversas a medicamentos (RAMs) (5). En este sentido, algunos estudios han mostrado que en los pacientes hospitalizados la probabilidad de que un paciente sufra RAMs como producto de las IF aumenta exponencialmente con el número de fármacos que recibe (6). Las IF pueden clasificarse de distintas formas y una de las habituales es de acuerdo a su mecanismo farmacológico, que las agrupa en: a - Interacciones farmacéuticas, que generalmente ocurren fuera del organismo y son debidas a incompatibilidades físico-químicas; b interacciones farmacocinéticas, que son las que ocurren en los procesos que regulan el transito del fármaco por el organismo (absorción, distribución, metabolismo y excreción) y c interacciones farmacodinámicas, son las que se producen en el mecanismo de acción del fármaco (7). En Venezuela los estudios sobre potenciales IF son escasos. Pese a ello, las evidencias indican que cada vez son mayores debido al gran número de medicamentos nuevos incorporados al mercado y a la asociación de diversas patologías, que hacen necesario la utilización de varios medicamentos. En este sentido, algunos estudios han mostrado que un gran número de pacientes hospitalizados presentan reacciones adversas con manifestaciones clínicas como bradicardia, toxicidad por digitálicos, hipotensión arterial, mientras que el porcentaje de pacientes con interacciones potenciales puede ascender al 24% (8, 9). cardiovasculares polimedicados. De esta manera se podría aportar información sobre la frecuencia de interacciones farmacológicas potenciales y las condiciones de su ocurrencia que permita prevenir su aparición y evitar las complicaciones que pueden comprometer la evolución clínica del paciente y/o aumentar su permanencia en los centros hospitalarios. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo observacional y descriptivo de corte transversal en 87 pacientes con enfermedades cardiovasculares hospitalizados en una institución de salud privada en el periodo de Enero - Diciembre del Procedimiento. Previa autorización del director médico y comité bioético de la institución, se realizó la revisión de historias médicas de los pacientes hospitalizados durante el periodo antes señalado, con diagnóstico de ingreso de alguna patología cardiovascular, complicada o no y con estadio igual o superior a tres días, con tratamiento farmacológico. Para la recolección de los datos se empleó un formulario impreso que contenía: Datos de identificación general del paciente: nombre, edad, sexo, número de historia; fecha de ingreso y egreso; enfermedad cardiovascular que presentó, fármacos administrados durante la estadía en el hospital, fecha de inicio del tratamiento y de su finalización, así como la vía de administración. En pacientes que recibieron dos o más fármacos, se identificaron sus nombres genéricos y la identificación de las IF potenciales se realizó usando el programa TOX MED (13) el cual permite detectar IF potenciales farmacocinéticas y farmacodinámicas, al mismo tiempo que reporta el efecto adverso generado (hipotensión arterial, alteraciones electrolíticas, bradicardia, taquicardia, entre otras) como consecuencia de la IF potencial identificada. Procesamiento de los datos. Los datos fueron presentados como frecuencias absolutas y porcentajes. Se empleó la prueba de chi2 de Pearson para establecer la asociación entre las variables y se estimó el riesgo relativo a través del odds ratio (OR), con sus respectivos intervalos para 95% de confianza. Todos los análisis fueron realizados a través del programa estadístico SPSS versión 18.0 empleando un nivel de confianza del 95%. RESULTADOS Asimismo, diversas investigaciones han revelado que en un porcentaje elevado de pacientes se utilizan asociaciones de fármacos con IF potenciales que pueden resultar perjudiciales, entre ellos los que actúan a nivel cardiovascular, representado un problema frecuente en las instituciones de salud (8-12). El objetivo de esta investigación fue evaluar las interacciones farmacológicas potenciales en pacientes con enfermedades Las características demográficas y la frecuencia de prescripción de medicamentos de la muestra mostraron que el 67,8% de los pacientes incluidos en el estudio eran hombres y el 32,2% mujeres. La edad promedio fue de 63,8 ± 12,7, con un mínimo de 27 y un máximo de 91 años, ubicándose el mayor número de pacientes en el rango de años. El número de fármacos prescritos por días osciló entre 2 y 12 por paciente, con una media de 7,1 ± 2,1 fármacos, ubicándose el mayor porcentaje en el rango

18 Interacciones farmacológicas potenciales de 7 a 10 fármacos (Tabla 1). Los pacientes permanecieron hospitalizados un mínimo de 3 días con un máximo de 12 días y con un promedio de 5,9 ± 2,0 días. Tabla 1. Características demográficas y frecuencia de prescripción de medicamentos Género General de la muestra (%) n = 87 Muestra con potenciales interacciones (%) n = 79 Femenino 28 (32,2) 25 (31,6) Masculino 59 (67,8) 54 (68,4) Hasta 30 1 (1,1) 1 (1,3) De 31 a 40 1 (1,1) 1 (1,3) Tabla 2. Asociación de las variables edad, género, días de hospitalización con Interacciones farmacológicas potenciales. Variables Género Pacientes con potenciales interacciones (n=79) Número de pacientes sin interacción (n=8) Masculino 54 5 Femenino 25 3 Edad (Años) < > Odds ratio 0,772 (0,171-3,485) 1,633 (0,380-7,022) 15 p-value 0,709 0,706 Edad (Años) De 41 a (11,5) 8 (10,1) De 51 o (25,3) 20 (25,8) De 61 a (30,5) 28 (35,4) Días de hospitalización < > ,927 (0,216-3,969) 1,000 De 71 a (16,5) 13 (16,5) N de fármacos Más de 80 9 (10,3) 8 (10,1) 0 a 3 4 (4,6) 0 (0) < > ,5 (3, ,618) 0,002* Número de Medicamentos 4 a 6 28 (32,2) 24 (30,4) 7 a (56,3) 49 (62,0) 11 o mas 6 (6,9) 6 (7,6) Las patologías más frecuentes incluidas como primer diagnóstico fueron síndrome coronario agudo (68,9%), hipertensión arterial (12,6%), miocardiopatía dilatada (5,7%) y síncope (3,4%). En cuanto a los medicamentos más prescritos, según la Clasificación Anatómica Terapéutica de sustancias farmacéuticas (14), los cinco primeros grupos terapéuticos fueron los agentes antitrombóticos (B01A) (27,4%), seguido de los inhibidores de la HMG CoA reductasa (C10A) (8,7%), inhibidores de secreciones gástricas (A02B) (8,1%), beta bloqueantes (C07) y AINEs (N02B) con un 6,6% en ambos grupos farmacológicos. Se identificaron 519 IF potenciales, 151 (30,3%) de origen farmacocinético y 347 (69,7%) de origen farmacodinámico. Las IF potenciales farmacocinéticas y farmacodinámicas más frecuentes fueron las de metabolismo (84,8%) y las de sinergismo (75,8%) respectivamente (Tabla 3). Las IF potenciales farmacéuticas no fueron contempladas en el presente trabajo de investigación. Tabla 3. Distribución de las Interacciones farmacológicas potenciales según su tipo. Farmacocinética Frecuencia (n=151) Absorción 11 7,3 Distribución 6 3,4 Metabolismo ,8 Excreción 6 3,9 % Respecto a las IF potenciales, se observó que en el 79 (90,8%) de los pacientes pueden presentarse interacciones, siendo más frecuentes en el género masculino (68,4%), con rango de edad de 61 a 70 años (35,4%) y con permanencia de hospitalización hasta 5 días (n=41, 51,9%) (Tablas 1 y 2). No se observó asociación entre las IF potenciales con el género, rango de edad y días de hospitalización (p>0,05). No obstante, se encontró asociación entre el número de fármacos y la presencia de IF potenciales (p=0,000/ic: 3, ,618), siendo el riesgo 32,5 mayor para pacientes que recibieron más de 7 medicamentos (Tabla 2). Farmacodinámica Frecuencia (n=347) Sinergismo ,8 Antagonismo 84 24,2 En la tabla 4 se muestran las IF potenciales más frecuentemente observadas y su posible mecanismo, donde la interacción atorvastatina clopidrogel fue la más frecuente, seguida por heparina nitroglicerina y ácido acetilsalicilico nitroglicerina respectivamente. %

19 16 Ana Lo Presti, Yalitza Aular, Yolima Fernández Marialejandra Carrillo, Edgar Arenas Tabla 4. Distribución de las potenciales interacciones farmacocinéticas. Interacción Efecto % Atorvastatina clopidrogel Heparina nitroglicerina Ac acetilsalicilico nitroglicerina Disminución del clopidogrel en sangre Disminución de la heparina en sangre Aumento de la nitroglicerina en sangre Ranitidina ácido acetilsalicilico Aumento del ácido acetilsalicílico en sangre Nifedipina atorvastatina Digoxina carvedilol n= 172. Ac: ácido Aumento de la atorvastatina en sangre Aumento de la digoxina en sangre (posible toxicidad) 22,5 15,2 14,6 En la tabla 5 se muestra la distribución por IF potenciales farmadinámicas más frecuentes, evidenciándose que las asociaciones ácido acetilsalicílico heparina (15,7%) y heparina clopidogrel (13,9%) fueron las más frecuentes, seguido de la interacción ácido acetilsalicílico clopidogrel (12,5%) y ácido acetilsalicílico nitroglicerina (7,8%). 5,3 3,3 3,3 DISCUSIÓN Las interacciones farmacológicas constituyen un problema clínico latente importante, dado que en la actualidad existen muchos pacientes que, para tratar sus patologías, reciben diversos medicamentos al mismo tiempo (15). Si bien es conocido que existen interacciones benéficas, que son empleadas en el campo clínico con fines terapéuticos para tratar algunas patologías considerando el riesgo beneficio del tratamiento, también existen interacciones medicamentosas que pueden poner en riesgo la vida del paciente, en especial si se toman en cuenta medicamentos de margen de seguridad estrecho. Otras son relativamente menos importantes, como por ejemplo las interacciones farmacocinéticas de absorción que muchas veces se resuelven administrando fármacos que interactúan entre sí en horas separadas (16). En el presente estudio fueron evaluadas historias clínicas de 87 pacientes hospitalizados, con edades entre 61 y 70 años con predominio del género masculino y, promedio de estadía hospitalaria de 5,9 días. En contraste con un estudio realizado por Gómez y col en el 2011 (17), con el objetivo de evaluar las interacciones farmacológicas de pacientes hospitalizados en UCI, donde la proporción mayor de participantes fue del género femenino (51%) con promedio de edades de 60,8 años, y estadía hospitalaria promedio de 12,7 días. Tabla 5. Distribución de las Interacciones farmacológicas potenciales farmadinámicas. Interacción Efecto % Ac. Acetilsalicílico heparina Aumento del efecto anticoagulante 15,7 Heparina - clopidogrel Aumento del efecto antiplaquetario 13,9 Ac. Acetilsalicílico clopidogrel Aumento del efecto antiplaquetario 12,5 Ac. Acetilsalicílico nitroglicerina Disminución del efecto vasodilatador 7,8 Ac. Acetilsalicílico ketoprofeno Aumento de nefropatías y gastropatías 6,0 Furosemida - ac. Acetilsalicílico Salicilismo 4,6 Perindopril - heparina Aumento de riego de hipercalemia 2,8 Atenolol ac. Acetilsalicílico Disminución del efecto hipotensor 2,5 Heparina - captopril Potencia de la hipercalemia 2,5 Ac. Acetilsalicílico captopril Disminución del efecto hipotensor 2,5 Digoxina - furosemida Posible aumento de la toxicidad de la digoxina 2,1 Digoxina - heparina Disminución del efecto anticoagulante 2,1 Ac. Acetilsalicílico enalapril Disminución del efecto hipotensor 2,1 Ramipril - furosemida Aumento del efecto hipotensor 2,1 Diltiazem ac. Acetilsalicílico Aumento del efecto antiplaquetario 1,8 Ac. Acetilsalicílico insulina Aumento de la hipoglucemia 1,8 Metformina - ac acetilsalicílico Aumento de la hipoglucemia 1,8 Insulina - furosemida Disminución del efecto hipoglucemiante 1,8 Ketoprofeno - captopril Disminución del efecto hipotensor 1,8 Captopril - nifedipina Aumento del efecto hipotensor 1,4 Furosemida - captopril Aumento del efecto hipotensor 1,4 Insulina - nifedipina Disminución del efecto Hipoglucemiante 1,4 Furosemida nitroglicerina Aumento del efecto hipotensor 1,4 Alprazolam - morfina Aumento de la depresión del S.N.C. 1,4 Warfarina - heparina Aumento del efecto anticoagulante 1,1 Carvedilol - insulina Aumento de la hipoglucemia 1,1 Furosemida espironolactona Potencia efecto diurético y Antagonismo de efectos adversos 1,1 Metformina - furosemida Disminución del efecto hipoglucemiante 1,1 n=280. Ac: ácido

20 Interacciones farmacológicas potenciales 17 Además, en esta investigación se observaron 79 IF potenciales con asociación entre la administración de más de siete (7) medicamentos, resultados que están en concordancia con Ibañez y col (6), quienes señalan que los pacientes hospitalizados que reciben un promedio de seis medicamentos al día tiene un 80% de probabilidades de presentar IF potenciales. Por otra parte, existe una gran variabilidad interindividual en la respuesta a los fármacos debido a cambios fisiológicos y patológicos que se observan en los adultos mayores. En este sentido, algunos autores han descrito que en la vejez existe una disminución de algunas funciones del sistema cardiovascular. El gasto cardiaco disminuye de 30 a 40% entre los 25 y 65 años de edad y el flujo sanguíneo regional a distintos órganos, también disminuye, afectando principalmente el cerebro, riñón, hígado. En consecuencia, la disminución de la masa hepática, de la actividad de las enzimas y del flujo sanguíneo hepático puede originar una caída de la capacidad metabólica general del hígado (18-20). Así mismo, patologías como la Insuficiencia cardiaca congestiva pueden disminuir el flujo sanguíneo hepático, lo que afecta en forma activa el metabolismo de fármacos de alta tasa de extracción hepática como el verapamilo o el propanolol. Además, existen fármacos cuya eliminación renal puede estar disminuida en el adulto mayor, tales como la digoxina, captopril, enalapril, atenolol, furosemida y metformina, fármacos administrados a pacientes de la presente investigación; lo que puede favorecer reacciones adversas más intensas en el adulto mayor (18,19). En el presente estudio, el síndrome coronario agudo (68,9%) y la hipertensión arterial (12,6%) fueron las patologías cardiovasculares más frecuentes; de manera similar a una investigación que evaluó interacciones entre medicamentos prescritos al alta en un servicio de medicina interna que mostró que la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca ocupan los primeros lugares (21) Para explicar estos hechos, Sanchez-Garcia y col (22) han señalado que la incidencia de hipertensión arterial aumenta con la edad hasta el punto de que más de la mitad de las personas de entre años de edad y aproximadamente el 75% de los mayores de 70 años son hipertensos. Las IF potenciales de tipo farmacodinámicas fueron las más frecuentes en la presente investigación, resultados que son similares a los mostrados por Montoya y col (23). No obstante, otras investigaciones han reportado las IF potenciales de tipo farmacocinético como las más frecuentes (24). La mayor prevalencia de IF potenciales farmacodinámicas se puede explicar por el hecho de que en las patologías cardiovasculares son muy útiles las sinergias entre fármacos antihipertensivos, antianginosos y antiarrítmicos, ya que pueden actuar a distintos niveles, por mecanismos distintos o por suprimir mecanismos compensatorios. Sin embargo, algunas de estas sinergias pueden favorecer reacciones adversas por facilitar perdida de electrolitos como el potasio o aumentar la sensibilidad a las arritmias (25) En cuanto a las IF potenciales de tipo farmacocinéticas, se observó en mayor porcentaje las interacciones de metabolismo (84,79%), las cuales generalmente están implicadas en las interacciones de mayor relevancia clínica, cuando la interacción provoca inhibición enzimática en fármacos que poseen margen de seguridad estrecho, debido a la posibilidad de desencadenar toxicidad (9). Asi, las asociaciones entre ciprofloxacina-digoxina y alprazolam-omeprazol detectadas en la investigación, así como la nifedipina quien es un sustrato para la isoenzima CYP3A4 y se comporta como un inhibidor del metabolismo de muchos fármacos, entre ellos la digoxina, fenitoina y alprazolam (fármacos de margen de seguridad estrecho), incrementando su vida media y su nivel estable, aumentando la probabilidad de que produzca toxicidad. En el caso de la digoxina se manifiesta con arritmias ventriculares y para la fenitoina con taquiarritmias y convulsiones que pueden ser mortales (9). Al igual que lo encontrado en estudios con características similares a la presente investigación (26,27), los fármacos antitrombóticos (clopidogrel, ácido acetilsalicilico, warfarina, fueron los más prescritos (27,2%), además fue el grupo con mayor número de potenciales Interacciones farmacológicas. Las asociaciones detectadas (ácido acetilsalicílico - heparina, ácido acetilsalicílico - clopidogrel, heparina-clopidogrel, heparina-warfarina) son de importancia clínica, tomando en cuenta que el sinergismo de la actividad anticoagulante y/o antiplaquetaria de estos fármacos ocasiona como consecuencia hemorragias potencialmente peligrosas para el paciente. La asociación de medicamentos más frecuente en este estudio fue la del ácido acetilsalicílico con los fármacos antihipertensivos como el atenolol, diltiazem, IECAs y furosemida. En relación a estos resultados, algunos estudios reportan que las asociaciones entre los AINEs con fármacos antihipertensivos pueden inducir incremento de la presión arterial y disminuir el efecto del fármaco antihipertensivo, provocando un mal manejo tensional. Este efecto se atribuye a una disminución del flujo renal, de la filtración glomerular y a la retención de sodio que producen los AINEs al inhibir la producción de prostaglandinas renales (10, 18, 24). Otras asociaciones encontradas en la presente investigación fueron las de beta bloqueantes-calcioantagonistas del tipo dihidropiridinas. Acuña en el 2008 (18) señala que la administración conjunta de estos dos grupos de fármacos puede desencadenar hipotensión severa o deteriorar el rendimiento cardiaco. Asimismo, se encontró la asociación

21 18 Ana Lo Presti, Yalitza Aular, Yolima Fernández Marialejandra Carrillo, Edgar Arenas diuréticos del Asa-IECAs, lo que puede ocasionar hipotensión repentina (26), con deterioro en la filtración glomerular secundario a descensos de la presión de perfusión final. En este estudio se observaron asociaciones entre la digoxina-furosemida; furosemida-insulina; insulina-beta bloqueantes, asociaciones que también se encontraron en el estudio realizado por Ibañez y col (6), donde la interacción farmacodinámica entre la insulina y los beta bloqueantes fue una de las más frecuentes. Las asociaciones anteriormente descritas pueden desencadenar interacciones importantes. En el caso de la asociación furosemida-insulina, el efecto hipoglucemiante de la insulina disminuye por la acción de la furosemida. Contrario a esto, la asociación de la insulina-betabloqueantes provoca aumento en el efecto hipoglucemiante de la insulina. Muchas de las IF potenciales observadas en el estudio son consideradas de relevancia clínica, debido al estrecho margen de seguridad de los medicamentos que fueron asociados con fármacos que pueden inhibir su metabolismo, competir con ellos por la unión a proteínas plasmáticas o producir sinergias funcionales. manera se podría brindar información unificada que permita acciones enfocadas al empleo de medicamentos de manera segura, tomando en cuenta la relación riesgo/beneficioso al momento de su administración. REFERENCIAS 1. Ordúñez P, Cooper R, Espinosa M, Iraola J, Bernal J, Linares Y. Enfermedades Cardiovasculares en Cuba: Determinantes para una epidemia y desafíos para la prevención y control. Rev Cuba. Salud Pública. 2005; 31(4): Ministerio Popular para la Salud. Indicadores Epidemiológicos. Consultado el 10 de Noviembre del Disponible en De Blas M, Laredo L, Vargas E. Interacciones de los fármacos más consumidos. Inf Te del Sist Nac Salud. 2004; 28: Brito Y, Serrano P. 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Asimismo, el conocimiento de la frecuencia de IF potenciales con relevancia clínica y los distintos mecanismos de producción de las interacciones farmacológicas puede contribuir a perfilar la actuación más adecuada de ocurrir la IF. Esta puede afectar de manera significativa la actividad terapéutica o la salud del paciente, sobre todo en una población susceptible como adultos mayores por tener disminuidas funciones hepáticas y renales, las cuales dependen del metabolismo y la excreción de los fármacos. (24). CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En el presente estudio se mostró un elevado número de IF potenciales y que éstas, independientemente del género, tienden a aumentar a medida que se administran mayor cantidad de medicamentos. Se recomienda planificar estudios de farmacovigilancia que permitan el monitoreo de los pacientes de riesgo a fin detectar RAMs desencadenadas por asociaciones de fármacos, que, aunque son conocidas, pueden verse exacerbadas por fármacos de nueva prescripción, y de esta 7. Terleira A, Calvo A, Moreno A. Interacciones de los fármacos con otros fármacos, con alimentos y con pruebas de laboratorio. En Farmacología Básica y Clínica (18 ed.) Madrid. España. Editorial Panamericana; Aldana L, Carmona M, Muskus N, Arenas E, Cardozo R, Ortunio M, Guevara H. Interacciones farmacocinéticas en pacientes con Hipertensión Arterial Sistémica. Portales médicos. [revista on line] Consultado el 17 de Abril del Disponible en publicaciones/articles/1210/1/ 9. Mino D, Galvan M, Doubova S, Flores S, Reyes H. Estudio farmacoepidemiológico de potenciales interacciones farmacológicas y sus determinantes, en pacientes hospitalizados. 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22 Interacciones farmacológicas potenciales 15. Gómez L, Hernández, C. Identificación e impacto clínico de las interacciones farmacológicas potenciales en prescripciones médicas del Hospital ISSSTE Pachuca, México. Rev. Mex. Cs. Farmacéuticas. 2006; 37(4): Tatro DS. Drug interaction Facts and comparisons. Washington, DC. Facts and comparisons. 2000; 12: Gómez V, Ortega C, Cabello A, Fossa P, Moya Y. Seguimiento farmacoterapeutico como herramienta para la detección y evaluación de interacciones farmacológicas de medicamentos prescritos a pacientes críticos. Rev. méd. Chile. 2011; 26(3) Acuña, F. Interacciones de drogas antihipertensivas. Rev. latinoam. Hipertens 2008; 3 (2): Mendoza N. Farmacología médica. México DF: Editorial médica Panamericana; Simonsen T, Aarbakke J, Kay I, Coleman I, Sinnott P, Lysaa R. Farmacología para licenciados en Enfermería. México: Manual Moderno; López, P, Rodríguez C, Duran C, Tato F, Rodríguez I, Lado L. Interacciones entre medicamentos prescritos al alta en un Servicio de Medicina Interna. An. Med. Interna. 2005; 22(2) Sanchez Garcia A, Sáiz J, Flores J. Farmacología de la hipertensión arterial, la insuficiencia vascular periférica y la angiogénesis. En Farmacología Humana (5 ed.) Barcelona. España. Editorial Elsiever Masson; Montoya J, Arango C, Gaviria A, Mejía C, Carvajal J, Hurtado J y col. Interacciones potenciales de fármacos antihipertensivos en un año de estudio de pacientes con hipertensión arterial atendidos en hospitales de 11 municipios del Departamento de Risaralda, Colombia. Gac Méd Caracas. 2013; 121(2): Galindo J, Gil M, Garcia J, Bernabeu M, Ollero M, Ortiz, M. Interacciones medicamentosas en pacientes pluripatologicos. Rev Clin Esp. 2010; 210 (6): De Cos M. Interacciones de fármacos y sus implicaciones clínicas. En Farmacología Humana (5 ed.) Barcelona. España. Editorial Elsiever Masson; Caribé R, Chaves G, Pocognoni J, Souza I. Potenciales interacciones medicamentosas en pacientes con sepsis internados en la unidad de terapia intensiva. Far. Hosp. 2013; 37(5): León D, Galván M, Doubova S, Flores S, Reyes H. Estudio farmacoepidemiológico de potenciales interacciones farmacológicas y sus determinantes, en pacientes hospitalizados. Rev Invest Clin. 2011; 63(2): Calderón C, Urbina A. La Farmacovigilancia en los últimos 10 años: Actualización de conceptos y clasificaciones. Logros y retos para el futuro en Colombia. Médicas UIS. 2010; 24: Ponte M, Ragusa M, Armenteros C, Wachs A. Relevancia de la Farmacovigilancia hospitalaria actual. Rev Medicina. 2013; 73:35-38.

23 20 ARTICULO Relación de la expresión del oncogén HER2/neu con factores clínico-patológicos en pacientes con cáncer de colon. Aldo Reigosa 1, Glenda Garcia 2, Wilmer Ramos 3 RESUMEN En el cáncer de colon la sobreexpresión del HER2/neu parece tener significado adverso como indicador. Se busca que en los próximos años estos tumores que sobreexpresan el oncogén puedan ser tratados con modalidades anti HER2/neu como el Trastuzumab, combinado con otros agentes en pacientes con enfermedad avanzada, y posiblemente para individuos con alto riesgo de lesión. El objetivo del estudio fue relacionar la expresión del oncogén HER2/neu con factores clínico-patológicos en pacientes con cáncer de colon tratados en el Instituto de Oncología Dr. Miguel Pérez Carreño durante el período Enero 1995 hasta Diciembre Se realizó un estudio no experimental, transversal, de tipo descriptivo. La muestra fue intencional de acuerdo a los criterios de selección y estuvo constituida por 36 casos, a los que se les determinó la expresión del HER2/neu por técnica inmunohistoquímica sobre tejido tumoral incluido en parafina. El 70% de los casos pertenecieron al sexo femenino y de estos el 17% expresó el oncogén en forma moderada. El 22,2% se presentó clínicamente en forma aguda, y de estos el 5,6% inmunomarcó moderado. El 28% presentó un subtipo histológico mucinoso y de estos el 5,6% presentó inmunotinción moderada. En los casos con grado histológico III (11,1%) no hubo expresión del oncogén. En los pacientes en estadio patológico tumoral C (69,4%) el inmunomarcaje fue moderado en un 16,7% de los casos (p=0,047). La expresión del oncogén HER2/neu mediante técnica de inmunohistoquímica, se relacionó estadísticamente con el estadio patológico tumoral; sin guardar relación con otros parámetros clínico-patológicos en los pacientes portadores de cáncer de colon evaluados. Palabras clave: Cáncer de colon, HER2/neu, inmunohistoquímica. ABSTRACT Relationship between HER2/neu oncogene expression and clinical-pathological factors in patients with colon cancer In colon cancer overexpression of HER2/neu appears to have an adverse meaning as an indicator. It is intended that in the coming years these tumors that overexpress the oncogene forms can be treated with anti HER2/neu as Herceptin combined with other agents in patients with advanced disease, and possibly individuals at high risk of injury. The objective of this study was to establish the relationship between the expression of HER2/neu and clinicalpathological factors in patients with colon cancer treated at the Oncology Insititute Dr. Miguel Perez Carreño between January 1995 and December A non-experimental cross-sectional descriptive study was conducted. The sample was intentional according to the selection criteria and consisted of 36 cases. HER2/ neu expression was determined by immunohistochemistry on paraffin-embedded tumor tissue. 70% of the cases were female, and of these 17% expressed the oncogene moderately. 22.2% were clinically acute, and 5.6% had moderate immunomarking. 28% showed a mucinous histologic subtype, and of these, 5.6% had moderate immunostaining. In cases with histological grade III (11.1%) no expression of the oncogene was present. In patients with pathological stage C tumors (69.4%) immunostaining was moderate in 16.7% of cases (p = 0.047). The expression of HER2/ neu by immunohistochemistry is statistically associated with the pathological stage of a tumor; no association with other clinicalpathological parameters was found in the studied patients with colon cancer. Key words: Colon cancer, HER2/neu, immunohistochemistry. INTRODUCCIÓN 1 Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de la Universidad de Carabobo (CIMBUC). Valencia, Venezuela 2 Departamento Clinico Integral del Sur. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela. 3 Instituto de Oncología Dr Miguel Pérez Carreño. Valencia, Venezuela. Autor de correspondencia: Glenda García. glen1gar@gmail.com Recibido: 07/08/2014 Aprobado: 30/06/2015 El cáncer es la segunda causa de muerte en Venezuela, registrándose en el año 2012 un total de defunciones, sólo por cáncer de colon (1). El pronóstico de estos pacientes es malo, de manera que sólo el 55 por ciento de las personas que lo padecen permanecen libres de enfermedad a los 5 años, éste pronóstico se basa en criterios definidos por la clasificación Dukes y mejor expresados por el sistema de estadios TNM, el grado y tipo histológicos, presentación de la enfermedad como cuadro de obstrucción intestinal o perforación tumoral, la elevación preoperatoria del CEA, alteraciones genéticas específicas como mutaciones del p53, entre otras (2). Los tumores localmente avanzados (T4), perforados, obstructivos, mucinosos, pobremente diferenciados, con invasión linfática, perineural o vascular son considerados como una condición desfavorable (3,4). En la búsqueda de desarrollar tratamientos más efectivos

24 HER2/neu en cáncer de colon y específicos contra el cáncer de colon, los investigadores se han centrado en el estudio de marcadores biológicos, que permitan predecir más acertadamente el beneficio terapéutico. Diversas sustancias tales como: oncogenes y sus productos, pueden ser reconocidos como marcadores tumorales (5). El HER2/neu, también conocido como Cerb-B2, es un protooncogén, localizado en el cromosoma 17, el cual codifica una proteína de membrana que presenta una estructura similar al receptor del factor de crecimiento epidérmico que induce la proliferación y diferenciación celular. Las células normales tienen una baja expresión de este gen en la superficie de sus membranas plasmáticas. Existen algunos factores aún no bien conocidos que determinarían la alteración de este gen, ocasionando la sobreexpresión del mismo, produciendo mayor división y crecimiento celular y, en algunos casos, la transformación fenotípica cancerosa (6,7). 21 regulador de la administración de drogas y medicamentos de los Estados Unidos (FDA) como tratamiento para pacientes con cáncer de mama en estadio final y tumores HER2/neu positivos. El resultado de este tratamiento es una reducción de las células tumorales que entran en fase S del ciclo celular, inhibición del crecimiento celular y reducción de la producción de factor de crecimiento endotelial (antiangiogénesis) (8,19). Se busca que en los próximos años los tumores que sobreexpresen el oncogén puedan ser tratados con modalidades anti HER2/neu tales como el Trastuzumab, en combinación con otros agentes en pacientes con enfermedad avanzada, y posiblemente para individuos con alto riesgo de lesión (8, 11,19). El objetivo de la investigación fue relacionar la expresión del oncogen HER2/neu y factores clínico-patológicos en pacientes con cáncer de colon. El estudio de esta alteración puede hacerse mediante análisis genético o el estudio de la proteína. El análisis del gen se realiza, en la mayoría de los casos, mediante técnicas de hibridación in situ (FISH) y el estudio de la proteína mediante técnicas cualitativas como la inmunohistoquímica (IHQ) (8). La mayor acción carcinógena de la sobreexpresión del HER2/neu se ha demostrado en cánceres de mama, ovario y estómago donde constituye un factor pronóstico importante al estar asociado a una mayor agresividad tumoral, mayor tasa de recaídas y peor supervivencia (9,10). En el carcinoma colorrectal existen muchas dudas acerca del significado pronóstico de este oncogén, siendo muy variable el porcentaje de tumores colorrectales que lo sobreexpresan, con un rango que oscila entre 0% y 84% de los casos, lo cual refleja diferencias en el método y en la selección de los pacientes (6-8,11-18). Estudios han reportado asociación entre la sobre-expresión del HER2/ neu y estadios patológicos tumorales (11-13,15-18). En algunas series está asociado con el grado de diferenciación histológica tumoral (11-14,18). En otras existen controversias en la relación con el tipo histológico (8,12,16). No se encontró asociación entre la sobreexpresión del oncogén y el sexo en las investigaciones revisadas (8,12,13,16,17). La mayoría de estos estudios no han sido consistentes en concluir la correlación entre la expresión del HER2/neu y los factores clínico-patológicos (18). Los conocimientos adquiridos sobre la biología del cáncer están permitiendo obtener mecanismos más específicos de ataque con la consiguiente disminución de los efectos tóxicos, adicionándose al arsenal terapéutico oncológico el uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra receptores de superficie como el HER2/neu (11,19). Es así como en los últimos años el Trastuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la oncoproteina HER2/neu ha sido desarrollado, siendo su uso aprobado por el organismo MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio basado en un diseño no experimental, transversal, de tipo descriptivo y retrospectivo. La población estudiada estuvo constituida por 120 pacientes, de ambos sexos que fueron tratados en el Instituto de Oncología Dr. Miguel Pérez Carreño, con diagnóstico confirmado de adenocarcinoma de colon, durante el período La muestra de 36 pacientes correspondió al 30% de la población estudiada; quedando seleccionada de manera intencional, de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: 1. Pacientes con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma de colon, tratados en el Instituto de Oncología Dr. Miguel Pérez Carreño ; durante el período estipulado. 2. Disponibilidad del tejido tumoral en bloque de parafina en buen estado para su procesamiento. Criterios de exclusión: Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban segundas neoplasias primarias. Se realizó el análisis de la expresión del marcador HER2/ neu por técnica inmunohistoquímica y se relacionó con una serie de factores clínico- patológicos conocidos (sexo, presentación clínica inicial en forma de cuadro agudo, subtipo histológico tumoral mucinoso, nivel de antígeno carcinoembrionario prequirúrgico, estadio patológico y grado histológico tumoral), obtenidos a través de la revisión de historias del archivo médico del centro, previa aprobación del comité de bioética de la institución. Al momento del estudio, con los datos de las historias, no fue posible ubicar pacientes vivos que dieran el consentimiento informado para el estudio de las muestras tisulares de la neoplasia, de acuerdo a las normas para la investigación en muestras biológicas humanas(20). Para la determinación de la expresión del HER2/neu se utilizaron los bloques de parafina de las muestras

25 22 histológicas tumorales archivadas en el servicio de Anatomía Patológica de la Institución, siendo procesados por el método biotina-estreptavidina peroxidasa y como cromógeno, la diaminobencidina(21). El procesamiento del bloque de tejido y el marcaje inmunohistoquímico se realizó en la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital Metropolitano del Norte en Valencia. Para determinar la expresión de la proteína HER2/neu, se realizaron cortes de 3 micras de todos los tejidos, que fueron colocados en portaobjetos de vidrio pretratados con poly-l-lisina. Se desparafinaron, luego se colocó peróxido de hidrógeno para inhibir la peróxidasa endógena. Previa aplicación de bloqueador de proteínas inespecíficas, se determinó la expresión del HER2/neu utilizando el Kit con anticuerpo de conejo contra la proteína HER2 humana, diluido a 0,05 mol/l. Se evaluó la intensidad y patrón de coloración de la membrana citoplasmática, a través de un microscopio de luz y los resultados se expresaron en una escala semicuantitativa en cruces y porcentajes, según el manual de interpretación del HercepTest (21), donde corresponde: Cero: cuando la membrana no se coloreó o la coloración fue en menos del treinta por ciento de las células tumorales. Una cruz (+): una coloración leve en parte de la membrana, en más del treinta por ciento de las células tumorales. Dos cruces (++): cuando se observó una coloración débil a moderada en toda la membrana en más del treinta por ciento de las células tumorales. Tres cruces (+++): cuando la coloración fue fuerte en toda la membrana en más del treinta por ciento de las células tumorales. A efecto de interés clínico, cero y una cruz fueron considerados negativos mientras que dos y tres cruces fueron considerados como positivos. Para el análisis e interpretación de los resultados, los datos fueron procesados mediante el paquete informático SPSS-V10. Distribuyéndose los resultados en tablas de contingencias bidimensionales tipo 2X2, presentándose con sus respectivos gráficos. La asociación de las variables se analizó con la prueba de Chi2, corregida mediante la razón de verosimilitud al encontrar frecuencias esperadas menores a 5. Se consideró significativo cuando el valor de p fue menor de 0,05. Tabla 1. Características clínico-patológicas de los pacientes con cáncer de colon. Características clínico-patológicas n % Presentación clínica inicial aguda Si 8 22,2 No 28 77,8 Subtipo histológico mucinoso Si 10 27,8 No 26 72,2 Grado histológico I 16 44,4 II 16 44,4 III 4 11,1 *CEA prequirúrgico No realizado 6 16,7 Normal 15 41,7 Elevado 15 41,7 Estadio patológico tumoral Dukes A 0 0 Dukes B 3 8,3 Dukes C 25 69,4 Dukes D 8 22,2 *CEA: Antígeno carcinoembrionario El marcaje inmunohistoquímico para Her2/neu fue positivo en el 22,2% de los casos estudiados, los cuales presentaron una inmunotinción en forma moderada (Tabla 2). Tabla 2. Expresión del HER2/neu en pacientes con cáncer de colon. Expresión de HER2-neu n % Leve 20 55,6 Moderado 8 22,2 Negativo 8 22,2 Total Al relacionar la expresión del HER2/neu con el sexo de los pacientes estudiados se evidenció que un 69,4% corresponden al sexo femenino, de los cuales el 16,7% presentó un inmunomarcaje moderado, mientras que el restante 52,8% no expresó el oncogén. El 30,6% correspondió al sexo masculino, presentando el 5,6% inmunomarcaje moderado, y el restante 25% no expresó el oncogén. Sin embargo esta relación no fue estadísticamente significativa (p =0,809). En cuanto a la relación entre la forma de presentación clínica inicial del paciente, tomando en cuenta si el cuadro fue agudo por obstrucción o perforación, encontramos que el 5,6% de los pacientes que presentaron un cuadro clínico inicial agudo y el 16,7% de los que presentaron un cuadro clínico crónico expresaron un inmunomarcaje moderado. (p=0,128) (Figura 1) Aldo Reigosa, Glenda Garcia, Wilmer Ramos RESULTADOS Se evidenció que la edad mínima de los pacientes estudiados fue 29 años y la edad máxima 93 años con una media de edad de 57,17 años. Predominó el género femenino con 25 casos (69,4%) sobre el masculino con 11 casos (30,6%). Las características clínico-patológicas de los pacientes se observa en la Tabla I. 30 Porcentaje 20 Figura 1. Relación de la expresión del HER2/neu y la presentación clínica inicial agudo No Si Clinica Inicial Agudo Leve

26 HER2/neu en cáncer de colon Los pacientes con estadio patológico tumoral C presentaron un inmunomarcaje moderado en un 16,7% de los casos. El 22,2 % se encontró en estadio D y de ellos ninguno expresó positivamente la proteína. El restante 8,3% presentó un estadio B, de los cuales el 5,5% presentó inmunomarcaje moderado, lo cual no presentó significación estadística (p=0,047) (Tabla3). Expresión de HER2-neu Estadio Patológico Tumoral B C D Total n % n % n % n % Leve 1 2, ,7 4 11, ,6 Moderado 2 5,5 6 16, ,2 Negativo ,1 4 11,1 8 22,2 Total 3 8, ,4 8 22, Los resultados del antígeno carcinoembrionario (CEA) preoperatorio se encontraron distribuidos uniformemente entre elevados y normales (41,7% respectivamente). Al relacionar la expresión inmunohistoquímica del HER2/neu con éste marcador tumoral encontramos que de los 15 casos con niveles de CEA elevados solo el 2,8% presentó un inmunomarcaje moderado, el 38,9% se consideró negativo para la expresión del Her2/neu. De los 15 pacientes con CEA normal el 16,7% presentó inmunomarcaje moderado. (p =0,061 >0,05) Tabla 4. Relación entre la expresión de HER2/neu y el grado histológico tumoral. Expresión de HER2-neu Estadio Patológico Tumoral I II III Total n % n % n % n % Leve ,8 1 2, ,6 Moderado 4 11,1 4 11, ,2 Negativo 3 8,3 2 5,6 3 8,3 8 22,2 Total 16 44, ,5 4 11, DISCUSIÓN 23 El HER2/neu codifica un receptor tirosin-kinasa con una mutación en su región transmembrana lo que permite la asociación de múltiples receptores protéicos en la ausencia de un ligando, generando de ese modo una activación continua y una señalización inapropiada. La sobreexpresión del HER 2/neu en pacientes con cáncer de colon puede significar eventos moleculares importantes en su carcinogénesis y altos niveles de HER 2/neu podría hacerla un buen objetivo para inmunoterapia basada con anticuerpos monoclonales. Se han desarrollado diversos anticuerpos monoclonales contra este receptor de superficie, siendo el más activo al Ac 4D5, cuya versión humanizada es el Trastuzumab (4,5,13). En cuanto al tipo histológico tumoral, el 5,6% de los casos con un subtipo histológico mucinoso y el 16,7% de los adenocarcinomas convencionales fueron positivos al inmunomarcaje moderado. (p =0,793) (Figura 2). Porcentaje No Mucinoso ,2% 27,8% Si 8.3 Leve Moderado Negativo Figura 2. Relación de la expresión del HER2/neu y el subtipo histológico mucinoso. En la tabla 4 se evidenció que tanto los tumores con grado histológico bien diferenciado (I) como los moderadamente diferenciados (II) presentaron un inmunomarcaje moderado en el 11% de los casos, respectivamente, mientras que en los tumores con grado histológico poco diferenciado (III) no se observó expresión del oncogén (2,8% marcaje leve y 8,3% marcaje cero), (p =0,144). Diversos estudios del oncogén HER2/neu se han realizado en tumores de colon, determinando la sobreexpresión protéica mediante técnicas de inmunohistoquímica, pero parece que no existe un criterio unificado entre los autores al considerar la positividad de la sobreexpresión del oncogén lo cual hace que su porcentaje sea variable.(12-16). En este estudio, la sobreexpresión fue positiva en el 22,2% de la muestra, lo cual se corresponde a un estudio nacional realizado en el Hospital Oncológico Padre Machado y el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Vargas de Caracas (18) donde se evaluaron 28 pacientes con cáncer de colon, y la sobreexpresión fue de 28,57%; siendo también comparable a resultados obtenidos en la literatura internacional con rangos que oscilan entre 15 y 80% (7,11-16,18), sin embargo otros investigadores han descrito baja frecuencia de sobreexpresión, entre 0 y 8% (6,8,17). Muchos factores pueden afectar las tasas positivas de IHC, tales como la diferentes técnicas de fijación de los tejidos tumorales, el almacenamiento de los bloques de parafina, la recuperación de antígenos, y uno de los principales factores es la variedad de los anticuerpos (8,14). El kit HercepTest (Dako) es el único anticuerpo recomendado por la FDA para HER-2 examen/neu. Diferentes anticuerpos pueden dar lugar a resultados diferentes. Por otra parte, la inmunohistoquímica es un método semicuantitativo y puede ser fácilmente influenciado por la percepción subjetiva de los investigadores, siendo además los patrones de tinción para definir la sobreexpresión variables (citoplasmática/ membranosa /ambos) (14).

27 24 Al relacionar la expresión del HER2/neu con el sexo de los pacientes estudiados se evidenció que un 69,4% correspondieron al sexo femenino, de los cuales el 52,8% no expresó el oncogén, siendo esta relación estadísticamente no significativa. En concordancia con nuestros resultados un estudio de la Universidad de Atenas evidenció en 51 pacientes portadores de cáncer de colon, una frecuencia de 65% en el sexo femenino, de los cuales el 65,3% no sobreexpresó el oncogén (17). Concuerda además, en la independencia de variables, con otras investigaciones internacionales (8,12,13,16,17). La presentación clínica del cáncer de colon es considerado un factor pronóstico, así los pacientes que debutan con obstrucción y perforación evolucionan desfavorablemente (2,3). De los pacientes evaluados, el 22% se presentó con un cuadro clínico inicial agudo (obstrucción o perforación) y de estos encontramos que el 5,6% de los pacientes expresaron un inmunomarcaje moderado. Al relacionarse esta condición con la expresión del oncogén no fue estadísticamente significativo. No se encontró antecedentes referentes a ésta relación. Aldo Reigosa, Glenda Garcia, Wilmer Ramos El adenocarcinoma mucinoso representa el 17% de los carcinomas colorrectales y se caracteriza por la acumulación de mucina en el espacio extracelular, presenta un peor pronóstico que los no mucinosos. Un subtipo de este tumor especialmente agresivo es el adenocarcinoma de células en anillo de sello, con la típica acumulación de mucina intracitoplasmática que desplaza el núcleo a un extremo de la célula (4). En este estudio, el 28% de los pacientes presentó un subtipo histológico mucinoso, de los cuales sólo un pequeño porcentaje (6%) expresó el oncogén y de forma moderada. Difiere de estudios del Hospital Universitario Dalian, en China donde encontraron que de 91 casos, el 18% eran portadores de cáncer de colon subtipo mucinoso, y de ellos el 78% expresó el oncogén (16). Mientras que investigaciones del Hospital Universitario de Wenzhou, en China, evidenció que de 91 pacientes evaluados, 7 presentaron cáncer de colon mucinoso, de los cuales 3 eran en anillo de sello, los cuales ninguno sobreexpresó el oncogén (8). La correlación de estas variables en el presente estudio no tuvo significancia estadística lo cual se correspondió con otras investigaciones internacionales (12,14). El estadio clínico de la enfermedad es factor fundamental para pronosticar la evolución del cáncer de colon (2). El grupo de pacientes evaluados, en este estudio, se presentaron en estadios avanzados al momento del diagnóstico. El 16,7% de los estadios C expresaron el oncogén en forma moderada. De los estadios B la mayoría expresó el oncogén. No hubo casos en estadio A. Los estadios D ninguno expresó el oncogén, lo cual puede deberse al tamaño de la muestra, factores inherentes al almacenaje de los bloques o variables técnicas de la Inmunohistoquímica (13). Resultando la relación entre estas variables estadísticamente significativa, lo cual es controversial al relacionarlo con la literatura, estudios nacionales e internacionales concuerdan con esta relación (11-13,16,18). En un estudio realizado en el hospital Universitario Wuhan, se reportó que de 192 pacientes chinos evaluados, se encontró en forma estadísticamente significativa relación entre sobreexpresión y estadios tumorales, siendo positivo el 13% de los tumores estadios Dukes A, 26% de los B, 37% de los C y 44% de los estadios D (13). Mientras que otras series reportan independencia entre ambas variables, como estudios reportados en Atenas, China e Irak (7,8,15,17). El antígeno carcinoembrionario (CEA) sigue siendo el prototipo del marcador de tumores sólidos. Su determinación pre-operatoria constituye un estudio no invasivo clínicamente útil en el manejo del cáncer colo-rectal.(4) De tal forma que altas tasas de este marcador antes de la cirugía (CEA) en suero (> 5,0 ng / ml) constituyen un factor de mal pronóstico, independiente de la etapa TNM (5). En este trabajo se evidenció que casi la mitad de los pacientes reportaron niveles elevados preoperatorios de CEA y al relacionar estos casos con la expresión del oncogén se evidenció que sólo pocos casos presentaron un inmunomarcaje moderado (2,8%). No siendo este resultado estadísticamente significativo. El grado histológico del tumor influye significativamente en la supervivencia del paciente con cáncer de colon independientemente del estadio (3,4). Algunos estudios lo relacionan en forma estadísticamente significativa con la sobreexpresión del Her2neu (11-14,18).Describiendo un Centro de Investigación de la India, positividad en el 68,75% de los tumores con grado histológico bien diferenciado (GI), 53,84% de moderadamente diferenciados (GII) y en el 100% de los tumores con grado histológico poco diferenciado (GIII) (14). Difiriendo del presente estudio donde se evidenció que de los tumores que presentaron un inmunomarcaje moderado, estos se distribuyeron uniformemente entre los tumores bien y moderadamente diferenciados, mientras que en los indiferenciados no se observó expresión del oncogén. No siendo la relación entre estas variables estadísticamente significativa, lo cual se correlaciona con 4 investigaciones internacionales (7,8,16,7). En conclusión en el presente estudio la expresión del oncogén HER2/neu, mediante técnicas de inmunohistoquímica, se relaciona desde el punto de vista estadístico en forma significativa con el estadio patológico tumoral, sin embargo, no se demostró relación entre este oncogén y otros parámetros clínico-patológicos, como el sexo, la forma de presentación clínica inicial, la elevación del CEA preoperatorio, el subtipo histológico y el grado histológico tumoral. REFERENCIAS 1. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Anuario de Mortalidad Rep. Bolivariana de Venezuela: MPPPS; Aquino-Pérez S, Sobrino-Cossio S, Hernández-Guerrero A, De La Mora-Levy J, Alonso-Lárraga J. La obstrucción como factor pronóstico en el cáncer colorrectal. Rev. Med Hosp Gen Mex 2010; 73:

28 HER2/neu en cáncer de colon 3. Zúñiga A, López-K F, Boza C, Zúñiga A, Rahmer A, Oyarzún C, et al. Análisis uni y multivariado de los factores pronósticos en cáncer de colon.rev. Chil Cir 2005; 57: Vasile L, Olaru A, Munteanu M, Pleşea I, Şurlin V.,Tudoraşcu C. Prognosis of colorectal cancer: clinical,pathological and therapeutic correlation. Rom J Morphol Embryol 2012; 53: Cogeta J, Borrinib F, Susmanc S,Sabourina J. Colorectal carcinomas in 2014: The search for powerful prognostic markers is still on the go!. Cancer Biomarkers 2014; 14: Heppner I, Behrens H, Balschun K, Haag j, Krüger S, Becker T, Röcken C. HER2/neu testing in primary colorectal carcinoma. British Journal of Cancer 2014; 11: Abas Al-Temimi Sh, HER-2/neu Expression in Colorectal Carcinoma and its Correlation with Pathological Parameters by Immunohistochemistery. M.J.B. Journal 2014; 8: Song Zh, Deng Y, Zhuang K, Li A, Liu S. Immunohistochemical results of HER2/neu protein expression assessed by rabbit monoclonal antibodies SP3 and 4B5 in colorectal carcinomas. Int J Clin Exp Pathol 2014;7 : MC Neil C. Using HER2 to Choose Chemotherapy in Breast Cancer: Is it ready for the Clinic? JNCI J Natl Cancer Inst. 1999; 2: Shan L, Ying J, Lu N.HER2 expression and relevant clinicopathological features in gastric and gastroesophageal junction adenocarcinoma in a Chinese population. Diagnostic Pathology 2013, 8: Farzand S, Siddique T, Saba K, Hussain M. Frequency of HER2/ neu overexpression in adenocarcinoma of the gastrointestinal system. World J Gastroenterol 2014; 20: Ghaffarzadegan K, Sharifi N, Vosooghynia H, Shakeri T, Ghiasi, Ghanad Sh,et al. HER-2/neu expression in colon adenocarcinoma and its correlation with clinicopathologic variables. IJBMS 2006; 9: Deng W, Dong W, Zhan N, Liao F, Wu H. Human epidermal growth factor receptor (HER-2/neu) expression and gene amplification in colorectal cancer. African J Biotech 2011; 74: Manmeet K, Kalpana J, Mridu M, Tanveer K. Expression of HER-2/neu in colon carcinoma and its correlation with the Histological Grades and the Lymph Nodes Status. J Clin Diag Res.2011; 5: Qingguo LI, Daorong W, Jing LI, Ping CH. Clinicopathological and prognostic significance of HER-2/neu and VEGF expression in colon carcinomas. Cancer 2011; 11: Jin J, Che Y, Wang Q, Liu F, Li M, Wang L, et al. The expression of HER-2/neu gene in colon cancer tissues and its clinical significance. The Chinese-German Journal of Clinical Oncology 2013; 12: Pappa,A., Lagoudianakis E, Seretis C, Tsiambas E., Koronakis N., Toutouzas K, et al. Clinical role of HER-2/neu expression in colorectal cancer J BUON 2013; 18: Peña J, Briceño J, Parada D, Medina S, Pezzetti L, Rodríguez A. C-erbb-2 correlación con pronóstico y sobrevida en el adenocarcinoma de colon. Rev. venez. oncol. 2007; 19: Li Ch, Liu D, Ye L, Huang L, Jaiswal S, Li X,et al. HER-2 overexpression and survival in Colorrectal cancer: a metaanalysis. Biomed & Biotechnol 2014; 15: Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Industrias Intermedias. Código de Ética para la vida. Rep. Bolivariana de Venezuela: MPPCTII; Montero C. Manual teórico práctico de técnicas inmunohistoquímicas. México: Editorial Universitaria Potosina; Espinoza F, Thompson J. HercepTest: Manual de interpretación. USA: DakoCytomation; 2005.

29 26 ARTÍCULO Esclepios (Esculapio) y su familia en la mitología y la medicina occidental. José E. González L., Zoraida V. Camejo M RESUMEN La práctica médica en el imaginario de la mitología ha formulado las características que encontramos todavía hoy día en la práctica médica científica de la medicina occidental. Además del famoso y conocido Asclepios, llamado por los romanos Esculapio, y de las deidades primigenias mitológicas de la medicina (Apolo y Quirón), tenemos a los descendientes del dios Asclepios y su esposa mortal Epione, cinco (5) hijas inmortales: Higia, Aceso, Yaso, Eglee y Panacea; y dos (2) hijos mortales Macaón y Podalirio. A través de la adoración que los padecientes de enfermedades (suplicantes) hacían en los distintos santuarios de los dioses Asclepíades, templos de Asclepio y sus hijos, se cantaban himnos corales (peanes) dedicados a estas deidades, para poder realizar las solicitudes de curación. Ya, desde el ámbito de lo mitológico, se esboza la forma organizativa de la práctica médica occidental actual, de carácter naturalista, donde los griegos consideraban como dioses protectores de las áreas quirúrgicas a Aceso, Asclepios y Podalirio; a Yaso y Macaon como las deidades bajo cuya égida están el trabajo de los médicos clínicos; la importante área de los cuidados humanos (enfermería), prácticas de programas sanitarios e higiene, y áreas de apoyo al diagnóstico y tratamiento (radiología, técnicos biomédicos, etc.) a la más famosa hija de Asclepios, Higia. Los romanos le llamaban ; de su nombre derivan los términos de Salud e Higiene. Eglee es la diosa que confiere el prestigio social de los médicos y el derecho a los honorarios; y Panacea, es la que todo lo cura. Queda claro que siempre lo mitológico guarda una esencia de tipo filosófico, y lo filosófico de lo mitológico. Palabras clave: Dioses de la salud, historia de la medicina, mitología y medicina, simbología médica. ABSTRACT Esclepios (Aesculapius) and his family in mythology and Western medicine. Medical practice in the imagination of Greek mythology developed characteristics that still can be found today in the scientific medical practice of Western medicine. In addition to the famous Asclepius, called by the Romans Aesculapius, and the mythological primordial deities of Medicine (Apollo and Chiron), we have the descendants of the God Asclepius and his mortal wife Epione, five (5) immortal daughters: Hygeia, Aceso, Yaso, Eglee and Panacea; and two (2) mortal sons, Machaon and Podalirius. Through the worship practiced by the sick (supplicants) in the different shrines of the gods Asclepiads, temples of Asclepius and his children, choral hymns were sung (peanes), dedicated to these deities, to make healing pleas. From the mythologic realm, the outlines of the organizational form of current Western medical practice could already be appreciated, with a naturalistic character, where the Greeks considered Aceso, Asclepius and Podalirius as the gods protectors of surgical domains; Yaso and Machaon, under whose aegis is the work of clinicians; the important area of human care (nursing), practices of health programs and hygiene, and areas supporting diagnosis and treatment (radiology, biomedical technicians, etc.) were attributed to Hygeia, the most famous daughter of Asclepius; the Romans called her. From her name the terms health and hygiene derive. Eglee, is the goddess who gives doctors the social prestige and the right to charge fees; And Panacea, the one who heals everything. It is clear that mythology contains an essence of philosophy, and philosophy of mythology. Key words: Health gods, history of medicine, medical symbols, mythology and medicine. Departamento de Salud Mental, Escuela de Salud Pública, Facultad de la Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Campus Bárbula. Naguanagua. Carabobo. Venezuela. Autor de correspondencia: José E. González L. jgonzallez@yahoo.es Recibido: 10/10/2014 Aprobado: 08/05/2015 INTRODUCCIÓN Asclepios, dios de la medicina en la mitología griega, fue honrado en sus diversos santuarios: Epidauro, Delfos, Pireo, Atenas, Pérgamo, Oropo, Corinto, entre otros, como ningún otro dios. Durante cientos de años se le entregaron los enfermos en espera de curación, lisiados que esperaban la restitución de sus movimientos y los ciegos que vinieron para recuperar la luz. Allí rezaban y ofrecían sacrificio y después se iban a dormir en el abatón (pórtico), donde se daba la curación a través de un proceso de incubación, se decía, una curación a través de un sueño sagrado. Durante el sueño el dios médico les revelaría si podrían curarse o no, cómo se curarían y cuánto tiempo debían permanecer en el santuario para lograrlo. Los pacientes eran atendidos por servidores o sacerdotes del dios Asclepios, llamados therapeutai (terapeutas) y se acostaban en camas parecidas

30 Esclepios y la medicina occidental 27 a divanes, denominadas kline, de donde seguramente proviene el término clínico (1) Asclepios es uno de los pocos dioses de la mitología griega que muestra gran piedad y preocupación por el bienestar de los hombres. A diferencia de Quirón y Apolo, que se encargaban de cuidar más a los guerreros heridos en batalla, Asclepios muestra interés antropofílico de cuidador de todos los hombres (guerreros o no, adultos o niños, hombres y mujeres, etc.) Así se promueverá, desde lo mitológico, que el quehacer médico es de una cobertura muy amplia e ilimitada de acción profesional, que se deberá regir a lo largo de todos los tiempos por una dedicación legitimada por el amor a los hombres. Por lo que la práctica médica no puede ser ejercida bajo cohesión o con limitaciones discriminatorias de los pacientes a ser atendidos, o de la manera que se le deben ser prestado los servicios médicos, sin importar ocupación, sexo, edad, condición socioeconómica o cultural, filiación política o credo religioso etc. Esta desmedida dedicación a los mortales e inmortales que padezcan de dolencias, males o heridas, le impide a este dios seguir los pasos hedonistas y con tendencia al descontrol de los impulsos (toxicomanía, promiscuidad, ludopatía, violencia en batalla, etc.) que realizarían la mayoría de los dioses grecolatinos y por lo que suelen descuidar u olvidar a los mortales. Asclepios contraría el estilo de vida del resto de los dioses al sublimar todas estas pulsiones telúricas y teomórficas en su trabajo como médico y en la conformación de una familia y de una relación monogámica con su amada mujer. Procrea varios hijos (mortales e inmortales), que junto a sus padres cumplen acciones de cuidado, prevención, promoción y asistencia de los enfermos. Todos aceptan las enseñanzas y directrices de Asclepios y lo acompañan en su trabajo diario, sin quejarse ni cansarse, originándose de esta manera la sagrada familia mitológica de la medicina occidental. Cada uno de los miembros de esta familia teológica de la salud y curación de la enfermedad se ocupan de áreas diferentes y específicas de la medicina. Esta versatilidad de la posibilidad del accionar médico y de los otros profesionales del campo de la salud, viene a constituir ya desde la antigüedad y desde el terreno mitológico una anticipación premonitoria de la especialización ineludible que vemos en la medicina contemporánea, La familia sagrada mitológica de la medicina occidental. Asclepios con su esposa Epione (mortal) tiene varios hijos: dos (2) varones (Macaón y Podalirio) que nacieron de naturaleza mortales, y cinco (5) hijas inmortales (Higia, Yaso, Eglee, Aceso y Panacea (2). Esta familia se denomina Asclepíades. Cuando se unía un mortal y un inmortal, podían tener hijos mortales o inmortales. En este caso parece seguir un patrón hereditario ligado al sexo, donde los varones expresan fenotípicamente la mortalidad y las mujeres son portadoras de esta corta longevidad para descendientes varones de próxima generación, mientras ellas son inmortales. Macaón y Podalirio están mencionados en la Ilíada de Homero, en la Periégesis o Descripción de Grecia de Pausanias, en la Biblioteca de Apolodoro, en las Fábulas de Higino, en la Eneida de Virgilio, en la Biblioteca histórica de Diodoro de Sicilia, y en las Pos homéricas de Quinto de Esmirna y en El saco de Troya de Arctinio; tal como vamos a ir dando cuenta, en las siguientes páginas, de cada uno de estos héroes y estas deidades médicos mitológicos. Existen unos himnos corales de la poesía lírica griega arcaica, que van desde el siglo V. a. C, denominados peanes en honor a Apolo, que originariamente recibía el nombre de Peón o Peán y que en Atenas continúo con este apelativo. Homero en la Ilíada, también lo denomina así (3.a y 3.b). Eran cantados por corales de hombres en las ceremonias de los santuarios de Asclepios. En el peán segundo de una inscripción del siglo IV. a. C, de la ciudad de Eritrias, que era cantado en los rituales del culto al Asclepios y toda su familia: Corónides, Epione, Macaón, Podalirio, Egleé, Higia, Panacea y Yaso, no se menciona a la diosa Aceso. Pero, en el peán ateniense de Macedonio a Apolo y Asclepios, del siglo IV. a. C, menciona a toda la descendencia que tuvo Asclepios con su esposa Epione, incluyendo a Aceso (4). Epione. Fue la única esposa de Asclepios, con quien tuvo todos sus hijos y que con Asclepios forman la Familia Sagrada Mitológica de la Medicina en la Grecia Clásica. No se le asignó ningún papel relevante en el área de la Salud, más allá de ser la madre de Macaón, Podalirio, Higia, Aceso, Yaso, Eglee y Panacea. Epione significa la que alivia el dolor. Era la princesa de Cos. Aunque no se encuentran mitos que destaquen su participación, se registró su existencia mitológica en el famoso santuario de Epidauro erigido a Asclepios, donde Pausanias describió la existencia de dos estatuas de mármol al aire libre, una de Asclepios y la otra de su esposa Epione (5.a). Existía, además del santuario, un templo a la diosa Artemisa, hermana gemela de Apolo, que era protectora de los animales, de los niños y de la lactancia materna. Además, otorgaba la facultad de la fertilidad. En este templo se encontraba una estatua de su cuñada Epione, (5.b). Epione es mencionada en los peanes de los santuarios de las ciudades de Eritras de Atenas (3). Al igual que sus hijos varones (Podalirio y Macaón), Epione es de naturaleza mortal, por lo que, quizás, ninguno de los tres son invocados en el Juramento Hipocrático (6). Los griegos sólo juraban por los dioses. Macaón. Fue un médico aqueo que tuvo destacada participación durante la Guerra de Troya. Acudió con su hermano Podalirio a la guerra desde sus reinos de Tesalia: Tricca, Itome y Ecalia (3.c), al mando de nueve naves desde Tricca (7.a), respondiendo el llamado de Menelao, rey de Esparta, a quien París (príncipe de Troya) raptó a su esposa, Helena. Este rapto fue la causa de que los

31 28 José E. González L., Zoraida V. Camejo M aqueos (espartanos y atenienses) iniciaran la guerra contra Troya. Macaón curó a Menelao de la herida recibida por Pándaro, hijo del Rey Licaón de Celea (3.d). Este acudir a la guerra y brindar asistencia médica ocurre, a pesar que Macaón y Podalirio fueron pretendientes de Helena, quien terminó escogiendo como esposo a Menelao; con lo que demostraron alto sentido patriota y profesional (7.b). El médico y el militar deben colocar de lado sus sentimientos personales en pos de atender intereses más elevados: los enfermos y la patria. Macaón se casó con Anticlea, hija del Rey Diocles de Feras y engendró a Górgaso (sucesor de Diocles) y Nicómaco, también mortales. Ninguno de los dos hijos ejerció papel alguno en el ámbito de la medicina (8.a). Durante la Guerra de Troya Macaón fue herido por una flecha de París, y fue cuidado por la esclava Hecamede (esclava de Aquiles y después de Nestor), como lo cuenta Homero en la Iliada (3.e). Se destacó como uno de los guerreros que entró en Troya, escondido en el vientre del caballo de madera, según Virgilio en la Eneida (9). Esto lo confirma Higino en su Fábula (7.b) Por lo que se convierte, junto con su hermano, en los primeros médicos asimilados a los militares, por lo menos en el imaginario de la mitología. Macaón es el médico que cura al famoso Filoctetes, por mandato de Aquiles. Filoctetes, guerrero amigo de Hércules, que hereda su arco y flecha, por ayudar a éste para alcanzar la inmortalidad, cuando encendió, en el monte Eta, una pira funeraria para el héroe de héroes, (7.c). Durante la Guerra de Troya, Ulises (u Odiseo) capturó a Heleno, hermano gemelo de Casandra, con quien compartía el don de la adivinación y que se encontraba en rebeldía contra su padre Priamo (Rey de Troya). Por ello les reveló que los griegos le ganarían a Troya si recuperaban el carjaj y las flechas de Hércules, en poder de Filoctetes. Este valioso guerrero, en viaje a Troya, fue abandonado por orden de Agamenón (líder aqueo), debido al mal olor de una herida por mordedura de una serpiente enviada por Hera (esposa de Zeus) en venganza por haber ayudado a su hijastro bastardo Hércules. A Ulises y Diomedes se les encomienda el papel de mediadores, por lo que parten a la isla de Lemnos, y logran persuadir a Filoctetes para ir a Troya (10.a). Allí da muerte a París. Existe también la versión de que fue Filoctetes mismo quien se hirió accidentalmente con las flechas de Hércules, envenenadas con la sangre de la hidra de Lemna (10.b). Otros autores señalan como culpable del abandono del leal Filoctetes en la Isla de Lemnos a Aquiles, directamente (11.a) Se le ofrece, durante su rescate, que Macaón le curaría la herida. Macaón con ayuda de su abuelo, el dios Apolo, quien lo duerme mientras le realiza tratamiento médico (7.d). Según la versión de Apolodoro, Macaón murió a manos de la amazona Pentesilea (10.c). Para Quinto de Esmirna en la Pequeña Iliada o Pos homéricas le da muerte Eurípilo, hijo de Telefo, durante la Guerra de Troya y en víspera de la masacre final de Troya. Esta es su versión mitográfica:..se lanzó contra Macaón y rápidamente lo hirió con su muy larga y pesada pica en la ingle derecha. Más éste no reculó hacia atrás ni rehuyó a su atacante, aun cuando seguía brotando su sangre: antes bien, tras levantar con presteza una descomunal piedra, la arrojó sobre el magnánimo Teléfida; su casco de inmediato lo protegió de la desgracia de una muerte luctuosa. Entonces el héroe Eurípilo se irritó con ese fuerte varón y, muy indignado en su ánimo, hundió su veloz pica en el pecho de Macaón: la sangrienta punta llegó hasta la espalda (11.b) Su amigo Nestor intenta rescatarlo y lo monta en su carro y lo lleva hacia las naves, donde, en vano, intenta curarlo al extraer la saeta y espolvorear benignas medicinas (3.f). Sus cenizas fueron trasladadas y enterradas por Néstor, quien erigió, supuestamente, un santuario de Gerenia, de Laconía. Los enfermos peregrinaban a este santuario buscando su curación, a pesar de no ser un dios (5.c). Papilio Machaon, es el nombre que el famoso Linneo, naturalista sueco que ideó la clasificación taxonómica de los seres vivos, le puso a una mariposa de la especie de lepidóptero, en 1758, en honor a este guerrero mitológico. Se encuentra en zonas templadas de América del Norte, África y Asia; y de casi toda Europa, excepto Irlanda e Inglaterra. Esta mariposa, tal como la serpiente pitón (símbolo de la medicina) es de color amarillo, pero de tonalidad clara (color crema), con un ocelo rojo. Sus alas presentan aspecto de cuadros de color blanco y amarillo crema. Posee alas anteriores y posteriores. Su cola se pliega sutilmente, con un gran parecido a la golondrina. Es frecuente verla cerca del hinojo (12). Podalirio. Hermano de Macaón, lucha en el bando de los aqueos junto con él en la Guerra de Troya, donde participó con 30 naves (7.a) que vinieron desde sus reinos de Ittome y Ecalia, de Tracia (3.c). Igual que Macaón, tampoco tuvo reparo en ser colaborador con Menelao, esposo de Helena (7.b), a pesar de haberla pretendido cuando estaba soltera. También se desempeña como un soldado destacado, mientras asiste con mucho éxito a los guerreros heridos en batalla. Aunque Virgilio señala a Macaón como uno de los integrantes del caballo de Troya (9), Quinto de Esmirna, señala que fue Podalirio quien se encontraba en el vientre del caballo (11.c). Diodoro de Sicilia (o Sículo) en su obra Biblioteca Histórica, nos informa que Macaón y Podalirio: En la guerra prestaron grandes servicios a los griegos al cuidar a los heridos con gran experiencia, y por estos beneficios fueron objeto de una gran consideración por parte de los griegos, y se liberó de los peligros del combate y otras obligaciones públicas, en reconocimiento de la extraordinaria contribución de sus curaciones (13). Este comentario del historiador, en relación a eximir de las tareas militares a los médicos, se basa en la experiencia que observa él en los ejércitos en su época, donde acudió como estudioso de la historia, en el siglo I. a. C, por lo que en sus

32 Esclepios y la medicina occidental 29 escritos ensalza al médico, al ser testigo del quehacer de éstos en los campamentos militares. Sin embargo, Homero en la Iliada (siglo VIII. a. C) no nos habla que los aqueos hayan exonerado a estos famosos médicos de sus deberes militares. Podalirio hizo famosas intervenciones médicas, tales como la curación de las heridas que le propinaron a dos famosos guerreros aqueos, durante la Guerra de Troya: Acamante (hijo del famoso héroe Teseo) y Epeo, hijo de Panopeo y constructor del famoso caballo de Troya. (8.b) Ellos se enfrentaron en un combate pugilístico en un torneo en memoria de Aquiles, muerto en batalla. Estos juegos fúnebres tenían la intención de aplacar el alma del muerto y congraciarse con él. Podalirio se encarga de atender, tanto a Acamante como a Epeo, sin realizar ningún tipo de distinción, después de terminada la contienda deportiva (11.d). Ya desde el siglo VIII a. C se realiza una diferenciación entre los médicos que emplean artes quirúrgicas de los que solo utilizan las artes médicas (medicamentos en forma de polvos o ungüentos). Carlos García Gual en la Introducción de los Tratados Hipocráticos, nos habla de un poeta épico Arctino que en su poema El saco de Troya, nos habla de Macaón y Podalirio, como hijos de Poseidón (dios de los mares), a diferencia de Homero, que nos lo refiere como hijos de Asclepios. Este poeta es el primero en referir una distinción especializada en el tipo de procedimiento (médico o quirúrgico) empleado por los distinguidos hermanos médicos, entre el médico que asiste a su paciente sin introducir sus manos en el interior de su cuerpo y el médico que, avezado, se atreve a hacerlo. Podalirio se destaca como cirujano y Macaón como médico internista. Arctinio (6) recita, al respecto: Su padre, el ilustre sacudidor de la tierra, les concedió sus dones a ambos, pero a uno lo hizo más glorioso que al otro. A uno lo dotó de manos más ligeras para sacar los dardos de la carne, y para cortar y aprontar remedios a todas las heridas. Al otro le infundió en el pecho todo lo preciso para reconocer lo escondido y para curar lo incurable Quinto de Esmirna describe la curación practicada por Podalirio, de carácter quirúrgico, a los guerreros Epeo y Acamante, de la siguiente manera: A su alrededor, Podalirio curó con mucho cuidado todos los desgarros producidos por los golpes; para ello, él en persona primero succionó la sangre, y luego suturó esas heridas hábilmente con sus manos y aplicó encima aquellos remedios, que antaño su padre le confió (11.d) Parece, entonces, que Podalirio tiende más a ser médico que emplea técnicas quirúrgicas que procedimientos médicos, como Macaón. Se delimita, en el ámbito de la mitología, en su visión médica, las áreas clínicas, de las quirúrgicas,. Son dos áreas diferentes, pero que conforman las competencias esperables de los médicos. Sin embargo, Homero en la Ilíada no hace esta distinción. Sólo refiere que ambos hermanos extraen las saetas y espolvorean benignas medicinas (3.f). Otro famoso personaje curado por Podalirio fue Filoctetes. Aunque Higino da como versión la asistencia de este personaje por Macaón (7.d). Algunos otros mitógrafos le asignaron la curación de éste guerrero a Podalirio. Según Sófocles, en su obra Filoctetes, nos cuenta como Odiseo (Ulises) junto a Neptólemo (hijo del famoso Aquiles) rescatan a Filoctetes que, en viaje hacia la Guerra de Troya, resulta herido por la mordedura de una serpiente en la isla de Lemnos y fue dejado abandonado por Ulises y sus hombres. Filocteles ante la aparición del fantasma de Heracles que le ordena participar en la guerra, obedece y es llevado a Troya, previamente curado por Apolo y Esculapio y sus hijos, Macaón y Podalirio (14), y luego Filoctetes hiere en batalla con sus flechas a París, príncipe de Troya. Apolodoro en su libro Biblioteca también nos habla del rescate de Filoctetes de la isla de Lemnos, pero por Odiseo y Diomedes, quienes después de adueñarse del arco y las flechas mediante engaños, lo convencen para que navegase a Troya, donde es curado por Podalirio (10.a) pero no señala que procedimiento médico utilizó. Quinto de Esmirna en su obra Pos homéricas, señala también, que fue Podalirio quien sanó las heridas de Filóctetes, pero sin realizar ninguna acción quirúrgica. Al verlos, todos sin excepción, se compadecían de ese arquero, atormentado por nefasta herida. Más le restauró su fuerza y su salud, con mayor rapidez que la del veloz pensamiento, Podalirio, el igual a los celestiales, derramando para su bien muchos remedios sobre esa herida, e invocando para su bien el nombre de su padre; de inmediato prorrumpieron en aclamaciones, todos los aqueos, glorificando a la par al hijo de Asclepios. Y, con gran solicitud, lo lavaron y ungieron de aceite (11.e). Por la manera que es descrita la curación de Filoctetes por Quinto de Esmirna, parece tener un carácter más de terapéutica médica. Podemos concluir que, ya que ningún autor clásico le asignó el empleo de artes quirúrgicas a Macaón, el se constituye como el primer médico internista, en el plano mitológico. Su hermano Podalirio es señalado por algunos autores como portador de artes quirúrgicas y por otros como empleador de artes médicas. Podemos deducir también, con respecto al caso de Filóctetes, según la obra teatral de Sófocles del mismo nombre, quien es recuperado de la acción de un veneno (de una serpiente), por lo que su recuperación se debe haber basado en un tratamiento mixto (quirúrgico y farmacopeo ) porque se trata de una herida ulcerada y crónica, que debe haber requerido, como mínimo, debridación y limpieza, además de medicación cicatrizante y aliviadora del dolor. Todos los autores que narran la epopeya de Filoctetes, refieren que fue rescatado de la isla diez años después de haber sido abandonado

33 30 José E. González L., Zoraida V. Camejo M (casi el mismo tiempo que duró la Guerra de Troya) Por lo que podríamos pensar más en un tratamiento restitutivo y rehabilitador de su miembro inferior que de extracción de veneno. Por lo que se puede catalogar a Podalirio, como el primer cirujano mortal prominente en la literatura mitológica. Apolo, Asclepios y Quirón son también cirujanos, pero el primero es un dios y los otros semidioses que terminan siendo inmortales. Por otra parte, Homero en la Ilíada nos habla de que mientras Macaón yace herido, Podalirio está luchando en el campo de batalla, por lo que no lo puede asistir (3.g). Podalirio, cuando se enteró de la muerte de su hermano Macaón, queda desolado y se suscitan en él ideas suicidas. Su amigo Nestor impide que se tome un veneno, lo acompaña en todo momento durante su duelo y le brinda apoyo emocional, ya que le brinda cálidas palabras de apoyo (11.f). Por lo que esto puede considerarse la primera referencia al apoyo psicoterapéutico en caso de duelo, en el ámbito mitológico. Podalirio sobrevivió a la guerra y se asentó en Caria (5.c). Tuvo un famoso santuario en Drío, Italia (10.d). Según Estrabón eran dos santuarios, uno a los pies del monte Drío, consagrado a Podalirio, y otro, en la cima, fundado por Podalirio pero dedicado a Calcante, el adivino, nieto de Apolo, que manda a construir el caballo de Troya; y se decía que quienes durmieran en estos santuarios sobre una piel de carnero, tendrían sueños curativos o proféticos, respectivamente (15). Según Apolodoro después de Troya, y por indicación del oráculo se establece en Quersoneso cárico (10.e) Podalirio también quedo inmortalizado en el campo de la zoología: ya que existe una mariposa de nombre Iphiclides Podalirius, llamado comúnmente Podalirio o chupaleche. Es una mariposa lepidóptera, que Linneo (1758) le adjudicó el nombre del famoso héroe y médico griego. Sus alas presentan franjas amarillo crema que se alternan con negro. Es de color amarillo, tal como el color asignado a la Medicina, y es muy parecida a la de la especie Papilio Machaon (12). Higia (Higea o Higeia): diosa de la salud. Era médica como su padre, a quien acompañaba siempre y se encargaba del cuidado de los pacientes y de cumplir las prescripciones terapéuticas o de higiene (8.c). Se creía que aparecía en los sueños, junto con su padre Asclepio y su hermana Yaso o Panacea, para otorgarle la cura o referirle al paciente (suplicante), la prescripción medicinal que lo curaría o salvaría. Previamente habían recibido de los servidores (terapeutas) de los santuarios, una pócima que les inducía el sueño (1). Higia siempre acompañaba fielmente a su padre médico y lo ayudaba en la recuperación del paciente. Por lo que representaría hoy en día, la diosa de los cuidados humanos (Enfermería), y bajo su égida estarían las áreas de apoyo al diagnóstico o tratamiento médico (Bioanalisis, Técnico Cardiopulmonar, Citotecnología, etc.), y prácticas preventivas o higiénicas (Salud Pública). Los romanos la denominaban. El término higiene proviene de su nombre. Es confundida con Atenea, que también le gustaba cuidar de la salud y porque ambas se encuentran coronadas por laureles, planta preferida de Apolo (8.c). Atenea (diosa de la sabiduría) recibió varios sobrenombres, como Hefestia, Areia y Ergane. Ergane era el nombre que se le daba para destacarla como diosa de las artes manuales o divina artesana, por lo que protegía desde los herreros hasta las hilanderas y tejedoras. De aquí, la confusión con la diosa Higia como dadora de cuidados médicos a través de sus manos (16). Pausanias habla de Higia como hija de Asclepios y Atenea y que existía una escultura de ella y de su padre Asclepios en la Acrópolis de Atenas (5.d). En el templo de Zeus en la Acrópolis de la ciudad de Megara, existen estatuas de Asclepios e Higea, realizadas por el escultor Brixias (5.e). También en Corinto existió un templo compartido para el culto de Asclepios e Higea (5.f). Casi siempre cerca de la estatua de Esculapio está la de Higia, tal como se observa en la ciudad de Sición, donde según Pausanias no se podía ver bien su escultura, por la cantidad de cabello que algunas mujeres han hecho votos por un sacrificio (5.g). También fue adorada en los santuarios de Asclepios de Epidauro, Pérgamo y Cos. Se suele representar de pie, con una serpiente en su regazo, que le cuelga del brazo hasta los pies, y en la mano izquierda un recipiente donde intenta beber la serpiente las preparaciones medicinales. Es insuperable el cuadro que sobre la magnanimidad de esta diosa realizo el famoso pintor Gustave Klimt; pero en el cuadro que le hizo el pintor Rubens, representa a la diosa de la Salud, introduciéndole un antídoto a la serpiente que lleva en su mano, para luego emplearla como herramienta medicinal Es mencionado en los peanes que se le cantaban a Asclepios en las ciudades de Atenas y Eritras (4). Arifrón, un poeta de la ciudad de Sición, del siglo IV. a. C, escribió un famoso himno en honor de la diosa de la Salud, recogido en El banquete de los eruditos de Ateneo (17). Akeso o Aceso. Akeso o Aceso ( la sanadora ) es hija de Asclepios y Epione. Tenía el don de curar introduciendo sus manos en el cuerpo del paciente. Bajo su égida se encuentran las prácticas quirúrgicas. Inspira a los médicos temerarios que se atrevían a realizar cirugías más allá de suturar las heridas externas. Se encarga además de supervisar la cicatrización de las heridas. No haré uso de bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra; dejaré esta práctica a quienes la realizan es prometido en el Juramento Hipocrático (6). Por eso es posible que no sea invocada en este conocido Juramento, ya que, con esta premisa, queda claro que se prohibían las prácticas quirúrgicas profundas. Tal vez, Hipócrates y

34 Esclepios y la medicina occidental sus discípulos hayan observado muchas complicaciones y estragos que padecían aquellos pacientes que fueron intervenidos por litiasis renal por médicos atrevidos no hipocráticos o hipocráticos desacatados. También puede ser debido a que ya existiese una distinción clara entre médicos de accionar clínico versus quirúrgico, o porque el trabajo de cirugía se consideraba socialmente inferior. Hay que recordar que los griegos no disponían de técnicas de asepsia-antisepsia, no poseían ningún tipo de medicación antimicrobiana; y no tenían conocimientos anatómicos (ya que era prohibitiva por la religión oficial la profanación de cadáveres). La escuela de medicina de Cos ocurre en el siglo V a. C, pero debemos esperar a Galeno (II siglos d. C) para iniciarse los primeros conocimientos anatómicos, al permitirse diseccionar cadáveres, ya que la religión pagana ya está en decadencia. 31 hijos médicos, por su profesión o prestigio profesional adquirido, más que por la clase social a la que pertenezca u otras consideraciones socioculturales. También nos brinda la aceptación social que los médicos reciban honorarios profesionales. En el peán de Isilo del santuario de Epidauro a Asclepios, le da el sobrenombre de Egleé a Corónides, madre de Asclepios. Es solamente mencionada, como hija de Asclepios, en el peán dedicado a su padre y sus hijas del templo de Atenas (4). No se han encontrado narraciones de mitos que incluyan a esta deidad, ni tampoco es mencionada en el Juramento Hipocrático. Sólo en el santuario de Atenas se hicieran mención de Egleé y su hermana Aceso, en los himnos liricos corales, pero Pausanias no refiere la existencia de ninguna escultura de ella en el santuario de Atenas. Aceso representa el proceso de curación, es decir, el uso de la técnica o proceso terapéutico, más que la curación misma. No se encuentran narraciones sobre ella. Sólo es invocada en el peán del santuario de Asclepios en Atenas (4). Iasó o Yaso. Iasó o Yaso ( la curación) representa la hija de Asclepios que se encarga de curar sin introducir las manos en el cuerpo del paciente. Bajo su potestad estaría la inspiración de los procedimientos médicos clínicos. Se aparecía en los sueños de los suplicantes (enfermos que buscan ayuda) de los santuarios de Asclepios, acompañando a su padre y su hermana Higia o Panacea Se le identifica con la diosa romana Meditrina. De ahí proviene el término medicina. Tenía una estatua en Oropos, entre Ática y Beocia, donde compartía el templo de Asclepios con sus hermanas Higia y Panacea (5.h). Es mencionada en los peanes de los santuarios de Eritrias y Atenas (4). En la obra teatral Pluto de Aristofanes, Carion y su esclavo Cremilo, salen del Templo de Delfo, a perseguir a un ciego, atendiendo a las órdenes del oráculo de Apolo de que al salir, siguiera al hombre que iba delante de ellos. Este ciego resulta ser el dios Pluto (dios que otorga la abundancia), que termina concediéndosela a Carion, tras este convencerlo de dejarse curar de su ceguera, por Asclepios y sus hijas Yaso y Panacea. Carion nombra a ambas diosas y refiere un episodio jocoso, donde a estas diosas les toca oler los gases (flatos) que él expulsa en el templo; y la diosa Yaso se ruboriza por esto. Se dan detalles de la ceremonia y rituales de la curación de Pluto en el santuario de Delfos (18). Egleé o Egle. Egleé o Egle ( la brillante ) era hija de Asclepios y Epione, según la Suda (19). Su nombre puede hacer referencia a la buena salud, cuando se mantiene el orden de los elementos que conforman nuestro cuerpo, se mantiene el equilibrio de los humores. Pero también hace referencia a la validación o prestigio social del médico. Es la fuerza inspiradora social que le abre las puertas a sus Panacea ( la que todo lo cura ) es la hija menor de Asclepios y Epione, y se encarga de ayudar a su padre y hermanas en el proceso de curación de los enfermos en los santuarios donde acudían (19). El término panacea se utiliza hoy día para denotar algún tratamiento que fraudulentamente se promocione como remedio para todo tipo de enfermedades. Pausanias nos indica que en la ciudad de Oropo existió un santuario erigido por Anfiarao de Tebas dedicado a varios dioses: Heracles, Zeus, Hestia, Hermes, Atenea Peonía (peonía significa que cura ), Apolo, Asclepios y sus hijas Yaso, Panacea, Higia y esto nos habla de la importancia que se le dada en esta ciudad cercana a Atenas a la familia sagrada de la medicina (5.h). Es mencionada en la poesía lirica coral, en los peanes de los santuarios de Atenas y Eritrias (4). En la obra de Aristofanes Pluto, Panacea se aparta tapándose las narices, cuando Carión descarga sus gases en presencia de Asclepios en su santuario de Delfos (18). REFLEXIONES FINALES La sagrada familia médica de la mitología grecolatina nos muestra el carácter versátil de acción de los médicos y los otros profesionales del área de la salud. Ya entonces se vislumbran los diferentes campos de atención preventiva (Higia), diagnóstico y terapéutica médica de carácter clínico (Asclepios, Macaón, Yaso y Panacea) y quirúrgico (Podalirio, Apolo, Quirón y Akeso) y áreas de cuidad humano y asesoramiento diagnóstico y terapéutico (Higia y Epione). El diagnóstico y la terapéutica sigue siendo hoy día potestad y responsabilidad principal de los médicos; compartiendo responsabilidad profesional con otros profesionales de la salud (técnicos universitarios en fisioterapia, citotecnología, imagenología, cardiovascular, bioanalistas, enfermería y farmacia, etc.), que le brindan apoyo en los niveles de promoción y prevención de la salud, cuidado humano y asesoría en diagnóstico y tratamiento de los enfermos o de la población en general.

35 32 José E. González L., Zoraida V. Camejo M Lo mitológico guarda una esencia de lo filosófico y lo filosófico de lo mitológico. Toda esta familia sagrada mitológica cuya preocupación se centra en el proceso salud enfermedad, constituye no sólo una anticipación arquetípica de la medicina occidental actual, sino también son representaciones sociales de las amplias posibilidades de interacción médico paciente según el tipo de práctica médica requerida: técnicas (asistencial clínica, quirúrgica o cuidado humano) o humanas o sociocultural (prevención, promoción de la salud, apoyo psicoterapéutico especifíco o no específico, y educación de la salud, etc.). La metáfora de la Familia teológica de la Salud nos muestra simbólicamente, la importancia del trabajo en equipo, y la importancia de cada uno de los integrantes del equipo multidisciplinario de salud. Recordar que Asclepios no actúa sólo, siempre es acompañado por sus hijas Yaso, Panacea y Higia, cuando acude a los templos de los santuarios en su nombre, durante el proceso de incubación (curación) de los pacientes que asisten a ellos (suplicantes) Lo mitológico representa una sabiduría milenaria presente en todos los pueblos del mundo y que constituye una anticipación de la cultura que se desarrollar posteriormente en los siguientes siglos, es decir, más allá de los creadores de los mitos primigenios. La mitología griega marca no sólo muchas de las concepciones y prácticas de los médicos hipocráticos, sino también del quehacer médico actual occidental hasta nuestros días, signando la filosofía que sustenta nuestra práctica profesional, lo simbolismo que perduran en nuestro atuendo e iconos, y las consideraciones éticas médicas que regulan la relación médico paciente que prevalece actualmente. Por lo que es ineludible identificar la relación perdurable del imaginario mitológico de la Antigua Grecia en la práctica médica contemporánea. REFERENCIAS 1. Martí-Ibañez, Félix. La Epopeya de la Medicina. México D.F., México: Editorial Branhall House; p Civita, Victor. Diccionario de Mitología. Tomo 1. Sao Paulo, Brasil: Editorial Abril; Traducción: José Vásquez y Raul Carman. p Homero. La Ilíada. Colección Biblioteca Básica Gredos No 1. Madrid, España: Editorial Gredos. S. A; Traducción: Emilio Crespo: a) Canto V: Fragmentos , p.110; b) Canto V: Fragmentos , p.95; c) Canto II. Fragmentos , p.44; d) Canto IV. Fragmentos , p.71-72; e) Canto XI. Fragmentos , p.220; f) Canto XI: , p.220 y 221; g) Canto XI. Fragmentos , p Varios autores. Lirica Griega Arcaica. Colección Biblioteca Básica Gredos. Madrid, España: Editorial Gredos; Traducción: Francisco Rodríguez, p Pausanias. Periegésis o Descripción de Grecia. Colección Biblioteca Básica Gredos. 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Madrid, España: Editorial Gredos; Traducción: Antonio Guzmán: a)epitome 5: 8, p ; b) Epítome 3:27, p.181; c) Epítome 5:1, p.186; d) Llamada 141, p. 200; y e) Epitome 6:18, p Quinto de Esmirna. Posthoméricas. Colección Biblioteca Básica Gredos. Madrid, España: Editorial Gredos; Traducción: Mario Toledano: a) Canto IX: , p.360 y 361; b) Canto VI: , p.268; c) Canto XII. 314, p. 438; d) Canto IV: , p ; e) Canto IX: , p.363; f) Canto VII: 21-50, p.281 y Vicente Arranz, J.C. y Hernández Roldán, J.L. Guía de las Mariposas Diurnas de Castilla y León. Medina del Campo (Valladolid), España: Náyade Editorial; p Diodoro de Sicilia. Biblioteca histórica. Colección Básica Gredos No.328. Madrid, España: Editorial Gredos; Traducción Juan José Torres, Libro IV-VIII, 71, p Sófocles. Filocteles. Biblioteca Virtual Universal; p Disponible en: (Acceso 28 de junio 2013). 15. Estrabón. Geografía. Colección Biblioteca Básica Gredos. Libro IV-VI. 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36 33 ARTICULO Circunferencia de cintura, perfil de lípidos y riesgo cardiovascular en adolescentes Emma Velásquez, María C. Páez, Edgar Acosta. RESUMEN La obesidad abdominal y las dislipidemias son factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se evaluó la relación de la circunferencia de cintura (CC), con los lípidos e índices de riesgo cardiovascular en 414 adolescentes (12-16,9 años). El estudio fue descriptivo, correlacional, transversal, y de campo. Se midió: peso, talla, CC y se calculó el índice de masa corporal (IMC). Se determinó colesterol total (CT), triglicéridos (TG) y lipoproteína de alta densidad (HDL-c). Se calculó: la lipoproteína de baja densidad (LDL-c), el colesterol no-hdl y las relaciones de riesgo aterogénico. Se realizaron estadísticos descriptivos, las pruebas de Mann Whitney, Chi cuadrado y Odds Ratio, con significancia estadística de p<0,05. 18,1% y 7,0% presentaron sobrepeso y obesidad, respectivamente y 38,9% tenían CC p90. Los adolescentes con CC p90 mostraron cifras más elevadas de peso, IMC y de CT, colesterol no-hdl, TG y de los índices CT/HDL-C y TG/HDL-C que los adolescentes con CC<p90 (p<0,05). El género masculino presentó promedios significativamente más elevados en todas las variables antropométricas que el femenino. Referente al CT, HDL-c yldl-c, el femenino mostró niveles más altos. Los adolescentes con CC p90 tenían mayor alteración en las relaciones de riesgo aterogénico. Estos hallazgos demuestran la importancia de la medición de la CC en la evaluación de la grasa abdominal y de los índices de aterogenicidaden la identificación temprana de los adolescentes con riesgo a desarrollar ECV. Palabras clave: Circunferencia de cintura, dislipidemias, adolescentes, índice aterogénico. ABSTRACT Waist circumference, lipid profile and cardiovascular risk in adolescents Abdominal obesity and dyslipidemias have been considered cardiovascular risk factors. This descriptive and cross-sectional study was undertaken to assess the relationship between waist circumference (WC) and lipid profile, and Cardiovascular risk factors in 414 adolescents (ages 12 to16.9 years). Height, weight and WC were measured and body mass index was (BMI) estimated. Plasma levels for triglycerides, total cholesterol (TC) and high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) were determined. Low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) and non-hdl-c and atherogenic risk index were assessed. Mann-Whitney, Odds Ratio and Chi-square test were calculated and significance level p<0.05 was considered. 18.1% and 7% presented overweight and obesity, respectively and 38.9% had WC equal or greater than the 90th percentile (WC p90). Significant higher levels (p<0.05) for weight, IMC, TC, TG, non-hdl, TC/HDL-C index and TG/HDL-C Index were found in adolescents with WC p90. Males had higher mean values for weight, height, BMI and WC than females (p<0.05). Females had higher TC, HDL-C and LDL-C concentrations than males (p<0.05). Adolescents with WC p90 are more likely to have a higher atherogenic risk index than those with WC<p90. These findings highlight the potential uses of waist measurement, using common anthropometric parameters of abdominal adiposity for identifying adolescents at ECV risk. Key words: Waist circumference, dyslipidemias, adolescents, atherogenic index. Instituto de Investigaciones en Nutrición Dr. Eleazar Lara Pantin. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Autor de correspondencia: Lic. Emma Velásquez evelasque@uc.edu.ve Recibido: 15/01/2015 Aprobado: 08/05/2015 INTRODUCCIÓN La adolescencia es un periodo de vida del ser humano en el cual se producen numerosos cambios que demandan necesidades nutricionales especiales que influyen en el crecimiento y el desarrollo del individuo (1). Generalmente en esta etapa del desarrollo, se producen modificaciones en el estilo de vida, incluyendo los hábitos alimentarios, observándose una tendencia a un consumo elevado de alimentos ricos en grasas y azúcar (1,2), los cuales pueden conducir a la aparición de sobrepeso, obesidad, alteración en el perfil de lípidos y a un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) (1,3). La prevalencia de sobrepeso y obesidad se ha incrementado en las últimas tres décadas, y se estima que a nivel mundial 170 millones de niños menores de 18 años tienen sobrepeso. Este rápido incremento en la prevalencia de obesidad y su asociación con las enfermedades crónicas no transmisibles, han llevado a considerarla como uno de los retos de salud más serios del siglo XXI (4).El aumento de tejido

37 34 abdominal en los depósitos, específicamente en el área visceral, se relaciona directamente con riesgo metabólico y cardiovascular (5-7). La circunferencia de cintura (CC) es una medida antropométrica útil para la identificación de la obesidad abdominal y ha sido calificada como una mejor herramienta para evaluar riesgo cardiovascular, más que el índice de masa corporal (IMC) (5,6). Se ha descrito que la adiposidad visceral tiene un fuerte impacto sobre la ECV, debido a su asociación con las dislipidemias, la hipertensión arterial, la resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 (8-10). Además, su distribución se relaciona principalmente con concentraciones elevadas de triglicéridos y bajas de la lipoproteína de alta densidad (HDL-c ) (8,11). La ECV representa la primera causa de muerte en los adultos (3), constituyendo uno de los mayores problemas de salud pública tanto en países desarrollados, como en vías de desarrollo. En Venezuela, según reporte emitido por el Ministerio del Poder Popular para la Salud, la mortalidad por ECV ocupa el primer lugar con 21,4% y con 20,0% en el Estado Carabobo, siendo más elevada la proporción en las mujeres que en los hombres (12). Diversas investigaciones señalan que los procesos ateroscleróticos y los factores de riesgo asociados a eventos cardiovasculares se inician durante la infancia (3,10,13,14). Se ha reportado presencia de estrías grasas en las arterias desde la niñez, las cuales evolucionan a placas fibrosas durante la adolescencia y progresan a medida que aumenta la edad (10,15,16). La velocidad con la que se acelera este proceso depende de la presencia sostenida de factores de riesgo tales como dislipidemias, obesidad, falta de actividad física e inadecuada alimentación desde la infancia, los cuales facilitan el desarrollo de ECV en la edad adulta (15). Por otra parte, se ha señalado que los índices de aterogenicidad, Colesterol total/hdl-c, LDL-c/HDL-c son útiles para la predicción de eventos cardiovasculares, más que el colesterol total (CT), la lipoproteína de baja densidad (LDL-c) y HDL-c en forma individual (17). De igual forma se ha propuesto al colesterol no-hdl (colesterol total menos HDL-c) como una mejor herramienta en la evaluación y tratamiento de la ECV, ya que incluye a todas las lipoproteínas aterogénicas ricas en colesterol, triglicéridos y la apolipoproteína B (ApoB) (18,19). La obesidad y las dislipidemias tienen efectos deletéreos sobre la salud desde edades tempranas del desarrollo, por lo que este estudio tiene como objetivo evaluar la circunferencia de cintura y su relación con el perfil de lípidos (TG, CT, HDL-c, LDL-c), los índices de riesgo cardiovascular (CT/HDL-c, LDL-c/HDL-c, TG/HDL-c ) y el Colesterol no HDL en adolescentes. MATERIALES Y MÉTODOS Emma Velásquez, María C. Páez, Edgar Acosta corte transversal, de campo, descriptivo y correlacional. La selección de la muestra fue aleatoria y representativa de dos instituciones educativas, estuvo conformada por 414 adolescentes, quienes cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: edad comprendida entre 12 y 16,9 años, aparentemente sanos y que completaran la evaluación antropométrica y bioquímica. Los padres o representantes firmaron el consentimiento por escrito, una vez que se les informara sobre los objetivos de la investigación. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad de Carabobo. Medidas antropométricas. El peso se midió con el sujeto descalzo, en posición firme, con ropa ligera y los brazos a ambos lados del cuerpo. Se utilizó una balanza calibrada de pie marca Health-o-Meter, el valor se registró en kilogramos. La estatura se determinó mediante el uso de un estadiómetro marca Holtain y se expresó en centímetros (20). Para la categorización del estado nutricional, se calculó el IMC a partir de la fórmula peso/talla2, expresado en kg/m2. Se consideraron los puntajes Z de acuerdo a los criterios de la OMS (21). Para déficit: Z inferior a -2, en la norma: Z entre -2 y +1, sobrepeso: Z entre +1 y +2 y obesidad: Z superior a +2, se aplicó el software AnthroPlus versión La CC se tomó en el punto medio, entre las crestas ilíacas y los bordes costales (20). Para su caracterización, se utilizó como criterio la referencia de McCarthy y col., el cual contempla una distribución percentilar de dicha variable para cada género entre los 5,0 y 16,9 años, considerando sobre la norma mayor del percentil 90 (22). Todas las medidas fueron tomadas por personal médico debidamente estandarizado para tal fin. Pruebas bioquímicas. La determinación fue realizada por el personal profesional del laboratorio. A cada adolescente se le extrajo 5mL de sangre periférica mediante punción venosa, después de 12 horas de ayuno. El suero libre de hemólisis se obtuvo luego de la centrifugación y se almacenó a -70 C hasta el momento de su análisis, en el laboratorio del Instituto de Investigaciones en Nutrición de la Universidad de Carabobo. La separación de las HDL-c se realizó mediante el método de precipitación, utilizando reactivos de la marca comercial Wiener Lab. Los niveles de CT, HDL-c post-precipitación y TG se determinaron mediante método enzimático colorimétrico, empleando los reactivos de la misma marca comercial. Todas las pruebas se midieron en un analizador semiautomatizado, modelo BTS- 310.Se calculó el LDL-c mediante la ecuación de Friedewald (LDL-c= CT HDL-c TG/5), así como el colesterol no-hdl (CT-HDL-c) (23) y las relaciones CT/HDL-C, LDL-C/HDL-c y TG/HDL-c, como indicadores de riesgo cardiovascular. El estudio se llevó a cabo en el Municipio Naguanagua del Estado Carabobo, entre los años 2010 y 2011, fue de Para el perfil lipídico se consideraron los criterios del Panel de Expertos en la Integración de Directrices para la

38 Riesgo cardiovascular en adolescentes Salud y Reducción del Riesgo Cardiovascular en Niños y Adolescentes. CT (mg/dl): aceptable <170, limítrofe y elevado 200. LDL-c (mg/dl): aceptable <110, limítrofe y elevado 130. HDL-c: aceptable >45, limítrofe y bajo <40. TG (mg/dl): aceptable <75, limítrofe y elevado 100. Colesterol no-hdl (mg/dl): aceptable <120, limítrofe y elevado 145 (24). En cuanto a los índices CT/HDL-c y LDL-C/HDL-c, se utilizaron los valores referidos por Moura y col: CT/HDL-c: adecuado 3,3-5,0 y riesgo >5,0, para LDL-C/HDL-c: adecuada 2,0-3,5 y riesgo >3,5 (25) y para TG/HDL-Clos reportados por Marotta y col: adecuado<3,0 y riesgo 3,0 (26). Estadística. Se calcularon estadísticos descriptivos (promedios, desviación estándar). A fin de conocer si las variables seguían una distribución normal, se aplicó la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov, resultando que ninguna de ellas se ajustaban a una distribución normal, por lo que se seleccionaron pruebas no paramétricas. La prueba de Mann - Whitney se aplicó para establecer comparaciones entre las variables antropométricas y lipídicas según el género y la CC. Para la asociación entre los parámetros lipídicos y las categorías de CC se utilizó la prueba de Chi cuadrado y para establecer la relación de riesgo entre los índices aterogénicos y las categorías de la CC, el Odds Ratio (OR). Se estableció el valor de p<0,05 para la significancia estadística. Todos los datos fueron procesados en el programa estadístico SPSS para Windows, versión 17,0. RESULTADOS La muestra estuvo constituida por 414 adolescentes de dos instituciones educativas del Municipio Naguanagua, 39,6% del género masculino (n=164) y 60,4% del género femenino (n=250), el promedio de edad fue de 14,9±1,7 años, el IMC de 21,5±3,7. De acuerdo al estado nutricional antropométrico, 2,9% estaban en déficit, 72% en la norma, 18,1% en sobrepeso y 7,0% en obesidad. Con respecto a la CC, 61,1% (n= 253) de los adolescentes estaban en la norma y 38,9% (n=161) sobre la norma. La Tabla 1 presenta las variables antropométricas y bioquímicas de acuerdo al género. Los adolescentes del género masculino presentaron promedios más elevados en todas las variables antropométricas al compararlos con el género femenino, con una significancia estadística de p<0,05. Referente a las variables bioquímicas, el género femenino mostró niveles significativamente más elevados de CT, HDL-c, LDL-c y de colesterol no-hdl, aunque esta última variable no presento diferencia significativa, el índice TG/HDL-c fue más alto en el género masculino con una p=0,015, además presentaron una tendencia a valores más elevados de triglicéridos,ct/hdl-c y LDL/HDL-c, sin diferencia estadísticamente significativa. Tabla 1. Variables antropométricas y bioquímicas según género.. Variables Antropométricas Masculino n= 164 Femenino n= 250 Todos N= 414 Peso (Kg) 62,5±13,4 52,8±10,8 56,6±112,8 0,000* Talla (cm) 167,9±9,3 157,3±6,1 161,5±9,1 0,000* Circunferencia de cintura (cm) 76,61±10,2 71,7±8,8 73,7±9,7 0,000* IMC (Kg/m 2 ) 22,0±3,8 21,2±3,6 21,5±3,7 0,015* IMC Z score 0,43±1,18 0,21±1,06 0,30±1,11 0,045* Bioquímicas TG/HDL-C 1,62±1,01 1,37±0,73 1,47±0,86 0,015* Valores expresados como Media±Desviación Estándar Prueba de Mann- Whitnney, p<0,05. CC: circunferencia de cintura p 35 La Tabla 2 compara las variables antropométricas y lipídicas de acuerdo a la circunferencia de cintura, los adolescentes con CC p90 tenían valores más elevados de peso, IMC, IMC Z score (p= 0,000) y de CT, colesterol no HDL, TG, CT/HDL-c y TG/HDL-c (p<0,05), que los adolescentes con CC<p90. Los niveles de HDL-C fueron más bajos en el grupo con CC p90, aunque sin diferencia estadísticamente significativa. Tabla 2. Variables antropométricas y bioquímicas según circunferencia de cintura. Variables CC: <p90 n= 253 CC: p90 n= 161 Todos N= 414 Colesterol (mg/dl) 136,4±26,7 143,2±25,9 140,5±26,4 0,004* HDL-C (mg/dl) 42,3±8,5 44,9±8,3 43,9±8,5 0,002* LDL-C (mg/dl) 80,9±25,5 86,5±25,2 84,3±25,4 0,014* Colesterol no- HDL (mg/dl) 94,0±27,8 98,4±26,6 96,6±27,1 0,052 Triglicéridos (mg/dl) 65,4±34,8 59,1±27,2 61,6±30,5 0,116 CT/HDL-C 3,33±0,90 3,29±0,84 3,31±0,86 0,819 LDL-C/HDL-C 2,02±0,80 2,01±0,77 2,01±0,78 0,829 Antropométricas Peso (Kg) 51,7±9,6 64,5±13,2 56,6±112,8 0,000* Talla (cm) 161,4±9,2 161,5±9,2 161,5±9,1 0,753 IMC (Kg/m 2 ) 19,8±2,3 24,2±3,6 21,5±3,7 0,000* IMC Z score -2,2±0,98 1,1±0,9 0,30±1,11 0,000* Bioquímicas Colesterol (mg/dl) 138,5±26,4 143,6±26,2 140,5±26,4 0,042* HDL-C (mg/dl) 44,4±8,8 43,0±7,8 43,9±8,5 0,124 LDL-C (mg/dl) 82,7±25,1 86,8±25,8 84,3±25,4 0,146 Colesterol no- HDL (mg/dl) 94,1±26,4 98,4±26,6 100,6±27,9 0,026* Triglicéridos (mg/dl) 57,0±26,1 68,9±35,3 61,6±30,5 0,001* CT/HDL-C 3,22±0,78 3,44±0,96 3,31±0,86 0,030* LDL-C/HDL-C 1,96±0,73 2,10±0,85 2,01±0,78 0,112 TG/HDL-C 1,33±0,65 1,70±1,08 1,47±0,86 0,001* Valores expresados como Media±Desviación Estándar Prueba de Mann- Whitnney, p<0,05 CC: circunferencia de cintura p

39 36 La Tabla 3 muestra la asociación entre la CC y los índices aterogénicos y se observa que los adolescentes con CC p90, presentaron mayor riesgo aterogénico, reflejado por una mayor proporción de sujetos con alteración de estos índices, siendo la relación CT/HDL-c, LDL-C/HDL-c y de TG/ HDL-c de 3,7, 4,4 y 3,6 veces más alta, respectivamente, comparada con el grupo con CC<p90. Tabla 3. Asociación entre circunferencia de cintura e índices aterogénicos CC CT/HDL-C LDL-C/HDL-C TG/HDL-C <5 5 <3,5 3,5 <3,0 3,0 % % % % % % <p90 62,3 31,3 62,6 27,8 63,0 32,0 p90 37,7 68,7 37,4 72,2 37,0 68,0 Ch 2 (p) 0,012* 0,003* 0,002* OR 1,25-10,74 1,52-12,47 1,52-8,59 Prueba de Chi2, p<0.05 OR: Odds Ratio DISCUSION Las alteraciones en los niveles de lípidos y de las lipoproteínas y la presencia de obesidad pueden contribuir al desarrollo de la ECV (1,11,27), la cual es la primera causa de mortalidad en el mundo y en Venezuela, por lo que la detección precoz de las alteraciones en el perfil de lípidos es una herramienta valiosa en la prevención de la aterosclerosis. En este estudio el género femenino presentó concentraciones más elevadas de colesterol total, LDL-c y HDL-c, estos resultados son similares a lo reportado por Carias y col, en una evaluación del estado nutricional y del perfil de lípidos en adolescentes de la ciudad de Caracas (2). Sin embargo, al evaluar por sexo el riesgo aterogénico, según los índices CT/HDL-c y LDL-C/HDL-c, no se encontró diferencias estadísticamente significativas. Diversos estudios han reportado que existe una clara correlación entre la obesidad, el sobrepeso y los factores de riesgo cardiovascular. Los mismos han enfatizado la importancia de la distribución de la grasa corporal, específicamente en el área visceral y su relación con riesgo cardiovascular y metabólico (5,6,28,29). Se ha descrito que el exceso de grasa corporal incrementa la sensibilidad lipolítica, exponiendo al hígado a la hiperlipidemia, que puede causar resistencia a la insulina, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia, factores claves para el desarrollo del síndrome metabólico, ECV y diabetes (30).La circunferencia de cintura ha surgido como un buen indicador para la estimación de la grasa abdominal, ya que requiere de un equipo simple y económico, además de correlacionarse con otras técnicas, como la tomografía computarizada y la absorciometría de rayos x de energía dual (5).En esta investigación 38,9% de los adolescentes tenían CC p90, los cuales presentaron cifras elevadas Emma Velásquez, María C. Páez, Edgar Acosta de CT y de TG y más bajos de HDL-c, que aquellos con CC<p90, colocándolos en riesgo de padecer enfermedades crónicas no transmisibles. Estos resultados concuerdan con lo reportado por Bassalli y col, quienes estudiaron la utilidad de los percentiles de CC en la evaluación de riesgo en niños obesos, (31) y con Watts y col, que evaluaron la CC como predictor de riesgo cardiovascular en niños australianos (32). Ambos autores señalan que un perímetro de cintura elevado se correlaciona con un perfil lipídico potencialmente aterogénico. Se ha descrito que la hipercolesterolemia y las altas concentraciones plasmáticas de LDL-c en adolescentes sugieren una susceptibilidad genética (8,24). La elevación de concentraciones plasmáticas de CT se han reportado en adolescentes con o sin antecedentes familiares de ECV prematura (8). Además, se ha observado que las concentraciones séricas de HDL-c se asocian inversamente con la distribución de la grasa corporal (7,8). La asociación entre la hipertrigliceridemia y la obesidad centralizada puede ser explicada por el número y tamaño de los adipocitos en la región abdominal, los cuales promueven la resistencia a la insulina e intensifican la liberación de ácidos grasos libres dentro del plasma (8). Adicionalmente, se ha reportado que los adipocitos viscerales poseen más receptores beta adrenérgicos, por lo que sufren más lipólisis al presentar una actividad de la lipasa sensible a hormona aumentada (33). Los indicadores de riesgo aterogénico son reflejo de los principales componentes del metabolismo de los lípidos, resultan ser una herramienta eficaz para la detección de individuos con riesgo de desarrollar ECV, ya que su valor predictivo es mayor que los datos aislados de CT, LDL-c y HDL-c (17,34,35). Los sujetos que presentan alteraciones en estos indicadores tienen mayor riesgo cardiovascular, debido a un desequilibrio entre el colesterol (vehiculizado por las lipoproteínas aterogénicas) y las lipoproteínas protectoras. Este desequilibrio puede atribuirse a un aumento de los componentes aterogénicos contenidos en el numerador, a un descenso de la HDL-c (denominador), o a ambas (35). Patológicamente el proceso de la aterosclerosis comienza con la acumulación anormal de lípidos en la íntima vascular, la cual es una etapa reversible, luego progresa a una etapa avanzada en la que un núcleo de lípido extracelular está cubierto por una capa fibromuscular, y culmina en la trombosis, la ruptura vascular, o síndromes isquémicos agudos (16). Su origen es multifactorial y en la infancia el patrón que predomina es una combinación de dislipidemias con obesidad (24). Los adolescentes de este estudio con CC p90 presentaron mayor riesgo aterogénico, evidenciado por valores más altos de las relaciones CT/HDL-c, LDL/ HDL-c y TG/HDL-c. De los tres índices evaluados en la presente investigación, el que mostró mayor asociación con la CC fue TG/HDL-c (Chi2 9,488; p=0,002). El índice TG/ HDL-c relaciona las concentraciones molares de los TG y de

40 Riesgo cardiovascular en adolescentes HDL-C y es un indicador indirecto del tamaño de las partículas de LDL-C (26,34). Las concentraciones plasmáticas de los triglicéridos dependen de la actividad de la lipoproteinlipasa, que eleva los remanentes de quilomicrones y reduce los valores de HDL-c. La asociación entre un mayor número de partículas aterogénicas de LDL-c, valores elevados de TG y bajos de HDL-c, convierte a este índice en un marcador útil para evaluar el metabolismo anormal de los triglicéridos (34) y podría ser utilizado como un marcador para identificar niños y adolescentes en riesgo de desarrollar obesidad y dislipidemias(3). Se ha descrito que las moléculas del LDL-c están involucradas en la fase temprana del proceso de aterosclerosis y que su incremento está asociado a un aumento en el riesgo de muerte por ECV (24). No obstante, hay evidencias recientes que indican que el colesterol no-hdl, el cual puede ser fácilmente calculado, es un marcador superior del desarrollo de la ECV en comparación con la medida convencional de LDL-c. Ello es debido a que no solo incluye el colesterol de las LDL, sino que comprende la lipoproteína de muy baja densidad (VLDL-c), la de densidad intermedia (IDL-c) (13,24,37) y los remanentes de VLDL-c, las cuales por ser moléculas muy pequeñas y densas, son altamente aterogénicas(13). El estudio sobre las Determinantes patobiológicas de la aterosclerosis en la juventud (PDAY), evaluó el grado de aterosclerosis en niños, adolescentes y adultos jóvenes que murieron en accidentes y reportó que por cada 30 mg/dl de aumento del colesterol no- HDL, hay un aumento en el alcance y la gravedad dela aterosclerosis (24). En este estudio los adolescentes con CC p90, presentaron cifras más altas colesterol no-hdl, concordando con lo informado por Vieira y col, quienes asociaron dislipidemias e indicadores antropométricos en un grupo de adolescentes (8). En los últimos años se ha observado un aumento constante de sobrepeso y obesidad en la juventud venezolana, lo que conlleva a una población mayor de adolescentes con dislipidemias y enfermedades crónicas no transmisibles. En este sentido, la Academia Americana de Pediatría ha enfatizado la importancia de la detección de los lípidos en los niños con alto riesgo para ECV, a fin de implementar estrategias de prevención y de estilo de vida saludables en este grupo etario (16). CONCLUSIONES alteración de los tres índices aterogénicos, los que los coloca en riesgo de desarrollar ECV. Financiamiento. Proyecto de grupo CDCH Ayuda Menor de Pregrado No REFERENCIAS Marugán J, Monasterio L, Pavón M. Alimentación en el adolescente. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 2da. ed. Ergón S.A. Madrid 2010; p Disponible en: http//www. aeped.es/documentos/protocolos-gastroenterologia-hepatologiay-nutricion (Acceso 20 Abril 2015). 2. Carías D, Cioccia A, Gutiérrez M, Hevia P, Pérez A. Indicadores bioquímicos del estado nutricional en adolescentes preuniversitarios de Caracas. AnVenezNutr 2009;22 (1): SouteloJ, Graffigna M, Honfi M, Migliano M, Aranguren M, Proietti A, Musso C, Berg G. Índice triglicéridos/hdl-colesterol: en una población deadolescentes sin factores de riesgo cardiovascular. ALAN 2012;62(2): World Health Organization (WHO). Prioritizing areas for action in the field of population-based prevention of Childhood Obesity. Geneva Vargas M, Souki A, Ruíz G, García D, MengualE, González C, Chávez M, González L. 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42 39 CASO CLÍNICO Hidrotórax fetal primario: manejo antenatal. Mardorys Díaz S 1, Luis Díaz Guerrero 2, Mariana Meléndez 1, María Guía A 1, Adrián Herrera H 1, Marisol García de Y 1. RESUMEN Hidrotórax fetal (HF) es la presencia de líquido en la cavidad pleural del tórax. Puede ser aislado o asociado con Hídrops y ascitis fetal. La incidencia 1: embarazos. Si es aislado, la causa más frecuente es quilotórax congénito, anomalía primaria del sistema linfático. En recién nacido (RN) es frecuente en el sexo masculino, primario y generalmente bilateral. En el feto, el secundario con prevalencia 1:1500 nacidos vivos y generalmente causado por isoinmunización, infecciones, cardiopatías, cromosomopatías, malformaciones de placenta y cordón umbilical. La edad promedio del diagnóstico son 27 semanas, reconociéndose ultrasonográficamente como un área anecoica alrededor de los pulmones. Su pronóstico depende fundamentalmente de la causa y secundariamente de su magnitud, lateralidad y presencia de hídrops. La mortalidad se estima en 25%, variando de 15% cuando es aislado y 95% asociado a hídrops. La mayoría, empeoran con el embarazo, haciéndose bilateral, puede genera compresión esofágica en Hidrotórax fetal primario (HFP) asociados a polihidramnios 72%. Se reporta caso de HFP, en paciente de 20 años con 25 semanas de gestación, cuyo hallazgo ultrasonográfico documenta derrame pleural derecho, se realiza toracocentesis intrauterina, obteniendo 25cc de líquido amarillento, posteriormente hay disminución del derrame pleural. Se obtuvo en cesárea segmentaria electiva a las 37 semanas + 6 días; RN femenino en estables condiciones generales, no requirió intubación ni soporte ventilatorio artificial. La evacuación intrauterina alivió la presión intratorácica, permitiendo una expansión satisfactoria de ambos pulmones y evitando la insuficiencia respiratoria del R. Palabras clave: Hidrops fetal primario, toracocentesis, derrame pleural, ascitis fetal. ABSTRACT Fetal hydrothorax primary: handling antenatal. Fetal hydrothorax (FH) is the presence of fluid in the pleural cavity of the chest. It may be isolated or associated with fetal hydrops and ascites. The incidence 1: 15,000 pregnancies If it is isolated, the most common cause is congenital chylothorax primary abnormality of the lymphatic system. In Newborn (RN) is common in males, usually bilateral primary and sex. In the fetus is secondary with prevalence 1: 1500 live births caused by isoimmunization, infections, heart disease, chromosomal abnormalities, malformations of placenta and umbilical cord. The average age of diagnosis is 27 weeks, ultrasonographically recognized as an anechoic area around the lungs. His prognosis mainly depends on the cause and secondarily of its size, laterality and presence of hydrops. The mortality is estimated at 25%, varying from 15% when it is isolated and 95% associated with hydrops. Most worsen bilateral becoming pregnancy can generate esophageal compression in primary fetal Hydrothorax (HFP) associated with polyhydramnios 72%. HFP case is reported, a patient of 20 years with 25 weeks of gestation, whose ultrasonographic finding documents right pleural effusion, intrauterine thoracentesis is done, obtaining 25cc yellowish liquid, then no decrease in the pleural effusion. It was obtained segmental elective Caesarean at 37 weeks + 6 days; Female RN in stable conditions did not require intubation or artificial ventilatory support. Intrauterine evacuation intrathoracic pressure relieved, allowing a satisfactory expansion of both lungs and respiratory distress avoiding RN. Key words: Primary fetal hydrops, thoracentesis, pleural effusion, fetal ascitis. INTRODUCCIÓN 1 Unidad de Perinatología. Universidad de Carabobo. Hospital Materno Infantil DR. José María Vargas Valencia. Carabobo. Venezuela. 2 Hospital Metropolitano del Norte. Naguanagua. Carabobo. Venezuela Autor de correspondencia: Mardorys Díaz Salazar mardorysdiaz@hotmail.com Recibido: 27/ Aprobado: 28/07/2015 La evaluación ultrasonográfica rutinaria del embarazo permite conocer diversos aspectos de la vida embriofetal, especialmente aquellas patologías que son capaces de afectarla como el Hidrotórax Fetal Primario (HFP). Es una patología poco frecuente y se debe a la acumulación de líquido en la cavidad torácica del feto sin una patología estructural que lo condicione (1, 2). Constituye un hallazgo inespecífico porque es la manifestación de una variedad de afecciones subyacentes. El acúmulo de líquido en el espacio pleural puede conducir a hipoplasia pulmonar más severa si el cuadro comienza antes de la semana 24 de gestación, hay compresión cardiaca y obstrucción a nivel del sistema venoso de retorno, que provocará en última instancia hidrops fetal. La compresión mantenida del esófago producirá polihidramnios (1,3).

43 40 Mardorys Díaz, Luis Díaz Guerrero, Mariana Meléndez, María Guía, Adrián Herrera, Marisol García En cuanto a la etiología es muy variada. En hidrotórax fetal secundario se asocian malformaciones cardiacas en el 5 % de los casos, a alteraciones cromosómicas en el 5% (4) (trisomía 21, síndrome de Turner y trisomía 13). Es por ello se aconseja incluir el estudio del cariotipo fetal y ecocardiograma fetal para descartar malformaciones cardiacas y alteraciones del ritmo (3). Otras malformaciones congénitas, como patologías pulmonares, pueden estar asociadas al hidrotórax secundario en un 40 % (secuestro pulmonar, malformaciones quísticas pulmonar, hernias diafragmáticas o hepáticas (5), teratoma tiroideo, bocio congénito, por lo que el derrame pleural primario corresponde a un diagnóstico de exclusión. También se debe descartar patologías infecciosas como parvovirus, patología del cordón y de la placenta, cuya presencia empeorarían el pronóstico (4). El diagnóstico ecográfico está indicado y se efectúa por la presencia de líquido en la cavidad pleural, que puede ser unilateral o bilateral. Puede ser leve, moderado o intenso, una clasificación basada en observaciones subjetivas. En los casos más graves se podrá observar desviación del mediastino. En cuanto al tratamiento, la toracocentesis se utiliza tanto de diagnóstico como tratamiento. Generalmente los derrames pleurales de diferentes etiologías cursan con cifras elevadas de linfocitos, inespecíficas para el diagnóstico (3). Figura 1. Corte transverso del tórax fetal. Derrame pleural derecho 25 semanas. Acude de nuevo a control ecográfico el día 11/12/14 encontrándose: 1.- Embarazo de 26 semanas + 1 día; 2.- Derrame pleural derecho moderado a severo de (46x26x45mm) pulmón derecho luce ecogénico colapsado, desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Doppler materno fetal normal, OVF Ductus normal, OVF Arteria uterina: normal, OVF arterial umbilical: normal, OVF arteria Cerebral Media velocidad máxima 30,3 cm/s corresponde a 0,9 MOM, descartándose con estos valores anemia fetal. Referente al pronóstico, la resolución espontánea del hidrotórax casi siempre origina supervivencia. La evolución natural del hidrotórax primario es mejor que el secundario, alcanzando una mortalidad de 35% vs 95%. La mortalidad resulta mayor cuando el hidrotórax fetal primario se diagnostica en periodo prenatal (35%) que cuando se diagnostican en recién nacidos (15%) (3). El HFP es variable, pudiendo estabilizarse o empeorar (6). El hidrotórax secundario normalmente forma parte de un cuadro de hidrops no inmune y el pronóstico dependerá de la causa subyacente. Sin tratamiento, la mortalidad perinatal es del 22-55% (5). DESCRIPCIÓN DEL CASO Figura 2. Corte transverso del tórax fetal, derrame pleural derecho. Paciente de 20 años de edad, primigesta, con fecha de ultima menstruación incierta, sin antecedentes familiares, ni personales de interés, quien acudió a valoración perinatal y durante la exploración ultrasonográfica se evidencian hallazgo a nivel del tórax fetal una imagen anecoica en hemitórax derecho de gran tamaño que produce desplazamiento del corazón y estructuras mediastínicas hacia el hemitórax contralateral, reportándose con los siguientes diagnósticos: 1. Embarazo de 25 semanas+ 3 días por ecografía 2. crecimiento fetal en percentil (25-50). 3. Polihidramnios 4. Ciemopatía torácica del tipo derrame pleural: Hidrotórax unilateral derecho. Figura 3. Doppler Color trama broncovascular. Embarazo de 26 semanas + 1 día.

44 Hidrotórax fetal primario 41 estudios citoquímicos reportan las características físicas de líquido extraído: volumen de 10 ml, color amarillo, ph 8, aspecto turbio, densidad Resultado citológico: leucocitos de 10-12xc, hematíes de 5-7xc, recuento celular:4 00cel/µL (normal) mononucleares 60%; segmentados neutrófilos 40% linfocitos; Análisis químico: glucosa 79 mg/ dl, proteínas totales 1,99 g/dl (normal), albúmina 1,7 g/dl, globulina 0,29 mg/dl deshidrogenasa láctica aumentada en 181U/L (Normal hasta 100) (8). En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1500 células por microlitro con predominio de monocitos (30-75 %) y de células mesoteliales (70 %), menos linfocitos (2-30 %) y escasos neutrófilos (10 %), sin glóbulos rojos (8). Figura 4. OVF de la arteria Umbilical normal. Embarazo de 26 semanas+ 1 día. Concomitantemente se realizó cariotipo fetal el 11/12/2014 reportando 46XX, descartándose anomalías cromosómicas que pudieron estar asociadas. En relación con el Perfil TORCH: rubeola: 0,63 (negativo), toxoplasmosis (IGM: 0,66 negativo- IGG: 0,88 negativo), citomegalovirus (IGM: 0,3 negativo - IGG: 0,22 negativo), Epstein Barr (IGM: 0,10 negativo IGG: 1,20 positivo) parvovirus (IGM 3,4 negativo IGG: 2,7 negativo) HIV no reactivo. Figura 5. Corazón corte de 4 cámaras. Lo referente a la serología (Antígenos de superficies) para Hepatitis B y C fueron negativos, formando parte del protocolo el descarte de patologías infecciosas todas ellas resultando negativas. Tipeaje sanguíneo de la paciente A Rh (+). En cuanto al urocultivo no reportó crecimiento bacteriano, hematología y química dentro de límites normales. Acude a control ecográfico el 16/01/15, 18 días posterior a la toracocentesis constatando para ese momento: 1.- Embarazo de 31 semanas + 2 días; 2.- Crecimiento fetal en percentil 50; 3.- Derrame pleural derecho mínimo. Perfil hemodinámico feto placentario normal. Figura 6. Sexo fetal femenino. La ecocardiografía fetal es normal y es indicada maduración pulmonar con betametasona a dosis y esquema del consenso de maduración pulmonar fetal (7) y toracocentesis para comprobar la presencia de derrame pleural severo con desplazamiento del mediastino al lado contralateral y colapso pulmonar derecho. Un nuevo estudio se realiza el día 19/12/14 a las 27 semanas: se extraen 25 ml de líquido pleural de color amarillo, lográndose con este procedimiento la expansión pulmonar completa. Los resultados de los Figura 7. corte longitudinal y transverso del tórax fetal, posterior a toracocentesis

45 42 Mardorys Díaz, Luis Díaz Guerrero, Mariana Meléndez, María Guía, Adrián Herrera, Marisol García DISCUSION Figura 8. Derrame pleural derecho mínimo. Embarazo de 31 semanas + 2 días. El día 06/02/15, se realiza nuevo control perinatal a las 34 semanas + 2 días y se evidenció que el derrame pleural izquierdo se mantenía leve. La paciente se mantuvo durante todo el embarazo con salud materna estable. El HF conocido como la acumulación de líquido libre en la cavidad pleural fetal, es una condición y se detecta frecuentemente en el contexto de hidróps fetal. El HFP es una patología rara, estimándose su incidencia en 1 de cada embarazos (1,6). En este caso se llega a la conclusión diagnóstica de hidrotórax primario, debido a que fueron descartados los procesos infecciosos, cromosómicos y patologías asociadas del tipo cardiovascular, pulmonar y tiroideo. Generalmente puede ser aislado unilateral o bilateral, o formando parte de una hidropesía fetal generalizada inmune o no inmune, anomalías cromosómicas, infecciones, cardiopatías, entre otros (4) La bibliografía consultada señala que la severidad del caso depende del grado de desplazamiento de las estructuras del mediastino, por lo que, al observar ecográficamente que en este caso que existía un hidrotórax inicial derecho, fue considerado severo por el grado de desplazamiento de estructuras del mediastino y fue indicada la toracocentesis, recurso utilizado tanto para fines diagnostico como tratamiento (21) En cuanto a la etiología de HF, puede ser primario quilotórax o secundario a otras anomalías torácicas, como la malformación adenomatosa quística pulmonar, el secuestro pulmonar o la hernia diafragmática (8) En nuestro caso comprobamos su origen primario ya que fueron descartaron anomalías asociadas. Figura 9. Corte transverso del tórax fetal derrame pleural izquierdo leve. Embarazo de 34 semanas + 2 días. La interrupción de embarazo se realizó mediante operación cesárea segmentaria a las 37 semanas+ 6 días por ecografía, obteniendo un recién nacido femenino Peso g y Talla 45 cm, Apgar de 9/10. En condiciones estables fue entregada a su madre a las pocas horas de nacida para alojamiento conjunto, no ameritando soporte ventilatorio ni ventilación mecánica. En cuanto a la vía de culminación del embarazo es muy controversial ya que en datos la bibliografía sugieren de manera general realizar cesárea segmentaria. Podemos decir que en la fisiopatología pulmonar en condiciones normales, existe fluido en movimiento entre las células mesoteliales de la pleura parietal. Este fluido se comunica con los canales linfáticos y drena en los nódulos linfáticos del mediastino. Si existe una disrupción en el transporte del fluido linfático, este se acumula en el espacio pleural produciéndose la acumulación de líquido conocida como hidrotórax (9). El hidrotórax primario, llamado también quilotórax en el periodo neonatal, puede ser debido a una malformación congénita en el conducto torácico, o en el sistema linfático pulmonar, como en la linfangiectasia pulmonar primaria, siendo ésta una rara anomalía caracterizada por la dilatación de los canales linfáticos del tejido broncopulmonar y de la pleura; su etiología es desconocida. Se han descrito casos asociados a herencia autosómica recesiva, mutaciones genéticas y al síndrome linfedema-linfangiectasia-retardo mental. El pronóstico es reservado. La mayoría de los recién nacidos fallecen por dificultad respiratoria severa; su diagnóstico sólo puede realizarse postnatalmente. Esta entidad, aunque rara, conviene tenerla en mente en el diagnóstico diferencial del hidrotórax fetal primario (9). Figura 10. Lactante de tres meses. El hidrotórax fetal secundario puede formar parte de un cuadro de hidrops fetal generalizado. En un 25% de los casos encontramos anomalías asociadas: malformación

46 Hidrotórax fetal primario adenomatoidea quística, secuestro pulmonar, hernia diafragmática, cardiopatías estructurales y arritmias, tumores mediastínicos (teratoma tiroideo, bocio congénito). En un 7% de los casos, aproximadamente, puede haber cromosomopatías como trisomía 21 y monosomía X principalmente (10). Algunas veces el HF esta presente en fetos con higroma quístico, infecciones congénitas adenovirus, parvovirus B19, herpes simple. Finalmente puede formar parte de síndromes genéticos como Noonan, Opitz Frías y asociado a hipertelorismo e hipospadias (11). En vista de que existen muchas causas posibles de HF, se recomienda establecer un protocolo para su estudio que sea lo más completo posible en las que se valoren de manera exhaustiva de las siguientes pruebas: Cariotipo fetal: mediante amniocentesis, biopsia corial o cordocéntesis, dependiendo de la edad gestacional. También puede realizarse en el líquido pleural. En este caso una citología del líquido pleural puede orientarnos en la etiología, pues una proporción mayor del 80% de linfocitos es diagnóstico de quilotórax. La concentración de proteínas y colesterol es menor que en la sangre (12). En nuestro caso el resultado coincidió con la bibliografía, ya que éste presentó predominio de leucocitos a expensas de mononucleares con aumento de la deshidrogenasa láctica (LDH) presente en procesos inflamatorios, lo cual orienta al diagnóstico hacia hidrotórax primario y algunos autores lo consideran de carácter patognomónico (9) Serologías maternas para excluir infecciones congénitas: toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, parvovirus B19, sífilis, que en este caso las serologías reportaron negativas. Grupo sanguíneo materno y test de Coombs indirecto, para descartar hidrops fetal inmune por anemia fetal. Doppler fetal, permite medir las ondas de velocidad de flujo de los diferentes compartimientos vasculares fetales y maternos y en este caso se realizó especialmente para medir la velocidad del pico sistólico de la arteria cerebral media, elevada cuando existe anemia fetal, debido a la presencia de anticuerpos maternos causantes de isoinmunización eritrocitaria o por infecciones congénitas. Ecografía fetal, a través de la cual se pueden evaluar la anatomía fetal y la fisiología de los diferentes órganos, aparatos y sistemas fetales, además de evaluar detalladamente la magnitud y severidad de las estructuras anómalas encontradas, en este caso el hidrotórax. Se puede también descartar enfermedad en el tórax y en el mediastino como la malformación adenomatoidea quística, por lo que concomitantemente se realizó ecocardiograma fetal, plenamente justificada para descartar patologías cardiacas, incluyendo arritmias causantes de hidrotórax (13). 43 Como quiera que los derrames pleurales puedan causar compresión esofágica que llevan a impedir o dificultar la deglución fetal que se asocian a polihidramnios. El aumento de la presión intratorácica puede comprimir la vena cava superior y disminuir el retorno venoso y la compresión cardiaca pudiéndose producir falla cardiaca e hidróps; en nuestro caso la paciente presentaba polihidramnios al momento del diagnóstico. (14) En cuanto al pronóstico, cualquiera que sea la etiología, el HF tiene una evolución variable. Puede desaparecer en aproximadamente un 22% de los casos, incluso cuando sean severos, aunque raramente desaparecen cuando están asociados de hidróps fetal (14). Es considerado una patología grave y se asocia con una tasa de mortalidad perinatal cercana al 50% (15) y entre los factores de peor pronóstico en los casos de derrame pleural fetal están el parto antes de las 32 semanas donde además de la prematuridad y falta de desarrollo pulmonar existe una compresión intratorácica que conlleva a hipoplasia pulmonar (16); la presencia de hidropesía fetal y la falta de tratamiento in útero, reportán una mortalidad de 97% cuando están presentes (6,17). La toracocentesis fue propuesto por primera vez como tratamiento del hidrotórax fetal primario por Peters et al en La técnica consiste en la introducción guiada por ecografía de una aguja de 20 G para aspirar el líquido pleural. La toracocentesis, además de descomprimir el tórax y permitir el desarrollo pulmonar, permite diagnosticar anomalías cardiacas e intratorácicas «ocultas» por el derrame (18). La no reexpansión de los pulmones tras la toracocentesis y la no regresión del hidrops cuando está presente ayudan a distinguir el hidróps secundario a hidrotórax, del hidróps asociado a otras causas (18). Desde 1982 se han publicado varias series de casos que demuestran los resultados de supervivencia neonatal en casos tratados mediante toracocentesis. Aubard et al. revisaron mediante meta análisis 29 casos (de 21 artículos publicados) de toracocentesis realizadas entre las semana 17 y 37 de gestación; la supervivencia fue del 10% en fetos con hidrops y del 60% en fetos sin hidróps (19). Rustico et al., en su revisión de la literatura, reportan una supervivencia del 50% en fetos con hidrops (11/22 casos) y del 77% en fetos sin hidrops (10/13 casos) con una supervivencia global del 60% (21/35 casos) para la toracocentesis (10). Una de las revisiones más completas es la publicada por Deurloo et al. en 2007 que presenta una recopilación de 44 artículos seleccionados de series observacionales y casos clínicos desde 1982 a 2006; en total se presentan resultados de 172 fetos con hidrops tratados prenatalmente con diferentes técnicas, reportando una supervivencia del 54% para la toracocentesis simple (7/13 casos) y del 67% para la toracocentesis múltiple (12/18 casos) (19).

47 44 Mardorys Díaz, Luis Díaz Guerrero, Mariana Meléndez, María Guía, Adrián Herrera, Marisol García La toracocentesis es un procedimiento que mejora la sobrevida del feto cuando se realiza anteparto en 50-65% (6), ya que disminuye la necesidad de utilizar ventilación mecánica y reduce la necesidad de colocación de tubo de drenaje (20). Para algunos, la toracocentesis es un procedimiento relativamente sencillo para las madres y los fetos y debe ser la primera opción para el tratamiento del hidrotórax fetal (10,12). En nuestro caso posterior al procedimiento se obtuvo mediante cesárea segmentaria electiva a las 37 semanas + 6 días; RN femenino en estables condiciones generales, que no requirió intubación ni soporte ventilatorio artificial que paso inmediatamente a alojamiento conjunto con su madre. Si el diagnóstico se realiza en el tercer trimestre, puede considerarse la realización de una o más toracocentesis, incluso si debuta a partir de la semana 36 de gestación (19). El riesgo de rotura prematura de membranas en la toracocentesis es similar al de la amniocentesis: 1-1, 6% (21). Otra técnica descrita es la derivación pleuroamniótica, que consiste en un procedimiento invasivo transabdominal. Sus principales indicaciones es Hidrops fetal, compresión pulmonar importante, y desviación mediastinica, la técnica consiste en insertar un catéter intrauterino bajo guía ecográfica hasta llegar al tórax fetal, colocando un catéter de drenaje (catéter doble pigtail) a través de trócar dirigido, permanente en la cavidad pleural con comunicación al líquido amniótico, descomprimiendo el tórax y permitiendo así la reexpansión pulmonar. Se debe realizar profilaxis antibiótica. Este procedimiento se diseñó para evitar las toracocentesis repetidas, aunque se han presentado una serie de complicaciones de la derivación pleuroamniótica a nivel fetal como dislocación y migración del catéter (22) torsión del cordón umbilical, brida amniótica, hipoproteinemia severa, hemoneumotórax y en la madre se ha visto edema pulmonar, preeclampsia, trabajo de parto pretérmino (23). También se han reportado casos de migración del catéter vía abdominal materno (24,25). La valoración del hidrotórax fetal debe realizarse por un equipo multidisciplinario para optimizar los resultados. Tras el nacimiento, hay que prestar soporte respiratorio si es necesario, y si se trata de un quilotórax, alimentación parenteral o enteral con ácidos grasos de cadena media. Es importante conocer que a partir del diagnóstico prenatal de una anomalía grave del desarrollo, el adecuado manejo in útero permite optimizar el resultado perinatal en casos seleccionados. En este trabajo se intenta informar al personal médico y ofrecerles a las pacientes una alternativa de tratamiento, que sin duda, mejoraran las expectativas de vida de los recién nacidos. Es básico el diagnóstico apropiado y la referencia oportuna a los centros de mayor complejidad, donde el personal más capacitado pueda ofrecer el tratamiento más adecuado para cada caso, siendo este multidisciplinario (6). REFERENCIAS 1. García M, Cortéz M.A, Yegüez-Marín F, Pereira SD, María Martínez OM, Cledil Castro Valderrama. Hydrops Fetalis: Reporte de 8 casos. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Diciembre 2004; 8:(3) DMª Gádor MF. Cirugía Fetal. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada 19 de Abril de pp Rodrigo R; Acuña R, Malformaciones Congénitas Hidrotórax fetal. Editorial Universitaria. Santiago de Chile pp: Longaker MT, Laberge JM, Dansereau J, Langer JC, Crombleholme TM, Callen PW, et al. 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48 Hidrotórax fetal primario 17. Maya D, Leis MT, Hernández E, Karchmer SM. Hidropesía fetal no inmune: Revisión de la literatura y presentación de una propuesta para su estudio y manejo. Perinatol Reprod Hum 1995; 9: Weber A, Philipson EA. Fetal pleural effusion: a review and meta-analysis for prognostic indicators. Obstet Gynecol. 1992; 79: Aguirre OA, Finley B, Ridgway L III, Bennett TE, Cowles T. Resolution of unilateral fetal hydrothorax with associated nonimmune hydrops after intrauterine thoracentesis. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995; 5: Peters RE, Redwine FO, Cruikshank DP. Congenital bilateral hydrothorax Antepartum diagnosis and successful intrauterine surgical management.jama.1982; 248: Deurloo KL, Derlieger R, Lopriore R, Klumper FJ, Oepkes D. isolated fetal hydrothorax with hydrops: a systematic review of prenatal options treatment. Prenat Diagn. 2007; 27: Cárdenas J, Huertas E, Ore I, Carvajal S, Hidrops fetal no Inmune: A propósito de un caso. Anales de la facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2004; 65: Hidaka N, Chiba Y. Fetal hydrothorax resolving completely after a single thoracentesis: a report of 2 cases. J Reprod Med. 2007; 52(9): Sepulveda W, Galindo A, Sosa A, Díaz L, Flores X, De la Fuente P. Intrathoracic dislodgement of pleuro-amniotic shunt. Three case report with long-term follow up. Fetal Diagn Ther (2): Hübner Guzmán María Eugenia; Rodrigo Ramírez Fernández; Julio Nazer Herrera. Hidrotórax Fetal. En: Editorial Universitaria. Malformaciones Congénitas Diagnóstico y Manejo Neonatal. 1a Ed. Santiago de Chile; p Deurloo KL, Derlieger R, Lopriore R, Klumper FJ, Oepkes D. isolated fetal hydrothorax with hydrops: a systematic review of prenatal options treatment. Prenat Diagn. 2007; 27: Cárdenas J, Huertas E, Ore I, Carvajal S, Hidrops fetal no Inmune: A propósito de un caso. Anales de la facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, 2004; 65: Hidaka N, Chiba Y. Fetal hydrothorax resolving completely after a single thoracentesis: a report of 2 cases. J Reprod Med. 2007; 52(9): Sepulveda W, Galindo A, Sosa A, Díaz L, Flores X, De la Fuente P. Intrathoracic dislodgement of pleuro-amniotic shunt. Three case report with long-term follow up. Fetal Diagn Ther (2): Guzmán ME. Malformaciones Congénitas Diagnóstico y Manejo Neonatal. Editorial Universitaria. Santiago de Chile 2005; 273-.

49 46 REVISIÓN BILIOGRÁFICA Contaminantes químicos en agua y aire en Venezuela ( ) Maritza Rojas 1, Carlos Espinosa 2 RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue documentar estudios realizados en Venezuela sobre contaminantes químicos del aire y del agua ( ), mediante una revisión sistemática. Fue una investigación descriptiva, de corte transversal, tipo revisión documental. Se revisaron bases datos de las principales Universidades del país, instituciones gubernamentales y Organizaciones No- Gubernamentales. De los 27 artículos seleccionados, 8 (29,6%), investigaron sobre contaminación en Aire, 12 (44,4%) en Agua, y 7 (25,9%), realizaron sus estudios en ambos medios ambientales. El 90,9% de los trabajos se realizaron en la región Norte. Los objetos de estudio más frecuentemente investigados fueron: Calidad del agua (20,5%); metales minerales y fenómenos ambientales incluyendo cambio climático (17,9% c/u) y contaminación general (12,8%). El acceso limitado a la información ambiental pública, las escasas campañas de concientización ambiental y el desinterés de la ciudadanía, ubican las investigaciones en esta materia en un plano secundario. Se sugiere a los investigadores, solicitar mayor apoyo institucional y financiero para estudiar los problemas existentes en el país, de forma tal que sus resultados contribuyan a incentivar la educación ambiental en todos los niveles y el cumplimiento del marco legal vigente. Se concluye que los trabajos de investigación sobre contaminantes químicos en medios ambientales en Venezuela, es escasa. La situación ambiental del país requiere de una investigación más profunda en las áreas más afectadas, incluyendo el Sur del país, sede de empresas básicas generadoras de importante contaminación.. ABSTRACT Review on scientific studies about chemical contaminants in water and air in Venezuela ( ) The purpose of the study was to document studies in Venezuela about chemical pollutants in air and water (2006 to 2013) through a systematic review. It was a descriptive, cross-sectional documental review. Databases of the major universities in the country, government institutions and Non-Governmental Organizations were reviewed. From the twenty-seven articles selected, eight (29.6%) investigated air pollution, 12 (44.4%) water pollution and 7 (25.9%), studied environmental media. 90.9% of the research was conducted in the North area of the country. Main objects of the study were water quality (20.5%), metals/minerals and environmental phenomena including climate change (17.9% each) and overall contamination (12.8%). The limited access to public environmental information, few environmental awareness campaigns and the lack of citizenship, put investigations in this area in a secondary level. Researchers must be stimulated with increased funding to study the environmental problems in the country, so that their results contribute to fostering environmental education at all levels and compliance with the existing legal framework. It is concluded that research on chemical contaminants in environmental media in Venezuela is scarce. The environmental situation in the country requires further research in the most affected areas, including the South area of the country where many polluting basic industries are located. Key words: Contamination, chemical agents, research, Venezuela. Palabras clave: Contaminación, agentes químicos, investigación, Venezuela. 1 Calle 130A. Edif. Lugano, Apto 6B. La Trigaleña. Valencia, Edo Carabobo. 2 Centro de Investigaciones Toxicológicas de la Universidad de Carabobo. Valencia, Edo Carabobo. Autor de correspondencia: Maritza Rojas. rojasmartini@gmail.com Recibido: 10/10/2014 Aprobado: 30/06/2015 INTRODUCCIÓN El desarrollo tecnológico, la industrialización, la producción de energía a partir de fuentes fósiles y de biomasa y el crecimiento acelerado de la población urbana en los países de América Latina y el Caribe, son factores que contribuyen a que ingresen al ambiente cantidades cada vez mayores de sustancias químicas. Estos son importantes elementos de contaminación química en todas sus fases, desde los procesos productivos hasta la disposición de sus desechos y residuos peligrosos. A su vez, la presencia de efectos adversos, humanos y ambientales debidos a la interacción de las mismas, se conocen poco. Por ello, el consumo de bienes y servicios representa un gran desafío a la Gestión Ambiental (GA), en términos del control de riesgos y de la promoción de salud (1). Uno de los contaminantes del aire de mayor interés es el monóxido de carbono (CO), derivado de las emisiones de automóviles, fuentes industriales estacionarias y domésticas. Además, son relevantes los productos fotoquímicos de la oxidación como ozono y compuestos oxidados a partir de

50 Contaminantes químicos en agua y aire 47 azufre y nitrógeno, el plomo y sus derivados y en general, todas las industrias relacionadas con metales, aldehídos e hidrocarburos y el uso del asbesto (a pesar de la normativa restrictiva). La descarga de desechos industriales y domésticos en ríos, lagos y mares; el uso de agroquímicos, los derrames de petróleo, el uso del agua como refrigerante de turbinas termoeléctricas, son causa de contaminación del agua (2).. Los riesgos para la salud de las sustancias químicas dependen principalmente de la toxicidad inherente de cada una y de las características de exposición a la misma (3). A pesar de estos peligros, la capacitación e investigación en aspectos ambientales son poco estudiadas y publicadas en la región, lo cual conlleva a que muchas interrogantes en la materia queden sin respuesta. En Venezuela, objeto de este artículo, la Constitución, en su artículo 127 establece que: Es una obligación fundamental del Estado, con la activa participación de la sociedad, garantizar que la población se desenvuelva en un ambiente libre de contaminación, en donde el aire, el agua, los suelos, las costas, el clima, la capa de ozono, las especies vivas, sean especialmente protegidos, de conformidad con la ley (4). Este principio es reafirmado a su vez por la Ley Orgánica del Ambiente, al establecer como principios fundamentales de la GA en Venezuela, a la corresponsabilidad, participación y tutela efectiva de la sociedad (Art. 4) (5). Es necesario fortalecer la capacidad de organismos rectores como los Ministerios del Poder Popular para el Ambiente y para la Salud y reforzar los proyectos de capacitación en temas de GA para un adecuado programa de prevención y control de los efectos de la contaminación (6). A pesar de los problemas que existen en Venezuela con contaminantes del aire hay muy poca información sobre los niveles existentes de los mismos. Los pocos datos publicados muestran material particulado en las grandes ciudades y emisiones de dióxido de Carbono (CO2), a nivel nacional (7). Asimismo, no existen datos disponibles sobre niveles de contaminación por zonas y períodos de tiempo. Adicionalmente, es difícil encontrar datos públicos accesibles sobre la calidad del aire y los riesgos a la salud en áreas cercanas a empresas, en espacios cercanos a vertederos de basura y en áreas sometidas a fumigación permanente y otras situaciones similares. Igualmente, hasta donde alcanza la información obtenida, no se realizan muestreos periódicos sobre la calidad de aire de las ciudades. En referencia al agua, se han descrito como principales fuentes de contaminación la degradación de diversas cuencas de los ríos Guaire y Tuy, lago de Valencia y sus tributarios, valles de los ríos Tocuyo y Aroa, ríos Unare, Neverí, Manzanares, Guarapiche, Lago de Maracaibo, aguas costeras del Sur-Este del golfo de Venezuela, todo debido a derrames de petróleo y/o disposición de desechos industriales y petroquímicos (6,8,9). En el año 2001, el Gobierno nacional reconoció el serio problema del agua por lo que declaró al sistema hídrico nacional como una emergencia de atención fundamental y exhortó al Ejecutivo Nacional a diseñar un plan estratégico nacional para el saneamiento de acueductos de todo el país, en un plazo no mayor de diez años (GORBV) (10). Esto evidentemente, no se ha cumplido. De igual manera, han afectado las expropiaciones de tierras privadas y el crecimiento anárquico de la economía informal, donde es ausente el manejo adecuado de sus residuos (9). Hasta donde alcanza la revisión de la literatura, las investigaciones ambientales realizadas muestran importantes problemas que están afectando la salud, seguridad y potencial de desarrollo de los venezolanos. Sería imposible lograr el bienestar de la población sin garantizar un suministro seguro de agua limpia, en un país donde aumenta la acumulación de basura, con serios problemas de contaminación del aire y suelos, aunado a una disminución de la biodiversidad (6). Por las razones anteriormente expuestas, se considera necesario realizar un diagnóstico de la situación nacional, documentando estudios recientes, específicamente sobre contaminantes químicos del aire y del agua (comprendidos entre los años 2006 y 2013), mediante una revisión amplia y sistemática que permita definir el estado actual en esta materia. MATERIALES Y METODOS Se llevó a cabo una investigación descriptiva, de corte transversal, de tipo revisión documental. Se ubicaron documentos electrónicos de fuentes educativas (Universidades) e institucionales gubernamentales y No- Gubernamentales (ONG s), con pertinencia en ambiente. Se investigaron bases de datos (PubMed-Medline, Scielo, Lilacs, Bireme), bibliotecas online de las principales Universidades del país (Central de Venezuela, del Zulia, de los Andes, de Carabobo, Nacional Experimental de Guayana, de Oriente); del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC) y del Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología (FONACIT), durante un periodo de 8 años ( ). Igualmente se realizó una aproximación geo-referencial a los nichos de investigación científica en el ámbito de estudio, con especial énfasis en los medios ambientales agua y aire. Los resultados fueron debidamente analizados. Las tablas se estructuraron de acuerdo al medio ambiental estudiado y los correspondientes objetos de estudio en cada medio ambiental. RESULTADOS Al segmentar la distribución político-territorial de la República Bolivariana de Venezuela, en 4 zonas y ubicar espacialmente las investigaciones citadas, los resultados se describen en la Tabla 1.

51 48 Maritza Rojas, Carlos Espinosa TABLA 1. Distribución de investigaciones realizadas según zona político-territorial y medio ambiental. Zonas Aire Agua Aire - Agua Total n %* n %* n %* n %** Nor - Central 4 36, , , ,45 Nor - Occidental 5 45, , , ,36 Nor - Oriental 1 9, ,22 3 9,09 Total Norte 10 90, , ,91 En toda Venezuela 1 9, ,22 3 9,09 Total ** 100 *: Porcentaje calculado con base al total general de cada objeto de estudio, según zona geográfica. **: Total de medios ambientales estudiados por los 27 autores citados en las 4 zonas geográficas. Tanto para los contaminantes químicos en aire (Tabla 2) (1, 11-17), en agua (Tabla 3) (18-29) y los estudiados en ambos medios ambientales aire y agua (Tabla 4) (6, 30-35), se muestran los objetos de estudio abordados y sus respectivos autores. De los 27 artículos citados, 8 (29,6%), correspondieron a autores con investigaciones realizadas en el medio ambiental Aire (Tabla 2), 12 (44,9%) fueron trabajos asociados con el Agua (Tabla 3) y 7 (25,9%), pertenecen a autores que investigaron ambos medios ambientales (Tabla 4). TABLA 2. Investigaciones realizadas sobre contaminación en aire, según autor y objeto de estudio ( ). Autor (es) Ref Tabaco Metales/ minerales Machado et al (2007) 1 Contaminación Fenómenos ambientales incluyendo Cambio Climático Córcega y Martelo (2007) 11 Duran y Guenni (2010) 12 Efectos sobre la salud Herrera et al (2010) 13 Herrera-Martínez y Rodríguez (2010) 14 Hulett et al (2013) 15 Machado et al (2008) 16 Otros Métodos de evaluación Perdomo (2009) 17 Metodología Total objetos de estudio (%) * 8 1 (7,7) 3 (23,1) 1 (7,7) 3 (23,1) 3 (23,1) 2 (15,4) * Porcentaje calculado sobre el total objetos de estudio (n=13). TABLA 3. Investigaciones realizadas sobre contaminación del agua, según autor y objeto de estudio ( ). Autor (es) Ref Calidad del Agua Metales / minerales Alfonso et al (2013) 18 Avellaneda y Esteller (2009) 19 Chejade y Mascolo (2009) 20 Colmenares et al (2008) 21 Jaimes et al (2007) 22 Fenómenos Ambientales incluyendo Cambio Climático López (2011) 23 Lozada y Barbosa (2007) 24 Contaminación Otros Métodos de evaluación Tendencia precipitación Mesa et al (2007) 25 Ramos et al (2009) 26 Rivas et al (2009) 27 Sánchez et al (2009) 28 Velazco et al (2009) 29 Total objetos de estudio (%) * 12 6 (40) 3 (20) 2 (13,3) 2 (13,3) 2 (13,3) (*): Porcentaje calculado sobre el total objetos de estudio (n=15).

52 Contaminantes químicos en agua y aire 49 TABLA 4. Investigaciones realizadas en los medios ambientales (aire y agua) y sus objetos de estudio ( ). Autor (es) Ref Red ARA (2011) 6 Calidad del Agua Desechos/ Residuos Metales/ minerales Fenómenos Ambientales incluyendo Cambio Climático Contaminación Efectos a la salud Buroz et al (2012) 30 Cáceres et al (2007) 31 Centeno (2008) 32 Delgado-Petrocelli et al (2012) 33 Díaz et al (2013) 34 Otros Gestión ambiental Ovalles et al (2008) 35 Precipitación Total objetos de estudio (%)* *: Porcentaje calculado sobre el total objetos de estudio (n=11). 2 (18,2) 1 (9,1) 1 (9,1) 2 (18,2) 2 (18,2) 1 (9,1) 2 (18,2) TABLA 5. Total de investigaciones según medio ambiental y objeto de estudio. Objeto de Estudio Aire Agua Aire - Agua Total n %* n %* n %* n % Calidad del agua ,2 8 20,5 Metales/minerales 3 23, ,1 7 17,9 Fenómenos Ambientales/ Cambio Climático 3 23,1 2 13,3 2 18,2 7 17,9 Otros 2 15,4 2 13,3 2 18,2 6 15,4 Contaminación en general 1 7,7 2 13,3 2 18,2 5 12,8 Efectos a la salud 3 23, ,1 4 10,3 Desechos/residuos ,1 1 2,6 Tabaco 1 23, ,6 Total autores/investigaciones 8 29,6 * 12 44,4 * 7 25,9 * * *: Porcentaje calculado con base en el total de autores/investigaciones (n=27). En cuanto a los resultados obtenidos por los investigadores en referencia al aire y agua, los resultados se muestran en las Tablas 2 y 3, respectivamente. La Tabla 4 muestra las investigaciones donde los autores estudiaron ambos medios ambientales (Aire-Agua) y la Tabla 5 muestra la totalización de trabajos según Objetos de Estudio y Medio Ambiental. DISCUSION La Tabla 5 muestra que la Calidad del Agua fue el tema más estudiado (20,5%) (19-21, 25, 27, 29) (Tabla 3); (31, 34) (Tabla 4), y los autores describen las alteraciones, tanto físicoquímicas de este medio ambiental, como las bacteriológicas y la incompatibilidad para su uso, especialmente para el consumo humano. Entre las investigaciones en esta materia se encuentra el del Lago de Valencia que publican Avellaneda y Esteller (19). Este lago ha sido objeto de muchos estudios pues su nivel de contaminación es severo y como ellos lo expresan, su calidad es incompatible para casi cualquier uso. El trabajo de Rivas et al (27), describe el aumento de la eutrofización lo cual acarrea importante contaminación y produce un aumento de nutrientes. Se conoce que el crecimiento incontrolado de la especie vegetal Lenteja Acuática (Lemna sp.) en dicho lago es reflejo de los procesos de eutrofización que confronta este ecosistema y que han evidenciado que dicha proliferación es sólo la punta del iceberg de la problemática lacustre (9). En el presente diagnóstico solo se abordaron los contaminantes químicos, sin embargo, es justo referir que existen publicados variados trabajos de calidad del agua en referencia a agentes patógenos, entendiendo que las zonas más afectadas van de la mano con las enfermedades infecciosas, las cuales en ocasiones llevan a la muerte a niños, grupo particularmente vulnerable. No solo son los productos químicos sino los patógenos, residuos industriales y de otros tipos o aguas residuales, que deterioran su calidad y la hacen inadecuada para su uso humano (36). En Venezuela, la gestión de los recursos hídricos se realiza a través del Ministerio del Poder Popular para el Ambiente (MPPPA), a quien le corresponde el ejercicio de la autoridad nacional de las aguas (37).

53 50 Maritza Rojas, Carlos Espinosa La Tabla 5 muestra además que los metales/minerales (1, 16-18, 25-26, 32), junto con los fenómenos ambientales incluyendo cambio climático (11-12, 14, 23, 28, 33, 35), fueron el segundo tema más abordado (17,9%). El trabajo de Alfonso et al (18), describe que en escala global, las concentraciones acuáticas de Cd, Cu, Ni y Mn, en C. rhizophorae son elevadas en el agua. Es importante resaltar que dentro de esos elementos se conoce que el Cd y el Ni son cancerígenos (38-40), de allí la importancia de estudiar estos moluscos como fuente de alimentación y sus posibles consecuencias, sobre todo, en habitantes de las zonas costeras. Machado et al (1,16), encontraron que el Pb y Ni, sobrepasaron el límite permisible de la OMS en ambas zonas estudiadas. Aparte de lo ya mencionado para el Ni, el Pb es un metal que afecta variados sistemas del organismo. En el caso de Mesa et al (25), se demostró la presencia de metales tan tóxicos como el Cd y el V, en concentraciones superiores a las permisibles. El primero cancerígeno y el segundo, es conocido como tóxico de los sistemas cardiovascular, pulmonar y del sistema nervioso central, entre otros (41). Además, en cuanto a su carcinogenicidad, aunque el V como tal no se ha clasificado aún como cancerígeno humano, el pentóxido de Vanadio ha sido categorizado como posiblemente carcinogénico, basado en la evidencia de cáncer del pulmón en ratones expuestos. Por otra parte, la investigación publicada por Ramos et al (26), revela la disponibilidad mayor de Hg en la región estudiada, a raíz del famoso caso de la industria petroquímica ubicada en Morón que producía cloro-soda y utilizaba en su proceso el Hg. Los Fenómenos Ambientales incluyendo Cambio Climático es un tema frecuentemente abordado en las investigaciones acá citadas (11-12, 14, 23, 28, 33, 35). Los resultados de Córcega et al (11), demuestran condiciones de régimen térmico inadecuadas para humanos y animales. Igualmente, Delgado-Petrocelli et al (33), determinaron una asociación entre variaciones climáticas y la incidencia de Malaria en las zonas que estudiaron. De la misma manera, Herrera et al (14), encontraron una asociación entre variabilidad del clima e incidencia de Dengue. López (23), publica un trabajo sobre el desastre ocurrido en el Estado Vargas (1999). La evaluación socioeconómica realizada por la CEPAL en el año 2000, estimó daños a los servicios de agua, saneamiento y drenaje pluvial equivalentes a US$ 243 millones. López concluye que con la reocupación de zonas afectadas en 1999 y luego del 2005, los efectos del cambio climático y la rapidez con que se están sedimentando las represas de Vargas, un nuevo desastre podría producirse en esa región. El trabajo de Ovalles et al (35), describe las predicciones del aumento de temperatura en 3,5 C para el 2060, según los modelos que estudiaron, con las afectaciones en la agricultura que de este fenómeno se derivarían. El estudio de las consecuencias del cambio climático es tema prioritario en las agendas de Organismos internacionales y regionales. La mayoría de los científicos coinciden en que las actividades humanas están afectando el clima y que es imperativo desarrollar condiciones para regular el impacto futuro, con métodos de producción más amigables con el ambiente que los combustibles fósiles (41). En Venezuela el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), asiste en el fortalecimiento institucional de la GA y del uso de energías alternativas a las provenientes de fuentes fósiles. Se brinda también soporte a políticas relacionadas con los Acuerdos Ambientales Multilaterales, tanto de Cambio Climático (CMNUCC) como de Diversidad Biológica (CDB) y de la contra la Desertificación y la Sequía (CCD) (42). Lo que se denominó como Otros objetos de estudio, según la Tabla 5, sigue en frecuencia con 15,4% (6, 12, 17, 22, 24, 35). Entre estos temas se abordaron métodos de evaluación, tendencia a las precipitaciones y avances en GA. En la actualidad, los métodos de evaluación indirectos, son rápidos, sencillos y a bajo costo, siendo de gran utilidad para diagnosticar una situación ambiental. Modelos como el utilizado por Duran et al (12), de circulación general de la atmósfera (MCG), son la principal herramienta para estudiar los cambios climáticos, soporte que fue inclusive utilizado por el otro Ministerio del Ambiente y de los Recursos Naturales (MARN). De igual forma, Jaimes et al (22), utilizó los Diagramas de Flujo de Datos (DFD), como una propuesta metodológica estructurada con la finalidad de evaluar el deterioro agroecológico y ambiental de una región dada, utilizando una metodología multifuncional y participativa, basada en el conocimiento local que poseen las comunidades que habitan en ella. Otro método de evaluación indirecto económico y funcional es el utilizado por Perdomo D (17), quien evaluó las alteraciones en la vegetación y los cambios climáticos. De igual manera, el estudio de las tendencias ambientales constituye una herramienta poderosa para conocer la variabilidad térmica. Trabajos como el de Lozada et al (24), permitieron identificar estas tendencias en los datos que obtuvieron de Precipitación Total Anual (PTA). El 94,3% de la agricultura venezolana se desarrolla bajo condiciones de sequía, lo que la hace vulnerable al cambio climático. El trabajo de Ovalles F et al (35), logra ubicar reducciones hasta en un 25% en los valores de precipitación, debidos al incremento de temperatura arriba descrito. Es importante reconocer los trabajos que vienen desarrollando las redes ambientalistas, como ONG, siendo un ejemplo los trabajos realizados por la Red Ara (6). Esta red juega un papel en la necesaria educación ambiental. Según la Tabla 5, la contaminación en general, es el tema estudiado que sigue en frecuencia, (12,8%) (15, 27, 28, 31, 34). La contaminación ambiental en Venezuela y en particular en las grandes urbes, tiene, aparte de las causas mencionadas en la introducción, el poco mantenimiento de los vehículos de transporte y la deficiente supervisión para que se cumplan normas dirigidas a la preservación de atmósferas limpias (9). Existen estados particularmente vulnerables a los contaminantes químicos, por ejemplo

54 Contaminantes químicos en agua y aire 51 Anzoátegui y Zulia, esencialmente petroleros, y donde es común el venteo y quema de gas excedente en la industria petrolera (9). En este aspecto, el análisis que hacen Díaz et al (34), refleja una situación preocupante que además tiene muchos años así. La contaminación se observa alrededor de Complejos Petroquímicos muy grandes como El Tablazo en el Estado Zulia y José en el Estado Anzoátegui. Se sabe que una de las empresas más contaminantes que existe es la de petróleo-petroquímica, no solo desde el punto de vista de la exposición laboral sino del ambiente general. Sus emisiones de hidrocarburos, metales, gases tóxicos, son conocidas. Estos autores estudiaron la contaminación de zonas costeras, fuentes de agua marina y lacustre, observando el fenómeno de eutrofización anteriormente descrito por Rivas Z et al (27). Igualmente fue estudiada la acidificación de los cuerpos de agua, siendo los precursores inmediatos de los ácidos los gases Dióxido de Azufre (SO2) y de Nitrógeno (NO2), de origen natural o antropogénico. El ph natural de la lluvia no contaminada, controlada por la disociación del CO2 atmosférico disuelto, tiene un valor de 5,6. Los contaminantes emitidos a la atmósfera pueden variar de alguna forma este ph (43-45). Dado que la ciudad de Maracaibo se encuentra viento debajo de industrias altamente contaminantes como el Complejo Petroquímico El Tablazo, las refinerías de Amuay y Cardón y las canteras de la Isla de Toas, es particularmente vulnerable en lo que a probabilidad de acidificación se refiere. Se encuentran además, otras fuentes de emisión (industrias y un gran parque automotor), que aportan gases y partículas tóxicas que generan una influencia ambiental importante en la región, entre las que se pueden distinguir la Termoeléctrica Ramón Laguna y la Planta de Cemento Vencemos Mara. De allí que los autores Sánchez et al (28), estudiaron el ph atmosférico, obteniendo que el ph-ppv en la lluvia de la mencionada ciudad es 4,8, indicativo de una atmósfera ligeramente ácida. Sin embargo, debido a la capacidad neutralizante de iones igualmente presentes (NH3, Ca y Mg), se dedujo que sólo una pequeña fracción de los iones ácidos contribuye a la acidez libre de las lluvias. Se identifica además, en la Tabla 5, que el Objeto de estudio que sigue en frecuencia (10,3%), es el aspecto de Efectos a la salud (14,15, 17, 32). Ya se mencionó el trabajo de Herrera et al (14). Además, Perdomo (17), estudió pacientes alérgicos y la influencia de contaminantes atmosféricos en esta patología. Otro estudio como el de Hulett et al (15), realizado sobre la prevalencia de asma en una comunidad vulnerable de Caracas, a pesar de todas las variables que investigaron, no encontraron una asociación significativa entre factores ambientales/domésticos y los reportes de asma de las familias estudiados. Este resultado no deja de sorprender pues aunque el asma es una patología multifactorial, se ha asociado a factores que prevalecen en esas zonas. Es conocido que los contaminantes más habituales presentes en el aire de las grandes ciudades agravan enfermedades respiratorias, además de alergias y cáncer, y umbrales peligrosos de contaminantes como el ozono, las partículas en suspensión o el monóxido de carbono, están asociados al aumento de hospitalizaciones y globalmente hablando, supone miles de muertes al año (45). El trabajo de Cáceres (31), reporta que las cifras de categorías moderada y alta en algunas variables como: contaminación atmosférica, contaminación sonora y amenaza a la flora y la fauna, hacen necesario un tratamiento para consolidar una mejor calidad de vida (31). Otro aspecto desarrollado se centra en el tema de los Desechos (tóxicos/peligrosos) (2,6%) (30). Estos trabajos demuestran que en el país se carece de programas adecuados para el manejo y disposición de los mismos, problemática que ha sido reportada ante el Gobierno Nacional por diferentes grupos interesados, no solo en la ciudad Capital, como lo aborda Buroz et al (30), sino en todos los estados y en particular en las ciudades más pobladas. A pesar de que en la bibliografía consultada solo se encontró la publicación mencionada de Buroz et al (30), se considera que este es un problema nacional y como estos autores concluyen, es muy complejo por cuanto se carece de un plan nacional y local que dicte la política a seguir a corto, mediano y largo plazo. Otros trabajos realizados (fuera del período seleccionado para el presente diagnóstico), también abordan esta problemática en zonas urbanas, por ejemplo en el Municipio Libertador del Distrito Capital (9). La altísima generación de desechos tóxicos/peligrosos en el país es un hecho, no solo de las industrias, sino de la economía informal, de centros de salud y de origen doméstico, sin control ni clasificación alguna, donde el problema cultural juega un gran papel ya que refleja la teoría del estado paternalista que debe recoger y disponer toda clase de basura emitida por particulares. La contaminación de los ríos, de las zonas costeras del Mar Caribe, de los lagos de Maracaibo y Valencia, y en general de los cuerpos de agua en el país, se produce en gran medida por el traslado de las aguas negras desde las zonas urbanas, del derrame de petróleo, los desperdicios/ basura y de residuos industriales. La incineración de basura ya sea de origen doméstico, industrial o municipal, genera elementos contaminantes como cenizas, hidrocarburos, ácidos orgánicos y gases tóxicos entre otros. Es importante mencionar que las empresas operadoras de recolección de basura en muchas ocasiones, no poseen la infraestructura necesaria y las autoridades ambientales no realizan la debida supervisión. Muchos residuos como baterías de celulares y de vehículos, los bombillos y lámparas fluorescentes y su cantidad de Hg presente en ellos, por citar solo algunos, son tratados como residuos domésticos (9). Hay un solo trabajo (2,6%), que aborda los niveles de contaminación ambiental producidos por el humo de tabaco y realizado por Herrera et al (13), quienes estudiaron este hábito en ciudadanos laboralmente expuestos. Los efectos del consumo de cigarrillo/tabaco, directo y/o pasivo, es un tema relevante pues se sabe la asociación que existe entre este hábito y el cáncer, y la necesidad de la implementación de políticas que garanticen a la población un ambiente

55 52 Maritza Rojas, Carlos Espinosa limpio y carente de contaminantes. Está demostrado que de las muchas sustancias químicas presentes en el humo de tabaco, aproximadamente 250 son dañinas para la salud. Ejemplos de dichas sustancias son el Cianuro de hidrógeno, el Monóxido de Carbono y el amoniaco (38). La Tabla 1 describe la distribución de los estudios según área político-territorial. Es importante tomar en cuenta que cada autor pudo estudiar varias de dichas áreas simultáneamente en sus trabajos, independientemente del objeto de estudio. De allí que el total de áreas estudiadas en dicha tabla suman 35. La Zona Norte correspondió al 91,4 % de los estudios. Hasta donde alcanzó la bibliografía consultada, no se encontraron publicaciones de estudios realizados en la zona Sur del país, dentro de los años establecidos como objeto de esta investigación. Como se observa, esta distribución geoespacial coincide con la mayor densidad poblacional del país y en especial con la ciudad Capital y estados aledaños, que conforma la zona Nor-Central. Existen varias razones que permiten justificar esta tendencia geoespacial. Por un lado, el hecho de que estas áreas sean las más ocupadas, hace que la mayoría de las instituciones académicas y de investigación se encuentren ubicadas allí. Una buena parte de las mejores Universidades del país tienen sus sedes en las zonas Norte (Central, Occidental y Oriental). Igualmente, instituciones de investigación como el IVIC y el Instituto de Tecnología Venezolana para el Petróleo (INTEVEP), se ubican en la Zona Nor-Central, muy cercanos a la capital. Por lo tanto, independientemente del Objeto de Estudio, la ubicación de la investigación va a estar principalmente en las mencionadas zonas. Así mismo, esa densidad poblacional genera mayor potencial de contaminación en las mismas, con repercusiones muy visibles sobre dichas zonas, lo cual podría estimular el desarrollo de investigaciones a nivel local. Ejemplo de esta tendencia es el trabajo de Coria E (46), donde se encontró que la dinámica poblacional de las regiones en continuo crecimiento demográfico, genera fuertes presiones en requerimientos de alimentos, agua potable y recursos naturales, siendo numerosas sus consecuencias negativas en el medio ambiente natural. Jaimes et al (22), estudia el comportamiento de las migraciones poblacionales a zonas urbanas, con poco retorno a su sitio de origen, situación que condiciona su calidad de vida y por ende, su salud. Esta afirmación es además confirmada por Guevara (47), en su trabajo sobre: Diagnóstico de la situación ambiental y ecológica del estado Carabobo, en el que describe que la situación ambiental venezolana está marcada por la densidad poblacional, pero por otra parte, por el poco o ningún apego de la ciudadanía a las leyes y reglamentos de la nación. Es conocido que Venezuela figura entre los países que poseen más decretos sobre protección ambiental. Más de la mitad del territorio está bajo 15 figuras jurídicas de áreas protegidas, entre éstas, 43 Parques Nacionales ( ,31 Km2), 41 Monumentos Naturales (4.993,63 Km2) y 2 Reservas de Biosfera, que suman cerca del 10% de los Km2 de superficie nacional. No obstante, al carecerse de mecanismos que hagan cumplir dichas normativas, más del 95% de las aguas residuales que se producen en viviendas, oficinas, servicios públicos, comercios e industrias, son vertidas a quebradas, ríos, lagunas y al mar, sin tratamiento, y provocando efectos muy graves en la vida acuática, afectando embalses destinados al consumo de comunidades. Entre éstos: Embalse La Mariposa y La Pereza (Caracas), Turimiquire (Oriente), Cumaripa (Yaracuy), Dos Carritos (Lara), Calabozo (Guárico), El Isidro (Coro), Burro Negro (Zulia), Pao Cachinche y Canoabo en Carabobo (47). Todos ellos se encuentran ubicados al Norte del país. Otra razón que igualmente se deriva de la mayor densidad poblacional y de la ubicación de los estudios aquí referidos, es que en estas zonas están las mayores fuentes de trabajo, tanto de la industria y comercio formal, como de la economía informal, fuente bien importante de contaminación en el país. La Oficina Panamericana de la Salud (PAHO por sus siglas en inglés) (48), afirma que el crecimiento acelerado y desordenado del sector industrial causa directamente la contaminación biológica, química y física, provoca aumentos en el transporte y el consumo de energía, genera más desechos y hace inadecuada su disposición. CONCLUSIONES La revisión llevada a cabo demuestra el déficit de estudios publicados, existentes en el país, que evalúen la situación ambiental en Venezuela y en particular, sobre algunas zonas muy importantes desde el punto de vista de su potencial generación de contaminantes por el desarrollo industrial de las mismas. El deterioro del planeta exige que las autoridades de nuestro país conjuntamente con todas las organizaciones de interés (ONG por ejemplo), comunidades, medios de comunicación, investigadores, académicos, trabajen en una sinergia dirigida a promover el tema ambiental como fundamental dentro de las responsabilidades educativas, de investigación, socio-económicas, políticas, etc., previendo y controlando el deterioro de un medio natural que se extingue y afectando en última instancia la calidad de vida del ser humano. En términos de investigación propiamente dicha, se debe reconocer que aún falta mucho por hacer. Se observa la ausencia de trabajos en la Zona Sur, pasando desapercibidas realidades de 2 importantes zonas de Venezuela, como son los estados Amazonas y Bolívar, en frontera con Brasil. Allí, por una parte, están asentadas múltiples industrias básicas del país que por sus procesos productivos generan importantes contaminantes ambientales. Por otra parte, se ubica la mayor explotación minera (principalmente extracción del oro), en gran medida de carácter informal, que devasta kilómetros de selva declarada patrimonio de la humanidad y que genera contaminación de fuentes de

56 Contaminantes químicos en agua y aire 53 agua y enfermedades ocupacionales por los desechos y la exposición laboral al mercurio. En los últimos años en casi todos los países de la región se han emprendido reformas de legislaciones en materia ambiental (49). En Venezuela, esta legislación no es escasa ya que más de la mitad del territorio está protegido por distintas figuras jurídicas (47). No obstante, la carencia de mecanismos que hagan cumplir dichas normativas, aunado a la falta de educación ambiental, dificulta una política coherente de protección y de investigaciones que generen formas de mejoras ambientales. El acceso limitado y restringido a la ciudadanía, de diagnósticos y patrones de calidad ambiental, trae como consecuencia la ignorancia de la normativa ambiental vigente que fortalece la apatía de la ciudadanía. Se sugiere incentivar el desarrollo de investigaciones ambientales en los muchos problemas que nos aquejan, extensivos a la zona Sur del país, a fin de crear un panorama que señale los riesgos críticos, donde se deben priorizar los estudios con identificación y pronta intervención de zonas vulnerables. REFERENCIAS 1. Machado A, García N, García C Acosta L, Córdova A, Linares M. Metales en pm10 y su dispersión en una zona de alto tráfico vehicular. Interciencia. 2007; 32(5): Ministerio del Poder Popular para el Ambiente (MPPAa), Venezuela. Sistema de Indicadores y Estadísticas Nacionales para la Gestión del Ambiente (SIEANAGA). Indicadores ambientales. Índice de calidad del aire en base a partículas IC Aire (P). Gobierno Bolivariano de Venezuela [Consulta el 15 de agosto del 2013]. Disponible en: ve/files/planificacion-y-presupuesto/indicadoresambientales.htm 3. WHO/IARC. Outdoor air pollution a leading environmental cause of cancer deaths. 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58 55 NOTA BREVE Ébola: Un riesgo para la población en un mundo globalizado Marco Marruffo 1, Milady Guevara 2 RESUMEN ABSTRACT La enfermedad por virus Ebola fue identificada por primera vez como una epidemia mortal en Nzara en el sur de Sudán y en Yambuku en el norte de la República Democrática del Congo (RDC, antes Zaire) en Desde entonces, las epidemias por Ebola han sido reportadas en otros países de África Central, en dos períodos distintos, con una brecha aproximada de quince años de silencio. Recientemente se han reportado brotes en Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona que están generando preocupación mundial debido a que su propagación por contacto directo con una amplia variedad de fluidos corporales de un individuo infectado como sangre o secreciones (saliva, sudor, vómitos) y con objetos (como agujas) contaminados con secreciones infectantes coloca en riesgo a familiares y amigos que atienden a personas enfermas y especialmente al personal en establecimientos de salud, debido a que generalmente no disponen de equipos de bioseguridad, ni de adecuadas medidas de limpieza y eliminación de instrumentos para protegerse, se desconoce cómo las personas se infectan con el virus Ebola, existen medidas de prevención primaria, pero no hay ninguna vacuna disponible. Debido a la alta letalidad y a la posible dispersión y aparición de casos en otros continentes, el objetivo de la presente revisión está dirigido a describir las características clínico epidemiológicas de Ebola para actualizar el conocimiento de la enfermedad tanto en el personal de salud como en la población general y promover la toma de medidas de prevención para evitar su propagación. Palabras clave: Virus Ebola; fiebre hemorrágica; filovirus. 1 Dirección General de Salud Ambiental. Ministerio del Poder Popular para la Salud. Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto, estado Lara. 2 Unidad de Investigación y Estudios en Salud Pública. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo-Núcleo Aragua. Autor de correspondencia: Marco Marruffo. marcomarruffo@gmail.com Recibido: 26/09/2014 Aprobado: 10/05/2015 EBOLA: a risk for the population in a global world. The Ebola virus disease was first identified in 1976 in Nzara southern Sudan, and in northern Yambuku in the Democratic Republic of Congo (DRC, formerly Zaire). Since then, Ebola epidemics have been reported in other countries in Central Africa, in two different periods, with an approximate gap of fifteen years of silence. Recent outbreaks have been reported in Guinea, Liberia, Nigeria and Sierra Leone, that are generating global concern due to its spread by direct contact with a wide variety of bodily fluids from an infected person as blood or secretions (saliva, sweat, vomit) and objects (such as needles) contaminated with infectious secretions, which pose a risk to family and friends caring for sick people and especially the staff in health facilities, because generally they lack equipment or adequate biosecurity measures for cleaning and disposing instruments for their protection. Currently, it is unknown how people become infected with the Ebola virus; there are measures for primary prevention, but there is no vaccine available. Due to the high case-fatality rates and possible spread and occurrence of cases in other continents, the aim of this review is aimed at describing the clinical and epidemiological characteristics of Ebola in order to update the knowledge about this disease in both health workers and the general population and promote the adoption of measures to prevent and avoid its spread. Key words: Ebola virus; hemorrhagic fever; filovirus. INTRODUCCIÓN El reciente brote de enfermedad por virus del Ebola (EVE) que está ocurriendo en países de África Occidental como: Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona, está generando gran preocupación mundial, su propagación hasta el 15 de octubre de 2014, había generado casos probables, confirmados y sospechosos y fallecidos, lo cual indica que más del 40% del total de casos se han producido en el último mes. Sin embargo, la mayoría se concentra en pocas localidades. La tasa global de letalidad es de 50%, va desde 39% en Sierra Leona al 64% en Guinea (1). En atención a la dramática evolución que ha tenido el brote, fue convocada por la Directora General de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2), la primera reunión del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional acerca del brote de EVE de 2014 en África, que fue celebrada entre el 6 y 7 de agosto de 2014, de conformidad con lo establecido en dicho Reglamento (2005) (3) de manera que para el 8 de agosto de 2014, declaró al brote de EVE en África Occidental como una emergencia de salud pública de importancia internacional (2).

59 56 Virus Ebola es una grave amenaza para la salud humana y la vida silvestre en las cuencas de los ríos Congo y Nilo. Los primeros brotes describieron una enfermedad con efectos dramáticos. En la mayoría de los casos, es de aparición súbita y de lenta dispersión; causa una enfermedad hemorrágica severa en primates humanos y no humanos (4, 5). Fue identificada por primera vez como una epidemia mortal en Nzara en el sur de Sudán (6) y en Yambuku en el norte de la República Democrática del Congo (RDC, antes Zaire) en 1976 (7). Desde entonces, las epidemias de EVE han sido reportadas en otros países de África Central, Gabón, RDC y Uganda (Figura 1), en dos períodos distintos, con una brecha aproximada de quince años de silencio (8). Marco Marruffo, Milady Guevara de EVE son el resultado de transmisión inter-humana (6, 7). Ebola es un virus emergente y las posibles causas para su emergencia, serían la deforestación de selvas vírgenes y contacto con el huésped natural por la importación de monos infectados a Europa y EUA (17). Debido a la alta letalidad y a la posible dispersión y aparición de casos en otros continentes, el objetivo de la presente revisión está dirigido a describir las características clínico epidemiológicas de Ebola para actualizar el conocimiento de la enfermedad tanto en el personal de salud como en la población general y promover la toma de medidas de prevención para evitar su propagación. Fue utilizado un diseño con base documental para sistematizar la información existente en el ámbito nacional e internacional, utilizando fuentes de documentación primarias que permitió conformar un cuerpo de ideas sobre el objeto de estudio y descubrir respuestas a determinados interrogantes sobre la temática Enfermedad por virus ebola. Etiología. Virus Ebola pertenece a la familia Filoviridae, género ebolavirus (9), que son virus tipo ARN (10, 11). Etimológicamente el nombre de Ebola, deriva de la ubicación geográfica de una corriente en las cabeceras del río Mongala, afluente del río Zaire (hoy río Congo) en Zaire (hoy RDC), donde este tipo de virus se encontró por primera vez (12). Se distinguen cinco miembros genéticamente distintos de la familia Filoviridae: Virus Ebola de Zaire (ZEBOV), virus Ebola de Sudán (SEBOV), virus Ebola Taï Forest (TAFV), virus Ebola de Bundibugyo (BEBOV) y una nueva especie virus Ebola Reston (REBOV). El virus Ebola Taï Forest ha sido asociado con un solo caso humano (13). El virus del Ebola no se limita a África, para el año 1989, una infección por REBOV, fue descrita en monos cangrejeros (Macaca fascicularis) importados desde Filipinas a una instalación de cuarentena en Reston, Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU). Posteriormente, REBOV se re-aisló de monos y cerdos domésticos en Filipinas (14). La alta tasa de letalidad de la EVE, que puede llegar a 90% (15), y la falta de vacunas y medicamentos antivirales aprobados, hace que se clasifique en el nivel 4 de bioseguridad de los patógenos (BSL-4), según los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América (EUA) (16). La mayor parte de los casos Figura 1. Brotes de enfermedad por virus Ebola (EVE): mapas OMS Características epidemiológicas. Transmisión. Virus Ebola, se propaga entre familiares, amigos y personal de salud que atienden a personas enfermas. Para que se produzca la enfermedad, es necesario que se establezca contacto directo con sangre o secreciones de un individuo infectado (saliva, sudor, vómitos) y con objetos (como agujas) contaminados con secreciones infectantes. Es por ello que durante brotes de EVE, la propagación se produce rápidamente en establecimientos de salud, debido a que el personal no dispone de equipos de protección apropiado como máscaras, batas y guantes, ni de adecuadas medidas de limpieza y eliminación de instrumentos, tales como agujas y jeringas. Si los instrumentos no son descartados, deben ser esterilizados antes de reusarlos. Igualmente sin una adecuada esterilización de los instrumentos, la transmisión del virus puede continuar y diseminar un brote en forma violenta (18-22). En cuanto al género, se ha reportado en brotes de EVE en Gabón entre , que la proporción de sexo masculino-femenino varió de 1,1 a 2,4, y la edad media de 27,6 a 37años (23). En situaciones de epidemias en el ámbito rural, las investigaciones de brotes han demostrado múltiples introducciones de virus en la población humana a través de la vida silvestre. Por el contrario, en las zonas urbanas una sola introducción del virus en la comunidad es responsable de la epidemia (24). La interacción con primates no humanos incrementa la probabilidad de transmisión entre ellos y el hombre (Figura 2), esto se evidencia en cazadores de animales salvajes como los primates que preparan su carne para el consumo, y por lo tanto tienen contacto muy directo con la sangre y fluidos corporales del animal (25).

60 Ébola: Un riesgo para la población en un mundo globalizado 57 en mujeres, mientras que lo contrario fue cierto para los habitantes de las aldeas y agricultores. La prevalencia de anticuerpos contra el virus Ebola es consistente con la frecuente y extendida exposición como consecuencia de la caza, manipulación y preparación de carne de animales silvestres (31). Los chimpancés son huéspedes centinelas. Las infecciones humanas causadas por exposición a chimpancés silvestres infectados, masacrados por su carne (Gabón, 1996) o autopsiados debido a su enfermedad (Costa de Marfil, 1994), han proporcionado información sobre la fuente de virus EBO en la naturaleza (32, 33, 13). Las repetidas ocurrencias de brotes sugieren la presencia de reservorios locales (figura 3). Figura 2. Cinco etapas por las que el virus Ebola como agente patógeno de animales evoluciona para causar enfermedades confinadas a los seres humanos Ecología. Los filovirus circulan ampliamente en bosques lluviosos de África central y pueden infectar a humanos y primates no humanos, incluidos mandriles y babuinos (previamente infectadas sólo en el laboratorio) (26); aunque recientes brotes de Ebola en chimpancés y gorilas han creado gran preocupación ya que son especies en peligro de extinción (27). La distribución geográfica de filovirus no está bien definida. Se reportó que estos virus son originarios de selvas tropicales cercanas al Ecuador, donde infectan monos y humanos (24). En una investigación realizada en Camerún, se encontró que las tasas de infección en chimpancés fue 12,9%, lo cual sugiere que la infección fue causada por la misma cepa del virus que circula en zonas más al este y al sur de la selva, donde brotes de EVE en humanos y primates no humanos, se han producido con regularidad en los últimos años (26). Se tiene conocimiento que algunos humanos con altos títulos de anticuerpos de virus Ebola sobreviven la infección durante los brotes conocidos o infecciones individuales (27, 28). Entre los años 2001 y 2003 en Gabón y República del Congo, se recolectaron más de un millar de pequeños vertebrados, durante brotes de Ebola en humanos y grandes simios. Se encontró evidencia de infección asintomática por virus Ebola en tres especies de murciélagos frugívoros, lo que indica que estos animales pueden actuar como reservorio de este mortal virus (28). Igualmente se ha descrito que quizás la invasión del hábitat a través de la caza, pudiera explicar cambios en los patrones de interacción entre humanos y murciélagos (22, 28). Con relación a ello, en el virus Ebola enzoótico, ha sido reportado, que los anticuerpos son significativamente más prevalentes en cazadores-recolectores que en agricultores en la República Centroafricana (29, 30). Entre estos grupos, habitantes del bosque y cazadores-recolectores, la prevalencia de anticuerpos fue mayor en hombres que Figura 3. Ecología del virus Ebola. Modelo de la patogénesis del virus Ebola. El virus se disemina desde el sitio de la infección inicial (pequeñas lesiones) a los ganglios linfáticos regionales, al hígado y al bazo. Aunque virus Ebola no infecta los linfocitos, su rápida pérdida por apoptosis es una característica prominente de la enfermedad. La interacción directa de linfocitos con proteínas virales no descarta que tenga un relevante papel en su destrucción, pero la importante pérdida de linfocitos, probablemente sea el resultado de una combinación de factores, incluyendo: deterioro de las células dendríticas y la liberación de factores solubles a partir de monocitos y macrófagos por causa de la infección. Los factores solubles liberados por las células diana, también contribuyen al deterioro del sistema vascular que conduce a hemorragia severa, tal como se ha demostrado en cultivos de células endoteliales. La diseminación sistémica del virus, su replicación, la perdida de la regulación general de la respuesta inmune del huésped, las alteraciones del sistema de coagulación, el deterioro del sistema vascular, y la hipotensión todos juntos finalmente conducen al shock y fallo multiorgánico (34).