Reunión patología mamaria: Carcinoma ductal in situ

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1 Reunión patología mamaria:

2 Claudia M Ramírez Martínez Residente Ginecobstetricia Angélica Mendoza Rodríguez Residente de Patología Diana Cristina Valderrama C Residente de Radiología

3 Historia clínica N Agosto de 2008 Paciente 40 años, casada, 2 hijos, ama de casa, residente en Medellín, salud subsidiada. MC: masa en seno derecho EA: un mes de evolución de palpación de masa en mama derecha, de crecimiento gradual, indolora, no asociada a telorrea, ni a cambios en la piel. RxS: negativo Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

4 Historia clínica N Antecedentes personales Patológicos: negativo / Alérgicos : negativo / Quirúrgicos: tubectomía / Tóxicos: negativo Historia ginecobstétrica Menarca: 12 años / Gestaciones: 2 / Partos: 2 / Abortos: 0 / Vivos: 2 Fecha última menstruación: 07/08/08 Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

5 Historia clínica N Paciente en buen estado, tranquila, afebril, hidratada estable hemodinámicamente Cardiopulmonar y abdomen: normal Mama derecha: presenta nódulo dominante en la unión de los cuadrantes superiores, móvil, consistencia dura, de tamaño aproximado 20 x 20 mm axila y fosa supraclavicular negativa Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A. Mama izquierda: normal

6 Historia clínica N Ecografía mamaria 03/07/08 Mama derecha: nódulo de 9 x 19 mm en cuadrante superior interno BIRADS IV Mama izquierda: normal Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

7 Historia clínica N Mamografía bilateral 10/07/08 Cúmulo de calcificaciones en mama derecha asociado a asimetría focal de aspecto nodular. (BIRADS V ) Cúmulo de calcificaciones en mama izquierda Se recomienda biopsia ecodirigida de nódulo derecho y biopsia estereotácica de calcificaciones de mama izquierda Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

8 Historia clínica N Biopsia trucut ecodirigida 05/08/08 Área sólida palpable,mal definida, hacia las 2 del reloj de mama derecha, con presencia de cúmulo de calcificaciones, siendo esto un hallazgo altamente sospechoso de carcinoma intraductal de alto grado. Departamentos decompromiso Ginecobstetricia multifocal - Patología - Radiología. U de A. Se observa por lo cual no se recomienda tratamiento conservador.

9 Radiología Espacio para Radiología Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

10 Patología Espacio para Patología Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

11 Detalle anatómico Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

12 Definición Grupo heterogéneo de lesiones caracterizadas por proliferación de células epiteliales malignas en el conducto mamario ductal sin evidencia de invasión, con riesgo consecutivo de recidiva y transformación invasora Coopeland III, Bland, Davidson et al. La mama: manejo multidisciplinario de enfermedades benignas y malignas. 3 ed. Tomo 1. Editorial Panamericana ;2007.

13 Datos históricos Aparición de la mamografía 1913 Hospital Universitario de Berlín Coopeland III, Bland, et al. La mama: manejo multidisciplinario de Aceptación comodavidson prueba enfermedades benignas y malignas. 3 ed. Tomo 1. Editorial Panamericana ;2007. de

14 Características epidemiológicas Corresponde al % de los diagnósticos de cáncer de mama diagnosticados por mamografía 10% de todos los cánceres de mama Grupo de años Índice de supervivencia a 10 años : 97% Sakorafas G, Farley D, Peros G..Recent advances and current controversies in the management of DCIS ofthe breast. Cancer treatment reviews.2008; May. Entidad asintomática clínicamente?

15 Clasificación histológica Comedogénico / Papilar / Micropapilar / Sólido / Cribiforme (No predice potencial maligno) Clasificación mas reciente Comedogénico No comedogénico Coopeland III, Bland, Davidson et al. La mama: manejo multidisciplinario de enfermedades benignas y malignas. 3 ed. Tomo 1. Editorial Panamericana ;2007.

16 Clasificación histológica Histología Grado nuclear Necrosis Grado final Comedoniano Alto 32% Extensa Alto Intermedio Intermedio 10% Focal Intermedio No comedoniano Bajo 0% Ausente Bajo Silverstein M, Poller DN, Waisman JR et al.prognosis clasification of breast

17 Características biológicas Mutación de p53 - Amplificación de c-erb B2 - Ki P21 - P27 Ciclin D1 Sakorafas G, Farley D, Peros G..Recent advances and current controversies in the management of DCIS ofthe breast. Cancer treatment reviews.2008; May.

18 Examen clínico cuidadoso Diagnóstico Estudios imagenológicos Estudios histológicos Martin J, Morrow M. Ductal carcinoma in situ current management. Surgical Clinics of North America.2007; 87:

19 Mamografía Prueba de oro en el diagnóstico de CDIS. Sensibilidad para la detección de CDIS : 36%? Subestima el tamaño de la lesión 47% Sardanelli F, Bacigalupo L, Carbonaro L et al. What is the sensivity of mammography And dynamic MR imaging for DCIS if the wholw breast Histopathology is used a

20 Resonancia magnética Sensibilidad % en detección de CDIS? Sensibilidad 93% en detección de enfermedad multicéntrica Sensibilidad 88% en detección de enfermedad contralateral Sakorafas G, Farley D, Peros G..Recent advances and current controversies in the management of DCIS ofthe breast. Cancer treatment reviews.2008; May.

21 Toma de biopsia Lesiones palpables: Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) Biopsia Tru-Cut ecodirigida Biopsia Tru-cut estereotáxica Lesiones no palpables: Biopsia excisional previa marcación con arpón Biopsia estereotáxica guiada por vacum Biopsia guiada por resonancia magnética Martin J, Morrow M. Ductal carcinoma in situ current management. Surgical Clinics of North America.2007; 87:

22 Manejo terapéutico Cirugía conservadora vs cirugía no conservadora Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia Martin J, Morrow M. Ductal carcinoma in situ current management. Surgical Clinics of North America.2007; 87:

23 Manejo quirúrgico Objetivo primario : prevención de la recurrencia local y evitar la progresión a enfermedad invasiva Manejo excisional variable: Resección segmentaria (10-32%) *Cuadrantectomía* Mastectomía simple Mastectomía con preservación de piel Martin J, Morrow M. Ductal carcinoma in situ current management. Surgical Clinics of North America.2007; 87:

24 Manejo quirúrgico Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

25 Manejo quirúrgico Mastectomía simple (efectividad del 98%) vs Cirugía conservadora de mama (efectividad del 80-90%) No hay diferencia entre la supervivencia (estudios de cohorte) Mastectomía simple con preservación de piel Sakorafas G, Farley D, Peros G..Recent advances and current controversies in the management of DCIS ofthe breast. Cancer treatment reviews.2008; May.

26 Manejo quirúrgico Indicaciones absolutas de mastectomía simple: Área del tumor mayor de 4 cm Mujeres con 2 o mas tumores primarios en la mama Calcificaciones difusas de apariencia maligna Márgenes quirúrgicos + después de escisión quirúrgica conservadora Contraindicación para recibir radioterapia Elección del paciente Historia familiar de cáncer de mama Martin J, Morrow M. Ductal carcinoma in situ current management. Surgical Clinics of North America.2007; 87:

27 Escala de clasificación pronóstica Van Nuys Predictor Tamaño del tumor (mm) menor o igual a Mayor de 40 Márgenes (mm) Mas de Menos de 1 Grado Bajo grado y necrosis - Bajo grado y Necrosis + Alto grado y Necrosis + Edad (años) Mayor de Menor de 40 Silverstein Ml. The significance of the Van Nuys prognostic index in the management of ductal carcinoma in situ.americanjournal of Surgery. 2003; 186:

28 Factores pronósticos de recidiva Control local después de cirugía conservadora Edad de la paciente menor de 40 años Extensión de la enfermedad Estado de los márgenes ( mayor de 10mm libre de tumor) Grado de CDIS Alto riesgo de recidiva local y de transformación invasiva Morfología nuclear de alto grado Necrosis de coagulación importante CDIS tipo comedoniano Martin J, Morrow M. Ductal carcinoma in situ current management. Surgical Clinics of North America.2007; 87:

29 Ganglio centinela CDIS no invade membrana Basal No hay indicación de realizar de manera rutinaria ganglio centinela Indicado cuando está Incrementada la posibilidad de invasión Sakorafas G, Farley D, Peros G..Recent advances and current controversies in the management of DCIS ofthe breast. Cancer treatment reviews.2008; May.

30 Radioterapia Boughey J, Gonzalez R, Bonner E. Current treatment and clinical trial developments For ductal carcinoma in situ of the breast. The Oncologist. 2007: 12:

31 Radioterapia Se encontró reducción significativa de recidiva local en el grupo tratado con radioterapia. Tasa de supervivencia igual Si los márgenes qurúrgicos en especimen resecado son menores de 10 mm, no beneficio de la Radioterapia en reducir el riesgo de recurrencia local Sakorafas G, Farley D, Peros G..Recent advances and current controversies in the management of DCIS ofthe breast. Cancer treatment reviews.2008; May.

32 Factores pronósticos de recidiva Estudios NSABP B-24 EORTC Mayor grado histológico asociado con mayor tasa de recurrencia local Subtipos histológicos: cribiforme y comedocarcinoma RR Lesiones clínicamente evidentes tienen mayor tasa de recurrencia local que las lesiones identificadas por mamografía Martin J, Morrow M. Ductal carcinoma in situ current management. Surgical Clinics of North America.2007; 87:

33 Hormonoterapia : Tamoxifeno Boughey J, Gonzalez R, Bonner E. Current treatment and clinical trial developments For ductal carcinoma in situ of the breast. The Oncologist. 2007: 12:

34 Hormonoterapia: Tamoxifeno Tamoxifeno si o no? Considerarlo en pacientes con receptores hormonales positivos (sin factores de riesgo para fenómenos tromboembólicos) Beneficios: Prevención de recurrencia local postquirúrgica Sakorafas G, Farley D, Peros G..Recent advances and current controversies in Prevención primario dereviews.2008; mama May. the management of DCIS de ofthecáncer breast. Cancer treatment

35 Hormonoterapia Inhibidores de aromatasa? IBIS II : anastrazole vs tamoxifeno NSABP B-35 : anastrozole vs tamoxifeno RTOG 9804 : Radioterapia +tamoxifeno Vs tamoxifeno Boughey J, Gonzalez R, Bonner E. Current treatment and clinical trial developments For ductal carcinoma in situ of the breast. The Oncologist. 2007: 12:

36 Enfoque clínico Definir extensión de la lesión de CDIS (Realizar magnificaciones durante la mamografía) Utilizar índice pronóstico disponible, para determinar riesgo de recurrencia y progresión a invasión Definición de cirugía conservadora vs no conservadora Definir si se beneficia o no de radioterapia Definir si se beneficia o no de terapia hormonal Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

37 Conclusiones El tamizaje con mamografía ha incrementado la detección del CDIS Se desconocen las causas de progresión de CDIS a la forma infiltrante La extensión del CDIS es el principal determinante para definir cirugía conservadora o no conservadora Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

38 Conclusiones Cirugía conservadora vs mastectomía simple, no tienen diferencia en la tasa global de supervivencia. No se indica realización de ganglio centinela de manera rutinaria No se indica radioterapia en todos los casos de cirugía conservadora Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A. No son concluyentes los estudios en la utilización

39 Gracia Departamentos de Ginecobstetricia - Patología - Radiología. U de A.

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