Carcinomas múltiples metacrónicos en mujer de 79 años

Transcripción

1 Carcinomas múltiples metacrónicos en mujer de 79 años Sonia Cigüenza Sancho R3 Anatomía Patológica Ana Mª Molinos Urién R3 - Radiodiagnóstico 12 de septiembre de 2012 Hospital General Universitario de Alicante

2 Mujer de 79a Antecedentes patológicos: Historia clínica RAM Urbasón y Cloranfenicol. HTA, DM, no DLP. Obesidad. No hábitos tóxicos. FA cardiovertida, insuficiencia venosa periférica. IQx: amigdalectomía. Tto habitual: antihipertensivos, dietético. Antecedentes familiares: padres fallecidos ancianos (sin patología concreta), 2 hermanos vivos y 2 hermanos muertos en infancia, hijos vivos, tío materno ca. renal a los 80a y tía materna ca. uterino a los 82a.

3 Curso clínico: septiembre 2004 Unidad de Patología Mamaria. MC: mujer de 71a que nota desde hace 3-4 semanas un nódulo en MD. Palpación: nódulo 2x2 cm en CSE con zona indurada en borde inferior, sin retracción de piel ni pezón, ni signos inflamatorios. Pruebas diagnósticas: mamografía, ecografía, PAAF y biopsia con aguja gruesa. Screening previo suspendido por la edad

4 Mamografía 2004 Informe radiológico: Masa en CSE- LIC externa MD de 70x40 mm. - Estudio de extensión: ecografía abdominal y gammagrafía ósea negativas.

5 Punción aspiración con aguja fina y biopsia BAG 14 G

6 Dco: Carcinoma (concordante con lobulillar).

7 Historia clínica

8 Historia clínica

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11 IHQ Rec. estrógenos ++ Allred: 8/8 Rec. progesterona + Allred: 6/8 E- cadherina - Dco: (Mama derecha, CSE y LIC externa) Carcinoma lobulillar infiltrante grado II, pleomórfico.

12 Mastectomía derecha más linfadenectomía axilar

13 Historia clínica

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15 RE ++ RP + E-Cad - Dco: Ki-67 <15% (Mama y axila derecha, mastectomía más linfadenectomía) Carcinoma lobulillar infiltrante grado II, pleomórfico (50 mm). 1 ganglio linfático metastatizado de 15 aislados.

16 Curso clínico BAG y PAAF mama Mastectomía: CLI ºII, P Tto con Qt adyuvante (antraciclinas, taxanos, Ht y Rt locorregional) 4 ciclos AC Paclitaxel Revisión tras fin tto Qt y Rt Inhibidores aromatasa (fin tto en 2010) 2004

17 Acude a Urgencias MC: dolor abdominal. Mismos AP y tto habitual. IQx: ca. mama operado hace 6a. EA: remitida desde H. de Elda con probable apendicitis EF: sin alteraciones reseñables. estudio Rx: masa renal Dcha de 8 cm con sospecha de carcinoma

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19 Apendicectomía Dco: Apendicitis aguda gangrenosa con periapendicitis.

20 Nefroureterectomía derecha radical

21 Historia clínica Dco: Carcinoma renal de células claras (9 cm), grado nuclear 2 (clasificación de Fuhrman). Márgenes quirúrgicos libres. Estadio: pt2a.

22 Curso clínico BAG y PAAF mama Mastectomía: CLI ºII, P 2004 Apendicectomía: apendicitis aguda 2010 Nefrectomía derecha: CCC Además: TVP, FA

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25 PAAF nódulo tiroideo izquierdo con control ecográfico Dco: Tumor maligno mal diferenciado.

26 Tiroidectomía completa más resección de zona caudal

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31 IHQ (p53, tiroglob., calcit., CEA, Ki-67) Dco: Carcinoma anaplásico (6 cm). Afectación masiva LIz y parcial del LD, que se extiende a tejido fibroadiposo adyacente. Márgenes de resección afectos. Hiperplasia adenomatosa.

32 Curso clínico BAG y PAAF mama Mastectomía: CLI ºII, P PAAF tiroides Tiroidectomía total: carcinoma anaplásico 2004 Apendicectomía: apendicitis aguda 2010 Nefrectomía derecha: CCC Además: TVP, FA 2012

33 Actualidad Resección qx R1 con enfermedad residual intratorácica Rt sobre campo afecto + terapia hormonal sustitutiva PET-TAC postqx: foco hipermetabólico con SUVmax en región supraclavicular y mediastino superior izquierdo. No otros focos corporales. Mantiene molestias cervicales y disestesias locales y axilares no limitación de la movilidad mínima astenia y fatigabilidad pérdida ponderal, no fiebre, efectos 2os del tto recuperados

34 Resumen Mujer que desarrolla tres tumores primarios a lo largo de 9 años (mama, riñón y tiroides). El primero aparece con 71 años de edad. Entre los dos primeros transcurren 6 años (libres de enfermedad) y entre el 2º y el 3º, 2 años, también libres de enfermedad. Cáncer familiar es sinónimo de cáncer hereditario? Son tumores primarios múltiples esporádicos?

35 Cáncer familiar es sinónimo de cáncer hereditario? Cáncer hereditario: tumores causados por mutaciones en línea germinal que, a diferencia de las mutaciones somáticas, pueden trasmitirse a la descendencia. 5%, herencia AD. Criterios de sospecha: Alta incidencia de cáncer en la familia Edad de aparición más temprana que en la población general Mismo tipo histológico en los miembros de una familia Bilateralidad, cuando éste se presenta en órganos pares Multifocalidad. Varios tumores primarios en el mismo individuo Asociación con defectos del desarrollo

36 Cáncer familiar es sinónimo de cáncer hereditario? Cáncer familiar: desarrollo de varios tumores en el seno de una familia. No siempre se asocia a la presencia de una mutación de riesgo la agregación familiar puede ser debida a factores ambientales (p. ej. exposición compartida a agentes oncogénicos) o estilos de vida semejantes (p. ej. obesidad). 1) estudio HªC, 2) estudio anatomopatológico tumor, 3) estudio genético, si está indicado NO toda agregación familiar de casos de cáncer equivale a un síndrome de predisposición hereditaria

37 Síndromes hereditarios más frecuentes Poliposis Adenomatosa de Colon Familiar (PAF) Síndrome de Lynch (Cáncer de Colon Hereditario No Polipósico) Cáncer de Mama y Ovario familiar Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN) Enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) Retinoblastoma Hereditario Síndrome de Li- Fraumeni Síndrome de Cowden

38 Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) <1% CCR AD % mutación germinal APC Criterios: >100 adenomas con tendencia a progresar a carcinoma Mutación germinal APC Hª familiar PAF Variantes: Forma atenuada (<100 pólipos) Sd. de Turcot (meduloblastoma) Sd. de Gardner (quistes epidermoides, osteomas, tumores desmoides, tumores tiroides) Síndrome de Lynch (CCHNP) CCR hereditario +frec 0,9-2% CCR Mutaciones germinales en genes MMR (MLH1 50%, MSH2 39%, MSH6 7%, PMS2 <4%) Predisposición a desarrollar tumores a temprana edad -R alto: colon, endometrio - Otros: estómago, intestino delgado, vía biliar, mama, ovario, genitourinario, sarcomas, glioblastoma

39 Cáncer de mama hereditario NM +frec 5-10 % hereditarios (sólo se encuentran mutaciones en 1/3) AP: ductales 75%, medular 10% Tipos: Cáncer de mama hereditario (BRCA1, BRCA2) Cáncer de mama-ovario hereditario (BRCA1, BRCA2) Síndrome de Li-Fraumeni (p53) Síndrome de Cowden (PTEN) Síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN) MEN I: Hiperparatiroidismo 1º + Tumores endocrinos páncreas + Prolactinoma MEN IIA: Feocromocitoma + Carcinoma medular tiroides (100%) + Hiperplasia paratiroidea MEN IIB: Feocromocitoma + Carcinoma medular multifocal y más agresivo + Ganglioneuromas + Hábito marfanoide Mutaciones: MEN-1, RET y RET respectivamente.

40 Enf. Von Hippel-Lindau 1/ AD. Gen VHL (supresor tumoral) Hemangioblastomas capilares en cerebelo y retina, feocromocitoma Quistes renales, hepáticos y pancreáticos Ca. de células renales Retinoblastoma hereditario TM intraocular +frec en niños 40% mutación germinal gen RB (primer gen supresor que se describió, encargado de la regulación del ciclo celular) Los dos alelos del locus RB deben inactivarse Sd. Li-Fraumeni Mutación gen p53 (detención ciclo celular) Cáncer mama (alta penetrancia), sarcomas de partes blandas y osteosarcomas Tumores adrenocorticales y cerebrales Leucemia

41 Síndrome de Cowden (SC) AD. Mutaciones PTEN (+ en 85% de SD) Prevalencia: 1/ Alto R: Ca. mama (25-50% frente 12% pob. gral.) más jóvenes (30-49a) Ca. tiroides (10% frente <1% pob. gral.) +frec ca. folicular; el ca. medular no se asocia a SC Otros, como riñón o enf. Lhermitte-Duclos (SNC, raro) Más probabilidades: ca. de endometrio, benignos y/o hamartomatosos (bocio, pólipos TGI, fibromas, lipomas, cambio fibroquístico en mama) Retraso mental, tamaño grande de la cabeza, lesiones mucocutáneas (triquilemomas, papilomas, queratosis).

42 Discusión CARCINOMA MAMA 26% TM (91/ ) 9:1 (M:H) 5-10% familiar CARCINOMA RENAL 3% TM 2-3:1 (H:M) CARCINOMA TIROIDES 1% TM (2-5/ ) 3:1 (M:H) 3-6% componente hereditario 5-10% lobulillar 70% CCC 1,6% anaplásico (3/10.000) Edad reproductiva Rango amplio (28-86a) CL: ~ >50a Nuestra experiencia: (n=529) 23-87a (53a) C. lobulillar: 6% Amplio: mayor parte 40-75a Ca. renal familiar: enf. VHL, ca. renal papilar hereditario (cmet), Birt-Hogg-Dubé (BHD), esclerosis tuberosa Amplio: extremadamente raro <20a y >60a (~ 40a) Anaplásico: ancianos Mutación p53 en ca. anaplásico y de protooncogen RET en papilar y medular

43 Son tumores primarios múltiples esporádicos? Tumor primario múltiple (TPM): IARC: dos o más cánceres primarios no extensión, recidiva o metástasis localizados en mismo sitio origen o distintos histologías diferentes descrita en 1865 (mama) y 1889 (varias localizaciones) clasificación: metacrónicos (>6 m tiempo aparición) o sincrónicos (<6 m, menos frec) incidencia muy variable: 2-8 % (5-11% en autopsias) > países industrializados

44 Son tumores primarios múltiples esporádicos? Varias series: Edad media: +/- 65a Mujeres > hombres Metacrónicos > sincrónicos Tumores +frec: mama, piel, colon, pulmón, ovario... riñón, útero, esófago, En, las asociaciones más frec son: Mama + endometrio Endometrio + ovario Mama + cérvix

45 Son tumores primarios múltiples esporádicos? Intervalo de aparición: entre 1º y 2º tumor > que entre los siguientes, por motivos que se desconocen. FR: genéticos, ambientales, antec. familiares, edad, tumores previos y tto oncológico, hábitos tóxicos... Mayor precisión procedimientos dcos y más largos periodos de supervivencia hallazgo incidental tumores asintomáticos Nuestra paciente: Cáncer hereditario? NO Cáncer familiar? NO DESCARTA Neoplasia primaria múltiple? SÍ

46 CONCLUSIONES No asumir Mx y confirmar con estudio histológico. + técnicas IHQ, molecular... Diferentes implicaciones pronósticas y terapéuticas entre Mx y 2º TP. Incidencia creciente de TPM: seguimiento ONC y detección precoz 2os primarios. Registro de tumores completo y actualizado. Comités multicisciplinarios: manejo óptimo individualizado. Indicaciones consejo genético. Dificultades / apoyo inter-intrahospitalario.

47 BIBLIOGRAFÍA Bennett KL, Mester J, Eng C. Germline epigenetic regulation of KILLIN in Cowden and Cowden-like syndrome. JAMA 2010;304(24): Cell Press. "Beyond PTEN: Alternate Genes Linked To Breast, Thyroid And Kidney Cancer Predisposition." ScienceDaily, 9 Aug Web. 5 Sep Carew JS, Huang P. Mitochondrial defects in cancer. Mol Cancer 2002;1:9. Cortés-Cárdenas SA, Ortega-Meza BA, Murillo-Cruz DA, Torres-Alvarado H y col. Cuatro cánceres primarios en una paciente. Comunicación de un caso. Rev Esp Med Quir 2010;15(3): Fackenthal JD, Marsh DJ, Richardson AL, Cummings SA. Male breast cancer in Cowden syndrome patients with germline PTEN mutations. J Med Genet 2001;38: Galán Gómez E. Indicaciones del estudio genético. Protoc diagn ter pediatr 2010;1: Kulkarni D, Miller GAB. Multiple primary neoplasms developing in a case of prostate cancer. Ulster Med J 2003;72(1): Mordoh A, Sano S, Aguas S, González E, Lanfranchi H. Síndrome de Cowden. Caso clínico y revisión de la literatura. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) 2010;25(58): Ronckers CM, McCarron P, Engels EA, Ron E. New malignancies following cancer of the thyroid and other endocrine glands. Seer cancer registries, Chapter 15: Santander G, Lombardo K, Rodríguez R. Tumores múltiples. Análisis de 25 casos. Salud Militar 2006;28(1): Veyalkin I, Averkin Y. Breast cancer and multiple primary tumors in the belorussian cancer-registry Otros: PubMed, Google, Wikipedia, ScienceDaily, Scyrus, libros específicos.

48 - HGUA: Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico y Oncología Médica. Comisión de Docencia - Compañeros participantes - Adjuntos, residentes y técnicos - Hospital General de Elda y Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva - Vosotros por vuestra atención

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