POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA

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1 Protocolos de SALUD PÚBLICA PROTOCOLOS DE SALUD PÚBLICA POLIOMIELITIS Y PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA Revisión: julio de 1998 * Enfermedad de Declaración Obligatoria * Declaración URGENTE vía telefónica ( ). * Precisa intervención inmediata (recogida de muestras). * Sometida a Vigilancia Especial * Incluye todo tipo de parálisis fláccida (Guillain-Barré, etc.). JULIO /23

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3 Protocolos de SALUD PÚBLICA Protocolo de POLIOMIELITIS (CIE-9ª: 045 ; CIE-10ª: A80) Epígrafes CIE-9ª: Epígrafes CIE-10ª: 045. Poliomielitis aguda Poliomielitis aguda paralítica especificada como bulbar Poliomielitis aguda con otras parálisis Poliomielitis aguda no paralítica Poliomielitis aguda sin otra especificación A80. Poliomielitis aguda A80.0 Poliomielitis aguda paralítica, asociada a vacuna A80.1 Poliomielitis aguda paralítica debida a virus salvaje importado A80.2 Poliomielitis aguda paralítica debida a virus salvaje autóctono A80.3 Otras poliomielitis agudas paralíticas y las no especificadas A80.4 Poliomielitis aguda no paralítica A80.9 Poliomielitis aguda sin otra especificación Descripción La poliomielitis es una infección viral caracterizada por la aparición de una parálisis fláccida, aunque ésta sólo aparece en menos del 1% de las infecciones por el virus causante de la enfermedad. Un 90% de las infecciones son inaparentes o con fiebre inespecífica, y en un 1% de los casos puede suceder una meningitis aséptica. Existe una enfermedad menor caracterizada por síntomas como fiebre, malestar general, cefaleas, vómitos y nauseas; que puede progresar a enfermedad mayor, con gran dolor muscular, rigidez de nuca y espalda, y puede acompañarse o no de parálisis fláccida. La parálisis producida es claramente asimétrica, con presencia de fiebre al principio, y llegando al acmé de la enfermedad en un período de 3-4 días. Dado que la enfermedad se debe a la lesión de neuronas medulares, la clínica depende del lugar concreto donde asienten las neuronas lesionadas; por ello, las piernas se afectan más que los brazos. En ocasiones, la parálisis de los músculos torácicos llega a causar problemas respiratorios y la muerte. La parálisis puede mejorar, aunque si se mantiene durante más de 60 días se considera como permanente. A veces, pueden existir reacciones de debilidad muscular varios años después de haber padecido la polio que se denominan síndromes postpolio. La causa más frecuente de Parálisis Fláccida Aguda (PFA) al realizar el diagnóstico diferencial es el Síndrome de Guillain-Barré (parálisis simétrica y que es progresiva en períodos de 10 días, con ausencia de fiebre, cefalea, vómitos y pleocitosis), también debería distinguirse de la mielitis transversas, neuritis traumáticas, neuropatías tóxicas e infecciosas, y otras similares. El diagnóstico se realiza por la clínica, y en países donde no existe la polio se debe distinguir de otros procesos por aislamiento del virus en heces. Otros virus entéricos pueden causar procesos similares, pero más leves y con pocos efectos residuales. El diagnóstico definitivo se hace mediante aislamiento del virus de muestras de heces, LCR y secreciones orofaríngeas, cultivado en líneas celulares. Se debe diferenciar entre las cepas salvajes y las vacunales, que solo pueden haber sido preparadas en laboratorios específicos. Puede establecerse un diagnóstico presuntivo cuando hay seroconversión (incremento de cuatro o más veces en el título de anticuerpos entre las fases aguda y de convalecencia). Agente causal Los poliovirus son miembros del género Enterovirus, familia Picornaviridae. El virión del poliovirus es pequeño, con una diámetro de nm, y la cápside encierra un genoma de RNA lineal de cadena única. Se reconocen tres serotipos basados en pruebas de neutralización cruzada (tipo 1, tipo 2, y tipo 3). El tipo 1 es el que suele estar más asociado a parálisis y es el que suele causar brotes epidémicos. Los casos producidos por virus polio 2 y 3 suelen estar asociados a virus vacunal. JULIO /17

4 Protocolo de POLIOMIELITIS Reservorio y transmisión El hombre es el único reservorio conocido de poliovirus, y especialmente las personas con infección inaparente. No hay estado de portador asintomático, excepto en personas inmunodeficientes. La transmisión de los poliovirus ocurre de persona a persona, siendo la vía fecal-oral el principal mecanismo de transmisión, particularmente en zonas donde el saneamiento es pobre; en países con alto nivel de saneamiento la polio es transmitida fundamentalmente por vía respiratoria. Las heces pueden servir como fuente de contaminación de agua, leche y alimentos, y las moscas pueden transferir pasivamente los poliovirus desde las heces a los alimentos. Incubación y transmisibilidad El período de incubación es comúnmente de 6-20 días, con un rango de 3-35 días. Los poliovirus son altamente infecciosos, con tasas de seroconversión en contactos intrafamiliares susceptibles próximas al 100% en niños y del orden del 90% en adultos. Los casos son más infecciosos entre 7-10 días antes y después del inicio de los síntomas, pero los virus pueden estar presentes en las heces hasta 3-6 semanas. La infección por poliovirus presenta un máximo en los meses de verano en climas templados, pero no tiene patrón estacional en climas tropicales. Susceptibilidad La susceptibilidad es general, siendo los niños menores de 5 años lo más frecuentemente afectados en épocas prevacunales. En esa época, los estudios serológicos mostraban un descenso rápido de los anticuerpos maternos en los primeros meses de vida, seguido de un aumento gradual de anticuerpos en suero hasta los 5 años de edad y su posterior persistencia, lo que reflejaba infecciones repetidas con poliovirus salvaje. Los casos rara vez se veían antes de los 6 meses de edad y la mayoría ocurran entre los 6 meses y los 4 años. La mejora de las condiciones sanitarias produjo, en algunos países industrializados, un retraso en la edad de presentación de la enfermedad hacia los 5-9 años. La afectación con parálisis es más frecuente en los adultos no inmunizados que en los niños no inmunizados. Tanto la infección subclínica como la parálisis parecen producir una inmunidad específica para toda la vida. Las casos de infección repetida son muy raros y están relacionados con infección un tipo viral diferente. Los niños y adultos vacunados adquieren una excelente protección contra la enfermedad, con una disminución drástica de la susceptibilidad. Hay dos tipos de vacunas para la prevención de la poliomielitis: la vacuna oral de virus vivos atenuados (VOP), y la vacuna de virus inactivados (VIP). La VOP contiene los tres tipos de poliovirus en igual proporción. La principal ventaja de esta vacuna es que produce inmunidad local intestinal. La desventaja es el riesgo, aunque muy bajo (1 caso cada 2,5 millones de dosis administradas) y más frecuente tras la primera dosis, de enfermedad paralítica en el receptor de la vacuna, especialmente cuando se administra a una persona con inmunodeficiencia; hay también un riesgo extremadamente pequeño de aparición de parálisis en un contacto susceptible de un receptor de VOP, sobre todo si presenta alguna inmunodeficiencia. El tipo 3 es el más frecuentemente aislado asociado con parálisis en personas vacunadas, mientras que el tipo 2 está más frecuente asociado con parálisis en los contactos. Después de la administración de una serie primaria de 3 dosis de VOP las tasas de seroconversión para los 3 tipos de poliovirus son del 90-95%. Las tasas de seropositividad y seroconversión son más bajas para el tipo 3, seguido del tipo 2. Tres dosis de VOP, adecuadamente espaciadas (separadas al menos 4 semanas), confieren una inmunidad duradera para toda la vida, aunque se recomienda la administración de dosis de refuerzo cuando exista riesgo de exposición al poliovirus. La vacuna inactivada de poliovirus (VIP) fue elaborada por Salk, utilizando virus cultivados en células de riñón de mono e inactivándolos con formalina. La VIP es una vacuna más recomendada para la vacunación de adultos (>18 años), niños con inmunodeficiencia, y contactos familiares de personas inmunodeficientes. La principal ventaja en que no presenta el riesgo de enfermedad paralítica. La desventaja es que produce una insignificante inmunidad intestinal. Después de una serie primaria de 3 dosis de VIP las tasas de seroconversión son de %. JULIO /23

5 Protocolos de SALUD PÚBLICA La eficacia clínica de la vacuna, tanto la VOP como la VIP, se ha estimado en un 100% en países desarrollados. En 1978 se desarrolló la VIP de potencia-aumentada, producida en células diploides humanas, más potente que la VIP y con un gran contenido antigénico. El efecto que esta vacuna produce sobre la circulación de poliovirus en la comunidad no es bien conocido, pero probablemente sea mayor que el que produce la VIP convencional. En España, la introducción de la vacunación antipoliomielítica en 1963 produjo un descenso brusco en la incidencia de la enfermedad con una reducción del 90% en el número de casos declarados entre el año anterior y posterior a la introducción de la vacuna. Tras este descenso brusco se produce una disminución paulatina de los casos. Los últimos brotes se registraron en 1987 (8 casos) y 1988 (4 casos) en Andalucía, y fueron debidos a poliovirus 1; afectó a niños no vacunados, de bajo nivel socioeconómico y población gitana. En 1989 se declararon los dos últimos casos de poliomielitis, siendo uno importado y el otro, aunque no llegó a confirmarse, probablemente fue asociado a la vacunación. No se pueden estimar los datos de cobertura de vacunación de los primeros años en que se introdujo la vacuna, ya que no se dispone de información sobre la edad en que se administraron las vacunas; sin embargo, es de suponer que las coberturas alcanzadas fuesen altas desde un principio, ya que según los datos del Anuario Estadístico del Instituto Nacional de Estadística se administraron dosis en el año 1961 y dosis en 1962, alcanzándose 1 millón de dosis en 1963, 4 millones en 1965, y una media de 1,5 millones hasta 1970, en que ya se llega a los 2 millones. En la actualidad, las coberturas que se obtienen varían entre el 70-90%, según las distintas comunidades (en Asturias es de más del 90% en niños de 18 meses de edad), pero se considera que estas coberturas están infraestimadas debido a la metodología utilizada para su estimación. Definiciones de caso Definición clínica del caso Inicio agudo (o recurente) de parálisis fláccida (hipotonía) en una o más extremidades con ausencia o disminución de reflejos miotáticos en los miembros afectados, sin otra causa aparente, y sin pérdida sensorial o cognitiva, y que acontece en un niño menor de 15 años de edad. Parálisis fláccida de comienzo brusco en uno o más miembros: es un inicio rápido de debilidad muscular en extremidades, afectando en ocasiones a los músculos de la respiración y/o a las estructuras anatómicas dependientes del tronco del encéfalo, que suele alcanzar su máxima intensidad entre los días 1 y 10 a partir de su comienzo. El termino fláccida (hipotónica) indicaría la ausencia de espasticidad o de otros signos de trastorno motor dependiente de la primera motoneurona (neurona motora cortical y vía piramidal) tales como la hiperreflexia, clonus o la respuesta plantar extensora. Criterio diagnóstico de laboratorio Aislamiento o identificación de poliovirus en heces, en un laboratorio especializado que utilice técnicas virológicas de cultivo celular. Clasificación de casos: * Caso sospechoso: Todo caso de parálisis fláccida aguda (PFA), incluido el Síndrome de Guillain-Barré y la mielopatía aguda, en un niño menor de 15 años de edad en el que no puede ser identificada otra causa. * Caso compatible: Todo caso de PFA con parálisis residual después de 60 días del inicio, o bien con pérdida del seguimiento o muerte, en el que no pudieron recogerse dos muestras de heces en las 2 primeras semanas tras el inicio de los síntomas, para ser examinadas por un laboratorio especializado en virología. * Caso confirmado: Todo caso de PFA en el que se aísla poliovirus en alguna de las muestras de heces del paciente o de muestras de un contacto. Una vez confirmado el caso y, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS se clasificará en: caso autóctono de poliovirus salvaje, caso importado de poliovirus salvaje, o bien caso asociado a la vacunación (todo caso de PFA en el que el virus aislado es virus vacunal JULIO /23

6 Protocolo de POLIOMIELITIS atenuado y no se pudo identificar otro agente causal de la enfermedad; con una historia previa de administración de VOP dentro de un plazo de 4-30 días antes de la aparición de los síntomas, o de haber tenido contacto con un sujeto recientemente inmunizado con VOP, dentro de un plazo de 4-75 días antes de la aparición de los síntomas). * Caso no polio (descartado): Todo caso de PFA en la que al menos se han recogido dos muestras adecuadas de heces en las dos semanas siguientes al inicio de los síntomas, siendo los resultados negativos para el poliovirus. Modo de declaración Toda sospecha de caso de poliomielitis debe ser declarado de forma urgente, directamente a la Sección de Vigilancia Epidemiológica (teléfonos: y ; fax: ; los festivos contacto a través del 006), así como al Servicio de Medicina Preventiva del hospital correspondiente (si lo hubiera). Dada la inexistencia de casos en Asturias, así como la trascendencia que tiene esta enfermedad, todo caso debe ser adecuadamente investigado, recogiendo toda la información en la encuesta epidemiológica que se adjunta. Dicha encuesta debe ser remitida lo más rápidamente posible a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Pública (C/ General Elorza 32, Oviedo). No se declarará el estado de portador. A nivel nacional se considera como enfermedad de declaración urgente con datos epidemiológicos básicos, y desde las CC.AA. se debe enviar un formulario específico para cada caso. En Asturias se considera enfermedad de declaración obligatoria con carácter urgente, según el Decreto 69/97, de 30 de octubre (BOPA de 4/11/1997). Dada la situación epidemiológica actual en nuestro país, la existencia de un solo caso de poliomielitis requiere la implantación de medidas urgentes de investigación y control del caso, como si de un brote epidémico se tratara. Además debe implantarse un sistema de vigilancia activo sobre la parálisis fláccida aguda y de vigilancia del medio, como se expone más adelante. Métodos de control Medidas preventivas: La vacunación es la medida preventiva más eficaz, a través de un programa de inmunización infantil que logre y mantenga un alto nivel de inmunidad en la población. Se realizarán esfuerzos para identificar los grupos de población que por motivaciones sociales o económicas no accedan a la vacunación, y se establecerán actuaciones específicas para evitar la existencia de bolsas de población con baja tasa de vacunación. Deberá alcanzarse, a nivel local y nacional, las coberturas de inmunización recomendadas por la OMS para conseguir la erradicación de la enfermedad (de un 90% como mínimo). En nuestro país, según las últimas recomendaciones, aprobadas por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (diciembre 1997), la vacuna recomendada es la VOP trivalente, administrándose una serie primaria de 3 dosis a los 2-3 meses, 4-5 meses y 6-7 meses, y dosis de refuerzo a los meses y 6-7 años. Control del paciente, de contactos y de medio: Ante un caso sospechoso de poliomielitis se instaurarán de inmediato medidas de control, debiendo ser notificado de forma urgente y cumplimentado la encuesta epidemiológica que se incluye. Se revisará el estado de inmunización de los contactos familiares y comunitarios más próximos y se tomarán muestras de heces para el análisis de laboratorio de contactos familiares y escolares. Con el fin de detectar la posible transmisión del poliovirus, se tomarán muestras medioambientales de la zona alrededor del caso. Certificación de erradicación de la poliomielitis: Dado que en España el último caso de poliomielitis se produjo en 1989, y en Asturias en 1973, se pretende lograr la certificación de erradicación de la poliomielitis. Las recomendaciones de la OMS para lograr dicha erradicación son: 1.- INMUNIZACIÓN: En cada distrito y en cada provincia se alcanzarán coberturas de inmunización primaria no inferiores al 90% en menores de 2 años. JULIO /23

7 Protocolos de SALUD PÚBLICA 2.- SISTEMA DE VIGILANCIA EFICAZ, capaz de detectar cualquier sospecha de poliomielitis que pueda existir y que, fundamentalmente, estará basado en la implantación de un sistema de vigilancia activo de las parálisis flácidas agudas. Vigilancia medioambiental: La ausencia de poliovirus salvaje de muestras clínicas y medioambientales obtenidas de todo el mundo es fundamental para el éxito de la iniciativa de la erradicación. De ahí, que la vigilancia medioambiental de la circulación de poliovirus salvaje sea una necesidad. Sin embargo, métodos prácticos, sensibles y específicos para realizar análisis a gran escala no están aún disponibles, particularmente por la dificultad de detectar poliovirus salvaje entre una gran cantidad de poliovirus vacunal, especialmente en países que utilizan la VOP de forma rutinaria. Sin embargo, se están obteniendo prometedores resultados con el método PCR para este propósito. Varias cuestiones permanecen aún sin resolver en lo que concierne a la vigilancia medioambiental de poliovirus: qué proporción de población requiere ser investigada?, cuáles son los sitios preferidos para realizar la recogida de las muestras (probablemente plantas de tratamiento de aguas residuales)?, con qué frecuencia debe hacerse el muestreo?, durante cuánto tiempo deberá de continuarse esta forma de vigilancia?, cómo deberían recogerse las muestras?, cómo debería demostrarse el poliovirus salvaje en las muestras?. La vigilancia medioambiental necesita ser considerada en el conjunto del esquema de la erradicación de la poliomielitis. En los países desarrollados, en los que la poliomielitis ha estado ausente durante varios años, el virus salvaje podría encontrase en las excretas de personas que provengan de áreas infectadas. No obstante, el virus no circulará entre la población si hay una eficaz inmunización. Aunque tales virus sean detectados, tendrán poca importancia en ausencia de casos clínicos. Si la rutina de vigilancia virológica en cultivo de heces procedentes de niños y adultos falla en la detección de virus salvaje en un gran número de muestras, es poco probable que continúe la circulación de poliovirus. Esta forma de vigilancia medioambiental puede ser más apropiada ya que lo que se requiere es asegurar que la circulación de virus salvaje no está ocurriendo. La vigilancia de aguas residuales puede ser necesaria a nivel mundial para confirmar que el virus salvaje ha sido totalmente erradicado, antes de que se realice la declaración de erradicación mundial de la poliomielitis. Control de brotes epidémicos: Dada la situación epidemiológica actual en Asturias y nuestro país, la existencia de un solo caso de poliomielitis requiere la implantación de medidas urgentes de investigación y control del caso, como si de un brote se tratara. Si apareciera más de un caso se procederá a la definición del territorio epidémico (familia, colegio, centro de trabajo, municipio, grupo social, etc.) y se realizará una descripción témporo-espacial de los casos aparecidos. Para todo caso se cumplimentará la encuesta epidemiológica de poliomielitis (adjunta al final), y deberá implantarse la búsqueda activa de casos a través de la investigación de los contactos para asegurarse que ningún caso pasa desapercibido; además se realizarán contactos diarios con hospitales, laboratorio y colegios con seguimiento activo de cualquier caso sospechoso, los cuales serán investigados, tratados y analizados de acuerdo con las recomendaciones dadas anteriormente. Si apareciera más de un caso, deberá estimarse la eficacia de la vacuna utilizada de acuerdo con los métodos habitualmente recomendados y se considerará la necesidad de realizar estudios serológicos. Además se revisará el cumplimiento de los objetivos de cobertura de vacunación adoptados por la OMS para la erradicación de la enfermedad descritos anteriormente. Los principios básicos en el control de un brote de poliomielitis son: alcanzar un nivel de cobertura de vacunación alto, en la población afectada rápido diagnóstico y tratamiento de los casos rápida investigación y tratamiento de los contactos. JULIO /23

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9 Protocolos de SALUD PÚBLICA ERRADICACIÓN DE LA POLIOMIELITIS EN ASTURIAS PROYECTO COORDINADO NACIONAL PARA LA OBTENCIÓN DEL CERTIFICAD DE ERRADICACION DE LA POLIOMIELITIS EN ESPAÑA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA (PFA) Por las características epidemiológicas de la poliomielitis, como la de tener un reservorio exclusivamente humano y conferir inmunidad natural vitalicia y permanente, y al existir una vacuna con seguridad, eficacia y accesibilidad adecuadas, es una enfermedad considerada como posible objeto de erradicación a nivel mundial. Es posible que el virus de la polio sea un parásito humano desde hace muchos miles de años. La enfermedad fue endémica en todo el mundo hasta finales del siglo XIX. Lo que ocurría era que la mayoría de la población se infectaba en los primeros años de su vida, pero únicamente una o menos de cada 100 personas sufría una parálisis. Era, sobre todo, una parálisis infantil (de ahí uno de sus primeros nombres), que producía una baja mortalidad y que generaba secuelas en forma de parálisis residual. El resto de población infectada, pero sin clínica paralítica, se inmunizaba de por vida de manera que la población quedaba inmune desde edades tempranas hasta el fallecimiento por causas naturales. Sin embargo, esta situación empezó a cambiar en los países industrializados a finales del pasado siglo, y la enfermedad comenzó a aparecer en forma de epidemias durante el verano y principios de otoño. La descripción de la primera epidemia la hizo Medin en Estocolmo en 1887 (enfermedad de Heine- Medin). En todos los países desarrollados aparecen epidemias, observándose un aumento de la edad de los casos y un incremento de las parálisis, así como de la gravedad de cada caso, asociándose a alteraciones de la movilidad de los músculos respiratorios. Estas personas necesitaban respiración asistida con pulmón de acero y tenían alta mortalidade. Los supervivientes quedaban con secuelas invalidantes graves y necesitaban asistencia mecánica durante el resto de su vida. En 1909 se logró transmitir la polio a otros simios mediante inoculación directa al cerebro de una suspensión de tejido nervioso de un enfermo fallecido. Posteriormente, se observó que el agente era un virus pequeño de la familia de los enterovirus, y se demostró que la enfermedad comenzaba y se transmitía como una infección gastroentérica. A partir de 1936 comenzó la investigación en vacunas, pero las primeras utilizadas generaban altas proporciones de parálisis, con lo que se interrumpió la investigación hasta finales de los años cuarenta. En 1954 se puso a disposición del sistema sanitario una vacuna producida por Salk con virus muertos, que en ensayos comunitarios demostró su inocuidad y eficacia vacunándose a dos millones de niños. Al disponer de esa vacuna eficaz, bastantes países comenzaron a iniciar campañas de vacunación con muy buenos resultados, desapareciendo la forma paralítica en unos cuantos años en los países con altas tasas de cobertura vacunal. Asociado a esto se dejó de aislar el virus en el medio. El 1960 se logró producir una vacuna oral de virus vivo atenuado (vacuna Sabin) que gracias a su administración oral y fácil, su bajo costo, y al efecto inmunitario en la población que rodea al vacunado se instauró como la de elección. En los siguientes años la polio se eliminó de los países industrializados, si bien permanece como enfermedad endémica en los países en vías de desarrollo. En los últimos años, la OMS ha puesto en marcha diversas iniciativas orientadas hacia la erradicación de la poliomielitis. Así, el objetivo 5 de la Estrategia de Salud para Todos en el año 2000 señalaba la erradicación mundial de la polio para el año En la 2ª Conferencia sobre Políticas de Inmunización de 1984, se citaba que para el año 1990 la polio indígena debería ser erradicada de todos lo países de la región europea. JULIO /23

10 Protocolo de POLIOMIELITIS En 1990, en la Tercera reunión del Grupo Consultivo para la Erradicación de la Polio, se fijaron criterios para declarar a un país libre de poliomielitis autóctona. En 1993, en la 7ª Reunión del PAI se revisaron los objetivos generales y específicos del referido programa y se definió que, para el año 2000 o tan pronto como sea posible, la poliomielitis indígena debida a poliovirus salvaje deberá ser erradicada de la Región Europea. Para obtener el Certificado de Erradicación, la OMS ha marcado los siguientes requisitos: Implantar una vigilancia eficaz de parálisis fláccida aguda. Alcanzar y mantener una alta cobertura de inmunización. Establecer un sistema de vigilancia medioambiental, que demuestre que el poliovirus no se detecta en muestras humanas ni medioambientales (el criterio de la OMS es de estímulo de esta vigilancia sin obligar a tenerla). La situación actual de España es de ausencia total de casos desde 1989 (en Asturias el último caso ocurrió en 1973), debido a la aplicación masiva de la vacuna a partir de 1963 y recogida en los Calendarios de Vacunación Infantil desde entonces. La cobertura vacunal frente poliomielitis es muy elevada, con cifras del 93%-95% en Asturias y del orden del 91% en España, aunque estas cifras están infraestimadas, debido a las característcias del sistema de información y a la no contabilización de vacunaciones privadas (con un volumen importante en algunas CC.AA.). En estudios realizados a través de la información suministrada por el CMBD (Registro de altas hospitalarias), en el epígrafe de la CIE-9ª-MC, Polineuritis infecciosa aguda (Polineuritis postinfecciosa. Síndrome de Guillain-Barré), la principal causa de Parálisis Fláccida Aguda en menores de 15 años de edad compatible con diagnóstico de polio, han dado como resultado la ausencia de casos en Asturias en menores de 15 años de edad, existiendo en España 66 casos. Para todas las edades, Asturias presentaba 29 casos (tasas de 26,8 casos/millón) y España 543 (tasa de 13,8 casos/millón). Sin embargo, al tratarse de un muestreo del CMBD, puede existir gran variación debida al azar sobre todo cuando la incidencia es tan escasa tanto a nivel asturiano como nacional. En la actualidad el Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con las Comunidades Autónomas, está poniendo en marcha las medidas pertinentes para lograr la erradicación y el certificado internacional de erradicación que así lo acuerde, en los próximos tres años. QUE ES EL SÍNDROME DE PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA? Es un síndrome que se caracteriza por la instauración rápida de debilidad en las extremidades, que puede afectar a la musculatura respiratoria, y que no presenta síntomas de espasticidad, hiperreflexia, clonus o respuesta en el extensor plantar. Existe una mayor gravedad en los primeros 10 días. Además del poliovirus, la Parálisis Fláccida Aguda puede deberse a otras causas: virus (cosackie, echo, enterovirus 70 y 71), mielopatía aguda, y neuropatía periférica (sobre todo el síndrome de Guillain- Barré). Aunque la Parálisis Fláccida Aguda puede afectar a personas de todas las edades, es preferentemente una enfermedad de la infancia, de ahí su relevancia para la vigilancia de la polio. Se estima que la frecuencia anual de PFA es de 1 caso por cada personas menores de 15 años (dado que en Asturias, según censo de 1996 hay menores de 15 años, podría afectar a 1-2 niños al año). VIGILANCIA DE LA PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA En Asturias, la vigilancia de la Parálisis Fláccida Aguda tendrá por objeto el estudiar todos los casos de PFA que ocurran en menores de 15 años durante el período de tiempo necesario, por lo menos un año, para alcanzar la certificación de eliminación de la poliomielitis salvaje. Para alcanzar ese objetivo la Dirección Regional de Salud Pública propone una estructura de vigilancia que a continuación se expone, desglosando la detección, notificación, la vigilancia activa el estudio de los casos y el sistema de evaluación externa. JULIO /23

11 Protocolos de SALUD PÚBLICA 1.-Detección de casos de Parálisis fláccida aguda: Cara a la vigilancia, y siguiendo la definición adoptada en España, se considerará caso de Parálisis Fláccida Aguda a toda parálisis fláccida de comienzo brusco en uno o más miembros: es un inicio rápido de debilidad muscular en extremidades, afectando en ocasiones a los músculos de la respiración y/o a las estructuras anatómicas dependientes del tronco del encéfalo, que suele alcanzar su máxima intensidad entre los días 1 y 10 a partir de su comienzo. El termino fláccida (hipotónica) indicaría la ausencia de espasticidad o de otros signos de trastorno motor dependiente de la primera motoneurona (neurona motora cortical y vía piramidal) tales como la hiperreflexia, clonus o respuesta plantar extensora. Aunque puede afectar a sujetos de cualquier edad, es fundamentalmente una enfermedad de la infancia, de ahí su importancia en la vigilancia de la polio. Entidades a incluir: Aunque es un síndrome con múltiples causas, las más importantes, excluyendo a las causas musculares primarias y pseudoparálisis, son las que a continuación se especifican: Enfermedad paralítica aguda por lesión de motoneuronas de asta anterior, causada por poliovirus u otros enterovirus (cosackievirus, echovirus y enterovirus 70 y 71). Mielopatía aguda (mielitis transversa). Neuropatía periférica, sobre todo el síndrome Guillain-Barré (poliorradiculoneuritis aguda). Definición clínica del caso: Inicio agudo (o recurente) de parálisis fláccida (hipotonía) en una o más extremidades con ausencia o disminución de reflejos miotáticos en los miembros afectados, sin otra causa aparente, y sin pérdida sensorial o cognitiva, y que acontece en un niño menor de 15 años de edad. Criterio diagnóstico de laboratorio: aislamiento o identificación de poliovirus en heces en un laboratorio especializado que utilice técnicas virológicas de cultivo celular. Clasificación de casos: * Caso sospechoso: Todo caso de parálisis fláccida aguda (PFA), incluido el síndrome de Guillain-Barré y la mielopatía aguda, en un niño menor de 15 años de edad en el que no puede ser identificada otra causa. * Caso compatible: Todo caso de PFA con parálisis residual después de 60 días del inicio, o bien con pérdida del seguimiento o muerte, en el que no pudieron recogerse dos muestras de heces en las 2 primeras semanas tras el inicio de los síntomas, para ser examinadas por un laboratorio especializado en virología. * Caso confirmado: Todo caso de PFA en el que se aísla poliovirus en alguna de las muestras de heces del paciente o de un contacto. Una vez confirmado el caso y, de acuerdo a las recomendaciones de la OMS se clasificará en: caso autóctono de poliovirus salvaje, caso importado de poliovirus salvaje, o bien caso asociado a la vacunación. Los criterios para estas categorias son: Caso asociado a la vacunación: 1) El caso de PFA presenta una parálisis residual a los 60 días del inicio, o el caso fallece debido a la parálisis y es clínicamente compatible con una poliomielitis (fiebre al inicio, asimetría, etc). 2) El comienzo de la PFA ocurre entre 4 y 30 días después de la administración de la VPO; o bien el caso ocurre en un contacto de una persona que haya recibido la VPO en los 4-75 días anteriores. Períodos más largos entre la vacunación y el comienzo de la PFA sólo se JULIO /23

12 Protocolo de POLIOMIELITIS esperarían si el paciente presenta una inmunodeficiencia. 3) La persona no ha viajado o estado en contacto directo con un viajero a un país en el que se conoce o sospecha que circula el poliovirus. 4) Se han recogido al menos 2 muestras de heces adecuadas (de suficiente tamaño, 8-10 gramos, y que hayan llegado al laboratorio en buenas condiciones), separadas entre sí 24 horas, y dentro de los 14 días tras el inicio de la parálisis; al menos una de ellas es positiva para el virus vacunal y ambas son negativas para el poliovirus salvaje; y no se ha aislado poliovirus salvaje o se han declarado casos compatibles con poliomielitis en el país en al menos los seis meses anteriores ni en los tres meses posteriores del comienzo del caso, cuando exista un Sistema de Vigilancia de PFA que cumpla los criterios de sensibilidad (tasa de PFA detectada de al menos 1 caso por menores de 15 años), o durante al menos un año antes si este Sistema de Vigilancia no los cumple. Si no se cumplen estas condiciones, los casos de PFA que ocurran tras la vacunación y que presenten parálisis residual a los 60 días, se considerarán casos compatibles con poliomielitis asociada a la vacunación; si no hay parálisis residual a los 60 días el caso es descartado. Caso de polio importado Los síntomas comienzan entre los 30 días antes y 30 días después de haber entrado el caso en el país, y la evidencia epidemiológica prueba que ha sido importado. Caso importado relacionado El caso está conectado epidemiológicamente con alguien que ha viajado o residido en un área endémica en los 30 días anteriores al comienzo de los síntomas. (Se considera área endémica aquella en la que se han detectado casos autóctonos en los tres últimos años). Caso autóctono de poliovirus salvaje Cuando se aisla poliovirus salvaje en alguna de las muestras del caso o de un contacto, y se descarta que el caso sea importado o esté directamente relacionado con un caso importado. * Caso no polio (descartado): Todo caso de PFA en la que al menos se han recogido dos muestras adecuadas de heces en las dos semanas siguientes al inicio de los síntomas, siendo los resultados negativos para el poliovirus. Como el objetivo de la vigilancia queda limitado por la edad, se deberá notificar todos los casos de PFA que se diagnostiquen en menores de 15 años de edad. Pero como se asume que en nuestro medio todos los casos de PFA ingresarán en un hospital, el sistema de detección deberá concentrarse en los servicios hospitalarios en los que podría ingresar un caso de Parálisis Fláccida Aguda. Estos servicios que se considerarán como fuentes de información, deben ser claramente especificados por cada centro hospitalario (Neurología, Pediatría). A estas fuentes corresponde la responsabilidad de detectar el caso y de comenzar las actuaciones de notificación que acabará a través de varios pasos en las autoridades nacionales (Centro Nacional de Epidemiología). 2.- Notificación de un caso de Parálisis fláccida aguda: Cuando se detecte un caso, la fuente deberá notificar la situación lo más rápidamente posible (en un plazo máximo de 48 horas) al Servicio de Medicina Preventiva o persona encargada de su hospital quién inmediatamente los comunicará a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Pública (teléfonos y ; fax ; fines de semana contacto a través de 006). En ese momento, el Servicio de Medicina Preventiva o persona encargada y la Sección de Vigilancia Epidemiológica se pondrán de acuerdo sobre como se habrá de estudiar el caso, y la Sección de Vigilancia Epidemiológica comunicará el hecho al Centro Nacional de Epidemiología (teléfono 91/ ; fax 91/ ; ipachon@isciii.es). JULIO /23

13 Protocolos de SALUD PÚBLICA 3.- Vigilancia activa rutinaria (notificación de cero casos): Además del sistema de notificación pasiva urgente, se debe complementar el sistema y controlarlo por otro de carácter activo y de periodicidad semanal, dado que solo hay 14 días desde el comienzo de la parálisis para finalizar la primera fase del estudio de casos. Este sistema activo tiene como objetivo disminuir al máximo la posibilidad de que un caso de Parálisis Fláccida Aguda quede sin notificar (y, por tanto, también sin estudiar) y servirá de base también para los partes de cero casos (notificación rutinaria) que mensualmente tiene que remitir la Dirección Regional de Salud Pública al Centro Nacional de Epidemiología. Así pues, todos los lunes (para que haya tiempo en la semana laboral para estudiar el caso) los Servicios de Medicina Preventiva o persona asignada constatarán de las fuentes de su hospital que en la semana anterior no hubo casos de Parálisis Fláccida Aguda; ese mismo día notificará, por fax, dicha circunstancia a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Pública. En caso de no hacerlo, el día siguiente (martes) será reclamada por dicha Sección de Vigilancia Epidemiológica. La Dirección Regional de Salud Pública supone que con esta estructura de control de información va a ser difícil que los casos sean detectados fuera de tiempo, y que por ello se pueden alcanzar los objetivos de la vigilancia de la Parálisis Fláccida Aguda en el tiempo exigido. 4.- Estudio de casos: El estudio de casos va a suponer cinco tareas que tendrán que ser realizadas por los Servicios de Medicina Preventiva o persona encargada y la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Pública: asignar el código del caso recoger los datos clínico-epidemiológicos del caso obtener y remitir al laboratorio las muestras del caso obtener y remitir al laboratorio las muestras de los contactos evaluación clínica de los casos pasados 60 días procurar la realización de la necropsia si el caso fallece El estudio finalizará con la clasificación definitiva del caso que hará la comisión de expertos a nivel nacional. Los datos relacionados con estas tareas se incluirán en la encuesta epidemiológica de casos de Parálisis fláccida aguda (al final de los anexos). A continuación se comentarán brevemente las distintas tareas: a) Asignación del código del caso: Cada caso de Parálisis Fláccida Aguda tendrá un código único, que debe ser asignado por la Sección de Vigilancia Epidemiológica en el momento que llegue la notificación del hospital correspondiente. Dicho código se compondrá de las siglas PFA, del código numérico de la provincia en la que residen los casos (33 para Asturias), y de los tres dígitos consecutivos del número de caso (ejemplo: PFA , que será el primer caso en Asturias). Este código se registrará en todas las encuestas epidemiológicas de PFA de cada caso, y en la muestras del caso y sus contactos. Si por la circunstancia que fuese un caso de PFA dejase de serlo, se indicaría esta situación en la encuesta epidemiológica de PFA y su código se mantendría; no se podrá, por tanto, reutilizar el código. b) Datos clínico-epidemiológicos: Será responsabilidad del Servicio de Medicina Preventiva o persona encargada en cada hospital, la obtención de los datos necesarios para cubrir los apartados de Datos del paciente, Datos clínicos, y Datos epidemiológicos de la encuesta epidemiológica de PFA. Esta tarea se realizará en las primeras 48 horas tras la notificación. JULIO /23

14 Protocolo de POLIOMIELITIS c) Toma de muestras de casos: También será responsabilidad del Servicios de Medicina Preventiva o de las persona asignada, garantizar que se tomen dos muestras de heces del caso, con un volumen de 8-10 gramos (tamaño de una nuez) cada una, y que sean remitidas al Laboratorio de Referencia en buenas condiciones (anexo I). Las muestras deberán ser recogidas rápidamente, con una separación de 24 a 48 horas entre sí, y dentro de los primeros 14 días que siguen al comienzo de la parálisis. Las muestras se enviarán, refrigeradas, al Laboratorio de Referencia (Dr. Álvaro Lozano, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Ctra. Pozuelo - Majadahonda, Madrid; teléfono ext. 3629; fax ), por correo urgente con cargo a la Dirección Regional de Salud Pública mediante una empresa de transportes concertada (TOUR, teléfono , horario de 8 a 20 horas), para que lleguen en buenas condiciones, o sea, sin desecar, sin pérdidas y con la documentación debida (anexo I). Para garantizar mejor el cumplimiento de esta tarea, el Servicio de Medicina Preventiva o persona encargada en cada hospital comunicará al Laboratorio de Referencia el envío de las muestras. El Laboratorio deberá comunicar al remitente la recepción de las muestras en correctas condiciones, para evitar la repetición de la toma. Además, como quiera que la Parálisis Fláccida Aguda es una de las patologías que puede, a su vez, indicar una reacción adversa a la vacunación de la polio, se deberá obtener también una muestra de LCR (como mínimo de 2 ml), y otras dos muestras de suero (de 3 ml cada una), la primera en fase aguda (lo antes posible) y la otra en la convalecencia (o antes de que al caso le den el alta). Estas muestras se enviarán al laboratorio de referencia en las mismas condiciones que las de heces (anexo I). Esta tarea, se deberá realizar en los 4 días que siguen a la notificación (siempre que esto no supere los 14 días que limitan esta fase de estudio), y finaliza al cumplimentar el apartado Datos de laboratorio en la encuesta epidemiológica de PFA. d) Toma de muestras en contactos: Será responsabilidad de la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Pública conseguir una muestras de heces de 5 contactos del casos que: 1) tengan menos de 15 años de edad y 2) no haya recibido ninguna dosis de vacunal oral de polio en los últimos 30 días. Las muestras tienen que ser enviadas y llegar en buenas condiciones al Laboratorio de Referencia (anexo I). El Laboratorio debe ser avisado previamente por la Sección de Vigilancia Epidemiológica del envío de las muestras, que también comprobará que llegaron en buenas condiciones, por si se deben recoger nuevas muestras. Además, en cada muestra se debe señalar el código de caso al que están vinculados los contactos, y el número correspondiente del contacto (el que corresponde al apartado Estudio de contactos de la encuesta epidemiológica de Parálisis Fláccida Aguda). La recogida de muestras debe realizarse en los 4 días siguientes a la notificación, y la tarea finaliza con la anotación de todos los datos en el apartado Estudio de contactos de la encuesta epidemiológica. e) Evolución clínica: Pasados 60 días del comienzo de la parálisis, la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Pública comprobará si se realizó una evaluación clínica y si en ella se detectó una parálisis residual, cumplimentando la pregunta sobre parálisis residual del apartado Evolución clínica de la encuesta epidemiológica de Parálisis Fláccida Aguda. f) Necropsia: En caso de fallecer el caso es muy importante realizarle una necropsia inmediata. Durante los 10 primeros días de evolución de la Parálisis Fláccida Aguda, el Servicio de Medicina Preventiva o persona designada se debe interesar por el pronóstico de la enfermedad y, de ocurrir la muerte, intentará obtener la autorización para que se pueda hacer la necropsia. De hacerse, tendrá que ser inmediata a la muerte, intentando obtener muestras de contenido intestinal, de heces ya formadas, de tejido nervioso (bulbo raquídeo, médula espinal) y de suero. JULIO /23

15 Protocolos de SALUD PÚBLICA e) Clasificación de los casos: Como ya se mencionó, el estudio del caso finaliza con su clasificación definitiva por la comisión nacional en una de las categorías de caso definidas anteriormente. 5.- Evaluación externa de la vigilancia: La sensibilidad del sistema de vigilancia deberá ser evaluado por el CMBD, al que se le van a pedir los diagnósticos en el que aparezca el código 357.0, que corresponde a polineuritis postinfecciosa aguda (polineuritis postinfecciosa, síndrome de Guillain-Barré) en enfermos menores de 15 años. La revisión de CMBD se hará con periodicidad trimestral. CRITERIOS DE CALIDAD PARA LA VIGILANCIA DE LA PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA Para conseguir el certificado de eliminación de la polio, los programas de vigilancia de la Parálisis fláccida aguda deberán cumplir, al menos durante un año, los siguientes criterios de calidad. 1.- Al menos el 80% de los informes rutinarios de vigilancia deben ser remitidos a tiempo (en nuestro caso, antes del martes de cada semana). 2.- El sistema de vigilancia tiene que detectar, al menos, una tasa anual de 1 caso por cada habitantes menores de 15 años de edad (en nuestro caso, 1-2 casos al año). 3.- Al menos el 80% de los casos de Parálisis Fláccida Aguda deben ser notificados dentro de las primeras 48 horas al responsable de dirigir la información (en nuestro casos el Servicio de Medicina Preventiva o la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Pública). 4.- Todos los cultivos se hacen en Laboratorios certificados. 5.- Todos los casos de Parálisis Fláccida Aguda deben tener un estudio completo, tanto clínico como de laboratorio. Un estudio es completo si se cumplen todos los items de la encuesta epidemiológica de Parálisis Fláccida Aguda, y si las muestras de heces que se recogen son enviadas y llegan al Laboratorio en buenas condiciones. JULIO /23

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17 Protocolos de SALUD PÚBLICA ANEXO I: NOTIFICACIÓN Y TOMA DE MUESTRAS DE CASO DE PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA * Notificación a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección Regional de Salud Pública: Teléfonos y ; fax ; los fines de semana contacto a través del 006 * Rellenar la encuesta epidemiológica de Parálisis Fláccida Aguda. * Muestras que se deben recoger ante un caso de Parálisis Fláccida Aguda: Heces: tamaño de una nuez (2 muestras separadas horas) Suero: mínimo de 3 ml (2 muestras, en fase aguda y en fase de convalecencia) LCR: mínimo de 2 ml (una muestra) a) La primera toma de muestras será de heces: etiquetar y mantener a 4ºC ( no congelar!) mientras se prepara el envío por mensajero. Hacer una copia de la encuesta epidemiológica con los datos obtenidos hasta ese momento. Llamar al Laboratorio de Referencia para concertar detalles del envío (horario, dirección exacta, volumen, etc). Preparar el paquete de envío teniendo en cuenta, al menos: no usar tubos de vidrio, ni hielo como refrigerante. asegurarse de que los tapones estén bien enroscados y recubrir con parafilm. rodear la muestra con material absorbente e introducirla en una bolsa de plástico herméticamente cerrada. mantener la refrigeración con packs congelados. introducir la copia de la encuesta epidemiológica en otra bolsa de plástico, independiente de las muestras. introducir todo el conjunto en otra bolsa de plástico. embalar finalmente en un recipiente apropiado de poliestireno. etiquetar al exterior con mantener vertical y en frío anotar la dirección del Laboratorio, especificar PLAN DE ERRADICACIÓN DE POLIO, y hacer constar el código del caso Telefonear a la empresa de transporte (TOUR), especificando que se trata de envío urgente de muestras para la erradicación de la polio, y concertando la hora de recogida y la hora prevista de llegada al Laboratorio de Referencia. La empresa enviará la factura posteriormente a la Dirección Regional de salud Pública. b) A las horas se tomará la segunda muestra de heces. En el intervalo se habrán tomado la primera de suero y el LCR. Asegurarse de que las alícuotas destinadas al estudio virológico tiene al menos un volumen de 3 ml y de que se han separado antes de ser utilizadas para pruebas bacteriológicas, etc con el fin de preservar la esterilidad más absoluta. TENER SIEMPRE A PUNTO: recipientes estériles de plástico con tapón de rosca, de tamaño apropiado. espacio definido a 4ºC para guardar las muestras transitoriamente packs de congelación direcciones y teléfonos de contacto: Laboratorio de Referencia: Coordinación en Asturias: Dr. Alvaro Lozano PLAN DE ERRADICACIÓN DE POLIO Sección de Vigilancia Epidemiológica Servicio de Admisión de Muestras Dirección Regional de salud Pública Centro Nacional de Microbiología Consejería de Servicios Sociales Ctra. Majadahonda a Pozuelo Km. 2 C/ Genral Elorza 32 Majadahonda MADRID OVIEDO Teléfono: y extensión 3659 Teléfonos: y Fax: 91/ Fax: Empresa de transporte para el envío de muestras: TOUR Teléfono Horario: 8 h a 20 h JULIO /23

18 Protocolo de POLIOMIELITIS ANEXO II: RESUMEN DEL PLAN DE ACTUACIÓN DE LA VIGILANCIA DE LA PFA Estructura del Plan de Vigilancia de PFA en Asturias Fuentes de información: Servicios de Pediatría y Neurología hospitalarios Responsable hospital: Servicio de Medicina Preventiva, otro resonsable Responsable CC.AA.: Sección de Vigilancia Epidemiológica Cada hospital definiár los servicios que constituyan las fuentes de información y designará al responsable del hospital. Distribución de tareas 1) ACTIVIDAD RUTINARIA a) Responsable del hospital * Todos los lunes contactar con las fuentes de información y asegurarse que no hay casos. * Comunicación de cero casos por fax a la Sección de Vigilancia Epdidemiológica ( ). b) Sección de Vigilancia Epidemiológica * Los martes reclamar las comunicaciones de cero casos no recibidas. * Enviar la 1ª semana de cada mes el parte de cero casos al Centro Nacional de Epidemiología * Enviar a todos los responsables hospitalarios la información recibida del C.N.E. con los datos nacionales. 2) ACTUACION ANTE UN CASO a) Fuentes de información * Notificación urgente al responsable del hospital (máximo 24 horas) de todo caso detectado de PFA con menos 15 años. * Apoyar al responsable del hospital en la recogida de los datos de la encuesta y en la toma de muestras del paciente. * Hacer un seguimiento de la evolución del paciente y notificar el fallecimiento (si ocurre) al responsable hospitalario. Solicitar la autorización de necropsia inmediata del caso si fallece en los 10 días siguientes a la aparición de los síntomas. * Realizar una revisión clínica del caso a los 60 días del inicio de los síntomas, valorando la presencia de parálisis residual, y notificándolo al responsable del hospital. B) Responsable del hospital * Comunicación urgente del caso a la Sección de Vigilancia epidemiológica (máximo 48 horas). * Recogida de datos del paciente, clínicos y epidemiológicos, y envío lo antes posible a la Sección de Vigilancia Epidemiológica * Garantizar la toma de muestrar del caso, en colaboración con el médico que lo trate. Tomasr una muestra de heces, sangre y LCR en los primero 4 días; tomar otra muestar de heces a las horas de la primera, y tomar otra muestra de sangre en fase de convalencia. * Garantizar el envío de las muestras en condiciones adecuadas al Laboratorio de Referencia (ver anexo I). * Cumplimentar el apartado de datos del laboratorio de la Encuesta epidemiológica una vez recibidos los resultados. Enviar la encuesta a la Sección de Vigilancia Epidemiológica. * Interesarse por la evolución del caso, y si fallece en los 10 días siguientes al inicio de la parálisis solicitar la autorizxación de necropsia inmediata (en colaboración con el médico que lo trate), así como cumplimentar la pregunta sobre defunción de la encuesta epidemiológica y enviarla a la Sección de Vigilancia Epidemiológica. * Comprobar la realización de una valoración clínica del caso a los 60 días del inicio de los síntomas (o solicitarla al medico a cargo si no se ha realizado). Cumplimentar la pregunta sobre parálisis residual de la Encuesta epidemiológica y enviarla a la Sección de Vigilancia Epidemiológica. * Colaborar con la Sección de Vigilancia Epidemiológica en la identificación de 5 contactos del caso menores de 15 años. c) Sección de Vigilancia Epidemiológica * Notificación urgente del caso al C.N.E. (máximo 48 horas). * Asignación de código al caso y los contactos. * Identificar 5 contactos del caso, menores de 15 años, y que no hayan sido vacunados con polio oral en los 30 días anteriores. * Realizar un pequeña encuesta y una toma de muestra de heces a cada contacto. * Enviar las muestras al Laboratorio de Referencia en las condiciones adecuadas (anexo I). * Completar el aparatdo de datos de los contactos de la encuesta epidemiológica. * Reclamar al responsable de hospital los datos de la encuesta que le correspondan y que no se hayan notificado aún. * Decidir el cierre del caso y enviar la encuesta epidemiológica completa al C.N.E. JULIO /23

19 Enfermedades de Declaración Obligatoria Encuesta Epidemiológica de POLIOMIELITIS DATOS DEL ENFERMO Apellidos y Nombre Nº DE CASO: PFA 33 Fecha de nacimiento / / Edad (años) (meses para < 2 años) Sexo: Varón [ ] Mujer [ ] Domicilio Localidad Teléfono Municipio Área Sanitaria Ocupación Centro de Estudio/Trabajo DATOS CLÍNICOS Fecha de hospitalización / / Hospital: Servicio Médico a cargo: Nº Hª Clª 1) PRÓDROMOS (4 semanas antes del inicio de la parálisis): SI NO Nc SI NO Nc Fiebre [ ] [ ] [ ] Nauseas [ ] [ ] [ ] Irritabilidad [ ] [ ] [ ] Vómitos [ ] [ ] [ ] S. Respiratorios [ ] [ ] [ ] Diarrea [ ] [ ] [ ] S. Orofaríngeos [ ] [ ] [ ] Dolores musculares [ ] [ ] [ ] Anorexia [ ] [ ] [ ] Decaimiento [ ] [ ] [ ] Dolor abdominal [ ] [ ] [ ] Cefalea [ ] [ ] [ ] 2) SÍNTOMAS AL INICIO DE LA PARÁLISIS SI NO Nc SI NO Nc Letargia [ ] [ ] [ ] Cefalea [ ] [ ] [ ] Déficit sensorial [ ] [ ] [ ] Dificultad respiratoria [ ] [ ] [ ] Dolor muscular [ ] [ ] [ ] Parestesias [ ] [ ] [ ] Fiebre [ ] [ ] [ ] Fecha de inicio de los síntomas / / Días hasta la presentación de la parálisis completa: Desarrollo de la parálisis: [ ] Ascendente [ ] Descendente [ ] Bulbar [ ] Otra: 3) LOCALIZACIÓN DE LA PARÁLISIS FLÁCCIDA PARÁLISIS REFLEJOS (*) SENSIBILIDAD (*) MIEMBRO SI NO Nc PROXIMAL DISTAL PROXIMAL DISTAL Brazo derecho [ ] [ ] [ ] Brazo izquierdo [ ] [ ] [ ] Pierna derecha [ ] [ ] [ ] Pierna izquierda [ ] [ ] [ ] (*) M: mayor; m: menor; A: ausente; N: normal; NS: no sabe DATOS DE LABORATORIO HECES 1 HECES 2 Muestra Fecha de recogida Fecha de envío Fecha de recepción Fecha de resultado Resultado SUERO 1 Tipo 1: Tipo 2: Tipo 3: SUERO 2 Tipo1: Tipo 2: Tipo 3: LCR JULIO /23

20 Protocolo de POLIOMIELITIS DATOS DE LABORATORIO (Continuación) Punción lumbar: [ ] NO [ ] SI ---> Fecha / / Proteínas: Glucosa: Células: Otros: Comentarios: DATOS EPIDEMIOLÓGICOS Ha recibido vacuna frente a Poliomielitis? [ ] NO [ ] SI Presenta Documento de vacunación? [ ] NO [ ] SI Tipo de vacuna: [ ] Oral atenuada (VOP) [ ] Inyectable inactivada (VIP) Lote: Nº de dosis recibidas: Fecha de la última dosis / / Fechas aproximadas de otras dosis 1ª / / 2ª / / 3ª / / 4ª / / 5ª / / 6ª / / Ha realizado un viaje recientemente (< 30 días)? [ ] NO [ ] SI -----> Lugar: Fecha de regreso / / Si es extranjero: Lugar de origen: Fecha de llegada / / Ha tenido contactos con vacunados de VOP en los 60 días antes del inicio del cuadro? [ ] NO [ ] SI -----> Fecha / / Tipo de relación: Padece algún tipo de inmunodeficiencia? [ ] NO [ ] SI ----> Especificar: EVOLUCIÓN CLÍNICA Presenta parálisis residual a los 60 días del inicio? [ ] No consta [ ] NO [ ] SI -----> Fecha / / Localización: Defunción: [ ] No consta [ ] NO [ ] SI -----> Fecha / / Causa: CLASIFICACIÓN DEFINITIVA DE CASO: [ ] Descartado ----> Especificar diagnóstico [ ] Polio [ ] Compatible con Polio [ ] Asociado a vacuna VOP ESTUDIO DE CONTACTOS Nº de contacto Iniciales Edad Nº dosis VOP Fecha última dosis Fecha recogida muestra Fecha envío de muestra Fecha de resultado Estudio realizado Resultados DATOS DEL DECLARANTE Fecha de la notificación / / Médico que declara Centro de trabajo Teléfono Municipio: Fecha de inicio de la investigación epidemiológica / / RECEPCIÓN DE MUESTRAS (a rellenar por el laboratorio receptor) Fecha de recepción / / Nombre de la persona que RECIBE las muestars Estado de las muestras de heces (en buenas condiciones si se cumplen los siguientes criterios): [ ] Volumen adecuado (>8 gr) [ ] Temperatura <8 C [ ] No hay evidencia de humedad o desecación [ ] Incluye documentación apropiada JULIO 1998 ANEXO III 20/23