ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN LAS HEPATOPATÍAS. Dra. Olga Agramonte Llanes IHI-2008

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1 ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN LAS HEPATOPATÍAS Dra. Olga Agramonte Llanes IHI-2008

2 PATOGENIA DE LOS ALTERACIONES DE LAS HEPATOPATÍAS EN LA HEMOSTASIA ALTERACIONES DE LA SÍNTESIS HEPÁTICA DE FACTORES DE LA COAGULACION DÉFICIT DE VITAMINA K DISFIBRINOGENEMIA HIPERFIBRINOLISIS. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) TROMBOCITOPENIA. TRASTORNOS DE LA FUNCION PLAQUETARIA

3 ALTERACIONES HEPATICAS Insuficiencia Hepática Trasplante Hepático. Hepatitis Crónica y Cirrosis Hepática. Neoplasias. Embarazo.

4 Expresión Clínica Hemorragias Trombosis

5 INSUFICIENCIA HEPÁTICA 1.Disminución en la síntesis hepática de los factores de la coagulación por disminución del parénquima hepático. - Estas alteraciones suelen ser subclínicas - Inflamación subyacente. - Aumento del FVIII y Fibrinógeno. - Resto de los factores disminuidos, pero con niveles hemostáticos suficientes. - TP Y TPTA prolongado en dependencia de la severidad.

6 INSUFICIENCIA HEPÁTICA 2.Deficiencia adquirida de los factores vitamina K dependientes -Imprescindible para la síntesis correcta de la protrombina, FVII, IX, X, proteína C, proteína S. -En la CH y Hepatitis graves hay deficiente γ-carboxilación. -Hepatomas puede existir una deficiente γ- carboxilación no dependiente del déficit de vitamina K, sino porque las células neoplásicas no la utilizan correctamente.

7 INSUFICIENCIA HEPÁTICA 3.Deficiencia de Vitamina K Déficit nutricionales suelen ser frecuentes en hepatopatías alcohólicas. Alteraciones de la circulación entero hepática por colestasis intra o extrahepáticas. Hipertensión Portal. Hepatopatía crónica, detectan de precursores descarboxilados de los factores K dependientes (PIVKA). La protrombina descarboxilada :marcador tumoral del carcinoma hepatocelular.

8 INSUFICIENCIA HEPÁTICA 4. Disfibrinogenemia - En la CH y hepatocarcinomas : forma de fibrinógeno disfunciona -Fenómeno reversible por aumento en la actividad de la enzima sialiltransferasa debido a la reexpresión del gen fetal en los hepatocitos. -Presencia de ácido sialico en exceso después de la glicosilación en el hepatocito. -La fibrina formada, polimeriza de forma deficiente. -Interfiere con la actividad enzimático de la trombina.

9 5.Hiperfibrínolisis y Hiperfibrinogenolisis Los estudios habituales como el TP y TTP no son capaces de detectar esta alteración. Tiempo de Trombina y Tiempo de reptilasa prolongado. Disminución del tiempo de lisis de euglobina. Aumento de dímero-d. Aumento de productos de degradación de la fibrina. El aumento del activador tisular del plasminógeno en pacientes cirróticos son marcadores de la presencia de esta alteración.

10 5.Hiperfibrínolisis y Hiperfibrinogenolisis El inhibidor del activador del plasminógeno. α2-antiplasmina. Inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina se encuentran en cifras normales o por debajo de su nivel normal. Permeación de ascitis hacia el torrente circulatorio como factor etiológico. Existen controversias al respecto.

11 Imagen de biopsia paciente con hepatopatía alcohólica

12 INSUFICIENCIA HEPÁTICA 6. Trombocitopenia -En la hepatopatía hay disfunción plaquetaria subclínica. -Trombocitopenia, papel importante en la clínica hemorrágica. -Hiperesplenismo secundario a hipertensión portal con secuestro y destrucción plaquetaria. -Alcoholismo, trombocitopenia por déficit de ácido fólico o por efecto tóxico directo sobre los megacariocitos. -Suele ser entre 40, ,000. -En estadios severos de la enfermedad, llega ser severa.

13 INSUFICIENCIA HEPÁTICA 7.Coagulación intravascular diseminada (CID) -La cirrosis descompensada anormalidades de la coagulación. -Determinación de los fragmentos de protrombina F Fibrinopéptido A. -Fibrina soluble, dímero-d, complejo trombina- antitrombina. -Reconocimiento de una coagulación intravascular acelerada y fibrinolísis (CIAF) en los pacientes con cirrosis

14 TROMBOSIS Localización más frecuente de trombosis en los pacientes cirróticos es la vena porta y las venas mesentéricas. La prevalencia de trombosis portal no neoplásica oscila de 8 a 16%. Factores etiológicos para estado protrombótico : -estasis por la hipertensión portal. -origen genético alteraciones en el factor V y la mutación G20210A en la protrombina.

15 SITUACIONES CLÍNICAS TRASPLANTE HEPÁTICO Difícil conocer la patogenia de las alteraciones de la hemostasia que ocurren en el transplante hepático. Son la causa más importante de eventuales hemorragias. Origen multifactorial. Relacionadas con la coagulopatía preexistente debida a la enfermedad hepática de base y con el procedimiento del transplante hepático en sí mismo.

16 TRASPLANTE HEPÁTICO La hiperfibrinolisis es la alteración más importante. Ocurre de forma tardía en la fase anhepática e inmediatamente después de la revascularización del hígado transplantado.

17 TRASPLANTE HEPÁTICO. ALTERACIONES HEMORRAGICAS. TRATAMIENTO - Corrección profiláctica de las alteraciones hemostáticas se realiza: Si las plaquetas son inferiores a / mm3, El tiempo de protrombina (TP) es superior a 2 veces el normal Cuando el fibrinógeno es inferior a 75 g/ dl. -Tratamiento antifibrinolítico profiláctico durante el acto quirúrgico Aprotinina (Trasylol(r) endovenoso. Reduce la pérdida de sangre Reduce las necesidades de transfusión de hematíes. Debe recomendarse su uso rutinario en todos los pacientes adultos sometidos transplante ortotópico de hígado. -FVIIar

18 FALLO HEPATICO FULMINANTE

19 FALLO HEPATICO FULMINANTE Enfermedad multisistémica originada por daño hepático de evolución rápida. Caracterizado por encefalopatía y alteraciones de la coagulación, en ausencia de enfermedad hepática previa. Secundario a hepatitis virales, toxicidad farmacológica, infiltración neoplásica incluyendo las del tractus gastrointestinal. En el FHF alteración de todos los factores relacionados con la hemostasia cuya síntesis o destrucción dependen del hígado.

20 FALLO HEPATICO FULMINANTE. TRATAMIENTO Plaquetas. Si su recuento es inferior a mm3. Plasma fresco congelado. Crioprecipitado. Vitamina K: Dosis de 30 mg/vía EV 30 mg de vitamina K en una sola dosis o dividida en tres diferentes. La administración intravenosa tiene efecto rápido (6-8 horas). Inhibidores de la coagulación y de la fibrinolisis: (antitrombina III y antifibrinoliticos )

21 HEPATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS HEPÁTICA

22 HEPATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS HEPÁTICA Disminución de los factores de coagulación en función del grado de insuficiencia hepatocelular. Reflejado por un alargamiento en el TP. Trastorno en la polimerización de la fibrina se acentúa en caso de cirrosis evolucionada y es de mal pronóstico. Fibrinógeno generalmente normal.

23 HEPATITIS CRÓNICA Y CIRROSIS HEPÁTICA La bilis es fundamental en la absorción intestinal de las vitaminas liposolubles, entre ellas de la vitamina K. Indispensable en la síntesis hepática de los factores II, VII, IX, X, proteínas S y C. Déficit de vitamina K complica las enfermedades hepáticas en las que existe colestasis, como la colangitis esclerosante primaria y la cirrosis biliar primaria. Obstrucción biliar completa, como en el caso de neoplasias de cabeza de páncreas, el déficit es marcado y los niveles de vitamina K son inferiores al 10% de lo normal.

24 NEOPLASIAS En el hepatocarcinoma y en las metástasis hepáticas los factores de coagulación suelen estar normales, en ausencia de infiltración masiva.

25 EMBARAZO El embarazo predispone, fundamentalmente a partir del tercer trimestre,a la CID o trombosis Factores de riesgo asociados y particularmente enfermedad hepática (síndrome Hellp, esteatosis del embarazo, ictericia ).

26 Tratamiento Evaluación hemostática adecuada si precisa cirugía o la realización de un proceder invasivo. Recomendable la administración de vitamina K (corrige la proporción de anomalías por su déficit) Uso de hemoderivados (hemorragias preoperatorios o procederes invasivos) PFC, plaquetas, crioprecipitado. Desmopresina( hemorragias no graves o procederes poco cruentos) Concentrados de factores del complejo protrombínico. Cautela en CH por el riesgo e CID

27 CONCLUSIONES Las alteraciones de la hemostasia que aparecen en las hepatopatías (generalmente en el sentido de un sangrado anormal) son de origen multifactorial. Las pruebas básicas de laboratorio para evaluar dichas alteraciones de la hemostasia son: TP, TTPA, fibrinógeno, plaquetas, dímero D. Si el paciente no está sangrando activamente y no va a ser sometido a maniobras diagnósticas o terapéuticas invasivas, no requiere tratamiento aunque presente alteraciones de las pruebas de laboratorio.

28 CONCLUSIONES Si sangramiento activo o el paciente va a ser sometido a maniobras invasivas, tratamiento encaminado a la corrección de la coagulopatía. Piedra angular del tratamiento es actualmente el PFC, que contiene todos los factores de la coagulación. Crioprecipitado, plaquetas o desmopresina en los casos que exista hipofibrinogenemia, trombopenia graves o trombopatía, respectivamente. FVIIar.

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