ATENCION MÉDICA PARA EL VIAJERO

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1 INFORMACIÓN GENERAL ATENCION MÉDICA PARA EL VIAJERO Apellido: Nombre de pila: Segundo Nombre: Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY): / / Edad: Número De Seguro Social: Sexo (CIRCULE UNO): M F Médico de Cabecera: Teléfono: ( ) - País de nacimiento?: Cuánto tiempo ha vivido en los Estados Unidos?: Teléfono celular ( ) - DOMICILIO Calle: Ciudad, Estado, Código Postal: Teléfono de la casa: ( ) - DIRECCIÓN DEL TRABAJO Empleador: Ocupación: Calle: Ciudad, Estado, Código Postal: Teléfono del trabajo: ( ) - INFORMACION ADICIONAL Cómo se enteró de nosotros? (Circule Uno): Rotulo Sitio web Medios Sociales Publicidad Impresa Radio TV Remitente Familia/Amigo Páginas Amarillas Otro: Referido por: CONSENTIMIENTO PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN Número de teléfono: ( ) - Yo reconozco que he revisado una copia del Aviso de Privacidad y Derechos del Paciente. Firma del paciente (o representante) Fecha Relación 1

2 INFORMACIÓN SOBRE SUS PLANES DE VIAJE Por favor, indique los países a donde viaja, en el orden en que viaja, y la duración aproximada de la estancia en cada país: País: Duración de la estancia: Fecha de Salida (MM/DD/AAAA): / / Fecha de Regreso (MM/DD/AAAA): / / Razones para viajes (Circule todas las que correspondan): Turístico Negocios Estudiante trabajo Médico Misionero Placer Familia Otros: Alojamiento (círcule lo que corresponda): Hotel Albergue para Jovenes Casa de Familia Crucero Campamento Other: POR FAVOR CÍRCULE UNO 1. Has viajado a este país antes? SI NO En caso afirmativo, cuántas veces? 2. Tiene planes de visitar sólo las zonas turísticas habituales o las ciudades grandes? SI NO 3. Usted planea visitar las zonas rurales? SI NO 4. Usted planea visitar las zonas rurales durante la tarde o la noche? SI NO 5. Tiene planes para ir de excursión o mochila? SI NO 6. Tiene planes para ir en bicicleta? SI NO 7. Tiene planes de ir a nadar? En caso afirmativo, la piscina es clorada, en lago de agua dulce o arroyo, o el océano? SI NO 8. Esta planeando escalar montañas o grandes elevaciones? SI NO En caso afirmativo, qué altura? 9. Tiene planes de bucear? SI NO 10. En caso afirmativo, está certificado? SI NO SÓLO PARA MUJERES 11. Está embarazada, sospecha que puede estar embarazada, o tratando SI NO de quedar embarazada? Si está embarazada, cuántas semanas? 12. Está usted amamantando? SI NO 2

3 Peso: VACUNAS 13. Alguna vez se ha desmayado durante la toma de muestra de sangre o al recibir alguna inyección? SI NO 14. Alguna vez ha tenido fiebre al recibir vacunas? SI NO 15. Ha desarrollado alguna reacción / efectos secundarios después de recibir alguna vacuna? SI NO 16. Alguna vez ha recibido la vacuna para la hepatitis A o B? SI NO 17. Vive usted (o trabaja de forma cercana) con alguien que tiene el SIDA, una enfermedad similar al SIDA, u otro trastorno inmunitario o alguien que esté recibiendo quimioterapia para el cáncer? SI NO 18. Tiene antecedentes familiares de inmunodeficiencia? SI NO 19. Ha recibido alguna inyección de inmunoglobulina o cualquier producto de la sangre en los últimos 12 meses? SI NO MEDICINA GENERAL 20. Tiene presión arterial alta? SI NO 21. Has sido admitido en el hospital recientemente? SI NO 22. Tiene una condición médica que justifique medicamentos de mantenimiento o seguimiento médico? SI NO 23. Tiene una condición médica que es estable ahora, pero que puede repetirse durante el viaje? SI NO 24. Ha tenido una enfermedad aguda o fiebre en las últimas 48 horas? SI NO 25. Está embarazada o podria usted quedar embarazada durante este viaje? SI NO 26. Tiene SIDA, una enfermedad similar al SIDA, cualquier otro trastorno inmunológico, leucemia o cáncer? SI NO 27. Le han resecado el timo o tiene usted un historial de problemas con su timo, como por ejemplo, Miastenia Grave, síndrome de DiGeorge o timoma? SI NO 28. Tiene trombocitopenia severa (recuento bajo de plaquetas), problemas de sangrado o trastornos de la coagulación? SI NO 29. Alguna vez ha tenido convulsiones, epilepsia, alguna enfermedad neurológica, o infección en el cerebro? SI NO 30. Usted tiene alguna condición estomacal? SI NO 31. Tiene usted deficiencia de G6PD? SI NO 32. Tiene insuficiencia renal grave? SI NO 33. Condiciones intestinales, como diarrea o estreñimiento? SI NO 3

4 MEDICINA GENERAL (CONTINUACIÓN) 34. Alguna vez ha tenido coloracion amarilla de los ojos o las conjuntivas? SI NO 35. Tiene antecedentes de problemas psiquiátricos? SI NO 36. Tiene usted algún problema relacionado con sus sueños / o extrañas pesadillas? SI NO 37. Tiene insomnio? SI NO 38. Tiene problemas de vaginitis? SI NO 39. Usted toma anticoagulantes, aspirina, o terapia con aspirina? SI NO 40. Ha tenido tuberculosis? SI NO 41. Tiene un trastorno nervioso activo? SI NO 42. Tiene antecedentes de síndrome de Guillan Barrett (GBS)? SI NO 43. Tiene psoriasis? SI NO 44. Usted o un miembro de su familia ha sido diagnosticado alguna vez con eczema o dermatitis atópica? SI NO 45. Tiene usted enfermedades cardiacas, presenta síntomas? SI NO 46. Tiene usted alguna enfermedad de los ojos? SI NO 47. Es usted propenso a marearse? SI NO MEDICAMENTOS: Está tomando alguna de las siguientes medicamentos: 48. Quinina, quinidina, o medicamentos para el trastorno de conducción cardíaca? SI NO 49. cloroquina, mefloquina o proguanil para prevenir la malaria? SI NO 50. Medicamentos esteroidales: prednisona, cortisona, o medicamento contra el cáncer? SI NO 51. Antibióticos o sulfonamidas? SI NO 52. Pepto-Bismol para prevenir diarrea del viajero? SI NO 53. Antiácidos? SI NO 54. Anticonceptivos orales? SI NO 55. Terapia con aspirina? SI NO 56. Medicamentos para problemas emocionales? SI NO 57. Medicamentos para las convulsiones? SI NO ALERGIAS: Es usted alérgico a alguno de los siguientes medicamentos: 58. Algun medicamento? SI NO 59. Anfotericina B? SI NO 60. Penicilina o Sulfa? SI NO 61. Mercurio o Timerosal? SI NO 4

5 ALERGIAS (CONTINUACIÓN) 62. Estreptomicina? SI NO 63. Gentamicina? SI NO 64. Neomicina? SI NO 65. Polimixina? SI NO 66. Sulfitos? SI NO 67. Aluminio o hidróxido de aluminio? SI NO 68. Cloruro de bencetonio? SI NO fenoxietanol? SI NO 70. A las picaduras de abejas o antecedentes de urticaria o urticaria? SI NO 71. A la Levadura? SI NO 72. A los huevos, ovoalbúmina o proteína de pollo? SI NO 73. Clortetraciclina? SI NO 74. Es usted hipersensible a la gelatina? SI NO 75. Es usted hipersensible a la soja? SI NO 76. Es usted hipersensible a la lactosa? SI NO 77. Alguna vez ha tenido una reacción neurológica o grave a alguna vacuna? SI NO FAVOR ESCRIBIR LAS ENFERMEDADES QUE HAYA TENIDO, con fechas, si es posible. Nombre de la enfermedad Si es posible, incluya las fechas: Fecha en que recibio las vacunas: Sarampión Paperas Rubéola Varicela (chickenpox) POR FAVOR CÍRCULE UNO 1. Ha recibido al menos 3 dosis de vacuna antitetánica y contra la difteria/ Td en el pasado? (Esto incluye las dosis de DPT como un niño)? SI NO 2. Cuándo fue la última vez que recibió la vacuna contra el tétanos / difteria? 3. Ha recibido al menos 3 dosis de la vacuna contra la polio, incluyendo dosis de la infancia? SI NO 4. Cuándo fue su última dosis de la vacuna contra la polio? 5

6 Tiene alergia a alguno de los siguientes componentes? Por favor circule el más apropiado: Huevos Timerisol Sulfa Neomicina Estreptomicina Picaduras de abeja Látex Otras Alergias: 5. Está recibiendo tratamiento para el cáncer? SI NO 6. Usted tiene una deficiencia del sistema inmunológico? SI NO 7. Usted tiene alguna condición médica existentes, como la diabetes, SI NO enfermedades del corazón, O enfermedad pulmonar? En caso afirmativo, por favor explique: Listar todos los medicamentos que está tomando actualmente, ya sea con receta o de venta libre: Esta información es necesaria para el propósito de ayudar al practicante para determinar que el estado médico. Si no se proporciona información completa sobre su salud podría resultar en que se obstaculice el proceso de revisión médica. La información en este formulario se utiliza únicamente con fines médicos y administrativos. Nadie más que el practicante de la revisión y el personal tendrá acceso a esta forma médica y la información sin su autorización por escrito. Firma del viajero Fecha 6

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