E S T Á N D A R D E L E S T A D O / D P L A N D E B E N E F I C I O S D E H M O

Transcripción

1 CALIFORNIA E S T Á N D A R D E L E S T A D O / D P L A N D E B E N E F I C I O S D E H M O E s t o s s e r v i c i o s t i e n e n c o b e r t u r a s e g ú n s e i n d i c a c u a n d o a s í l o s a u t o r i c e s u D o c t o r d e A t e n c i ó n P r i m a r i a e n s u G r u p o M é d i c o P a r t i c i p a n t e. Características Generales Deducible por Año Civil 0 Beneficios máximos Ilimitado Copago Máximo Anual 1 $4,000/persona (3 personas como máximo por familia) Visitas al consultorio del proveedor de atención primaria (PCP) Copago de $15 Copago de $30 2 (El Miembro debe obtener una referencia para el especialista u otro proveedor de atención médica autorizado, excepto para los servicios médicos de OB/GIN y para Servicios de Emergencia o de Urgencia) Beneficios de Hospital (Sólo es aplicable un Copago de hospital por día. Si fuese necesaria la transferencia subsiguiente a otra instalación, usted no será responsable por el Copago adicional de admisión al hospital para ese día). Sangre y productos derivados de la sangre (Donación autóloga de sangre (donada para sí mismo) hasta un máximo de $ por unidad) Servicios de Emergencia Copago de $100 (No se omitirá el Copago si se le admite en el hospital) Servicios de Urgencia Copago de $100 (Servicios Necesarios por Razones Médicas que se requieran fuera del área geográfica atendida por su Grupo Médico Participante. Le sugerimos consultar su folleto para obtener detalles adicionales. No se omitirá el Copago si se le admite en el hospital) Afecciones preexistentes Tienen cobertura todos los problemas médicos, siempre que sean beneficios con cobertura Beneficios de paciente interno disponibles a pacientes hospitalizados Desintoxicación de alcoholismo, drogadicción u otro abuso de sustancias Trasplantes de Médula Ósea (Las búsquedas de donante están limitadas a $15,000 por procedimiento) Ensayos clínicos contra el cáncer 3 Servicios de Hospicio (Pronóstico de expectativa de vida de un año o menos) Beneficios de Hospital (Sólo es aplicable un Copago de hospital por día. Si fuese necesaria la transferencia subsiguiente a otra instalación, usted no será responsable por el Copago adicional de admisión al hospital para ese día). Se pagan según la tarifa negociada El saldo (si lo hubiese) es responsabilidad del Miembro

2 Beneficios de paciente interno disponibles a pacientes hospitalizados (Continuación) Mastectomía / reconstrucción de senos (Después de la mastectomía y por complicaciones de la mastectomía) Servicios de Maternidad Servicios de Salud Mental (Según lo requieren las leyes estatales, la cobertura incluye el tratamiento para enfermedades mentales agudas (SMI, por sus siglas en inglés) en adultos y niños y el Tratamiento de Trastornos Emocionales Graves en Niños (SED). Consulte el Suplemento del Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información de Pacificare para obtener una descripción de esta cobertura) Atención del Recién Nacido 4 Atención de Doctor Cirugía Reconstructiva Atención de Rehabilitación (Inclusive la terapia física, ocupacional y del habla) Atención en Instalaciones de Enfermería Especializada $125 por día (Hasta un máximo de 100 días civiles consecutivos desde el primer tratamiento por incapacidad) Interrupción Voluntaria del Embarazo (Médica / con medicamento y quirúrgica) 1º trimestre Copago de $125 2º trimestre Copago de $125 Después de 20 semanas, no tiene cobertura a menos que la vida de la madre esté en peligro o el feto no sea viable Beneficios Disponibles como Paciente Externo Desintoxicación de alcoholismo, drogadicción u otro abuso de sustancias Pruebas y Tratamientos Contra las Alergias (El suero tiene cobertura) Servicio de Ambulancia (Sólo puede aplicarse un Copago de ambulancia por viaje. Si fuese necesaria la transferencia subsiguiente a otra instalación, usted no será responsable por el Copago adicional de ambulancia) Ensayos clínicos contra el cáncer 3 Dispositivo de Implantes Cocleares (Puede ser aplicable el Copago adicional para cirugía de paciente externo o beneficios de hospital para pacientes internos y de terapia de rehabilitación para pacientes externos). Intervención en casos de crisis Anestesia para Tratamiento Dental (Quizá se apliquen cargos adicionales para cirugía de pacientes externos y de pacientes internos) Diálisis (Quizá se aplique el Copago por visita al consultorio del Doctor) Equipo Médico Duradero (DME) (Beneficio máximo anual de $5,000 por año civil) Copago de $50 Se pagan según la tarifa negociada El saldo (si lo hubiese) es responsabilidad del Miembro Copago de $30 por visita al consultorio 5 No tienen cobertura $30 por tratamiento Copago de $50 5

3 Beneficios Disponibles como Paciente Externo (Continuación) Planificación Familiar / Interrupción Voluntaria del Embarazo Copago de $50 Vasectomía Copago de $100 Ligado tubárico (Quizá se apliquen Copagos adicionales a los beneficios de hospital para pacientes internos si se ofrecen como paciente interno) Inserción / Remoción de Dispositivos Intrauterinos (IUD) - Visitas al consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP) - Dispositivo Intrauterino (IUD) Copago de $50 Remoción de Norplant - Visitas al consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP) - Inyección de Depo-Provera - Visitas al consultorio del Proveedor de Atención Primaria (PCP) - Medicamento de Depo-Provera Copago de $35 (Limitado a una inyección de Depo-Provera cada 90 días) Interrupción Voluntaria del Embarazo (Médica / con medicamento y quirúrgica) 1º trimestre Copago de $125-2º trimestre Copago de $125 Después de 20 semanas, no tiene cobertura a menos que la vida de la madre esté en peligro o el feto no sea viable Servicios de Educación para la Salud Exámenes de Audición 2 Atención de Salud en el Hogar (Hasta un máximo de 100 visitas por año civil) Servicios de Hospicio (Pronóstico de expectativa de vida de un año o menos) Vacunas (Para los niños menores de dos años de edad, consulte lo referente a la Atención de Bebés Sanos) Servicios para Infertilidad Terapia de Infusiones (La terapia de infusiones es un Copago separado adicional al Copago de atención de salud en el hogar o en una instalación) El Copago se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea menor) Medicamentos inyectables (Medicamentos inyectables para pacientes externos y medicamentos autoinyectables) (El Copago no se aplica a los sueros contra alergias, sueros, vacunas, anticonceptivos, esterilidad ni insulina. El Copago para medicamentos autoinyectables se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que sea menor. Consulte el Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información de Pacificare o el Contrato de Suscriptor de Grupo para obtener más información sobre estos beneficios, si los hubiese). Copago de $10 por visita No tienen cobertura Copago de $50 5 Copago de $100 por visita 5

4 Beneficios Disponibles como Paciente Externo (Continuación) Servicios de laboratorio (Cuando estén disponibles a través de, y autorizados por, su Grupo Médico Participante) Procedimientos, Pruebas y Atención de Maternidad Servicios de Salud Mental (Según lo requieren las leyes estatales, la cobertura incluye el tratamiento para enfermedades mentales agudas (SMI, por sus siglas en inglés) en adultos y niños y el Tratamiento de Trastornos Emocionales Graves en Niños (SED). Consulte el Suplemento del Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información de Pacificare para obtener una descripción de esta cobertura) Servicios de Cirugía Oral Copago de $50 5 Terapia de rehabilitación médica de paciente externo en una instalación participante, autónoma o de pacientes externos (Inclusive la terapia física, ocupacional y del habla) Cirugía de paciente externo en una instalación participante, Copago de $50 autónoma o de cirugía de pacientes externos Evaluaciones periódicas de salud (Servicios de Doctor, laboratorio, radiología y servicios relacionados según lo recomiende la American Academy of Pediatrics (AAP) y la U.S. Preventive Services Task Force y se autoricen a través de su Doctor de Atención Primaria en su Grupo Médico Participante para determinar su estado de salud. Para niños menores de dos años de edad, consulte lo referente a la Atención de Bebés Sanos). Atención de Doctor (Para los niños menores de dos años de edad, consulte lo referente a la Atención de Bebés Sanos) Prótesis y Aparatos Correctivos Copago de $50 por artículo 5 Terapia de Radiación Estándar: (Terapia de radiación con haces de fotones) Complejo: Copago de $250 5 (Los ejemplos incluyen, entre otros: la braquiterapia, los implantes radioactivos y el haz fotónico conformal; el Copago se aplica por cada 30 días o por plan de tratamiento, lo que ocurra primero; cuchillo Gamma y procedimientos estereostáticos tienen cobertura como cirugía para pacientes externos. Consulte la sección de cirugía de pacientes externos para determinar el Copago, si lo hubiese). Procedimientos radiológicos Estándar: Procedimientos especializados de tomografía y diagnóstico por imágenes: (Entre los ejemplos se incluyen, CT, SPECT, PET, MRA y MRI con medio de contraste o sin medio de contraste) Refracciones / Exámenes de la vista Copago de $75 por procedimiento 5

5 Atención de Bebés Sanos (Servicios de salud preventivos, incluso las vacunas recomendadas por la American Academy of Pediatrics (AAP), Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) y el U.S. Preventive Services Task Force y se autoricen a través de su Doctor de Atención Primaria en su Grupo Médico Participante para niños menores de dos años de edad. El Copago aplicable a las visitas al consultorio se aplica a los lactantes que se estén enfermos al momento de recibir los servicios). Atención de bienestar para la mujer (Incluye la prueba de Papanicolaou (realizada por su Doctor de Atención Primaria o un obstetra/ginecólogo en su Grupo Médico Participante) y las referencias del Grupo Médico Participante para exámenes de evaluación con mamogramas según lo recomiende la U.S. Preventive Services Task Force). 1 El Máximo Copago Anual no incluye los Copagos para beneficios de farmacia, equipo médico duradero ni los beneficios suplementarios. 2 Los Copagos para las visitas al audiólogo y al podiatra serán los mismos que para el Doctor de Atención Primaria (PCP). 3 Los servicios de pruebas clínicas de cáncer requieren la autorización previa de PacifiCare. Si participa en una prueba clínica del cáncer suministrada por un Proveedor No participante que no acepte realizar estos servicios a las tarifas que PacifiCare negocia con los Proveedores Participantes, usted será responsable por el pago de la diferencia entre los cargos facturados por el Proveedor No Participante y la tarifa negociada por PacifiCare con los Proveedores Participantes, además de cualquier Copago aplicable, seguro copartícipe o deducibles. 4 El Copago para beneficios de hospital para pacientes internos no aplicará a recién nacidos cuando el recién nacido reciba el alta del hospital junto con la madre en un plazo no mayor de 48 horas después del parto vaginal normal o 96 horas después del parto por cesárea. Le sugerimos consultar el Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información para obtener más detalles. 5 En los casos en que la tarifa negociada sea menor que su Copago, usted pagará sólo la tarifa negociada. 6 Este Copago se aplica independientemente de si este beneficio se brinda como paciente interno o como paciente externo. Si se brinda como paciente interno, aplicará el Copago de paciente interno adicional, si lo hubiera. Excepto en el caso de Servicios de Emergencia Necesarios por Razones Médicas o de Servicios Urgentes (fuera del área geográfica atendida por su Grupo Médico Participante), cada uno de los beneficios antes indicados tiene cobertura cuando así los autorice su Grupo Médico Participante o PacifiCare. Un Comité de Revisión de Utilización puede revisar la solicitud de servicios. Nota: Éste no es un contrato. Éste es un Plan de Beneficios y sus anexos constituyen únicamente un resumen del Plan de Salud. Es necesario consultar el Acuerdo de Suscriptor de Grupo Médico y Hospitalario y el Plan Comprobante Combinado de Cobertura e Información de PacifiCare de California y los documentos sobre beneficios adicionales para determinar los términos exactos y condiciones de cobertura. Se suministrará un ejemplar de muestra del contrato a quien lo solicite, y éste está disponible en la oficina de Pacificare y en la oficina de personal de su Empleador. La más reciente información financiera auditada de Pacificare también está disponible a solicitud del interesado.

6 P.O. Box 6006 Cypress, CA Servicio al Cliente: (TDHI) por PacifiCare Health Systems, Inc. PCA WKE/WKF/WEJ